TINJAUAN PUSTAKA

Definisi Penyakit Tuberkulosis adalah penyakit infeksi bakteri menahun yang disebabkan oleh Mycobakterium tuberkulosis yang ditandai dengan pembentukan granuloma pada jaringan yang terinfeksi. Mycobacterium tuberculosis merupakan kuman aerob yang dapat hidup terutama di paru / berbagai organ tubuh lainnya yang bertekanan parsial tinggi.Penyakit tuberculosis ini biasanya menyerang paru tetapi dapat menyebar ke hampir seluruh bagian tubuh termasuk meninges, ginjal, tulang, nodus limfe.

Epidemiologi Hingga saat ini tuberkulosis masih menjadi masalah kesehatan utama di dunia. Mycobacterium tuberkulosis telah menginfeksi sepertiga penduduk dunia. Pada Tahun 1993, WHO mencanangkan kedaruratan global penyakit TB karena pada sebagian besar negara didunia, penyakit TB tidak terkendali, ini disebabkan banyaknya penderita yang tidah berhasil disembuhkan, terutama penderita menular (BTA positif). Pada tahun 1995 diperkirakan setiap tahun terjadi sekitar 9 juta penderita baru TB dengan kematian 3 juta orang (WHO, Treatment of Tuberkulosis, Guidelines of National Programme 1997). Di negara-negara berkembang kematian TB merupakan 25% dari seluruh kematian yang sebenarnya dapat dicegah. Diperkirakan 95% penderita TB berada di negara berkembang 75% penderita TB adalah kelompok usia produktif (15- 50 tahun). Munculnya epidemi HIV/AIDS di dunia, diperkirakan penderita TB akan meningkat. Kematian wanita karena TB lebih banyak dari pada kematian karena kehamilan, persalinan dan nifas (WHO). Survei prevalensi TB yang dilakukan di enam propinsi pada tahun 1983-1993 menunjukkan bahwa prevalensi TB di Indonesia berkisar antara 0,2 0,65%. Sedangkan menurut laporan Penanggulangan TB Global yang dikeluarkan oleh WHO pada tahun 2004, angka insidensi TB pada tahun 2002 mencapai 555.000 kasus (256 kasus/100.000 penduduk), dan 46% diantaranya diperkirakan merupakan kasus baru. Perkiraan prevalensi, insidensi dan kematian akibat TB dilakukan berdasarkan analisis dari semua data yang tersedia, seperti pelaporan kasus, prevalensi infeksi dan penyakit,
1

lama waktu sakit, proporsi kasus BTA positif, jumlah pasien yang mendapat pengobatan dan yang tidak mendapat pengobatan, prevalensi dan insidens HIV, angka kematian dan demografi. Beban TB di Indonesia masih sangat tinggi, khususnya mengenai kesembuhan yang ada. TB adalah pembunuh nomor satu diantara penyakt menular dan merupakan peringkat ketiga dalam daftar 10 penyakit pembunuh tertinggi di Indonesia, yang menyebabkan sekitar 88.000 kematian setiap tahunnya. Secara Regional prevalensi TB BTA positif di Indonesia dikelompokan kedalam 3 wilayah, yaitu: 1. Wilayah Sumatera angka prevalensi TB adalah 160 per 100.000 penduduk 2. Wilayah Jawa dan Bali angka prevalensi TB adalah 110 per 100.000 penduduk 3. Wilayah Indonesia timur angka prevalensi TB adalah 210 per 100.000 penduduk

Etiologi Penyakit tuberkulosis disebabkan oleh bakteri Mycobacterium tuberkulosis.Bakteri ini berbentuk batang lurus atau sedikit melengkung, tidak berspora dan tidak berkapsul. Ukuran panjang sekitar 1 4 m dan lebar 0,3 0,6 m. Mycobacterium terdiri dari lapisan lemak yang cukup tinggi (60%). Penyusun utama dinding sel bakteri adalah asam mikolat, complex waxes, trehalosa dimicolat dan mycobacterial sulfolipids yang berperan dalam virulensi. Unsur lain yang terdapat pada dinding sel bakteri tersebut adalah polisakarida seperti arabinogalaktan dan arabinomatan. Struktur dinding sel yang kompleks tersebut menyebabkan bakteri bersifat tahan asam. Patogenesis a) Tuberkulosis Primer Kuman tuberkulosis yang masuk melalui saluran pernapasan akan bersarang di jaringan paru sehingga akan terbentuk suatu saran pneumonia yang disebut sarang primer atau afek primer. Sarang primer ini mungkin akan timbul dibagian mana saja dalam paru, berbeda dengan sarang reaktivasi. Dari sarang primer akan kelihatan peradangan saluran getah bening menuju hilus (limfangitis local). Peradangan tersebut diikuti oleh pembesaran kelenjar getah bening di hilus (limfadenitis regional). Afek
2

primer bersama sama dengan limfangitis regional disebut dengan kompleks primer. Kompleks primer ini akan mengalami salah satu dari dibawah ini: 1. Sembuh dengan tidak meninggalkan cacat sama sekali 2. Sembuh dengan meninggalkan sedikit bekas, antara lain: sarang Ghon, garis fibrotic, sarang perkapuran di hilus. 3. Menyebar dengan cara: Perkontinuitatum, meyebar ke sekitarnya Penyebaran secara bronkogen, baik dari paru yang bersangkutan maupun ke paru disebelahnya atau tertelan Penyabaran secara hematogen dan limfogen. Penyebaran ini berkaitan dengan daya tahan tubuh, jumlah dan virulensi kuman. Sarang yang ditimbulkan dapat sembuh secara spontan, akan tetapi bila tidak terdapat imunitas yang adekuat, penyebaran ini akan menimbulkan keadaan cukup gawat seperti tuberkulosis milier, meningitis tuberkulosis. Penyebaran ini dapat menimbulkan tuberkulosis pada alat tubuh lainnya misalnya tulang, ginjal, adrenal, genital dan sebagainya.

b) Tubekulosis Post Primer Tuberkulosis post primer akan muncul bertahun tahun kemudian setelah tuberkulosis primer, biasanya terjadi pada usia 15 40 tahun. Tuberkulosis post primer dimulai dengan sarang dini yang umumnya terletak di segmen apical lobus superior maupun lobus inferior. Sarang ini awalnya berbentuk suatu sarang pneumoni kecil, yang akan mengikuti salah satu jalan sebagai berikut: 1. Diresorpsi kembali dan sembuh tanpa meninggalkan cacat 2. Sarang tersebut akan meluas dan segera terjadi proses penyembuhan dengan penyebukan jaringan fibrosis. Selanjutnya akan terjadi pengapuran dan akan sembuh dalam bentuk pengapuran. Sarang tersebut dapat menjadi aktif kembali dengan membentuk perkejuan dan menimbulkan kavitas bila jaringan keju dibatukkan keluar.

3. Sarang pneumonia meluas, membentuk jaringan keju (jaringan kaseosa). Kaviti akan muncul dengan dibatukkannya jaringan keju keluar. Kaviti awalnya berdinding tipis, kemudian dindingnya akan menjadi tebal (kaviti sklerotik).

Diagnosis a) Gambaran klinis Gambaran klinis tuberkulosis dapat dibagi menjadi 2 golongan yaitu gejala lokal dan gejala sistemik. 1. Gejala lokal respiratori antara lain: Batuk batuk lebih dari 2 minggu Batuk berdahak dengan kadang disertai darah Sesak nafas Nyeri dada

Gejala gejala diatas sangat bervariasi, mulai dari tidak aa gejala sampai gejala yang cukup berat tergantung dari luas lesi

2. Gejala sistemik seperti: Demam yang lebih dari sebulan Malaise Keringat malam walaupun sedang tidak beraktifitas Anoreksia Berat badan yang menurun dengan cepat

b) Pemeriksaan Fisik

Pada tuberkulosis paru, kelainan yang didapat tergantung luas kelainan struktur paru.Pada awal perkembangan penyakit umumnya sulit untuk ditemukan kelainan. Pada pemeriksaan fisik ditemukan: Inspeksi : Gerakan dinding dada simetris, namun kadang terdapat retraksi rongga dada, difragma dan mediatinum. Palpasi Perkusi Auskultasi : Fremitus biasanya meningkat : Tergantung dari beratnya TB, bias dari pekak sampai redup : Suara nafas bronchial, amforik, suara nafas lemah, ronkhi Basah

c) Pemeriksaan Bakteriologis Pemeriksaan dahak berfungsi untuk menegakan diagnosis, menilai keberhasilan pengobatan, dan menentukan potensi penularan. Pemeriksaan dahak untuk penegakan diagnosis dilakukan dengan mengumpulkan 3 spesimen dahak yang dikumpulkan dalam dua hari kunjungan yang berturutan berupa Sewaktu Pagi Sewaktu (SPS): S (sewaktu) : dahak dikumpulkan pada saat suspek TB datang berkunjung pertama kali. Pada saat pulang, suspek membawa sebuah pot dahak untuk mengumpulkan dahak pagi pada hari kedua. P (pagi) : dahak dikumpulkan dirumah pada agi hari kedua, segera setal bangun tidur. Pot dibawa dan diserahkan sendiri kepada petugas di UPK. S (sewaktu) : dahak dikumpulkan di UPK pada hari kedua, saat menyerahkan dahak pagi.

Interpretasi

pemeriksaan

mikroskopik

dibaca

dalam

skala

IUATLD

(International Union Against Tuberkulosis and Lung Disease): Tidak ditemukan BTA dalam 100 lapang pandang disebut negative
5

Ditemukan 1 9 BTA dalam 100 lapang pandang hanya disebutkan dengan jumlah kuman yang ditemukan

Ditemukan 10 99 BTA dalam 100 lapang pandang disebut + (+1) Ditemukan 1 10 BTA dalam 1 lapang pandang disebut ++ (+2) Ditemukan > 10 BTA dalam 1 lapang pandang disebut +++ (+3)

Tersangka penderita TBC (suspek TBC) Periksa dahak Sewaktu, Pagi, Sewaktu

Hasil BTA + + + + + Periksa Rontgen Dada

Hasil BTA Hasil BTA + - Beri antibiotic Spektrum luas Tidak ada perbaika n - - -

Hasil mendukung TBC

Hasil tidak mendukung TBC

Ada perbaik an

Ulang pemeriksaan dahak mikroskopik

Penderita TBC BTA positif

Hasil BTA +++

Hasil BTA ---

Rontgen dada + +Periksa +-Hasil menduku ng TBC Hasil Rontg en negatif Bukan TBC, penyakit lain

TBC BTA negative Rontgen positif

Gambar 1.1. Alur Diagnosis TB paru

d) Pemeriksaan Radiologis Pada sebagian besar TB paru, diagnosis terutama ditegakan dengan pemeriksaan dahak secara mikroskopis dan tidak memerlukan foto toraks. Namun pada kondisi tertentu pemeriksaan foto toraks perlu dilakukan sesuai dengan indikasi sebagai berikut: Hanya 1 dari 3 spesimen dahak SPShasilnya BTA positif. Pada kasus ini pemeriksaan foto toraks dada diperlukan untuk mendukung diagnosis TB paru BTA positif Ketiga specimen dahak hasilnya tetap negative setelah 3 spesimen dahak SPS pada pemeriksaan sebelumnya hasilnya negative dan tidak ada perbaikan setelah pemberian antibiotic non OAT.
7

Pasien tersebut diduga mengalami komplikasi sesak nafas berat yang memerlukan penangan khusus (seperti: pneumotoraks, pleuritis eksudativa, efusi perikarditis atau efusi pleural) dan pasien yang mengalami hemoptosis berat (untuk menyingkirkan bronkiektasis atau aspergiloma).

Gambaran radiologi yang dicurigai sebagai lesi aktif akan tampak bayangan berawan di segmen apical dan posterior lobus atas paru dan segmen superior lobus bawah, ditemukan kavitas atau bayangan bercak milier. Pada lesi TB inaktif tampak gambaran fibrotik, kalsifikasi dan penebalan pleura.

Klasifikasi a) Klasifikasi berdasarkan tubuh yang terkena 1. Tuberkulosis paru Tuberkulosis paru adalah tuberkulosis yang menyerang jaringan (parenkim) paru. Tidak termasuk pleura (selaput paru) dan kelenjar pada hilus. 2. Tuberkulosis ekstra paru Tuberkulosis yang menyerang organ tubuh lain selain paru, misalnya pleura, selaput otak, selaput jantung (pericardium), kelenjar limfe, tulang, persendian, kulit, usus, ginjal, saluran kencing, alat kelamin, dan lain lain.

b) Klasifikasi berdasarkan pemeriksaan mikroskopik 1. Tuberkulosis paru BTA positif Sekurang kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif 1 specimen dahak SPS hasilnya BTA positif dan foto toraks dada menunjukan gambaran tuberkulosis 1 specimen dahak SPS hasilnya BTA positif dan biakan kuman TB positif 1 atau lebih spesimen dahak hasilnya BTA negative dan tidak ada perbaikan setelah pemberian antibiotika non OAT
8

2. Tuberkulosis paru BTA negative Paling tidak 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA negative Foto toraks abnormal menunjukan gambaran tuberkulosis Tidak ada perbaikan setelah pemberian antibiotika non OAT Ditentukan (dipertimbangkan) oleh dokter untuk diberi pengobatan

c) Klasifikasi berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya 1. Kasus baru adalah pasien yang belum pernah diobati dengan OAT atau sudah pernah menelan OAT kurang dari satu bulan (4 minggu) 2. Kasus kambuh (relaps) adalah pasien tuberkulosis yang sebelunya pernah mendapat pengobatan tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap, didiagnosis kembali dengan BTA postif (apusan atau kultur) 3. Kasus setelah putus berobat (default) adalah pasien yang telah berobat dan putus berobat 2 bulan atau lebih dengan BTA positif 4. Kasus setelah gagal (failure) adalah pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau kembali menjadi positif pada bulan kelima atau lebih selama pengobatan. 5. Kasus pindahan (transfes in) adalah pasien yang dipindahkan dari UPK yang memiliki register TB lain untuk melanjutkan pengobatannya. 6. Kasus lain adalah semua kasus yang tidak memenuhi ketentuan diatas. Dalam kasus ini termasuk kasus kronik, yaitu pasien dengan hasil pemeriksaan masih BTA positif setelah selesai pengobatan ulangan.

Pengobatan Pengobatan TB bertujuan untuk menyembuhkan pasien, mencegah kematian, mencegah kekambuhan, memutuskan rantai penularan dan mencegah terjadinya resistensi kuman terhadap obat anti tuberkulosis (OAT).
9

Pengobatan tuberkulosis dilakukan dengan prinsip prinsip sebagai berikut: 1. OAT harus diberikan dalam bentuk kombinasi beberapa jenis obat, dalam jumlah yang cukup dan dosis tepat sesuai dengan kategori pengobatan. Jangan gunakan OAT tunggal (monoterapi). Pemakaian OAT Kombinasi Dosis Tetap (OAT KDT) lebih menguntungkan dan sangat dianjurkan. 2. Untuk menjamin kepatuhan pasien menelan obat, dilakukan pengawasan langsung (DOT = Directly Observed Treatment) oleh seorang Pengawas Minum Obat (PMO). 3. Pengobatan TB dilakukan dalam 2 tahap, yaitu tahap intensif dan lanjutan. Tahap awal (intensif) Pada tahap awal (intensif) pasien mendapat obat setiap hari dan perlu diawasi secara langsung untuk mencegah terjadinya resistensi obat.Bila pengobatan tahap intensif tersebut diberikan secara tepat, biasanya pasien menular menjadi tidak menular dalam kurun waktu 2 minggu. Sebagian besar pasien TB BTA positif menjadi BTA negative (konversi) dalam 2 bulan. Tahap lanjutan Pada tahap lanjutan pasien mendapat jenis obat lebih sedikit, namun dalam jangka waktu yang lebih lama.Tahap lanjutan penting untuk membunuh kuman persisten sehingga mencegah terjadinya kekambuhan.

Tabel 1.1. Obat Anti Tuberkulosis Jenis OAT Isoniazid (H) Rifampicin (R) Pyrazinamide (Z) Streptomicin (S) Ethambutol (E) Sifat Bakterisid Bakterisid Bakterisid Bakterisid Bakteriostatik Dosis yang direkomendasikan (mg/kg) Harian 3x seminggu 5 (4 6) 10 (8 12) 10 (8 12) 10 (8 12) 25 (20 30) 35 (30 40) 15 (12 18) 15 (12 18) 15 (15 20) 30 (20 35)

Panduan OAT dan kategorinya:

10

a) Kategori 1 (2HRZE / 4H3R3) Panduan OAT ini diberikan untuk pasien baru: Pasien baru TB paru BTA positif Pasien TB paru BTA negatif foto toraks positif Pasien TB ekstra paru

b) Kategori 2 (2HRZES/ HRZE/ 5H3R3E3) Panduan OAT ini diberikan untuk pasien BTA positif yang telah diobati sebelumnya: Pasien kambuh Pengobatan pasien gagal Pasien dengan pengobatan setalah putus berobat (default)

11

c) OAT sisipan (HRZE) Paket sisipan KDT adalah sama seperti panduan paket untuk tahap intensif kategori 1 yang diberikan selama sebulan (28 hari)

Komplikasi Pada pasien tuberkulosis dapat terjadi beberapa komplikasi baik sebelum pengobatan atau dalam masa pengobatan maupun setelah selesai pengobatan. Beberapa komplikasi yang akan timbul adalah: 1. Batuk darah 2. Pneumotoraks 3. Luluh paru (destroyed lung) 4. Gagal nafas 5. Gagal jantung 6. Efusi pleura

12

UNIVERSITAS ANDALAS FAKULTAS KEDOKTERAN KEPANITERAAN KLINIK ROTASI TAHAP II

1. Identitas pasien : Nama / jenis kelamin / umur Pekerjaan / pendidikan Alamat : Tn. S/Laki-laki/40 tahun : Pedagang/ tamat SMA : Jl. Pasar Pagi no 19 D RT02/04 Padang

2. Latar belakang Sosek-demografi-lingkungan keluarga: a. Status perkawinan b. Jumlah anak c. Status ekonomi keluarga : Menikah : 2 orang : kelas ekonomi menengah ke bawah, biaya hidup dari

diri sendiri sebagai kepala keluarga,penghasilan perbulan Rp. 750.000 s/d 1.000.000 d. KB e. Kondisi rumah ::

Rumah permanen (rumah milik sendiri),terdiri dari 4 kamar tidur, dihuni oleh 4 orang anggota keluarga (pasien, istri pasien, dan 2 anak pasien), ventilasi rumah cukup, cahaya matahari kurang masuk ke kamar, lantai tubin, WC di dalam rumah, sumber air dari sumur, sampah dibuang di ditempat pembuangan sampah yang berada tidak jauh
13

dari rumah pasien, pekarangan sangat sempit, pintu belakang rumah tidak ada. Kesan hygiene dan sanitasi kurang baik. Kondisi Lingkungan Keluarga: keadaan dan lingkungan sosial keluarga baik. 3. Aspek psikologis di keluarga: Hubungan dengan keluarga lainnya baik. Tidak ada faktor stress dalam keluarga.

4. Riwayat penyakit dahulu/keluarga: Riwayat menderita penyakit jantung dan hipertensi , DM tidak ada. Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit batuk-batuk lama dan mengkonsumsi obat secara rutin. Orangtua laki-laki ada riwayat DM dan sudah meninggal,dirawat lama di bangsal Penyakit dalam RSUP dr. M.djamil padang

5. Keluhan Utama: Demam yang hilang timbul sejak 2 hari yang lalu

6. Riwayat penyakit sekarang. Demam yang hilang timbul sejak 2 hari yang lalu, tidak menggigil,dan tidak tinggi Batuk-batuk sejak 6 bulan yang lalu. Batuk berdahak, awalnya warna putih kekuningkuningan, tidak berdarah. 4 bulan yang lalu batuk berdahak disertai bercak-bercak darah. Riwayat berkeringat malam hari ada. Sesak Nafas tidak ada. Badan lemah letih lesu sejak 6 bulan yang lalu, bertambah sejak 4bulan terakhir. Nafsu makan berkurang sejak 6 bulan yang lalu. Berat badan turun kira-kira 6 kg sejak 4 bulan yang lalu.
14

BAK jumlah dan warna biasa BAB warna dan konsistensi biasa. Riwayat kontak dengan penderita batuk-batuk lama ada, yaitu saat pasien merawat ayah nya di rumah sakit, saat itu pasien banyak berkontak dengan penderita yang batuk-batuk lama,dan pasien juga bekerja sebagai pedagang kaki lima dan bekerja dari pagi hingga larut malam. Karena profesinya tersebut pasien sehari-harinya kurang beristirahat.

Pasien sudah didiagnosis TB Paru pada bulan Januari 2013, kontrol ke Puskesmas Padang Pasir, mendapatkan OAT kategori 1 intensif selama 2 bulan . Pasien sampai saat ini masih meminum obat TB dari Puskesmas Padang Pasir.

9. Pemeriksaan Fisik Keadaan umum Frekuensi nafas Suhu Tinggi Badan Sianosis Anemis Status Generalis Kulit Kepala Mata Telinga Hidung Gigi Mulut Leher : Teraba hangat, sianosis tidak ada : Tidak ada kelainan , Rambut hitam tidak mudah dicabut : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Mukosa mulut dan bibir basah. : Tidak ada pembesaran KGB, JVP 5-2 cmH2O
15

: Sakit sedang : 20x/menit : 37,2C : 170 cm : Tidak ada : Tidak ada

Kesadaran Nadi

: CMC : 88x/menit

Tekanan darah: 120/90 mmHg Berat Badan Edema Ikterik : 54 kg : Tidak ada : Tidak ada

Dada, Paru

: : Gerakan paru simetris kiri dan kanan, Jenis perrnapasan torakoabdominal Frekuensi napas 20x/menit

Inspeksi

Palpasi Perkusi Auskultasi

: Fremitus normal kiri=kanan : Sonor kiri dan kanan : Kanan=kiri bronkovesikuler, ronkhi (+) basah kasar di kedua daerah apeks paru kiri dan kanan ,wheezing (-).

Jantung : Inspeksi Palpasi Perkusi : Iktus tidak terlihat : Iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V : Batas jantung atas : RIC II, kanan :LSD, Kiri 1jari medial LMCS RIC V Auskultasi Perut : Inspeksi Palpasi : Tidak tampak membuncit : Supel, hepar dan lien tidak teraba Nyeri tekan tidak ada Perkusi Auskultasi Punggung : Timpani : Bising usus (+) normal. : Bunyi jantung murni, irama jantung teratur, bising tidak ada.

: Tidak ada kelainan.

Alat Kelamin : Tidak diperiksa. Ekstremitas : Akral hangat, sianosis tidak ada, refilling kapiler baik.

12. Pemeriksaan Anjuran : Kontrol BTA sputum SPS, Rontgen Foto Thorak AP/Lateral, LED,konseling gizi Puskesmas Padang Pasir 13. Diagnosis
16

TB paru BTA (+) dalam pengobatan lanjutan satu hari 14. Manajemen a. Preventif Minum obat secara teratur 1x sehari (tetapkan waktu minum obat) Menu makanan sehat dan seimbang setiap hari, tinggi protein dan karbohidrat Menunjuk PMO (pengawas minum obat) yaitu istri pasien yang harus mengawasi pasien minum obat setiap hari Kontrol teratur setiap bulannya baik itu kesehatan maupun timbang BB Istirahat yang cukup(mengurangi bekerja hingga larut malam).

Usahakan selalu memakai masker jika sering berkontak pada orang banyak Peralatan makan usahakan dipisahkan dari anggota keluarga lainnya untuk meminimalisir penularan penyakit TB.

b. Promotif Menjelaskan tentang penyakit TB adalah penyakit menular jadi harus meminimal kontak dengan orang lain terutama anggota keluarga, seperti memakai alat makan dan minum sendiri. Menjelaskan tentang pengobatan TB yang memerlukan waktu yang lama dan tidak boleh putus obat serta tidak menghentikan pengobatan sendiri walaupun gejala sudah berkurang. Menjelaskan komplikasi yang dapat disebabkan oleh penyakit TB Menjelaskan bahwa penyakit TB bukan penyakit keturunan dan dapat sembuh jika terdapat kepatuhan dari pasien itu sendiri. Menjelaskan kepada pasien mengenai efek samping dari pengobatan TB, seperti salah satunya pemakaian rifampisin dapat memberikan warna merah ketika BAK Menutup mulut saat batuk Tidak membuang dahak dan ingus sembarangan
17

Perbanyak minum air putih Cuci tangan dengan menggunakan sabun dan air mengalir Menjaga kebersihan lingkungan Membuka jendela di pagi hari, supaya sinar matahari masuk ke dalam rumah. Memeriksakan seluruh anggota keluarganya ke puskesmas

c. Kuratif. Paket OAT Kategori 1 lanjutan Vitamin Bcomplek 3x1 tab Paracetamol 500 mg 3x1 (bila sakit)

d. Rehabilitatif Kontrol teratur, baik untuk efek terapi, ataupun efek samping yang ditimbulkan oleh
Dinas Kesehatan Kodya Padang Puskesmas Padang Pasir Dokter : Hessa Sena 8 Juli 2013 Paket OAT kategori 1 lanjutan no. I S u cdi konsumsi obat yang Paracetamol tab 500 mg no. XV Sprn tab (mak. 3 dosis) bila sakit

R/ -

R/

R/

Vit B complek No. XV S 3 dd tab I

Pro

: Syafril 18

Umur : 40 tahun Alamat : Pasar Pagi , Padang

19