Jelajahi eBook
Kategori
Jelajahi Buku audio
Kategori
Jelajahi Majalah
Kategori
Jelajahi Dokumen
Kategori
CATATAN KELUARGA DARI ANGGOTA KELOMPOK DASA WISMA TAHUN : : : STATUS NO NAMA ANGGOTA KELUARGA TIDAK KAWIN 4 JENIS KELAMIN L 5 P 6 TEMPAT LAHIR 7 TGL/BL/TH LAHIR/ UMUR AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN PENGHAYATAN DAN KERJA BAKTI PENGAMALAN PANCASILA 12 13 RUKUN KEMATIAN 14 KEGIATAN PKK PAUD/ SEJENIS 19 A 20 KEJAR PAKET B 21 C 22 ASEPTOR MEMILIKI KB TABUNGAN 25 26 KET KOPERASI 27 28 KRITERIA RUMAH JAMBAN KELUARGA SUMBER AIR : : :
KAWIN 3
KEAGAMAAN 15
JIMPITAN 16
ARISAN 17
BKB 18
KF 23
POSYANDU 24
10
11
31
JUMLAH
32
JUMLAH
NO 1
NOMOR RT 2
KETERANGAN 33
JUMLAH
NO 1
NOMOR RW 2
JUML. RT 3
KETERANGAN 34
JUMLAH
NO 1
JUML. RW 3
JUML. RT 4
KETERANGAN 35
JUMLAH
NO 1
JUML. RW 4
JUML. RT 5
KETERANGAN 36
JUMLAH
NO
NAMA KECAMATAN 2
JUML. RW 5
JUML. RT 6
KETERANGAN
37
JUMLAH
NO
JUML. KEC 3
JUML. RW 6
JUML. RT 7
KETERANGAN
38
JUMLAH
NO
NAMA PROVINSI 2
KETERANGAN
39
JUMLAH
REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA
KELOMPOK DASAWISMA KELOMPOK PKK RT KELOMPOK PKK RW DUSUN/LINGKUNGAN DESA/KELURAHAN BULAN : TAHUN :
CATATAN KELAHIRAN NAMA BAYI 5 JENIS KELAMIN L 6 P 7 8 TGL. LAHIR AKTE KELAHIRAN ADA 9 TIDAK 10 NAMA IBU/ BALITA/ BAYI 11 STATUS (IBU/ BALITA/ BAYI) 12 CATATAN KEMATIAN JENIS KELAMIN L 13 P 14 TGL. MENINGGAL 15 SEBAB MENINGGAL 16 KETERANGAN 17
: : : : :
NO
NAMA IBU
NAMA SUAMI
JUMLAH
Ibu Hamil : Ibu Melahirkan : Ibu Nifas : Ibu Meninggal : Bayi Lahir : Bayi Meninggal : Balita Meninggal :
REKAPITULASI DATA IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA
BULAN : TAHUN :
RT/RW/DUS/LING DESA/KELURAHAN
KECAMATAN KAB/ KOTA PROVINSI
: : : : :
JUMLAH BAYI
NO
LAHIR P 8
MENINGGAL P 12
KETERANGAN
11
15
JUMLAH
REKAPITULASI DATA IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA
BULAN : TAHUN : RW/DUS/LING DESA/KELURAHAN KECAMATAN KAB/ KOTA PROVINSI : : : : : JUMLAH BAYI AKTE MENINGGAL KELAHIRAN ADA TIDAK L P 10 11 12 13 JML. BALITA MENINGGAL L 14 P 15
NO 1
NOMOR RT 2
LAHIR L 8 P 9
KETERANGAN 16
JUMLAH
REKAPITULASI DATA IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA
BULAN : TAHUN : DUS/LING DESA/KELURAHAN KECAMATAN KAB/ KOTA PROVINSI : : : : : JUMLAH NO 1 NOMOR RW 2 RT 3 DASA WISMA 4 JUMLAH IBU HAMIL 5 MELAHIRKAN 6 NIFAS 7 MENINGGAL 8 LAHIR L 9 P 10 JUMLAH BAYI AKTE MENINGGAL KELAHIRAN ADA TIDAK L P 11 12 13 14 JML. BALITA MENINGGAL L 15 P 16
KETERANGAN 17
JUMLAH
REKAPITULASI DATA IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA
BULAN : TAHUN : DESA/KELURAHAN KECAMATAN KAB/ KOTA PROVINSI : : : : JUMLAH NO 1 NAMA DUSUN/ LINGKUNGAN 2 RW 3 RT 4 DASA WISMA 5 JUMLAH IBU HAMIL 6 MELAHIRKAN 7 NIFAS 8 MENINGGAL 9 LAHIR L 10 P 11 JUMLAH BAYI AKTE MENINGGAL KELAHIRAN ADA TIDAK L P 12 13 14 15 JML. BALITA MENINGGAL L 16 P 17
KETERANGAN 18
JUMLAH
REKAPITULASI DATA IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA
BULAN : TAHUN :
: : :
JUMLAH JUMLAH BAYI RT 5 DASA WISMA 6 JUMLAH IBU HAMIL 7 MELAHIRKAN 8 NIFAS 9 MENINGGAL 10 L 11 LAHIR P 12 AKTE KELAHIRAN ADA 13 TIDAK 14 MENINGGAL L 15 P 16 JML. BALITA MENINGGAL L 17 P 18 19
NO
DUSUN/ LINGK 3
RW 4
KETERANGAN
JUMLAH
REKAPITULASI DATA IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA
BULAN : TAHUN :
KAB/ KOTA PROVINSI
: :
JUMLAH JUMLAH BAYI RT 6 DASA WISMA 7 JUMLAH IBU HAMIL 8 MELAHIRKAN 9 NIFAS 10 MENINGGAL 11 L 12 LAHIR P 13 AKTE KELAHIRAN ADA 14 TIDAK 15 MENINGGAL L 16 P 17 JML. BALITA MENINGGAL L 18 P 19 20
NO
NAMA KECAMATAN
DESA/ KEL 3
DUSUN/ LINGK 4
RW 5
KETERANGAN
JUMLAH
REKAPITULASI DATA IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA
BULAN : TAHUN :
PROVINSI
:
JUMLAH JUMLAH IBU JUMLAH BAYI RT DASA WISMA 8 LAHIR MENINGGAL 12 L 13 P 14 AKTE KELAHIRAN ADA 15 TIDAK 16 MENINGGAL L 17 P 18 JML. BALITA MENINGGAL L 19 P 20 21
NO
KEC
DESA/ KEL 4
DUSUN/ LINGK 5
RW
KETERANGAN
HAMIL 9
MELAHIRKAN 10
NIFAS 11
JUMLAH
REKAPITULASI DATA IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA
BULAN : TAHUN :
JUMLAH NO NAMA PROVINSI KAB/ KOTA 3 KEC 4 DESA/ KEL 5 DUSUN/ LINGK 6 RW 7 RT 8 DASA WISMA 9 JUMLAH IBU HAMIL 10 MELAHIRKAN 11 NIFAS 12 MENINGGAL 13 L 14 LAHIR P 15
KETERANGAN
22
JUMLAH
20
21
23
24
26
LAMPIRAN III - 24
NO
15
Catatan: # Data Provinsi merupakan rekap dari Kabupaten/Kota dan selanjutnya berjenjang ke bawah
LAMPIRAN III - 25
POKJA II NAMA WILAYAH JUMLAH KELOMPOK BELAJAR PAKET A NO (DUSUN/ LINK./ DESA/KEL./KEC/ KAB/ KOTA/PROV) JUMLAH WARGA YANG MASIH 3 BUTA PAKET B PAKET C KF PENDIDIKAN DAN KETRAMPILAN JUMLAH KADER YANG SUDAH DILATIH PENGEMBANGAN KEHIDUPAN BERKOPERASI KADER KHUSUS TUTOR JML. KLP. SIMULASI BKB KETRAMPILAN KEJAR PAKET A/B/C JML. IBU PESERTA PRA KOPERASI/ USAHA BERSAMA/ UP2K KOPERASI BERBADAN HUKUM KETERANGAN
BKB
DAMAS PKK
PAUD/ SEJENIS
KOPERASI
TPK 3 PKK
PAUD / SEJENIS
JML. KLP
LP3 PKK
WARGA BELAJAR
WARGA BELAJAR
WARGA BELAJAR
WARGA BELAJAR
JML. PESERTA
JML. ANGGOTA
JML. KLP
BKB
JML. KLP
KEL. BELAJAR
KEL. BELAJAR
KEL. BELAJAR
JUMLAH
KF
L 1 2 3
P 4 5
L 6
P 7 8
L 9
P 10 11
L 12
P 13 14
L 15
P 16 17 18 19 20 21 22
L 23
P 24
L 25
P 26
L 27
P 28
L 29
P 30
L 31
P 32
L 33
P 34
L 35
P 36
L 37
P 38
L 39
P 40 41
L 42
P 43 44
L 45
P 46 47
Catatan: # Data Provinsi merupakan rekap dari Kabupaten/Kota dan selanjutnya berjenjang ke bawah
LAMPIRAN III - 26
POKJA III NAMA WILAYAH NO (DUSUN/DESA/KEL./KEC/ KAB/ KOTA/PROV) PANGAN L 1 2 3 P 4 L 5 JUMLAH KADER MAKANAN POKOK TATA LAKSANA RUMAH TANGGA PANGAN PEMANFAATAN PEKARANGAN/HATINYA PKK LUMBUNG HIDUP TANAMAN KERAS WARUNG HIDUP JUMLAH INDUSTRI RT JUMLAH WARUNG PKK JUMLAH PENYULUHAN TATA LAKSANA RUMAH TANGGA JUMLAH RUMAH
KETERANGAN
BIDANG SANDANG
BIDANG PANGAN
KURANG SEHAT
SANDANG P 6
PETERNAKAN
SEHAT
NON BERAS
PERIKANAN
LAIN - LAIN
SANDANG
KONVEKSI
PANGAN
BERAS
TOGA
JASA
L 7
P 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
JUMLAH Catatan: # Data Provinsi merupakan rekap dari Kabupaten/Kota dan selanjutnya berjenjang ke bawah
LAMPIRAN III - 27
POKJA IV NAMA WILAYAH NO (DUSUN/DESA/KEL./KEC/ KAB/ KOTA/PROV) POSYANDU L 3 P 4 L 5 KESLING JUMLAH KADER KESEHATAN KESEHATAN JML. RUMAH IBU HAMIL DGN STIKER P4K POSYANDU LANSIA JUMLAH MCK TEMPAT PEMBUANGAN SAMPAH KELESTARIAN LINGKUNGAN HIDUP JUMLAH RUMAH YANG MEMILIKI JUMLAH KK YANG MENGGUNAKAN AIR JUMLAH KADER KB JUMLAH WUS JUMLAH PUS PERENCANAAN SEHAT JML. KK YG MEMILIKI TABUNGAN
JUMLAH AKSEPTOR KB
PENYULUHAN NARKOBA
KETERANGAN
JML. ANGGOTA
PURNAMA
PRATAMA
PHBS
MANDIRI
JUMLAH
GIZI P 6 L 7
MADYA
LAIN - LAIN
JML. KLP
JAMBAN
SUNGAI
SUMUR
PDAM
SPAL
P 8
L 9
P 10
L 11
P 12
13
14
15
16
17
18
19
L 20
P 21
L 22
P 23
24
25
26
27
28
29
30
31
L 32
P 33
L 34 35
P 36 37 38
JUMLAH Catatan: # Data Provinsi merupakan rekap dari Kabupaten/Kota dan selanjutnya berjenjang ke bawah
LAMPIRAN III - 28
25
JUMLAH
: .... : .... : .... : .... PENIMBANGAN BALITA FE TAB ( TABLET BESI) JML. IBU MENYUSUI JML. ASEPTOR KB JML. BALITA JML. YANG JML. YG MEMILIKI DITIMBANG BALITA (S) KMS (K) (D) JML. YANG JML. YG JML. YANG MENDAPAT MENDAPAT NAIK (N) VIT. A PMT I L 15 P 16 L 17 P 18 L 19 P 20 L 21 P 22 L 23 P 24 L 25 P 26 27 28 II L 29 P 30 L 31 JML. IBU HAMIL DIPERIKSA IMUNISASI TT IBU HAMIL BCG I
DPT
NO
BULAN
LAIN-LAIN
KONDOM
IMPLANT
SUNTIK
MOW
MOP
IUD
PIL
10
11
12
13
14
JUMLAH
LAMPIRAN III - 29
ANDU
JUMLAH BAYI YANG DIIMUNISASI DPT POLIO CAMPAK I P 32 L 33 II P 34 L 35 III P 36 L 37 I P 38 L 39 II P 40 L 41 III P 42 L 43 IV P 44 L 45 P 46 L 47 I P 48 L 49 II P 50 L 51 III P 52 HEPATITIS B
JUMLAH
KETERANGAN
L 53
P 54
L 55
P 56 57