Lampiran III - 18 CATATAN KELUARGA

CATATAN KELUARGA DARI ANGGOTA KELOMPOK DASA WISMA TAHUN : : : STATUS NO NAMA ANGGOTA KELUARGA TIDAK KAWIN 4 JENIS KELAMIN L 5 P 6 TEMPAT LAHIR 7 TGL/BL/TH LAHIR/ UMUR AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN PENGHAYATAN DAN KERJA BAKTI PENGAMALAN PANCASILA 12 13 RUKUN KEMATIAN 14 KEGIATAN PKK PAUD/ SEJENIS 19 A 20 KEJAR PAKET B 21 C 22 ASEPTOR MEMILIKI KB TABUNGAN 25 26 KET KOPERASI 27 28 KRITERIA RUMAH JAMBAN KELUARGA SUMBER AIR : : :

KAWIN 3

KEAGAMAAN 15

JIMPITAN 16

ARISAN 17

BKB 18

KF 23

POSYANDU 24

10

11

Lampiran III - 19a

REKAPITULASI CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA

KELOMPOK DASA WISMA
DASA WISMA RT RW DESA/ KELURAHAN TAHUN JUMLAH ANGGOTA KELUARGA NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA 2 JML KK L 4 TOTAL P 5 L 6 BALITA P 7 PUS 8 WUS 9 IBU HAMIL 10 IBU MENYUSUI 11 LANSIA 12 L 13 3 BUTA P 14 SEHAT 15 KURANG SEHAT 16 : : : : : KRITERIA RUMAH MEMILIKI TMP. PEMB. SAMPAH 17 MEMILIKI SPAL 18 MENEMPEL STIKER P4K 19 PDAM 20 SUMBER AIR KELUARGA SUMUR 21 SUNGAI 22 DLL 23 MAKANAN POKOK BERAS 25 NON BERAS 26 UP2K 27 WARGA MENGIKUTI KEGIATAN PEMANFAATAN TANAH PEKARANGAN 28 INDUSTRI RUMAH TANGGA 29 KESEHATAN LINGKUNGAN 30 KET

JUMLAH JAMBAN KELUARGA 24

31

JUMLAH

Lampiran III - 19b

CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA

KELOMPOK PKK RT
RT/RW/DUSUN/LINGKUNGAN DESA/ KELURAHAN TAHUN JUMLAH ANGGOTA KELUARGA NO NAMA DASA WISMA JUML. KRT 3 JUML. KK 4 TOTAL L 5 P 6 BALITA L 7 P 8 PUS WUS 9 10 IBU HAMIL 11 IBU MENYUSUI 12 LANSIA 13 3 BUTA L 14 P 15 SEHAT 16 KURANG SEHAT 17 KRITERIA RUMAH MEMILIKI TMP. PEMB. SAMPAH 18 MEMILIKI SPAL 19 MENEMPEL STIKER P4K 20 : : : SUMBER AIR KELUARGA PDAM 21 SUMUR SUNGAI 22 23 DLL 24 MAKANAN POKOK BERAS 26 NON BERAS 27 UP2K 28 WARGA MENGIKUTI KEGIATAN PEMANFAATAN TANAH PEKARANGAN 29 INDUSTRI RUMAH TANGGA 30 KESEHATAN LINGKUNGAN 31 KETERANGAN

JUMLAH JAMBAN KELUARGA 25

32

JUMLAH

Lampiran III - 19c

CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA

KELOMPOK PKK RW
RW DUSUN/ LINGKUNGAN DESA/ KELURAHAN TAHUN JUMLAH DASA WISMA 3 JUMLAH ANGGOTA KELUARGA JUML. KRT 4 JUML. KK 5 TOTAL L 6 P 7 BALITA L 8 P 9 PUS 10 WUS 11 IBU HAMIL 12 IBU MENYUSUI 13 LANSIA 14 3 BUTA L 15 P 16 SEHAT 17 KRITERIA RUMAH MEMILIKI KURANG MEMILIKI TMP. PEMB. SEHAT SPAL SAMPAH 18 19 20 : : : : SUMBER AIR KELUARGA MENEMPEL STIKER P4K 21 PDAM 22 SUMUR SUNGAI 23 24 DLL 25 JUMLAH JAMBAN KELUARGA 26 MAKANAN POKOK BERAS 27 NON BERAS 28 UP2K 29 WARGA MENGIKUTI KEGIATAN PEMANFAATAN INDUSTRI KESEHATAN TANAH RUMAH LINGKUNGAN PEKARANGAN TANGGA 30 31 32

NO 1

NOMOR RT 2

KETERANGAN 33

JUMLAH

Lampiran III - 19d

CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA

KELOMPOK PKK DUSUN/ LINGKUNGAN
DUSUN/LINGKUNGAN DESA/ KELURAHAN TAHUN JUML. DASA WISMA 4 JUMLAH ANGGOTA KELUARGA JUML. KRT 5 JUML. KK 6 L 7 TOTAL P 8 BALITA L 9 P 10 PUS 11 WUS 12 IBU HAMIL 13 IBU MENYUSUI 14 LANSIA 15 3 BUTA L 16 P 17 SEHAT 18 KURANG SEHAT 19 : .. : .. : .. KRITERIA RUMAH MEMILIKI TMP. MEMILIKI PEMB. SPAL SAMPAH 20 21 SUMBER AIR KELUARGA MENEMPEL STIKER P4K 22 PDAM 23 SUMUR SUNGAI 24 25 DLL 26 JUMLAH JAMBAN KELUARGA 27 MAKANAN POKOK BERAS 28 NON BERAS 29 UP2K 30 WARGA MENGIKUTI KEGIATAN PEMANFAATAN INDUSTRI KESEHATAN TANAH RUMAH LINGKUNGAN PEKARANGAN TANGGA 31 32 33

NO 1

NOMOR RW 2

JUML. RT 3

KETERANGAN 34

JUMLAH

Lampiran III - 20a

CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA

TP PKK DESA/ KELURAHAN
TAHUN ..
TP. PKK DESA/KEL KECAMATAN KAB/ KOTA PROVINSI : . : . : . : . JUML. DASA WISMA 5 JUMLAH ANGGOTA KELUARGA JUML. KRT 6 JUML. KK 7 L 8 TOTAL P 9 BALITA L 10 P 11 PUS 12 WUS 13 IBU HAMIL 14 IBU MENYUSUI 15 LANSIA 16 3 BUTA L 17 P 18 SEHAT 19 KURANG SEHAT 20 KRITERIA RUMAH MEMILIKI TMP. MEMILIKI PEMB. SPAL SAMPAH 21 22 SUMBER AIR KELUARGA MENEMPEL STIKER P4K 23 PDAM 24 SUMUR SUNGAI 25 26 DLL 27 JUMLAH JAMBAN KELUARGA 28 MAKANAN POKOK BERAS 29 NON BERAS 30 UP2K 31 WARGA MENGIKUTI KEGIATAN PEMANFAATAN INDUSTRI KESEHATAN TANAH RUMAH LINGKUNGAN PEKARANGAN TANGGA 32 33 34

NO 1

NAMA DUSUN/ LINGKUNGAN 2

JUML. RW 3

JUML. RT 4

KETERANGAN 35

JUMLAH

Lampiran III - 20b

CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA

TP PKK KECAMATAN
TAHUN ..
KECAMATAN KAB/ KOTA PROVINSI : . : . : . JUML. DASA WISMA 6 JUMLAH ANGGOTA KELUARGA JUML. KRT 7 JUML. KK 8 L 9 TOTAL P 10 BALITA L 11 P 12 PUS 13 WUS 14 IBU HAMIL 15 IBU MENYUSUI 16 LANSIA 17 3 BUTA L 18 P 19 SEHAT 20 KURANG SEHAT 21 KRITERIA RUMAH MEMILIKI TMP. MEMILIKI PEMB. SPAL SAMPAH 22 23 SUMBER AIR KELUARGA MENEMPEL STIKER P4K 24 PDAM 25 SUMUR SUNGAI 26 27 DLL 28 JUMLAH JAMBAN KELUARGA 29 MAKANAN POKOK BERAS 30 NON BERAS 31 UP2K 32 WARGA MENGIKUTI KEGIATAN PEMANFAATAN INDUSTRI KESEHATAN TANAH RUMAH LINGKUNGAN PEKARANGAN TANGGA 33 34 35

NO 1

JUML. NAMA DESA/ KELURAHAN DUSUN/ LINGK 2 3

JUML. RW 4

JUML. RT 5

KETERANGAN 36

JUMLAH

Lampiran III - 20c

CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA

TP PKK KABUPATEN/ KOTA
TAHUN ..
KAB/ KOTA PROVINSI : . : . JUML. JUML. DUSUN/ DESA/ KEL LINGK 3 4 JUML. DASA WISMA 7 JUMLAH ANGGOTA KELUARGA JUML. KRT 8 JUML. KK 9 TOTAL L 10 P 11 BALITA L 12 P 13 PUS 14 WUS 15 IBU HAMIL 16 IBU MENYUSUI 17 LANSIA 18 3 BUTA L 19 P 20 SEHAT 21 KURANG SEHAT 22 KRITERIA RUMAH MEMILIKI TMP. MEMILIKI PEMB. SPAL SAMPAH 23 24 SUMBER AIR KELUARGA MENEMPEL STIKER P4K 25 PDAM 26 SUMUR SUNGAI 27 28 DLL 29 JUMLAH JAMBAN KELUARGA 30 MAKANAN POKOK BERAS 31 NON BERAS 32 UP2K 33 WARGA MENGIKUTI KEGIATAN PEMANFAATAN INDUSTRI KESEHATAN TANAH RUMAH LINGKUNGAN PEKARANGAN TANGGA 34 35 36

NO

NAMA KECAMATAN 2

JUML. RW 5

JUML. RT 6

KETERANGAN

37

JUMLAH

Lampiran III - 20d

CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA

TP PKK PROVINSI
TAHUN ..
PROVINSI : . JUML. DESA/ KEL 4 JUML. DUSUN/ LINGK 5 JUML. DASA WISMA 8 JUMLAH ANGGOTA KELUARGA JUML. KRT 9 JUML. KK 10 TOTAL L 11 P 12 BALITA L 13 P 14 PUS 15 WUS 16 IBU HAMIL 17 IBU MENYUSUI 18 LANSIA 19 3 BUTA L 20 P 21 SEHAT 22 KURANG SEHAT 23 KRITERIA RUMAH MEMILIKI TMP. MEMILIKI PEMB. SPAL SAMPAH 24 25 SUMBER AIR KELUARGA MENEMPEL STIKER P4K 26 PDAM 27 SUMUR 28 SUNGAI 29 DLL 30 JUMLAH JAMBAN KELUARGA 31 MAKANAN POKOK BERAS 32 NON BERAS 33 UP2K 34 WARGA MENGIKUTI KEGIATAN PEMANFAATAN INDUSTRI KESEHATAN TANAH RUMAH LINGKUNGAN PEKARANGAN TANGGA 35 36 37

NO

NAMA KAB/ KOTA 2

JUML. KEC 3

JUML. RW 6

JUML. RT 7

KETERANGAN

38

JUMLAH

Lampiran III - 20e

CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA

TP PKK SELURUH INDONESIA
TAHUN ..
JUML. KAB/ KOTA 3 JUML. KEC 4 JUML. DESA/ KEL 5 JUML. DUSUN/ LINGK 6 JUML. RW 7 JUML. RT 8 JUML. DASA WISMA 9 JUMLAH ANGGOTA KELUARGA JUML. KRT 10 JUML. KK 11 TOTAL L 12 P 13 BALITA L 14 P 15 PUS 16 WUS 17 IBU HAMIL 18 IBU MENYUSUI 19 LANSIA 20 3 BUTA L 21 P 22 SEHAT 23 KURANG SEHAT 24 KRITERIA RUMAH MEMILIKI TMP. MEMILIKI PEMB. SPAL SAMPAH 25 26 SUMBER AIR KELUARGA MENEMPEL STIKER P4K 27 PDAM 28 SUMUR SUNGAI 29 30 DLL 31 JUMLAH JAMBAN KELUARGA 32 MAKANAN POKOK BERAS 33 NON BERAS 34 UP2K 35 WARGA MENGIKUTI KEGIATAN PEMANFAATAN INDUSTRI KESEHATAN TANAH RUMAH LINGKUNGAN PEKARANGAN TANGGA 36 37 38

NO

NAMA PROVINSI 2

KETERANGAN

39

JUMLAH

LAMPIRAN III - 21a

REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA
KELOMPOK DASAWISMA KELOMPOK PKK RT KELOMPOK PKK RW DUSUN/LINGKUNGAN DESA/KELURAHAN BULAN : TAHUN :
CATATAN KELAHIRAN NAMA BAYI 5 JENIS KELAMIN L 6 P 7 8 TGL. LAHIR AKTE KELAHIRAN ADA 9 TIDAK 10 NAMA IBU/ BALITA/ BAYI 11 STATUS (IBU/ BALITA/ BAYI) 12 CATATAN KEMATIAN JENIS KELAMIN L 13 P 14 TGL. MENINGGAL 15 SEBAB MENINGGAL 16 KETERANGAN 17

: : : : :

NO

NAMA IBU

NAMA SUAMI

STATUS (HAMIL/ MELAHIRKAN/ NIFAS) 4

JUMLAH

CATATAN : 1 Jumlah 2 Jumlah 3 Jumlah 4 Jumlah 5 Jumlah 6 Jumlah 7 Jumlah

Ibu Hamil : Ibu Melahirkan : Ibu Nifas : Ibu Meninggal : Bayi Lahir : Bayi Meninggal : Balita Meninggal :

Orang Orang Orang Orang Orang Orang Orang

LAMPIRAN III - 21b

REKAPITULASI DATA IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA
BULAN : TAHUN :

RT/RW/DUS/LING DESA/KELURAHAN
KECAMATAN KAB/ KOTA PROVINSI

: : : : :

JUMLAH BAYI

NO

NAMA KELOMPOK DASA WISMA HAMIL

JUMLAH IBU MELAHIRKAN 4 NIFAS 5 MENINGGAL 6 L 7

LAHIR P 8

AKTE KELAHIRAN ADA 9 TIDAK 10 L

MENINGGAL P 12

JML. BALITA MENINGGAL L 13 P 14

KETERANGAN

11

15

JUMLAH

LAMPIRAN III - 21c

REKAPITULASI DATA IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA
BULAN : TAHUN : RW/DUS/LING DESA/KELURAHAN KECAMATAN KAB/ KOTA PROVINSI : : : : : JUMLAH BAYI AKTE MENINGGAL KELAHIRAN ADA TIDAK L P 10 11 12 13 JML. BALITA MENINGGAL L 14 P 15

NO 1

NOMOR RT 2

JUML. DASA WISMA 3 HAMIL 4

JUMLAH IBU MELAHIRKAN 5 NIFAS 6 MENINGGAL 7

LAHIR L 8 P 9

KETERANGAN 16

JUMLAH

LAMPIRAN III - 21d

REKAPITULASI DATA IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA
BULAN : TAHUN : DUS/LING DESA/KELURAHAN KECAMATAN KAB/ KOTA PROVINSI : : : : : JUMLAH NO 1 NOMOR RW 2 RT 3 DASA WISMA 4 JUMLAH IBU HAMIL 5 MELAHIRKAN 6 NIFAS 7 MENINGGAL 8 LAHIR L 9 P 10 JUMLAH BAYI AKTE MENINGGAL KELAHIRAN ADA TIDAK L P 11 12 13 14 JML. BALITA MENINGGAL L 15 P 16

KETERANGAN 17

JUMLAH

LAMPIRAN III - 22a

REKAPITULASI DATA IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA
BULAN : TAHUN : DESA/KELURAHAN KECAMATAN KAB/ KOTA PROVINSI : : : : JUMLAH NO 1 NAMA DUSUN/ LINGKUNGAN 2 RW 3 RT 4 DASA WISMA 5 JUMLAH IBU HAMIL 6 MELAHIRKAN 7 NIFAS 8 MENINGGAL 9 LAHIR L 10 P 11 JUMLAH BAYI AKTE MENINGGAL KELAHIRAN ADA TIDAK L P 12 13 14 15 JML. BALITA MENINGGAL L 16 P 17

KETERANGAN 18

JUMLAH

LAMPIRAN III - 22b

REKAPITULASI DATA IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA
BULAN : TAHUN :

KECAMATAN KAB/ KOTA PROVINSI

: : :
JUMLAH JUMLAH BAYI RT 5 DASA WISMA 6 JUMLAH IBU HAMIL 7 MELAHIRKAN 8 NIFAS 9 MENINGGAL 10 L 11 LAHIR P 12 AKTE KELAHIRAN ADA 13 TIDAK 14 MENINGGAL L 15 P 16 JML. BALITA MENINGGAL L 17 P 18 19

NO

NAMA DESA/ KELURAHAN

DUSUN/ LINGK 3

RW 4

KETERANGAN

JUMLAH

LAMPIRAN III - 22c

REKAPITULASI DATA IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA
BULAN : TAHUN :
KAB/ KOTA PROVINSI

: :
JUMLAH JUMLAH BAYI RT 6 DASA WISMA 7 JUMLAH IBU HAMIL 8 MELAHIRKAN 9 NIFAS 10 MENINGGAL 11 L 12 LAHIR P 13 AKTE KELAHIRAN ADA 14 TIDAK 15 MENINGGAL L 16 P 17 JML. BALITA MENINGGAL L 18 P 19 20

NO

NAMA KECAMATAN

DESA/ KEL 3

DUSUN/ LINGK 4

RW 5

KETERANGAN

JUMLAH

LAMPIRAN III - 22d

REKAPITULASI DATA IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA
BULAN : TAHUN :

PROVINSI

:
JUMLAH JUMLAH IBU JUMLAH BAYI RT DASA WISMA 8 LAHIR MENINGGAL 12 L 13 P 14 AKTE KELAHIRAN ADA 15 TIDAK 16 MENINGGAL L 17 P 18 JML. BALITA MENINGGAL L 19 P 20 21

NO

NAMA KABUPATEN/ KOTA

KEC

DESA/ KEL 4

DUSUN/ LINGK 5

RW

KETERANGAN

HAMIL 9

MELAHIRKAN 10

NIFAS 11

JUMLAH

LAMPIRAN III - 22e

REKAPITULASI DATA IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA
BULAN : TAHUN :

JUMLAH NO NAMA PROVINSI KAB/ KOTA 3 KEC 4 DESA/ KEL 5 DUSUN/ LINGK 6 RW 7 RT 8 DASA WISMA 9 JUMLAH IBU HAMIL 10 MELAHIRKAN 11 NIFAS 12 MENINGGAL 13 L 14 LAHIR P 15

JUMLAH BAYI AKTE KELAHIRAN ADA 16 TIDAK 17 MENINGGAL L 18 P 19

JML. BALITA MENINGGAL L 20 P 21

KETERANGAN

22

JUMLAH

LAMPIRAN III - 23a

DATA UMUM PKK

TP. PKK DESA/KEL KECAMATAN KAB/ KOTA PROVINSI TAHUN : .... : .... : .... : .... : .... JUMLAH KELOMPOK NAMA DUSUN/ LINGKUNGAN NO ATAU SEBUTAN LAIN 1 2 PKK RW PKK RT 3 4 DASA WISMA 5 JUMLAH KRT 6 KK 7 JUMLAH JIWA L 8 P 9 ANGGOTA TP. PKK L P 10 11 JUMLAH KADER UMUM L 12 P 13 KHUSUS L 14 P 15 JUMLAH TENAGA SEKRETARIAT HONORER L 16 P 17 BANTUAN L 18 P 19 KETERANGAN

20

TP PKK DESA/KELURAHAN JUMLAH

LAMPIRAN III - 23b

DATA UMUM PKK

KECAMATAN KAB/ KOTA PROVINSI TAHUN : .... : .... : .... : .... JUMLAH KELOMPOK NO NAMA DESA/ KELURAHAN DUSUN/ LINKUNGAN 3 PKK RW 4 PKK RT 5 DASA WISMA 6 JUMLAH KRT 7 KK 8 JUMLAH JIWA L 9 P 10 ANGGOTA TP. PKK L P 11 12 JUMLAH KADER UMUM L 13 P 14 KHUSUS L 15 P 16 JUMLAH TENAGA SEKRETARIAT HONORER L 17 P 18 BANTUAN L 19 P 20 KETERANGAN

21

TP PKK KECAMATAN JUMLAH

LAMPIRAN III - 23c

DATA UMUM PKK

KAB/ KOTA PROVINSI TAHUN : .... : .... : .... JUMLAH TP. PKK NO NAMA KECAMATAN DESA 1 2 3 KEL 4 JUMLAH KELOMPOK PKK DUSUN/ LING. 5 PKK RW 6 PKK RT 7 DASA WISMA 8 JUMLAH KRT 9 KK 10 JUMLAH JIWA L 11 P 12 ANGGOTA TP. PKK L P 13 14 JUMLAH KADER UMUM L 15 P 16 KHUSUS L 17 P 18 JUMLAH TENAGA SEKRETARIAT HONORER L 19 P 20 BANTUAN L 21 P 22 KETERANGAN

23

TP PKK KAB/KOTA JUMLAH

LAMPIRAN III - 23d

DATA UMUM PKK

PROVINSI TAHUN : .... : .... JUMLAH TP. PKK NO NAMA KAB/KOTA KEC. 1 2 3 DESA 4 KEL 5 JUMLAH KELOMPOK PKK DUSU N/ 6 PKK RW 7 DASA PKK RT WISM A 8 9 JUMLAH KRT 10 KK 11 JUMLAH JIWA L 12 P 13 ANGGOTA TP. PKK L P 14 15 JUMLAH KADER UMUM L 16 P 17 KHUSUS L 18 P 19 JUMLAH TENAGA SEKRETARIAT HONORER L 20 P 21 BANTUAN L 22 P 23 KETERANGAN

24

TP PKK PROVINSI JUMLAH

LAMPIRAN III - 23e

DATA UMUM PKK

TAHUN : .... JUMLAH TP. PKK NO NAMA PROVINSI KAB 1 2 3 KOTA 4 KEC. 5 DESA 6 KEL 7 PKK DUSUN/ LING. 8 JUMLAH KELOMPOK PKK RW 9 PKK RT 10 DASA WISMA 11 JUMLAH KRT 12 KK 13 JUMLAH JIWA L 14 P 15 ANGGOTA TP. PKK L P 16 17 JUMLAH KADER UMUM L 18 P 19 KHUSUS L 20 P 21 JUMLAH TENAGA SEKRETARIAT HONORER L 22 P 23 BANTUAN L 24 P 25 KETERANGAN

26

TP PKK PUSAT JUMLAH

LAMPIRAN III - 24

DATA KEGIATAN PKK

TP. PKK TAHUN POKJA I NAMA WILAYAH (DUSUN/DESA/KEL./KEC/ KAB/ KOTA/PROV) PKBN 1 2 L 3 P 4 JUMLAH KADER KADARKUM L 5 P 6 POLA ASUH L 7 P 8 JML. KEL. SIMULASI 9 PENGHAYATAN DAN PENGAMALAN PANCASILA PKBN JUMLAH PENYULUHAN 10 KADARKUM JML. KEL. SIMULASI 11 JUMLAH PENYULUHAN 12 POLA ASUH JML. KEL. SIMULASI 13 JUMLAH PENYULUHAN 14 KERJA BAKTI RUKUN KEMATIAN 16 GOTONG ROYONG JUMLAH KELOMPOK SUMBERDAYA KELOMPOK KETERANGAN KEAGAMAAN 17 JIMPITAN 18 ARISAN 19 SUMBER 20 NILAI (RP) 21 22 : .... : ....

NO

15

Catatan: # Data Provinsi merupakan rekap dari Kabupaten/Kota dan selanjutnya berjenjang ke bawah

LAMPIRAN III - 25

DATA KEGIATAN PKK

TP. PKK TAHUN : .... : ....

POKJA II NAMA WILAYAH JUMLAH KELOMPOK BELAJAR PAKET A NO (DUSUN/ LINK./ DESA/KEL./KEC/ KAB/ KOTA/PROV) JUMLAH WARGA YANG MASIH 3 BUTA PAKET B PAKET C KF PENDIDIKAN DAN KETRAMPILAN JUMLAH KADER YANG SUDAH DILATIH PENGEMBANGAN KEHIDUPAN BERKOPERASI KADER KHUSUS TUTOR JML. KLP. SIMULASI BKB KETRAMPILAN KEJAR PAKET A/B/C JML. IBU PESERTA PRA KOPERASI/ USAHA BERSAMA/ UP2K KOPERASI BERBADAN HUKUM KETERANGAN

BKB

JML. TAMAN BACAAN/ PERPUSTAKAAN

DAMAS PKK

PAUD/ SEJENIS

JML. APE (SET)

KOPERASI

TPK 3 PKK

PAUD / SEJENIS

JML. KLP

LP3 PKK

WARGA BELAJAR

WARGA BELAJAR

WARGA BELAJAR

WARGA BELAJAR

JML. PESERTA

JML. ANGGOTA

JML. KLP

BKB

JML. KLP

KEL. BELAJAR

KEL. BELAJAR

KEL. BELAJAR

JUMLAH

KF

L 1 2 3

P 4 5

L 6

P 7 8

L 9

P 10 11

L 12

P 13 14

L 15

P 16 17 18 19 20 21 22

L 23

P 24

L 25

P 26

L 27

P 28

L 29

P 30

L 31

P 32

L 33

P 34

L 35

P 36

L 37

P 38

L 39

P 40 41

L 42

P 43 44

L 45

P 46 47

Catatan: # Data Provinsi merupakan rekap dari Kabupaten/Kota dan selanjutnya berjenjang ke bawah

LAMPIRAN III - 26

DATA KEGIATAN PKK

TP. PKK : .... TAHUN : ....

POKJA III NAMA WILAYAH NO (DUSUN/DESA/KEL./KEC/ KAB/ KOTA/PROV) PANGAN L 1 2 3 P 4 L 5 JUMLAH KADER MAKANAN POKOK TATA LAKSANA RUMAH TANGGA PANGAN PEMANFAATAN PEKARANGAN/HATINYA PKK LUMBUNG HIDUP TANAMAN KERAS WARUNG HIDUP JUMLAH INDUSTRI RT JUMLAH WARUNG PKK JUMLAH PENYULUHAN TATA LAKSANA RUMAH TANGGA JUMLAH RUMAH

KETERANGAN

BIDANG SANDANG

BIDANG PANGAN

KURANG SEHAT

SANDANG P 6

PETERNAKAN

SEHAT

NON BERAS

PERIKANAN

LAIN - LAIN

SANDANG

KONVEKSI

PANGAN

BERAS

TOGA

JASA

L 7

P 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

JUMLAH Catatan: # Data Provinsi merupakan rekap dari Kabupaten/Kota dan selanjutnya berjenjang ke bawah

LAMPIRAN III - 27

DATA KEGIATAN PKK

TP. PKK TAHUN : .... : ....

POKJA IV NAMA WILAYAH NO (DUSUN/DESA/KEL./KEC/ KAB/ KOTA/PROV) POSYANDU L 3 P 4 L 5 KESLING JUMLAH KADER KESEHATAN KESEHATAN JML. RUMAH IBU HAMIL DGN STIKER P4K POSYANDU LANSIA JUMLAH MCK TEMPAT PEMBUANGAN SAMPAH KELESTARIAN LINGKUNGAN HIDUP JUMLAH RUMAH YANG MEMILIKI JUMLAH KK YANG MENGGUNAKAN AIR JUMLAH KADER KB JUMLAH WUS JUMLAH PUS PERENCANAAN SEHAT JML. KK YG MEMILIKI TABUNGAN

JUMLAH AKSEPTOR KB

PENYULUHAN NARKOBA

KETERANGAN

JML. ANGGOTA

JML. YANG MEMILIKI KARTU BEROBAT GRATIS

PURNAMA

PRATAMA

PHBS

MANDIRI

JUMLAH

GIZI P 6 L 7

MADYA

LAIN - LAIN

JML. KLP

JAMBAN

SUNGAI

SUMUR

PDAM

SPAL

P 8

L 9

P 10

L 11

P 12

13

14

15

16

17

18

19

L 20

P 21

L 22

P 23

24

25

26

27

28

29

30

31

L 32

P 33

L 34 35

P 36 37 38

JUMLAH Catatan: # Data Provinsi merupakan rekap dari Kabupaten/Kota dan selanjutnya berjenjang ke bawah

LAMPIRAN III - 28

JUMLAH PENGUNJUNG / JUMLAH PETUGAS POSYANDU/ JUMLAH BAYI LAHIR / MENINGGAL

NAMA POSYANDU DESA/ KELURAHAN KECAMATAN TAHUN JUMLAH PENGUNJUNG BALITA NO BULAN 0 - 12 BLN BARU LAMA L P L P 3 4 5 6 1 - 5 TH BARU L 7 P 8 L 9 LAMA P 10 WUS 11 PUS 12 IBU KADER HAMIL 13 MENYUSUI 14 L 15 P 16 L 17 P 18 PLKB : .... : .... : .... : .... JUMLAH PETUGAS YANG HADIR MEDIS DAN PARA MEDIS L 19 P 20 JUMLAH BAYI YANG LAHIR L 21 P 22 MENINGGAL L 23 P 24 KETERANGAN

25

JUMLAH

DATA KEGIATAN POSYANDU

NAMA POSYANDU DESA/ KELURAHAN KECAMATAN TAHUN

: .... : .... : .... : .... PENIMBANGAN BALITA FE TAB ( TABLET BESI) JML. IBU MENYUSUI JML. ASEPTOR KB JML. BALITA JML. YANG JML. YG MEMILIKI DITIMBANG BALITA (S) KMS (K) (D) JML. YANG JML. YG JML. YANG MENDAPAT MENDAPAT NAIK (N) VIT. A PMT I L 15 P 16 L 17 P 18 L 19 P 20 L 21 P 22 L 23 P 24 L 25 P 26 27 28 II L 29 P 30 L 31 JML. IBU HAMIL DIPERIKSA IMUNISASI TT IBU HAMIL BCG I

DPT

NO

BULAN

LAIN-LAIN

KONDOM

IMPLANT

SUNTIK

MOW

MOP

IUD

PIL

10

11

12

13

14

JUMLAH

LAMPIRAN III - 29

ANDU

JUMLAH BAYI YANG DIIMUNISASI DPT POLIO CAMPAK I P 32 L 33 II P 34 L 35 III P 36 L 37 I P 38 L 39 II P 40 L 41 III P 42 L 43 IV P 44 L 45 P 46 L 47 I P 48 L 49 II P 50 L 51 III P 52 HEPATITIS B

BALITA YANG MENDERITA DIARE YANG MENDAPAT ORALIT

JUMLAH

KETERANGAN

L 53

P 54

L 55

P 56 57