Anda di halaman 1dari 12

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM SMF PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEMARANG Nama Mahasiswa NIM

: Arina Mana Sikana : 030. 08. 039

Dokter Pembimbing : Dr. Pudjo Hendriyanto, Sp.PD

IDENTITAS PASIEN Nama lengkap Usia Status perkawinan Pekerjaan Alamat : Tn. A : 17 tahun : Belum Menikah : Pelajar : Semarang Jenis kelamin : Laki-laki Suku bangsa : Jawa Agama Pendidikan : Islam : SMA

Tanggal masuk RS: 15 November 2012

A. ANAMNESIS Diambil dari autoanamnesis, tanggal 15 November 2012

Keluhan Utama: Mual

Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang ke IGD RSUD Kota Semarang pada tanggal 15 November 2012 dengan keluhan mual sejak 3 hari SMRS. Pasien juga mengeluh mual dirasakan semakin bertambah berat saat diberi makan, pasien juga mengalami muntah setelah makan, muntah yang dikeluarkan berupa sisa makanan yang terakhir dimakan oleh pasien dan tidak didapatkan darah. Selain itu, demam juga dirasakan oleh pasien sejak 2 minggu SMRS, demam tidak disertai menggigil. Pasien juga mengaku sering merasa pusing. Pasien tidak memeriksakan kesehatannya ke dokter, pasien hanya membeli obat pusing di warung. Pasien juga mengatakan bahwa BAK nya berwarna seperti teh yang ia sadari sejak 3 hari SMRS. Pasien mengaku mempunyai riwayat kebiasaan makan makanan yang dijual sembarangan. Pasien mengatakan BAB normal, tidak encer, tidak ada lendir ataupun darah. Riwayat minum jamu-jamuan disangkal, riwayat minum-minuman beralkohol disangkal.

Riwayat penyakit dahulu Penyakit kuning (-), Gastritis (-), Demam Thypoid (-), Ginjal (-)

Riwayat penyakit keluarga Penyakit kuning (-), HT (-), DM (-), Asma (-), Alergi (-)

Penyakit Dahulu (Tahun) ( - ) Cacar ( - ) Cacar air ( - ) Difteri ( - ) Batuk Rejan ( - ) Campak ( - ) Influenza ( - ) Tonsilitis ( - ) Khorea ( - ) Malaria ( - ) Disentri ( - ) Hepatitis ( - ) Tifus Abdominalis ( - ) Skirofula ( - ) Sifilis ( - ) Gonore ( -) Hipertensi ( - ) Batu Ginjal / Saluran Kemih ( - ) Burut (Hernia) ( - ) Penyakit Prostat ( - ) Wasir ( - ) Diabetes ( - ) Asma (-)Tumor ( - ) Penyakit Pembuluh ( - ) Perdarahan Otak ( - ) Psikosis ( - ) Neurosis Lain-lain: ( - ) Operasi ( - ) Kecelakaan

( - ) Demam Rematik Akut ( - ) Ulkus Ventrikuli ( - ) Pneumonia ( - ) Pleuritis ( - ) Tuberkulosis ( - ) Ulkus Duodeni ( - ) Gastritis ( - ) Batu Empedu

ANAMNESIS SISTEM Catatan keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan Kulit ( - ) Bisul ( - ) Kuku ( - ) Lain-lain ( - ) Rambut ( + ) Kuning / Ikterus ( - ) Petechiae ( - ) Keringat malam ( - ) Sianosis

Kepala ( - ) Trauma ( - ) Sinkop ( - ) Sakit kepala ( - ) Nyeri pada sinus

Mata ( - ) Nyeri ( - ) Radang ( -/- ) Anemis

( - ) Sekret ( +/+) Kuning / Ikterus

( - ) Gangguan penglihatan ( - ) Ketajaman penglihatan

( - ) Oedema

Telinga ( - ) Nyeri ( - ) Sekret ( - ) Tinitus ( - ) Gangguan pendengaran ( - ) Kehilangan pendengaran

Hidung ( - ) Trauma ( - ) Nyeri ( - ) Sekret ( - ) Epistaksis ( - ) Gejala penyumbatan ( - ) Gangguan penciuman ( - ) Pilek

Mulut ( - ) Bibir kering ( - ) Gusi sariawan ( - ) Selaput ( - ) Lidah kotor ( - ) Gangguan pengecap ( - ) Stomatitis

Tenggorokan ( -) Nyeri tenggorokan ( -) Perubahan suara

Leher ( -) Benjolan ( -) Nyeri leher

Dada (Jantung/Paru) ( - ) Nyeri dada ( - ) Berdebar ( - ) Ortopnoe ( - ) Sesak nafas ( - ) Batuk darah ( - ) Batuk

Abdomen (Lambung/Usus) ( + ) Rasa kembung ( + ) Muntah ( - ) Wasir ( - ) Tinja darah ( +) Mual ( - ) Perut membesar ( - ) Tinja berwarna hitam (-) Mencret (-)Bnjolan

( - ) Tinja berwarna dempul ( - ) Sukar menelan

( - ) Nyeri perut Saluran Kemih / Alat kelamin ( - ) Disuria ( - ) Stranguria ( - ) Penyakit Prostat ( - ) Polakisuria ( - ) Retensi urin ( - ) Kencing nanah ( - ) Kolik ( - ) Poliuria ( - ) Anuria ( - ) Kencing batu ( - ) Nyeri pinggang ka/ki (-)Ngompol(tidakdisadari) ( - ) Oliguria ( - ) Hematuria ( - ) Kencing menetes

Saraf dan Otot ( - ) Anestesi ( - ) Parestesi ( - ) Otot lemah ( - ) Kejang ( - ) Afasia ( - ) Amnesia ( - ) Lain-lain ( - ) Sukar mengingat ( - ) Ataksia ( - ) Hipo / hiper esthesi ( - ) Pingsan ( - ) Kedutan (Tick) ( - ) Pusing (vertigo) ( - ) Gangguan bicara (Disartri)

Ekstremitas atas ( - ) Bengkak ( - ) Deformitas ( - ) Nyeri sendi ( -) Sianosis

Ekstremitas bawah ( - ) Bengkak ( - ) Deformitas ( - ) Nyeri sendi ( -) Sianosis

Kesulitan Keuangan Pekerjaan Keluarga Lain-lain : biasa : biasa : biasa : biasa

B. PEMERIKSAAN JASMANI Pemeriksaan Umum Tinggi Badan Berat Badan Tekanan Darah : 165 cm : 55 kg IMT = 20,21 (N) : 110/80 mmHg

Nadi Suhu Pernafasaan Keadaan gizi Kesadaran Sianosis Udema umum Cara berjalan Mobilitas ( aktif / pasif ) Umur menurut taksiran pemeriksa

: 88 x/menit : 36,3C : 20 x/menit : baik : compos mentis ::: normal : aktif : sesuai dengan usia

Aspek Kejiwaan Tingkah Laku Alam Perasaan Proses Pikir : wajar : wajar : wajar

Kulit Warna Jaringan Parut : sawo matang :Effloresensi Pigmentasi Lembab/Kering Pembuluh darah Turgor Lapisan Lemak Lain-lain : tidak ada : tidak ada : kering : normal : baik : distribusi merata : tidak ada

Pertumb. Rambut : merata Suhu Raba Keringat : hangat : umum

Anemis/ ikterus : - / + Oedem Strie : tidak ada :-

Kelenjar Getah Bening Submandibula Supraklavikula Lipat paha Leher Ketiak : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar

Kepala Ekspresi wajah Rambut : baik : hitam, merata Simetri muka : simetris Pembuluh darah temporal: teraba

Mata Exophthalamus Kelopak Konjungtiva Sklera : tidak ada : oedem (-)/(-) : anemis (-)/(-) : ikterik (+)/(+) Enopthalamus : tidak ada Lensa Visus : jernih : tidak dinilai

Gerakan Mata : normal Tekanan bola mata: tidak diperiksa

Lapangan penglihatan: normal Nistagmus : tidak ada

Telinga Tuli Lubang Serumen Cairan : -/: -/: -/: -/Selaput pendengaran : utuh Penyumbatan Pendarahan : tidak ada : tidak ada

Mulut Bibir Langit-langit Gigi geligi Faring Lidah : normal : normal : normal : normal : normal Tonsil Bau pernapasan Trismus Selaput lendir : T1 T1 tenang : tidak ada : tidak ada : tidak ada

Leher Tekanan Vena Jugularis (JVP) Kelenjar Tiroid Kelenjar Limfe kanan : 5 - 2 cm H2O. : tidak tampak membesar. : tidak tempak membesar

Dada Bentuk : datar, tidak cekung

Pembuluh darah : normal, spider nervi (-) Buah dada : normal

Paru Paru Depan Inspeksi Kiri Kanan Palpasi Kiri Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis - Tidak ada benjolan - Stem Fremitus simetris Kanan - Tidak ada benjolan - Stem Fremitus simetris Perkusi Kiri Kanan Auskultasi Kiri Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru - Suara vesikuler - Wheezing (-), Ronki (-) Kanan - Suara vesikuler - Wheezing (-), Ronki (-) Belakang Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis - Tidak ada benjolan - Stem Fremitus simetris - Tidak ada benjolan - Stem Fremitus simetris Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru - Suara vesikuler - Wheezing (-), Ronki (-) - Suara vesikuler - Wheezing (-), Ronki (-)

Jantung *Inspeksi : Tampak pulsasi iktus cordis, di ICS V 2 cm lateral linea midklavikula kiri *Palpasi *Perkusi : Teraba iktus cordis pada sela iga V 2 cm lateral linea midklavikula kiri : Batas kanan Batas kiri Batas atas *Auskultasi : sela iga IV linea sternalis kanan. : sela iga V 2 cm lateral linea midklavikula kiri. : sela iga III linea parasternal kiri.

: Bunyi jantung I-II reguler, Gallop (-), Murmur sistolik area mitral(-)

Pembuluh Darah Arteri Temporalis Arteri Karotis Arteri Brakhialis Arteri Radialis Arteri Femoralis Arteri Poplitea : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi

Arteri Tibialis Posterior : teraba pulsasi

Arteri Dorsalis Pedis Perut Inspeksi

: teraba pulsasi

: datar ,tidak ada lesi, tidak ada bekas operasi, simetris, smiling umbilicus (-), dilatasi vena (-)

Palpasi

Dinding perut Hati Limpa Ginjal

: supel : tidak teraba membesar, tidak ada nyeri tekan di hati : tidak teraba pembesaran : nyeri ketok costovertebral negatif

Nyeri tekan epigastrium (-) Nyeri lepas negatif Perkusi Auskultasi : timpani : bising usus (+) normal

Refleks dinding perut: baik

Anggota Gerak Lengan Otot Tonus : Massa : Sendi : Gerakan: Kekuatan: Oedem : Lain-lain: Petechie baik tidak ada tidak ada kelainan baik baik tidak ada tidak ada tidak ada baik tidak ada tidak ada kelainan baik baik tidak ada tidak ada tidak ada Kanan Kiri

Tungkai dan Kaki Luka : Varises: Otot Tonus : Massa : Sendi : Gerakan: Kekuatan:

Kanan tidak ada tidak ada baik tidak ada baik baik kuat

Kiri tidak ada tidak ada baik tidak ada baik baik kuat

Oedem : Lain-lain: Petechie

tidak ada tidak ada tidak ada

tidak ada tidak ada tidak ada

LABORATORIUM Darah Rutin PEMERIKSAAN Hb Ht Leukosit Trombosit 15 November 2012 15,4 g/dL 46,30 % 6500/ L 294.000 /L

Kimia darah PEMERIKSAAN SGOT SGPT Bilirubin Total Bilirubin Direk HbsAg IgM anti HAV 15 November 2012 1239 U/I 2314 U/I 9,47 mg/dL 7,08 mg/dL Negatif Positif (2,87) 21 November 2012 146 U/I 251 U/I 3,27 mg/dL 2,76 mg/dL -

RINGKASAN Pasien datang ke IGD RSUD Kota Semarang pada tanggal 15 November 2012 dengan keluhan mual sejak 3 hari SMRS. Pasien juga mengeluh mual dirasakan semakin bertambah berat saat diberi makan, pasien juga mengalami muntah setelah makan, muntah yang dikeluarkan berupa sisa makanan yang terakhir dimakan oleh pasien dan tidak didapatkan darah. Selain itu, demam juga dirasakan oleh pasien sejak 2 minggu SMRS, demam tidak disertai menggigil. Pasien juga mengaku sering merasa pusing. Pasien tidak memeriksakan kesehatannya ke dokter, pasien hanya membeli obat pusing di warung. Pasien juga mengatakan bahwa BAK nya berwarna seperti teh yang ia sadari sejak 3 hari SMRS.

Pasien mengaku mempunyai riwayat kebiasaan makan makanan yang dijual sembarangan. Pasien mengatakan BAB normal, tidak encer, tidak ada lendir ataupun darah. Riwayat minum jamu-jamuan disangkal, riwayat minum-minuman beralkohol disangkal.

Pemeriksaan Fisik : Mata : Si +/+ Kulit : tampak ikterik

Jantung *Inspeksi : Tampak pulsasi iktus cordis, di ICS V 2 cm lateral linea midklavikula kiri *Palpasi *Perkusi : Teraba iktus cordis pada sela iga V 2 cm lateral linea midklavikula kiri : Batas kanan Batas kiri Batas atas *Auskultasi Perut *Inspeksi : datar ,tidak ada lesi, tidak ada bekas operasi, simetris, smiling umbilicus (-), dilatasi vena (-) *Palpasi Dinding perut Hati Limpa Ginjal : supel : tidak teraba membesar, tidak ada nyeri tekan di hati : tidak teraba pembesaran : nyeri ketok costovertebral negatif : sela iga IV linea sternalis kanan. : sela iga V 2 cm lateral linea midklavikula kiri. : sela iga III linea parasternal kiri.

: Bunyi jantung I-II reguler, Gallop (-), Murmur sistolik area mitral(-)

Nyeri tekan epigastrium (-) Nyeri lepas negatif *Perkusi *Auskultasi *Refleks dinding perut : timpani : bising usus (+) normal : baik

Pemeriksaan penunjang : Hemoglobin Hematokrit SGOT SGPT : 15,4 g/dL : 46,30% : 1239 U/I : 2314 U/I

Bilirubin Total Bilirubin Direk IgM anti HAV

: 9,47 mg/dL : 7,08 mg/dL : positif 2,87

DIAGNOSIS KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS Hepatitis A Dasar diagnosis : Adanya gejala : mual, muntah disertai demam dan BAK berwarna seperti teh Pasien tampak lemas dan kedua mata pasien tampak ikterik Sklera ikterik (+/+) Hemoglobin : 15,4 g/dL Hematokrit : 46,30% SGOT SGPT Bilirubin Total Bilirubin Direk IgM anti HAV : 1239 U/I : 2314 U/I : 9,47 mg/dL : 7,08 mg/dL : positif 2,87

PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN Pemeriksaan fungsi hati untuk memantau kadar SGOT dan SGPT

RENCANA PENGELOLAAN Non medikamentosa Edukasi pasien dan keluarga tentang penyakit yang diderita pasien Memberitahukan tentang hal-hal yang harus dihindari untuk mencegah timbulnya gejala penyakit yang lebih berat. Memberitahukan keluarga dan pasien untuk dapat menjaga setiap makanan yang dimakan oleh pasien. Memberitahukan kepada keluarga pasien yang merawat agar selalu menjaga higiene selama di Rumah Sakit untuk mencegah penularan. Memberitahukan kepada pasien serta keluarganya agar senantiasa selalu menjaga higiene dan sanitasi setelah pulang ke rumah.

Medikamentosa: Infus RL 20 tpm Hepamax 3 x 1 tab Lanpracid 1 x 1 tab Lesicol 3 x 1 tab Urdafalk 2 x 1 tab Brocurlice 3 x 1 tab

PROGNOSIS Ad vitam Ad functionam Ad sanationam : dubia ad malam : dubia ad malam : dubia ad malam