JPA(L)LSP-PPBK

BORANG PENGESAHAN PENDAPATAN BULANAN KELUARGA CALON

PROGRAM PENAJAAN 2009
ARAHAN:
1. Sila isi borang dengan jelas dan lengkap
2. Sila sertakan salinan dokumen sokongan yang disahkan untuk menyokong maklumat pendapatan

1.MAKLUMAT CALON
(i) Nama Penuh
(ii) No. Kad Pengenalan

: ________________________________________________________
: ________________________________________________________

2. MAKLUMAT BAPA / PENJAGA*

(i)
(ii)
(iii)
(iv)
(v)

Nama Penuh
No. Kad Pengenalan
Pekerjaan
Alamat majikan
Pendapatan bulanan

: ________________________________________________________
: ________________________________________________________
: ________________________________________________________
: ________________________________________________________
: ________________________________________________________

3. MAKLUMAT IBU / PENJAGA*

(i)
(ii)
(iii)
(iv)
(v)

Nama Penuh
No. Kad Pengenalan
Pekerjaan
Alamat majikan
Pendapatan bulanan

: ________________________________________________________
: ________________________________________________________
: ________________________________________________________
: ________________________________________________________
: ________________________________________________________

4. MAKLUMAT TANGGUNGAN KELUARGA

(Anak-anak yang telah bekerja atau berumahtangga dan berumur 21 tahun ke atas tidak termasuk di bawah tanggungan
ibubapa/penjaga, walau bagaimanapun pengecualian diberikan kepada anak kurang upaya atau masih menuntut di
Institusi Pengajian Tinggi di peringkat Ijazah Pertama)

Bil.

Nama

Umur

Perhubungan

( Sila gunakan lampiran tambahan sekiranya ruang di atas tidak mencukupi)

Nama Institusi
(Sekolah/ Kolej /
IPTA / IPTS / dll)

Nilai Biasiswa /
Bantuan setahun
(jika ada)
RM

5. PERAKUAN IBU/BAPA/PENJAGA
Saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan adalah betul dan benar. Saya seterusnya
membenarkan pihak Kerajaan membuat semakan dengan agensi yang berkaitan mengenai pengakuan
kewangan saya ini. Saya juga faham jika keterangan yang diberikan di atas didapati palsu, Jabatan
Perkhidmatan Awam berhak untuk menolak permohonan anak / anak jagaan saya.
Tandatangan Ibu/ Bapa/ Penjaga

Tarikh

6. PENGESAHAN ( hendaklah disahkan oleh Guru Besar / Pengetua Sekolah Menengah )

Saya mengaku bahawa segala maklumat calon No. K/P ....................................................................... dalam
Borang Pengesahan Pendapatan Keluarga calon Program Penajaan 2009 adalah betul dan benar. Saya boleh
dikenakan tindakan undang-undang jika didapati memalsukan maklumat yang dinyatakan di atas.
Tandatangan
Nama

Alamat

Pekerjaan

No Kad Pengenalan

Cop Rasmi

Tarikh

* potong mana yang tiada kaitan

** sila sertakan salinan kad pengenalan / kad OKU / Pengesahan bantuan Jabatan Kebajikan Masyarakat yang
telah disahkan betul.