Nama

Tempat, tgl. lahir Pangkat & Golongan Unit Kerja

dr. Nurnaningsih, Sp.A(K)

Bantul, 15 April 1960 Pembina Utama Muda / IV c - IRIA RSUP Dr. Sardjito - Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK UGM / SMF Anak RSUP Dr. Sardjito
TAHUN LULUS 1983 1997
2009 TAHUN 1984 1992 1992 2000 2000 2001 2001 2004 2004 Sekarang 2007 Sekarang

1 2 3

RIWAYAT PENDIDIKAN Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta Spesialis Anak Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta Konsultan Pediatric Gawat Darurat Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta
RIWAYAT PEKERJAAN

1 2 3 4 5 6

Kepala PUSKESMAS Rawalo, Banyumas RSUP Dr. Sardjito, Yogyakarta Staf RS Umbu Rara Meha, NTT Staf DINKES Kab. Bantul Staf Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK UGM, Yogyakarta Kepala Instalasi Rawat Intensif Anak RSUP Dr. Sardjito, Yogyakarta

PEMAKAIAN INOTROPIK DAN VASOAKTIF PADA SYOK SEPTIK

Nurnaningsih UKK Gawat Darurat Pediatri

Curah Jantung & intervensi Terapetik

Manajemen hemodinamik pada syok sepsis : 3

1. resusitasi cairan 2. terapi inotropik me Cardiac Output (CO) 3. terapi vasopresor me Tekanan Darah (TD)

Crit Care Clin 25 (2009) 781-802

 Syok septik yang belum teratasi dengan resusitasi cairan

Pemberian obat inotropik & vasopresor

Terminologi
Obat simpatomimetik : Obat yang mempunyai efek seperti transmitter pada sistem saraf simpatis obat adrenergik : Sesuai dengan jenis transmiter ujung syaraf sismpatis yaitu noradrenalin secara kimiawi tersusun dari cathecol (benzen dg 2 gugus hidroksil) dan amine obat golongan katekolamin Bekerja pada reseptor yang sesuai : adrenergic (agonis ) : pada reseptor -adrenergic (agonis ): pada reseptor Dopaminergic : pada reseptor DA

Reseptor Adrenergik
Target dari obat simpatomimetis reseptor adrenergik mengatur respons fisiologis sesuai jenis reseptornya
Reseptor -Pembuluh darah Vasokonstriksi sistemik Reseptor Reseptor DA - relaksasi otot polos - me aliran darah ginjal - me ekskresi Na

Reseptor 1 - otot jantung inotropik Kronotropik dromotropik

Reseptor 2 - otot jantung : Relaksasi

- pembuluh darah koroner :Dilatasi

- Pembuluh darah otot : dilatasi

Obat-obat simpatomimetik (katekolamin)

INOTROPIK : Obat yg memodulasi kekuatan kontraksi otot jantung
Dopamin Dobutamin Epinefrin

VASOPRESOR Obat yg menyebabkan kontraksi otot arteri dan kapiler

Dopamin dosis tinggi Norepinefrin Vasopresin

diklasifikasikan

NATURAL : - EPINEFRIN - NOREPINEFRIN - DOPAMIN

SINTETIS : -DOBUTAMIN -FENYLEFRIN -EFEDRIN

Dopamin
Katekholamin endogen yang berfungsi sebagai neurotransmiter sentral dan merupakan prekursor NE & epinefrin Efeknya ditentukan dosis Dosis rendah <5 g/kg/mnt : dopaminergik pada mesenterika dan ginjal

Dopamin
Pilihan pertama pada syok refrakter cairan Vasopresor / inotrop, bergantung dosis 2-5 g/kg/mnt : ekskresi ginjal sampai 50%, Natrium sampai 100% 5-10 g/kg/mnt : rangsangan reseptor 1 : kontraktilitas, HR & CO (inotropik & kronotropik) > 10 g/kg/mnt : 1 : vasokonstriksi arteri, SVR, disritmia.

 Syok + perlu ditambah inotropik lain, vasopresor/vasodilator Sifat : me MAP & CO ( SV & HR ) Syok septik & sepsis berat : CI karena SV Dosis > 20 g/kg/mnt : tekanan jantung kanan , HR Digunakan bila CO & TD

Dobutamin
Katekolamin agonis 1 & antagonis Efek inotrop kuat Efek kronotrop & vasopresor terbatas Dapat dikombinasi dengan NE Fungsi :
memperbaiki kontraktilitas jantung tekanan atrium kiri , SVR , PVR . Memperbaiki fungsi ginjal dan diuresis

Isomer D : efek 1 & 2 Isomer L : 1 & 1 Efek yang dominan : stimulasi 1 Dosis syok : 2-28 g/kg/menit

Farmakodinamik : Dosis < 5 g/kg/menit : PVR , CO , TD Dosis > 5 g/kg/menit : HR , SVR tidak berubah / Pada syok septik & syok kardiogenik : 2,5 -10 g/kg/menit Efek samping : menghambat fungsi trombosit, meningkatkan kebutuhan oksigen miokard

 Dosis > 10 g/kg/menit dapat menurunkan afterload, SVR hipotensi

Norepinefrin
Mediator endogen Efek: agonis , kurang pada agonis MAP Lebih efektif menghilangkan hipotensi 0,01 3,3 g/kg/mnt meningkatkan MAP sesudah cairan dan dopamin. Efek terhadap ginjal : terjadi ischemia ginjal pada hipotensi dan hipovolemia.

 NE meningkatkan TD tanpa memperburuk CI dan fungsi organ. Penelitian : Martin C et al. Chest 1993;103:1826-31 : 32 pasien diresusitasi dg dopamin atau NE. Diamati 6 jam kemudian : 31% pada dopamin, 93% NE (1,51,2 g/kg/mnt )

Epinefrin
Disintesa, disimpan dan dilepaskan dari sel khromafin di medulla adrenal. Efek : & : meningkatkan CI dan tonus vaskuler perifer MAP Dosis rendah : efek 0,1-0,5 : CI Meningkatkan DO2 dan VO2 Laktat dapat meningkat

 Berpotensi menurunkan aliran darah regional terutama pada splanchnic Dapat meningkatkan TD pada kasus yang tidak respon terhadap obat lain. Meningkatkan HR dan takhiaritmia, iskhemia dan hipoglikemia

Kombinasi katekholamin
Bila dopamin tak respon, bisa dikombinasi dengan NE

 Bentuk eksogen ADH Bekerja pada ginjal menahan air Vasokonstriksi pembuluh darah perifer Reseptor V1 Untuk severe shock Dosis untuk syok pada anak : 0,3-2 miliunit/kgBB/menit (pada pasien syok setelah bedah jantung)

 Adalah obat yang bekerja untuk menurunkan SVR dengan cara mendilatasikan (melebarkan diameter pembuluh darah) Contoh : Nitroprusid Nitrogliserin Prostaglandin Prostasiklin Indikasi : Bila volume sekuncup kurang tetapi terjadi vasokonstriksi sitemis contoh : kasus syok dengan tekanan darah normal dan SVR tinggi, tidak membaik dengan cairan dan inotropik

 Nitroprusid
Dosis : 0,5 mcg/kgBB/mnt dinaikkan bertahap hingga 10 mcg/kgBB/mnt hati hati hipotensi!!!

Nitrogliserin
Dosis < 1 mcg/kgBB/mnt : vasodilatasi arteri koroner Dosis 1 mcg/kgBb/mnt : vasodilatasi paru Dosis 3 mcg/kgBb/mnt : vasodilatasi sistemik

 Obat yang bekerja sebagai inotrop dan vasodilator Contoh : golongan Phosphodiesterase Inhibitors (PDEIs)

Non-selektif
- Kafein - Aminofilin - Pentoksifilin - dll

Selektif

- PDE3 : milrinon - PDE5 : sildenafil - dll

 PDE3 Cara kerja : menghambat hidrolisa cAMP kadar cAMP tetap tinggi protein kinase A tetap tinggi fosforilasi Ca influks actin-miosin kontraktilitas Indikasi : Waktu paruh 2 5 jam Dosis : 50 -75 mcg/kgBB/mnt dalam 5 menit dilanjutkan titrasi 0,25 0,75 mcg/kgBB/mnt Efek samping :
Disritmia trombositopenia

EFEK & terhadap vasoaktif

Hollenberg SM. Crit Care Clin 25 (2009) 781-802

Efek vasoaktif terhadap tekanan dan aliran darah

Hollenberg SM. Crit Care Clin 25 (2009) 781-802

APLIKASI PEMAKAIAN INOTROPIK DAN VASOAKTIF PADA SYOK SEPTIK

15min

Syok refrakter cairan

BeMulai doberikan inotropik IV/IO, gunakan ketamin & atropin IV/IM/IO untuk akses vena sentral dan kalau perlu intubasi . Kelola syok dingin dengan titrasi dopamin dengan dosis sampai 10 g/kg/mnt Titrasi Adrenalin untuk syok dingin dan noradrenalin untuk syok hangat untuk mencapai normal MAP-CVP normal dan saturasi SVC >70%. Dosis epinefrin 0,05-0,3 g/kg/mnt

60 min

Syok resisten katekolamin

Ada risiko insufisiensi adrenal- berikan hidrokortison

Bila tidak ada risiko - jangan beri hidrokortison

BeMulai diberikan inotropik IV/IO, gunakan ketamin & atropin IV/IM/IO untuk akses vena sentral dan kalau perlu intubasi . Kelola syok dingin dengan titrasi dopamin dengan dosis sampai 10 g/kg/mnt

Dosis dopamin yang diberikan : 5-10 g/kg/menit secara titrasi.

Cara pembuatan larutan dopamin : Berat badan (kg) x 6 mg, dilarutkan dalam 100 mL Dekstrosa 5% atau 10%. Dalam 1 mL larutan/jam 1 g/kg/menit atau Berat badan (kg) x 15 mg dilarutkan dalam 50 mL D 5% atau 10%, dalam 1 mL larutan /jam 5 g/kg/menit

Titrasi Adrenalin untuk syok dingin dan noradrenalin untuk syok hangat untuk mencapai normal MAP-CVP normal dan saturasi SVC >70%. Dosis epinefrin 0,050,3 g/kg/mnt Dosis epinefrin : 0,05 0,3 g/kg/menit diberikan secara titrasi Cara pembuatan larutan : 0,6 mg x BB dilarutkan dalam 100 ml D5% atau 10%. Infus 1 mL/jam 0,1 g/kg/menit Dosis noradrenalin : titrasi mulai 0,1 g/kg/menit (untuk vasopresor) 0,01 3,3 g/kg/mnt meningkatkan MAP sesudah cairan dan dopamin

Ada risiko insufisiensi adrenal- berikan hidrokortison Tekanan darah normal Syok dingin (Cold Shock) - SVC > 70% dan Hb>10 : beri cairan & epinefrin

Bila tidak ada risiko - jangan beri hidrokortison Syok hangat (Warm Shock) dengan tekanan darah rendah: ScvO2>70%: titrasi cairan &norepinefrin Bila masih hipotensif berikan vasopresin, terlipresin atau angiotensin Bila ScvO2 masih <70%, berikan epinefrin dosis rendah

Tekanan darah rendah, Syok dingin (Cold Shock), - SVC > 70% dan Hb>10 : beri cairan & epinefrin, bila masih hipotensif tambah norepinefrin

- SVC < 70% : Tambahkan vasodilator atau PDE inhibitor tipe III dan cairan loading

SVC < 70%, berikan dobutamin, milrinon, enoximone atau levosimendan

ECMO Dikutip dari: Turner DA dan Cheiifetz IM, adaptasi dari Brierley, 2009

- SVC < 70% : Tambahkan vasodilator atau PDE inhibitor tipe III dan cairan loading

Vasodilator : Nitroprusid : 0,5 -10 mcg/kgBB/mnt , hati hati hipotensi!!! Nitrogliserin : < 1 mcg/kgBB/mnt : vasodilatasi arteri koroner 1 mcg/kgBb/mnt : vasodilatasi paru 3 mcg/kgBb/mnt : vasodilatasi sistemik

SVC < 70%, berikan dobutamin, milrinon, enoximone atau levosimendan

Dosis dobutamin: 2,5 -10 g/kg/menit Cara pembuatan larutan dobutamin : 6 mg x BB dilarutkan dalam 100 ml dekstrosa 5% atau 10% , tiap 1 ml larutan /jam 1 g/kg/menit Dosis milrinon : 50 -75 mcg/kgBB/mnt dalam 5 menit dilanjutkan titrasi 0,25 0,75 mcg/kgBB/mnt.