STATUS PASIEN BAGIAN NEUROLOGI

I. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis kelamin Status Pendidikan Pekerjaan Alamat Tanggal masuk No CM : Tn. I : 17 tahun : Laki - Laki : Belum Menikah : SMP : Pelajar : Banjarwangi : 5 Juli 2013 : 01.61.72.05

II.

SUBYEKTIF Autoanamnesis dan Alloanamnesis tanggal 17 Juli 2013

Keluhan Utama Demam tinggi sejak 1 minggu SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan demam tinggi sejak 1 minggu SMRS. Panas yang dirasakan sangat tinggi dan terus menerus. Keluhan demam sebetulnya sudah dirasakan pasien sejak 1 bulan yang lalu tetapi hilang timbul. Keluhan demam ini menurut keluarga disertai menggigil pada saat malam hari. Keluarga pasien mengatakan pasien juga sering

mengalami sakit kepala yang sangat hebat, yang disertai dengan muntah sudah sejak 1 bulan SMRS. Sejak 1 bulan yang lalu keluarga pasien mengatakan pasien sering batuk-batuk hilang timbul yang disertai keringat malam dan lemas yang diikuti penurunan berat .

Pasien mengeluh juga nyeri perut dan pegal-pegal pada seluruh badan sejak 1 minggu SMRS. Nafsu makan pasien baik. Keluarga pasien juga mengatakan kejadian ini baru pertama kali terjadi. Sebelumnya pasien dibawa ke puskesmas terdekat untuk berobat namun keluhan dirasakan tidak berkurang dan semakin memberat.

Riwayat Penyakit Dahulu Keluhan seperti ini belum pernah dirasakan sebelumnya Riwayat batuk-batuk lama diakui Riwayat merokok disangkal Riwayat darah tinggi disangkal Riwayat penyakit paru disangkal Riwayat penyakit jantung disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada keluarga pasien yang mengeluh adanya keluhan yang sama seperti yang dirasakan pasien.

Riwayat Sosial Ekonomi dan Pribadi Cukup

III.

OBJEKTIF ( 5 September 2012 ) Status Present Kesadaran GCS Tekanan darah Nadi Respirasi Suhu Kepala Leher : Compos Mentis : 15 (E4.M6.V5) : 100/70 mmHg : 108 x/ menit : 24 x/ menit : 38,8 oC : dalam batas normal : dalam batas normal

Status Interna Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : Ictus cordis tidak terlihat : Ictus cordis teraba pada ICS V linea midclavicula kiri : Batas jantung kanan Batas jantung atas Batas jantung kiri : ICS 5 sternalis dextra : ICS 2 parasternal sinistra : ICS 5 midclavicula sinistra

Auskultasi : BJ I II murni reguler murmur (-) gallop (-) Paru Inspeksi Palpasi : Simetris hemitoraks kanan-kiri saat statis dan dinamis : Simetris hemitorak kanan-kiri pada fremitus fokal dan taktil Perkusi Abdomen Inspeksi : Permukaan datar : Sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi : Suara nafas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

Auskultasi : Bising usus (+) normal Perkusi Palpasi : Timpani pada keempat quadran abdomen : NT/NK/NL : -/-/-. Hepar, lien, ginjal dalam batas normal.

3.

Status Psikis Cara berfikir Perasaan hati Tingkah laku Ingatan Kecerdasan : baik : baik : baik : baik : baik

4.

Status Neurologis A. Kepala Bentuk Nyeri tekan Simetris Pulsasi : normocephalus : (-) : (+) : (-)

B. Leher Sikap Pergerakan Kaku kuduk : dalam batas normal : dalam batas normal : (+)

C. Nervus kranialis N. I (olfaktorius) Subyektif Dengan bahan N. II (optikus) Tajam penglihatan Lapang peglihatan Melihat warna & fundus okuli N. III (oculomotor) Sela mata Pergerakan bulbus Strabismus Nistagmus Eksopftalmus Pupil Besarnya Bentuknya : 3 mm : simetris bulat isokor : simetri kanan kiri sama : baik : (-) : (-) : (-) : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan

Refleks cahaya Refleks konsensual

: (+/+) : (+/+) 4

Refleks konvergensi Melihat kembar

: tidak dilakukan : (-)

N. IV (trochlearis) Pergerakan mata (bawah-dalam) : baik Sikap bulbus Melihat kembar N. V (trigeminus) Membuka mulut Menguyah Mengigit Reflek kornea Sensibilitas muka N.VI (abducens) Pergerakan mata (ke lateral) Sikap bulbus Melihat kembar N.VII (fascialis) Mengerutkan dahi Menutup mata Memperlihatkan gigi Bersiul Perasaan lidah 2/3 bagian depan lidah N.VIII ( vestibulo cochlear) Detik arloji Suara berbisik Tes Weber Tes Rinne Tes Swabach : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan 5 : tidak dilakukan : simetris : baik : baik : simetris : baik : simetris : (-) : baik : baik : baik : (+) : baik : simetris : (-)

 N.IX (glosofaringeus) Perasaan lidah (1/3 bagian belakang) Sensibilitas faring N.X (vagus) Arkus faring Uvula Berbicara Menelan N.XI (asesorius) Menengok Mengangkat bahu N.XII (hipoglosus) Pergerakan lidah Lidah deviasi Artikulasi : baik : tidak deviasi : baik : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak ada kelainan : tidak deviasi : tidak dapat dinilai : tidak dapat dinilai : tidak dilakukan : tidak dilakukan

D. Fungsi luhur Baik E. Badan dan anggota gerak 1. Badan Respirasi Bentuk kolumna vetebralis Pergerakan kolumna vetebralis Refleks kulit perut atas Refleks kulit perut tengah Refleks kulit perut bawah 2. Anggota gerak atas Motorik Pergerakan : +/+ : +/+ 6 : torako abdominal : dalam batas normal : dalam batas normal : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan

Kekuatan Tonus Atropi Refleks Biceps Trisep Brakio Radiatis Radius Ulna Hoffman/trommer Sensibilitas Taktil Nyeri Suhu Diskriminasi 2 titik Lokalis Getar 3. Anggota gerak bawah Motorik Pergerakan Kekuatan Tonus Atropi Sensibilitas Taktil Nyeri Suhu Diskriminasi 2 titik Lokalis Getar Refleks fisiologis Patella Achilles

: 5 5 : baik : (-)

kelemahan umum

: +/+ : +/+ : +/+ : : : tidak dilakukan : baik : baik : (-) : baik : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan

: +/+ : +/+ : 5 5 kelemahan umum

: baik : (-)

: baik : (-) : baik : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan

: +/+ : +/+

Refleks patologis Babinsky Chaddock Openhaeim Gordon Schaefer Mendel Bechtrew Rosolimo Klonus paha Klonus kaki Test Laseque Test brudzinsky I/II/III Test kernig Meningial Sign Patrick Kontra patrick F. Koordinasi, Gait dan keseimbangan Cara berjalan Test Romberg Disdiadokokinesis Ataksia Rebound phenomen : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan : (+/+) : (-/-) : (-/-) : (-/-) : (-/-) : tidak dilakukan : tidak dilakukan : (-/-) : (-/-) : (+) : I (+), II (+), III (-) : (+) : kaku kuduk (+) : (-) : (-)

G. Gerakan gerakan abnormal Tremor Athetosis Mioklonik Khorea : (-) : (-) : (-) : (-)

H. Fungsi vegetatif Miksi Defekasi : lancar : lancar

IV.

Ringkasan Subyektif

Demam tinggi sejak 1 minggu SMRS disertai menggigil Kejang (-) Nyeri kepala yang hebat yang disertai muntah Riwayat batuk-batuk lama, lemas dan keringat di malam hari disertai penurunan berat badan

Nyeri perut dan pegal-pegal seluruh badan

Obyektif Status Present Kesadaran GCS Tekanan darah Nadi Respirasi Suhu Jantung Paru dan abdomen : Compos Mentis : 15 (E4.M6.V5) : 100/70 mmHg : 108 x/ menit : 24 x/ menit : 38,8 oC : dalam batas normal : dalam batas normal

Status Psikis Baik

Status Neurologis Rangsang Meningeal Saraf Otak Motorik Sensorik Fungsi Luhur Fungsi vegetatif

: Kaku kuduk (+) : Pupil bulat isokor, RC +/+ : baik terdapat kelemahan umum : baik : baik : baik 9

 Refleks fisiologis Refleks patologis Brudzinsky III(-)

: (+ ) : Refleks patologis (-/-), Brudzinsky I/II(+),

V.

Diagnosis Meningitis Serosa ec. Tuberkulosis grade I

VI.

Rencana Awal Rencana Diagnosis Thorax foto PA Lumbal fungsi Lab darah rutin (Hb, leukosit, trombosit, hematokrit hitung jenis) Rencana terapi Terapi umum A (airway), Membersihkan jalan napas dari benda asing . B (breathing) Memberi oksigen untuk mencegah hipoksia C (circulation) Menjaga sirkulasi hemodinamik yang baik yaitu dengan mengatur posisi kepala untuk menjaga jalan nafas, pemberian O2, dan sirkulasi yang baik Menjaga keseimbangan cairan elektrolit dengan pemberian infus cairan isotonis dapat berupa : 2A atau KAEN 1B 15 20 tetes/menit Keseimbangan nutrisi dengan pemasangan NGT Monitor tanda vital T,N,R.S Terapi khusus Antibiotik : Cefotaxim 2 x 1gr IV Anti inflamasi : Dexamethason 3 x I Amp IV Omeprazole 1 x 40 mg IV INH 1x 400 mg PO Rifampisin 1x600 mg PO 10

 Pirazinamid 1x1000 mg PO Etambutol 1x1000 mg PO B6 1 x 10 mg PO Paracetamol 3 x 500 mg PO

VII.

Rencana edukasi Diet tinggi kalori tinggi protein Minum obat sesuai anjuran Istirahat yang cukup Memperbaiki pola hidup

VIII. Prognosis Ad vitam Ad fungsionam Ad sanactionam : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam

11

PEMBAHASAN
I. MENINGITIS

Meningitis adalah radang umum pada arahnoid dan piameter, disebabkan oleh bakteri, virus, riketsia atau protozoa, yang dapat terjadi secara akut dan kronis. Meningitis tuberkulosis adalah peradangan pada selaput otak atau meningen oleh kuman tahan asam Micobakterium tuberculosis. Meningitis tuberkulosis lebih sering merupakan peradangan pada Leptomeningens daerah basis otak. Biarpun kuman Micobakterium tuberculosis paling sering menyebabkan infeksi pada paru paru, tetapi infeksi pada susunan saraf pusat adalah yang paling berbahaya. Kekerapan Micobakterium tuberculosis sebanding dengan prevalensi infeksi pada umumnya, jadi bergantung pada keadaan sosial ekonomi dan kesehatan masyarakat. Penyakit ini dapat menyebabkan kematian dan cacat bila pengobatan terlambat.

Gambar 1 meningens di otak

12

Gambar 2. Meninges di Medula spinalis

ETIOLOGI

Kuman Micobakterium tuberculosis varian hominis Micobakterium bovis (kurang dari 1-5% kasus) Micobakterium atipic dan Micobakterium flavesens (6-8%) Micobakterium tuberculosis termasuk dalam Ordo Actinomycetes, Familia Microbacteria dan Genus Micobecterium

PATOFISIOLOGI

Meningitis tuberkulosis selalu terjadi sekunder terhadap proses tuberkulosis di tempat lain. Meningitis tuberkulosis pada anak anak seringkali dihubungkan dengan penjalaran suatu kompleks primer, penyebaran hematogen terjadi pada stadium awal kompleks primer, akan tetapi meningitis tuberkulosis sendiri baru terjadi bilamana kompleks primer dan fokus hematogen beberapa organ lain telah mengalami penyembuhan.

13

Meningitis tuberkulosis hanya terjadi dalam 2 tahun setelah infeksi primer. Berbeda pada anak anak, pada dewasa sering ditemukan fokus ekstrapulmonal aktif bersamaan dengan meingitis tuberkulosis. Pada penderita dewasa, meningitis tuberkulosis terjadi akibat reaktivasi lambat suatu infeksi dormant pada daerah otak sendiri atau paru paru. Akibat reaktivasi, terjadi penjalaran kuman tuberkulosis ke susunan saraf pusat melalui bakteremia dan pada kasus demikian seringkali ditemukan tuberkulosis milier.

Hipotesa Rich Fokus infeksi meningitis paling sering di paru

Dorman state (kuman sembunyi di paru paru) Imunitas tubuh turun Kuman keluar melalui lokus yang pecah Penyebaran secara hematogen Terbentuk fokus Rich di otak (terjadi semasa bakteriemi setelah infeksi primer atau reinfeksi tuberkulosis) Fokus Rich pecah Cairan eksudat keluar mencari tempat terendah di basis cranii (tempat N. III, IV, VI berjalan bersama sinus) Menjerat Lama lama pembuluh darah terendam oleh cairan yang mengandung banyak bakteri (PANARTRITIS) Inflamasi / peradangan Sebagian turun ke medula spinalis LCS lambat peradangan

Parase inferior

14

Keadaan dan luas lesi pada meningitis tuberkulosis tergantung dari jumlah dan virulensi kuman serta keadaan kekebalan atau alergi penderita. Bila jumlah kuman sedikit dan daya tahan tubuh penderita cukup baik, maka reaksi peradangan terbatas pada daerah sekitar tuberkel perkijuan. Bila didapatkan reaksi hipersensitif yang hebat, maka akan terjadi meningiti tuberkulosis yang luas disertai peradangan hebat dan nekrosis.

Gambaran Klinis Penyakit ini dimulai akut, subakut, atau kronis dengan gejala demam, mudah kesal, marah-marah, obstipasi, muntah-muntah, kejang umum dan disertai penurunan kesadaran. Dapat ditemukan tanda-tanda peransangan meningen seperti kaku kuduk, tanda Laseque, Kernig, Brudzinski I dan Brudzinski II. Suhu badan naik turun, kadang-kadang suhu malah merendah. Nadi sangat labil, sering dijumpai nadi yang lambat. Selain itu terdapat hiperestesi umum. Abdomen tampak mencekung. Gangguan saraf otak yang terjadi disebabkan tekanan eksudat pada saraf-saraf ini. Yang sering terkena adalah Nervus III dan VII. Terjadi afasia motoris dan sensoris, kejang fokal, monoparesis, hemiparesi, gangguan sensibilitas. Tanda khas penyakit ini adalah apatis, reflek pupil yang lambat dan reflek-reflek tendo yang lemah. Terjadinya atrofi otak dapat menimbulkan gejala sisa berupa demensia dan perubahan watak.

Secara khusus dibagi menjadi 3 stadium :

1. Stadium 1 : Adanya tanda penyakit umum seperti demam, sefalgia, gelisah, mudah kesal (iritable) 2. Stadium 2 : Tanda-tanda pada stadium 1 disertai dengan adanya tanda ransangan meningen dan kelainan neurologi seperti gangguan saraf otak, hemiplegi, kejang, disertai dengan penurunan kesadaran. 3. Stadium 3 : penurunan kesadaran disertai dengan suhu yang tidak teratur dan semakin tinggi serta gangguan pernafasan dalam bentuk cheynes stokes atau kussmaul. Selain itu terdapat gangguan miksi.

15

DIAGNOSIS

1.

Anamnesis : - terdapat demam lama - adanya TTIK kronik - adanya tanda tanda infeksi TB

2.

Pemeriksaan : kesadaran antara compos menitis sampai somnolen, namun biasanya pasien apatis. Suhu < 39 oC Pada status neurologi didapatkan kaku kuduk (+),Tes Laseque (+) Tes Kernig (+) Test brudzinsky I/II/III (+), biasa disertai babinsky bilateral.

3.

Pemeriksaan tambahan Pemeriksaan hematologik Rontgen thoraks Lumbal pungsi

Pemeriksaan Penunjang 1. Pemeriksaan darah Dilakukan pemeriksaan kadar haemoglobin, jumlah dan hitung jenis leukosit, laju endap darah (LED), kadar glukosa puasa, kadar ureum, elektrolit. Pada meningitis serosa didapatkan peningkatan leukosit dan LED. 2. Lumbal pungsi / pemeriksaan cairan otak Hasil pemeriksaan lumbal pungsi digunakan membedakan antara meningitis serosa dengan meningitis purulenta. LP Warna Sel Protein Glukosa Klorida Mikroorganisme PURULENTA Keruh PMN 1000-10000 100-500 mg% 0-40 mg% 650-680 Kultur SEROSA Jernih MMN 300-500 100-500 mg% Rendah 510 Khusus/Ziehl-Nielsen

3. Kultur darah Pemeriksaan ini diperlukan untuk menentukan jenis bakteri yang menginfeksi meningen sehingga dapat diberikan terapi dengan obat yang sesuai oleh penyebabnya. 16

4. Pemeriksaan Radiologis Dilakukan pemeriksaan roentgen dada dan kepala. Bila perlu dilakukan CT-scan kepala.

TERAPI

PERAWATAN UMUM & PENGOBATAN SIMPTOMATIK

KEMOTERAPEUTIKA

PENGOBATAN TERHADAP PENYULIT

Bila pasien dalam stadium lanjut dimana sudah sampai terjadi koma, penurunan maka kesadaran diperlukan

Obat golongan primer : INH, Rifampisin Obat golongan sekunder : Etambutol, Streptomisin, PirazinamidObat golongan tersier : Eionamid, Sikloserin, Kanamisin

- Kortikosteroid Deksametason

pengawasan saluran pernapasan yang baik, keseimbangan cairan dan elektrolit, katerisasi urin dan perubahan posisi tidur penderita sesering mungkin. PENGOBATAN SIMPTOMATIK : Anti konvulsan fenobarbitol, fenitoin dan diazepam Anti demam parasetamol Gliserin atau susu Magnesia Transfusi darah

- Anti konvulsan Fenobarbital Fenitoin

Cara pemberian obat1 :

2 BULAN PERTAMA - INH - Rifampisin - Pirazinamid - Streptomisin atau - Etambutol : 1x400 mg/hr, oral : 1x600 mg/hr, oral : 15 30 mg/hr/kg, oral : 15 mg/hr/kg, oral : 15 20 mg/hr/kg, oral 7 - 12 BULAN SELANJUTNYA - INH - Rifampisin : 1x400 mg/hr, oral : 1x500 mg/hr, oral

17

KOMPLIKASI

1.

Komplikasi neurologik Pan arthritis Hidrosefalus arahnoiditis

2.

Komplikasi non neurologik Dekubitus

PROGNOSIS

Faktor yang mempengaruhi prognosis :

a.

Usia Prognosis paling bururk untuk penderita dengan usia di bawah 3 tahun dan di atas 40 tahun. Angka kematian 50% pada bayi dan usia lanjut

b.

Lamanya perjalanan penyakit sebelum diberikan terapi Pengobatan yang diberikan lama setelah onset penyakit akan meninggikan angka mortalitas dan komplikasi neurologik berat

c.

Pengenalan dini dan pengobatan secepatnya dari berbagai komplikasi Prognosis akan lebih baik apabila pengobatan diberikan secepatnya pada suatu peninggian tekann intrakranial atau hidrosefalus akut

d.

Imunisasi BCG Vaksin BCG akan membuat respon imunologik seseorang baik, sehingga gejala klinik ringan dan penyembuhan sempurna

e.

Malnutrisi 50% penderita dengan malnutrisi akan meninggal dunia

f.

Kelainan pemeriksaan LCS Kadar gula paling tinggi pada stadium I prognosis baik, sedangkan kadar gula paling rendah pada stadium III prognosis buruk

18

DAFTAR PUSTAKA

Mansjoer, Arif, dkk. Kapita Selekta Kedokteran Edisi III Jilid 2. Media Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia: Jakarta. 2000:11 Harsono. Kapita Selekta Neurologi. Fakultas Kedokteran Unversitas Gajah Mada: Yogyakarta. 2005: 165-8; 200-4 Davey, Patrick. At a Glance Medicine. Erlangga: Jakarta. 2002: 133; 5; 362 Sidharta, Priguna. Neurologi Klinis dalam Praktek Umum. Dian Rakyat: Jakarta. 2004: 15; 39 Sidharta, Priguna. Neurologi Klinis Dasar. Dian Rakyat: Jakarta. 2000: 421 http://www.docstoc.com/docs/19409600/new-meningitis-edit http://emedicine.medscape.com/article/232915-overview http://www.emedicinehealth.com/meningitis_in_adults/article_em.htm http://meningitis.com.au/signs_and_symptoms/meningitis.phtml

19