LAPORAN KEGIATAN KUNJUNGAN RUMAH (HOME VISIT) I.

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Status Perkawinan Pekerjaan Alamat Berat Badan Tinggi Badan BMI Tanggal Kunjungan II. ANAMNESIS a. b. c. Keluhan Utama Keluhan Tambahan : batuk : Riwayat Penyakit Sekarang : nyeri menelan : Wulan : 25 tahun : perempuan : Menikah : IRT : Jl. Rukun Damai, Kp. Pineung : 50 kg : 160 cm : normal : 23 Desember 2011

Pasien dengan keluhan nyeri menelan yang sudah dirasakan sejak 2 tahun yang lalu. Namun keluhan ini memberat selama seminggu ini. Selama ini pasien sering mengkonsumsi makanan berminyak dan minuman dingin sehingga keluhan ini semakin memberat. Namun jika pasien tidak minum es ataupun makan makanan berminyak, keluhan tersebut dirasakan berkurang. Saat ini pasien juga mengeluhkan batuk sejak 3 hari yang lalu. Dahak (+), berwarna putih, konsistensi lengket dan susah dikeluarkan. Demam tidak dikeluhkan. Pilek tidak dikeluhkan. d. e. Riwayat Penyakit Dahulu yang lalu Riwayat Pemakaian Obat : disangkal : sakit tenggorokan sejak 2 tahun

f.

Riwayat Penyakit Keluarga

PASIEN

Keterangan :

: Perempuan

: Laki-laki

: Pasien

: Meninggal

g. Riwayat Kebiasaan/ Sosial/ Budaya Pasien dan keluarga sangat suka mengkonsumsi makanan berminyak dan minum es. Saat ini pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga. h. Keadaan Lingkungan Rumah Dan Sekitarnya Pasien tinggal di rumah yang berukuran sedang. Rumahnya berupa rumah permanen. Lantainya keramik. Penghuni rumah berjumlah 3 orang

dan kamar tidur yang tersedia 2 kamar. Penataan rumah rapi, selain itu sanitasi rumah juga baik. Air sumur jernih. Pasien menanam beberapa pohon di sekeliling rumahnya. pekarangan rumah pasien terlihat cukup bersih dan rapi.

III. PEMERIKSAAN FISIK A. STATUS PRESENT Kesadaran Tekanan Darah Frekuensi Nadi Frekuensi Nafas Temperatur 1. Kepala Mata Telinga Hidung : Konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik(-/-) : Serumen (-), perdarahan (-) : Secret (-), NCH (-) : Compos mentis : 110/70 mmHg : 76 x/menit : 20 x/menit : 36,7 oC

B. STATUS GENERALIS

Mulut : Sianosis (-), Lidah beslag (-), faring : Hiperemis (-) Tonsil : T3/T3, kripta melebar, detritus (-) i. Leher ii. Thorax 1. Inspeksi 2. Palpasi 3. Perkusi : Simetris (+), retraksi (-) : Pernapasan simetris, Sf kanan = Sf.kiri : Sonor/sonor : Peningkatan TVJ (-), Pembesaran KGB (-)

4. Auskultasi : Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

iii. Jantung Inspeksi Palpasi sinistra Perkusi : Batas atas : ICS III Batas kanan : linea parasternal dextra Batas kiri : ICS V linea midclavikula sinistra Auskultasi : BJ I > BJ II, reguler, bising (-) : Ictus cordis tidak terlihat : Ictus cordis teraba di ICS V linea mmidclavikula

iv. Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi : Simetris, distensi (-) : Hepar lien tidak teraba, nyeri tekan (-) : Timpani

Auskultasi : Peristaltik normal

v. Ekstremitas Superior Inferior : Clubbing finger (-/-), edema (-/-), sianosis (-/-) : Edema (-/-), sianosis (-/-) : Tonsilitis kronis :

IV. DIAGNOSA V. PENATALAKSAAN Non farmakologis

Hindari makan makanan berminyak dan minuman es

Farmakologis Amoxicillin tab 3 x 250 mg Paracetamol tab 3 x 500 mg Gliseril guaiacolat 3 x 100 mg

VII. PLANNING Operatif : Tonsilektomi

DOKUMENTASI

Banda Aceh, 27 Desember 2011 Disetujui, Kepala Puskesmas Lingke Dokter Pembimbing,

Hayatun Rahmi, SKM Nip. 19670730 198803 2 001

dr. Nurcahayati Nip. 19780714 200804 2 001

Banda Aceh, 27 Desember 2011 Disetujui, Kepala Puskesmas Lingke Dokter Pembimbing,

Hayatun Rahmi, SKM Nip. 19670730 198803 2 001

dr. Nurcahayati Nip. 19780714 200804 2 001