FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA (UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA) Jl. Arjuna Utara No.

6 Kebon Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK STATUS OBSTETRI FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA SMF OBSTETRI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA

Nama NIM Dr. Pembimbing

: Theresia Falentina : : dr. Setiawan Aslim SpOG

Tanda Tangan

.......................

Masuk Rumah Sakit : 27 Maret 2011, Jam 20.00

IDENTITAS PASIEN Nama : Ny. W Tempat / Tanggal Lahir : Jenis Kelamin : Perempuan Cilegon, Suku Bangsa : Jawa

15 April 1988 Status Perkawinan : Menikah Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Alamat : Jl. Deli IX no.29 Rt/Rw 04/06 Agama : Islam Pendidikan : SD G :1 P : 0 A :0

IDENTITAS SUAMI Nama : Tn. F Tempat / Tanggal Lahir : 15 Februari 1985 Umur : 26 tahun Pamulang, Alamat : Jl. Deli IX no.29 Rt/Rw 04/06

Pekerjaan : Buruh Pelabuhan

ANAMNESIS Diambil dari : Autoanamnesis Tanggal : 29 Maret 2011 Jam : 14.00.

Keluhan Utama Mules-mules sejak 3 jam SMRS.

Keluhan Tambahan Keluar lendir dari kemaluanya seperti ingin melahirkan.

Riwayat Kehamilan Sekarang 3 jam SMRS, Os mengeluh mules-mules. Mules tersebut dirasakan hilang timbul, semakin lama semakin sering mules. Setelah itu Os merasakan keluar air seperti lendir dari kemaluanya. Air yang keluar tidak berbau. Pasien merasa ingin melahirkan sehingga datang ke RSUD Koja. Selama kehamilan, Os mengeluh mual dan muntah pada 3 bulan pertama hamil. BAB normal dengan konsistensi padat, BAB 1x sehari, riwayat BAK tidak ada keluhan. Tidak ada riwayat demam, sesak napas, batuk dan sakit kepala. Os mengatakan tidak ada pembengkakan pada kaki. Tidak ada riwayat infeksi saluran kemih, diabetes melitus, hipertensi, dan alergi obat atau makanan. Os juga mengatakan tidak ada kebiasaan merokok dan minum alkohol. Tidak ada riwayat penggunaan obat-obatan dan jamu-jamuan pada masa awal kehamilan.

Penyakit Dahulu (-) Cacar (+) Cacar Air (-) Difteri (-) Tifus Abdominalis (-) Diabetes (-) Tonsilitis (-) Hipertensi (-) Ulkus Ventrikuli (-) Malaria (-) Disentri (-) Hepatitis (-) Wasir (-) Sifilis (-) Gonore (-) Penyakit Pembuluh (-) Pendarahan Otak (-) Batu ginjal (-) Burut (hernia) (-) Batuk Rejan (-) Campak (-) Alergi (-) Tumor (-) Demam Rematik Akut (-) Penumonia
2

(-) Ulkus Duodeni (-) Neurosis Lain-lain :

(-) Psikosis (-) Tuberkulosis (-) Operasi

(-) Gastritis (-) Batu Empedu (-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga

Hubungan

Umur (Tahun)

Jenis Kelamin

Keadaan Kesehatan

Penyebab Meninggal Tidak diketahui Tidak diketahui Tidak diketahui Tidak diketahui

Kakek (Ayah) Kakek (Ibu) Nenek (Ibu) Nenek (Ayah) Ayah Ibu Saudara Anak-Anak

Tidak diketahui Tidak diketahui Tidak diketahui Tidak diketahui 45 44 1 -

Laki laki Laki-laki Perempuan Perempuan Laki laki Perempuan Perempuan

Meninggal Meninggal Meninggal Meninggal Sehat Sehat Sehat

Adakah Kerabat yang Menderita : Penyakit Alergi Asma Tuberkulosis HIV Hepatitis B Hepatitis C Ya Tidak Hubungan

Hipertensi Cacat bawaan

ANAMNESIS SISTEM Kulit ( - ) Bisul ( - ) Kuku ( - ) Lain-lain ( + ) Rambut ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Keringat malam ( - ) Sianosis

Haid Haid terakhir : 23 Juli 2010 Jumlah dan lamanya : 2-3x ganti pembalut perhari, 4-6 hari Haid teratur Tidak nyeri Taksiran partus : 30 April 2011 Kehamilan Kehamilan ke-1 Komplikasi kehamilan terdahulu : Tidak ada Abortus tidak ada

Persalinan Tidak ada riwayat persalinan sebelumnya.

Kontrasepsi ( - ) Pil KB ( - ) IUD ( - ) Suntikan ( - ) Lain-lain ( - ) Susuk KB

Saluran Kemih / Alat kelamin ( - ) Disuria ( - ) Kencing nanah

4

( - ) Stranguria ( - ) Poliuria ( - ) Polakisuria ( - ) Hematuria ( - ) Kencing batu ( - ) Ngompol (tidak disadari)

( - ) Kolik ( - ) Oliguria ( - ) Anuria ( - ) Retensi urin ( - ) Kencing menetes

Ekstremitas ( - ) Bengkak ( - ) Nyeri ( - ) Deformitas ( - ) Sianosis

BERAT BADAN Berat badan rata-rata (Kg) Berat tertinggi (Kg) Berat badan sekarang (Kg) : 45 kg : 50 kg : 48 kg

Pendidikan (X) SD ( ) Sekolah Kejuruan ( ) Kursus ( ) SLTP ( ) Akademi ( ) Tidak Sekolah ( ) SLTA ( ) Universitas

Kesulitan Keuangan Pekerjaan Keluarga : Ada : Tidak ada : Tidak ada

A.

PEMERIKSAAN JASMANI Pemeriksaan umum Tinggi badan Berat badan Tekanan darah Nadi Suhu Pernapasan : 160 cm : 48 kg : 120/80 mmHg : 84x/menit, reguler, teraba kuat : 36o C : 22x/menit, torakoabdominal
5

Keadaan gizi Kesadaran Sianosis Edema umum Habitus Cara berjalan Mobilisasi

: cukup baik : compos mentis : tidak ada : tidak ada : astenikus : normal : aktif

Aspek Kejiwaan Tingkah laku Alam perasaan Proses pikir : wajar/gelisah/tenang/hipoaktif/hiperaktif : biasa/sedih/gembira/cemas/takut/marah : wajar/cepat/gangguan waham/fobia/obsesi

Kulit Warna : sawo matang Tidak ada jaringan parut Pertumbuhan rambut : merata Suhu raba : 37oC Keringat : umum Lapisan lemak : tipis Tidak ada edema Tidak ada effloresensi Tidak ada pigmentasi Tidak ada pembuluh darah menonjol Lembab Turgor baik Tidak ada ikterus

Kelenjar getah bening (-) Submandibula (-) Supraklavikula (-) Lipat paha (-) Leher (-) Ketiak

Dada Bentuk Pembuluh darah Buah dada Kebersihan Colostrum : normal : tidak ada penonjolan : normal : baik : ada
6

Paru paru Simetris, sonor, vesikuler, Rhonki -/-, wheezing -/-

Jantung Tidak tampak ictus cordis, Bunyi Jantung I/II, reguler, Gallop (-), Murmur (-)

Perut Inspeksi : membuncit, striae gravidarum (+), Linea nigra (+) Palpasi Tinggi Fundus : 36 cm Letak anak : presentasi kepala Letak punggung : pu-ki (punggung kiri) Turunnya kepala : hodge II Auskultasi : denyut jantung anak : Frekuensi 150x, teratur

Genitalia Inspeksi : Vulva bersih, tidak membesar

Colok vagina : Teraba portio tipis dan lunak Pembukaan 8 Ketuban warna hijau Tungkai dan kaki (-) luka (-) varises (-) edema

LABORATORIUM RUTIN : -

Urin lengkap

:-

Pemeriksaan penunjang : -

Ringkasan (RESUME)

Anamnesis : Seorang wanita, berumur 23 tahun datang dengan keluhan mules-mules sejak sekitar 3 jam SMRS. Keluar air seperti lendir dari kemaluanya. Kehamilan ini adalah kehamilan pertama.

Pemeriksaan fisik Status generalis : dalam batas normal Status obstetrikus : Pemeriksaan luar Inspeksi : Perut membuncit, linea nigra (+), striae gravidarum (+) Vulva bersih, tidak membesar Palpasi : Leopold I : Tinggi fundus uteri 36 cm, teraba bagian bulat, lunak, dan tidak melenting (bokong). Leopold II : Teraba bagian keras, memanjang seperti papan pada sebelah kiri. Leopold III : Teraba bagian bulat, keras, dan melenting (kepala). Leopold IV : 4/5 bagian konvergen. His : 3x /10 menit, lamanya 35 detik, kekuatan sedang. Auskultasi : Denyut jantung janin : 150 x/menit Taksiran Berat Janin : (36-13) x 155 = 3410 gram

Colok Vagina : Vulva/uretra tidak ada tanda-tanda infeksi, portio tipis, konsistensi lunak, pembukaan 8 cm ketuban warna hijau

DIAGNOSIS KERJA

Diagnosis ibu : G1P0A0, hamil 40 minggu inpartu kala I fase aktif. Diagnosi janin : tunggal, hidup intrauterine, letak memanjang, presentasi kepala.

PEMERIKSAAN YANG DI ANJURKAN Pemeriksaan laboratorium : Hb, Ht, leukosit dan trombosit.

RENCANA PENGELOLAAN Pro partus normal Observasi His, DJJ, Penurunan Kepala Evaluasi tiap 4 jam

PROGNOSIS Ibu Ad vitam : dubia ad bonam Ad functionam : dubia ad bonam Ad sanationam : dubia ad bonam

Janin Dubia ad bonam

FOLLOW UP

Tanggal 30 April 2011, Jam 12.00.

S : Perut terasa semakin mules dan lebih sering seperti mau BAB.

O : Status generalis Keadaan umum : baik Kesadaran : compos mentis Tekanan darah : 130/80 mmHg Nadi : 86x/menit Pernafasan : 24x/menit Suhu : 36C

Status Obstetrikus His : 3x/10 menit (30 detik) kekuatan sedang DJJ : 148x/menit

VT : Portio tidak teraba, pembukaan lengkap, KET (-), presentasi kepala, hodge IV.

A : G1P0A0, hamil 40 minggu inpartu kala II dengan janin tunggal, hidup, letak memanjang, presentasi kepala.

P : Pimpin mengejan.

10