P. 1
format pengkajian askep anak

format pengkajian askep anak

5.0

|Views: 9,494|Likes:
Dipublikasikan oleh Ruslan Muchtar

More info:

Published by: Ruslan Muchtar on Jun 18, 2009
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

06/18/2013

pdf

text

original

FORMAT PENGKAJIAN RUANG PERAWATAN ANAK I. Biodata A. Identitas Klien 1. Nama/Nama panggilan 2.

Tempat tgl lahir/usia 3. Jenis kelamin 4. A g a m a 5. Pendidikan 6. Alamat 7. Tgl masuk 8. Tgl pengkajian 9. Diagnosa medik 10. Rencana terapi B. Identitas Orang tua 1. Ayah a. N a m a b. U s i a c. Pendidikan e. A g a m a f. Alamat 2. Ibu a. N a m a b. U s i a c. Pendidikan e. Agama f. Alamat : : : : : : : : : : : : : : : : : : : :

d. Pekerjaan/sumber penghasilan :

d. Pekerjaan/Sumber penghasilan:

1

C. Identitas Saudara Kandung No NAMA USIA HUBUNGAN STATUS KESEHATAN

II. Keluhan Utama/Alasan Masuk Rumah Sakit

III. Riwayat Kesehatan A. Riwayat Kesehatan Sekarang :

B. Riwayat Kesehatan Lalu (khusus untuk anak usia 0 – 5 tahun) 1. Prenatal care a. Pemeriksaan kehamilan : b. c. Keluhan selama hamil : perdarahan Muntah-muntah Riwayat : terkena sinar kali Golongan darah ayah , Klinik , forceps , bidan , Rumah , operasi , dukun , obat perangsang , infeksi nifas 2 , demam kali , PHS , terapi obat Kg , infeksi , ngidam , perawatan selama hamil

d. Kenaikan BB selama hamil e. Imunisasi TT f. Golongan darah ibu 2. Natal a, Tempat melahirkan : RS b. Lama dan jenis persalinan : spontan lain-lain c. Penolong persalinan : dokter d. Cara untuk memudahkan persalinan : drips e. Komplikasi waktu lahir : robek perineum

3. Post natal a. Kondisi bayi : BB lahir problem menyusui (Untuk semua Usia) ¤ Penyakit yang pernah dialami : Batuk kejang ,lain-lain ,tenggelam , obat–obatan ,lalu lintas ,zat/subtansi kimia ,keracunan ¤ Pernah : makanan textil ¤ Komsumsi obat-obatan bebas ¤ Perkembangan anak dibanding saudara-saudaranya : lambat cepat C. Riwayat Kesehatan Keluarga ¤ Penyakit anggota keluarga : alergi hipertensi anemia DM ¤ Genogram , kanker , hemofilia , asma , artritis , jiwa , TBC , stroke , migrain , , , penyakit jantung , sama , ¤ Kecelakaan yang dialami : jatuh ,demam ,diare gram, PB , BB tidak stabil cm , kebiruan , kemerahan , b. Apakah anak mengalami : penyakit kuning

IV. Riwayat Immunisasi 3

NO 1. 2. 3. 4. 5.

Jenis immunisasi BCG DPT (I,II,III) Polio (I,II,III,IV) Campak Hepatitis

Waktu pemberian

Reaksi setelah pemberian

V. Riwayat Tumbuh Kembang A. Pertumbuhan Fisik 1. Berat badan : 2. Tinggi badan ; 3. Waktu tumbuh gigi B. Perkembangan Tiap tahap Usia anak saat 1. Berguling 2. Duduk 4. Berdiri 5. berjalan : : : : bulan, Tanggal gigi tahun

3. Merangkap :

6. Senyum kepada orang lain pertama kali : 7. bicara pertama kali : 8. Berpakaian tanpa bantuan: VI. Riwayat Nutrisi A. Pemberian ASI 1. Pertama kali disusui : 2. Cara pemberian : Setiap kali menangis 3. Lama pemberian B. Pemberian susu formula 1. Alasan pemberian : 2. Jumlah pemberian : 3. Cara pemberian : dengan dot , sendok C. Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini Usia 1. 0 – 4 Bulan Jenis Nutrisi Lama Pemberian 4 tahun , terjadwal

2. 4 – 12 Bulan 3. Saat ini VII. Riwayat Psikososial ¤ Apakah anak tinggal di : apartemen ¤ Lingkungan berada di : kota ¤ Apakah rumah dekat : sekolah , rumah sendiri , setengah kota , ada tempat bermain , desa , punya kamar tidur sendiri ,Apakah anak punya ruang bermain , berjauhan , pembantu , nenek/kakek , kontrak

¤ Apakah ada tangga yang bisa berbahaya ¤ Hubungan antar anggota keluarga ; harmonis ¤ Pengasuh anak : Orang tua VIII. Riwayat Spiritual ¤ Support sistem dalam keluarga : ¤ Kegiatan keagamaan : IX. Reaksi Hospitalisasi A. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap - Mengapa ibu membawa anaknya ke RS : , Baby sister

- Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak : Ya - Bagaimana perasaan orang tua saat ini : Cemas - Apakah orang tua akan selalu berkunjung : Ya - Siapa yang akan tinggal dengan anak : Ayah B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap - Mengapa keluarga/orang tua membawa kamu ke RS ? - Menurutmu apa penyebab kamu sakit ? - Apakah dokter menceritakan keadaanmu ? - Bagaimana rasanya dirawat di RS : bosan , Takut , takut , Ibu

, tidak ,Khawatir , tidak , Lain-lain , Kakak , biasa

, kadang-kadang

, Senang

, Lain-lain

X. Aktivitas sehari-hari A. Nutrisi Kondisi 1. Selera makan Sebelum Sakit Saat Sakit

5

2. Menu makan 3. Frekuensi makan 4. Makanan pantangan 5. Pembatasan pola makan 6. Cara makan 7. Ritual saat makan B. Cairan Kondisi 1. Jenis minuman 2. Frekuensi minum 3. Kebutuhan cairan 4. Car pemenuhan C. Eliminasi (BAB&BAK) Kondisi BAB (Buang Air Besar ) : 1. Tempat pembuangan 2. Frekuensi (waktu) 3. Konsistensi 4. Kesulitan 5. Obat pencahar BAK (Buang Air Kecil) : 1. Tempat pembuangan 2. Frekwensi 3. Warna dan Bau 4. Volume 5. Kesulitan Sebelum Sakit Saat Sakit Sebelum Sakit Saat Sakit

D. Istirahat tidur Kondisi 1. Jam tidur Siang 6 Sebelum Sakit Saat Sakit

-

Malam

2. Pola tidur 3. Kebiasaan sebelum tidur 4. Kesulitan tidur E. Olah Raga Kondisi 1. Program olah raga 2. Jenis dan frekuensi 3. Kondisi setelah olah raga F. Personal Hygiene Kondisi 1. Mandi - Cara - Frekuensi - Alat mandi 2. Cuci rambut - Frekuensi - Cara 3. Gunting kuku - Frekuensi - Cara 4. Gosok gigi - Frekuensi - Cara G. Aktifitas/Mobilitas Fisik Kondisi 1. Kegiatan sehari-hari 2. Pengaturan jadwal harian 3. Penggunaan alat Bantu aktifitas 4. Kesulitan pergerakan tubuh H. Rekreasi 7 Sebelum Sakit Saat Sakit Sebelum Sakit Saat Sakit Sebelum Sakit Saat Sakit

Kondisi 1. Perasaan saat sekolah 2. Waktu luang 3. Perasaan setelah rekreasi 4. Waktu senggang klg 5. Kegiatan hari libur XI. Pemeriksaan Fisik A. Keadaan umum klien Baik B. Tanda-tanda vital =Suhu =Nadi = Respirasi C. Antropometri = Tinggi Badan = Berat Badan = Lingkar kepala = Lingkar dada = Lingkar perut = Skin fold D. Sistem pernapasan = Hidung : simetris = Dada ¤ Bentuk dada normal ¤ Gerakan dada : simetris ¤ Suara napas : VF E. Sistem Cardio Vaskuler = Apakah ada Clubbing finger : , barrel : : : : : : : : : , Lemah

Sebelum Sakit

Saat Sakit

, Sakit berat

= Tekanan darah :

= Lingkar lengan atas :

, pernapasan cuping hidung , tumor

, secret

, polip

, epistaksis

= Leher : pembesaran kelenjar

, pigeon chest , terdapat retraksi , otot Bantu pernapasan , Stridor , Rales

¤ Perbandingan ukuran AP dengan transversal , Ronchi , Wheezing

8

= Conjunctiva anemia/tidak, bibir pucat/cyanosis Tekanan vena jugularis : meninggi/tidak = Ukuran jantung : Normal = Suara jantung : S1 = Capillary Refilling Time F. Sistem Pencernaan = Sklera : Ikterus/tidak, bibir : lembab = Mulut : Stomatitis , palato skizis =Gaster : kembung =Anus : lecet G. Sistem indra 1. Mata - Kelopak mata - Lapang pandang 2. Hidung - Penciuman 3. Telinga - Keadaan daun telinga - Fungsi pendengaran : H. Sistem saraf 1. Fungsi cerebral a. Status mental : Oreintasi Bahasa b. Kesadaran : Eyes c. Bicara ekspresif 2. Fungsi cranial a. N I b. N II : Visus d. N V : Sensorik , lapang pandang c. N III, IV, VI : Gerakan bola mata , Motorik , Motorik , Verbal , daya ingat , perih dihidung , trauma , bulu mata , alis - Visus (gunakan Snellen chard) , nyeri , haemoroid = Abdomen : Hati : teraba , kering , Jml gigi , S2 detik , membesar , Bising aorta

, arteri carotis : kuat/lemah , IC/apex , Murmur , gallop

, pecah-pecah

, labio skizis /sulit

, Kemampuan menelan : baik , faeces

,gerakan peristaltic , lien , ginjal

, mimisan

- Sekret yang menghalangi penciuman , kanal auditoris : bersih , serumen

, perhatian & perhitungan , dengan GCS

, Resiptive

, pupil : isoskor

, anisokor

9

e. N VII : Sensorik g. N IX :

, otonom

, motorik , keseimbangan , rangsang muntah/menelan , trapesius , kekuatan otot , posisi , diskriminasi , keseimbangan , babinski , Brudzinki I /II , laseque sign , gerakan

f. N VIII : Pendengaran h. N X : Gerakan uvula i. N XI : Sternocledomastoideus j. N XII : Gerakan lidah 3. Fungsi motorik : Massa otot 4. Fungsi sensorik : Suhu , Nyeri 5. Fungsi cerebellum : Koordinasi 6. Refleks : Bisep , trisep 7. Iritasi meningen : Kaku kuduk I. Sistem Muskulo Skeletal 1. Kepala : Bentuk kepala 2. Vertebrae : Scoliosis 3. Pelvis : Gaya jalan 4. Lutut : Bengkak 6. Tangan : bengkak J. Sistem Integumen = Rambut : Warna tai lalat, ruam K. Sistem Endokrin = Kelenjar thyroid : = Ekskresi urine berlebihan = Suhu tubuh yang tidak seimbang = Riwayat bekas air seni dikelilingi semut L. Sistem Perkemihan = Oedema palpebra = Keadaan kandung kemih = Nocturia M. Sistem Reproduksi , dysuria , moon face , poldipsi , Mudah dicabut = Kulit : Warna , temperatur = Kuku : Warna , permukaan kuku , kaku 5. Kaki : bengkak , gerakan , Lordosis ,kyposis , gerakan , gerakan , patella , tonus otot

, getaran

,gerakan , ROM

, ROM

,Fungsi gerak , Ortolani/Barlow , Ballotement test

, gerakan

, Trendelberg test , tanda tarikan , ROM

, Mc Murray test

, kemampuan jalan

, kelembaban , teksture , mudah patah

, bulu kulit

, erupsi

, kebersihan

, poliphagi

, keringat berlebihan

, oedema anasarka , kencing batu

10

1. Wanita - Payu dara : Putting , aerola mammae - Labia mayora & minora bersih 2. Laki-laki - Keadaan glans penis : uretra - Testis sudah turun - Pertumbuhan rambut : kumis - Pertumbuhan jakun N. Sistem Imun = Alergi (cuca , debu , bulu binatang , zat kimia , urticaria ) , lain-lain = Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca : flu XI. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan A. 0 – 6 Tahun Dengan menggunakan DDST 1. Motorik kasar 2. Motorik halus 3. Bahasa 4. Personal social B. 6 tahun keatas 1. Perkembangan kognitif 2. Perkembangan Psikoseksual 3. Perkembangan Psikososial XII. Test Diagnostik = Laboratorium , janggut , perubahan suara , ketiak , kebersihan , besar , secret , bau

= Foto Rotgen

= CT Scan

= MRI, USG, EEG, ECG dll 11

XIII. Terapi saat ini (ditulis dengan rinci)

12

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->