Anda di halaman 1dari 7

PENGKAJIAN FISIK PADA KASUS GINEKOLOGI

No. Reg. Ibu : Nama mahasiswa :


Tgl MRS : Tgl Pengkajian :

1. BIODATA
A. Identitas ibu / suami :
1. Initial :
2. Umur :
3. Suku :
4. Agama :
5. Pendidikan :
6. Pekerjaan :
7. Lamanya menikah :
8. Alamat :

A. Data Biologis / Fisiologis


A. Riwayat penyakit sekarang
1. Keluhan utama :
2. Riwayat keluhan utama ;
a. Mulai timbulnya ;
b. Sifat keluhan
c. Lokasi
d. Factor pencetus
e. Keluhan lain yang menyertai
f. Pengaruh keluhan terhadap aktivitas/ fungsi tubuh
g. Usaha klien untuk mengatasinya

B.Riwayat masa lalu :


b. Penyakit yang pernah diderita :
c. Riwayat opname ( kapan/alasan )
d. Riwayat trauma ( kapan/ alasan )
e. Riwayat operasi ( kapan /alasan )
f. Riwayat transfusi darah ( kapan/ alas an )
g. Riwayat alergi ( makanan/ obat/ dll ) :
h. Riwayat indikasi ( obat /rokok/ lakohol )
i. Kebiasaan spesifik ( makanan/ minuman )

C. Riwayat Keluarga
1. Riwayat penyakit menular :
2. Riwayat penyakit keturunan *( Lampiran genogram )
3. Pengaruh lingkungan psikososial serumah ( genogram )

Genogram
D. Riwayat Reproduksi
1. Riwayat haid
a. Menerche :
b. Siklus haid
c. Durasi haid :
d. Perlangsungan haid :
 Dismenore :
 Polimenore:
 Oligimenore :
 Menometroragia :
 Amenore :
2. Riwayat Obsetric
a. Kehamilan, persalinan dan nifas lalu :
b. Riwayat Ginekologi :
c. Riwayat Keluarga Berencana :

E. Riwayat Aktivitas Sehari – hari


1. Kebutuhan Nutrisi
Kebiasaan :
a. Pola makan ibu :
b. Frekwensi makan :
c. Kebutuhan minum/ cairan :
 Karbohidrat :
 Protein :
 Lemak :
 Besi / asam folat :
 Kalsium :
 Iodine :
 Nafsu makan:
 Masalah dengan gigi:
 Makanan yang disenangi ,
 Makanan yang dipantang:
 Kebutuhan minum/ cairan.:
 Perubahan lain:
2. Kebutuhan Eliminasi :
Kebiasaan :
 Frekwensi Bak:
 Warna / bau khas :
 Gangguan eliminasi BAB :
 Warna/ konsistensi :
 Gangguan eliminasi BAK:
Setelah MRS / Operasi
 Poliuri :
 Inkontinensia urin :
 Dysuria:
 Hemoroid :
 Perubahan kandung kencing:
 Perubahan lain
3. Kebutuhan Kebersihan Diri sendiri
Kebiasaan :
 Kebersihan mulut :
 Kebersihan badan :
 Kebersihan genetalia / anus :
 Kebersihan kuku tangan / kaki :
 Kebersihan pakaian :
Perebahan setelah MRS / Operasi :
4. Kebutuhan istirahat / tidur :
Kebiasaan :
 Istirahat / tidur siang :
 Istirahat / tidur malam :
 Pekerjaaan RT dilakukan :
Setelah MRS / Operasi :
 Perubahan :
 Peranan keluarga dalam membantu ibu istirahat :

F. Pemeriksaan Fisik Umum :


1. Penampilan ibu KU:
2. Kesadaran :
3. Tinggi / Berat badan :
4. Tanda vital :
 Tekanan darah :
 Denyut jantung :
 Temperatur :
 Respirasi :
5. Kepala dan rambut
 Keadaan rambut :
 Kebersihan rambut :
6. Wajah / muka :
 Edema wajah / muka :
 Ekspresi wajah / muka :
7. Mata:
 Kebersihan:
 Konjungtiva :
 Sklera :
8. Hidung :
 Kesimetrisan :
 Sekret hidung :
9. Mulut :
 Mukosa bibir :
 Lidah :
 Karies :
10. Inspeksi telinga :
 Kebersihan telinga :
 Secret telinga :
 Keadaan telinga luar :
11. Leher :
 Pembersaran kelenjar gondok :
 Pembersan vena jugularis :
 Pembesaran arteri karotis ;
12. Dada / perut :
 Payudara : simetris
Kesimetrisan buah dada :
Bentuk buah dada :
Ukuran buah dada ;
Kesimetrisan putting :
Retraksi putting :
 Jantung :
Ictus cordis :
Bunyi tambahan :
 Paru :
- Bunyi pernafasan :
- Bunyi tambahan :
 Abdomen :
 Inspeksi :
Bentuk :
Strie / scar :
Dilatasi vena :
 Auskultasi :
 Perkusi :
 Palpasi :
Massa :
Nyeri tekan :
Konsistensi :
13. Panggul / vagina / serviks :
 Dengan inspekulo
 Keadaan dinding vagina :
 Prolapsus uterus ;
 Keadaan serviks ;
14. Genitalia vulva / anus
15. Pemeriksaan rectal :
 Massa antara rectum dan vagina :
 Lesi anata rectum dan vagina :
16. Tungkai bawah :
 Tampak kesimetrisan :
 Varises ;
17. Edema Pemeriksaan laboratorium ( hasil . tgl ) :
USG :
Kesan :
Histopatologi :

Laboratorium
Tanggal:
Tanggal:
Tanggal:

II. Data Psikologis / Sosiologis


1. Reaksi emosional setelah diagnose penyakit diketahui :
a. Respon ibu
b. Respon suami :
c. Respon anak :
d. Respon keluarga :
e. Jenis pertolongan yang diinginkan :
2. Peranan ibu dalam keluarga :
a. Pengambilan keputusan :
b. Konsultasi kesehatan :
c. Lain – lain :
III.Data Spritual
1. Usaha ibu berdoa terhadap penyakitnya ::
2. Pantangan menurut keyakinan ibu selama di RS :
3. Keharusan menurut keyakinan ibu selama di RS :
IV.Kesimpulan :

V. Pengobatan
 IVFD RL

Analisa Data

DATA SUBJEKTIF DAN


NO ETIOLOGI MASALAH
OBJEKTIF
RENCANA PERAWATAN

Nama Klien : Diagnosa : No. register :

DIAGNOSA EVALUA
NO TGL TUJUAN INTERVENSI RASIONALISASI IMPLEMENTASI
KEPERAWATAN SI