Anda di halaman 1dari 17

LAPORAN PSIKIATRI INSOMNIA NON ORGANIK

Disusun oleh : Bagas Wirasti 1110221072

Pembimbing : dr. Mardi Susanto, Sp.KJ (K)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA RUMAH SAKIT UMUM PUSAT PERSAHABATAN JAKARTA FAKULTAS KEDOKTERAN UPN VETERAN JAKARTA 2013

IDENTITAS PASIEN Nama Usia Jenis Kelamin Agama Pendidikan Status Pekerjaan : Tn. SS : 67 tahun : Pria : Kristen : S1 Kriminologi : Menikah : Pensiunan

RIWAYAT PSIKIATRI Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 30 Mei 2013, pukul

10.30 WIB di Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan. Keluhan Utama Pasien datang ke Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan untuk kontrol karena obat habis satu hari yang lalu.

Riwayat Gangguan Sekarang Pasien datang ke Poliklinik Jiwa Rumah Sakit Umum Persahabatan untuk kontrol karena obat habis satu hari yang lalu. Pasien menyatakan apabila tidak minum obat, tidak bidak bisa tidur. Pasien pernah mencoba untuk tidak minum obat, tetapi hanya bertahan satu sampai dua hari saja. Pada saat pasien tidak minum obat, pasien mengatakan tidur tidak dalam, gelisah dan mimpi buruk. Menurut pasien, keluhannya ini sudah dirasakan sejak usia pasien masih muda. Pasien mengatakan saat masih mahasiswa, seringkali baru bisa tidur sekitar pukul 03.00 WIB. mengeluhkan badan terasa tidak enak dan pegal-pegal semenjak obatnya habis. Ibu pasien juga mengatakan, pasien susah diajak untuk berkomunikasi dan lebih banyak diam. Pasien mengaku sering mendengar suara suara atau bisikan bisikan tetapi pasien tidak mengetahui suara itu berasal darimana dan tidak mengetahui siapa yang

mengatakannya. Pasien juga mengatakan, sering melihat bayangan almarhum ayahnya padahal ayah pasien sudah meninggal 23 tahun yang lalu. Selain itu pasien juga sering merasa ada yang mengejar-ngejar dirinya seolah-olah akan berbuat jahat, dan pasien sendiri sulit untuk menjelaskan kepada pemeriksa. Pasien mengatakan tidak pernah merasakan sensasi mengecap pada indera pengecepannya. Pasien juga mengatakan tidak pernah merasakan di sekujur tubuhnya ada yang merayap. Ibu pasien mengatakan, bahwa pasien tidak mau bercermin. Karena pada saat bercermin, pasien mengatakan bahwa yang ada pada cermin itu bukan dirinya. Karena keluhannya itu, cermin di rumah sering dipecahkan oleh pasien pada saat pasien bercermin. Selain itu, pasien sering menyendiri di dalam kamar dan dengan lampu dimatikan sehingga kamar tersebut menjadi gelap gulita. Apabila ada orang yang mencoba menyalakan lampu kamar tersebut, pasien akan merasa sangat marah. Menurut pasien dengan kondisi kamar yang gelap, pasien bisa merasa lebih tenang. Sejak obatnya habis, pasien mengalami sulit tidur. Seringkali pasien terjaga hingga jam 01.00 WIB. Ibu pasien juga mengatakan, pasien menjadi tidak pernah sholat dan hampir selalu bangun pukul 06.30. Pasien mengaku, keluhan-keluhan tersebut sudah berlangsung sejak 10 tahun yang lalu dan saat ini pasien sudah menjalani pengobatan selama tiga tahun. Sebelumnya pasien pernah mengalami kecelakaan yang mengenai kepalanya tetapi tidak sampai gegar otak dan kembali seperti sedia kala, sehingga tidak ada gangguan mental organik. Pasien juga mengungkapkan tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan serupa seperti pasien. Pasien dilahirkan secara spontan, tanpa cacat bawaan. Ibu pasien mengatakan, pada masa bayi dan anak-anak pasien tidak pernah mengalami kejang. Sebelumnya, pasien juga tidak memiliki riwayat medis lain seperti hipertensi, penyakit jantung dan lain-lain. Pasien megatakan, lima tahun yang lalu pasien pernah dirawat di RS Cidodol karena menderita gangguan mental. Pasien dan ibu pasien juga mengatakan, pada waktu SMA pasien pernah mengkonsumsi ganja dan minum-minuman beralkohol. Ini dilakukan hanya sekedar mencoba-coba. Saat ini pasien tidak pernah lagi mengkonsumsi ganja ataupun minum-minuman beralkohol. Tetapi untuk saat ini pasien gemar mengkonsumsi kopi (10 gelas/hari) dan merokok. Hubungan pasien dengan keluarga cukup baik, pasien

anak keempat dari empat bersaudara. Pasien tinggal bersama dengan orang tuanya. Pasien saat ini tidak memiliki pendapatan, untuk biaya sehari-hari pasien ditanggung oleh kakak pasien. Dan ibu pasien merupakan pensiunan PNS. Pasien mampu menyelesaikan pendidikan hingga lulus setingkat Sekolah Menengah Kejuruan. Aktivitas sehari-hari pasien hanya di rumah, mencuci baju dan tidak bekerja. Pasien mengatakan, dulu pasien pernah bekerja di ASTRA, tetapi pasien keluar dari pekerjaannya tersebut karena merasa dirinya sering sakit-sakitan dan akhirnya menjadi jarang masuk. Kemudian setelah itu pasien ikut bekerja bersama kakaknya di jasa pengiriman barang, tetapi tidak lama pasien keluar karena takut telah menjatuhkan barang. Selama bekerja pasien jujur, misalnya setoran uang berjumlah 20 juta rupiah, disetorkan kepada kakaknya juga dengan jumlah yang sama. Pasien beragama islam, dan termasuk orang yang taat dalam beribadah. Tetapi semenjak pasien sakit, pasien manjadi jarang menjalankan ibadah. Bahkan ibu pasien mengatakan harus di perintah dulu apabila akan mengerjakan sholat. Ibu pasien mengatakan, saat ini pasien jarang keluar rumah dan kurang berinteraksi dengan lingkungan sekitarnya. Pada saat anamnesa, terlihat pasien memiliki pengetahuan umum yang cukup baik, ini terbukti saat ditanya siapa Presiden RI dan Gubernur DKI Jakarta saat ini, pasien mampu menjawabnya dengan benar. Penilaian terhadap waktu, tempat, personal dan situasi juga baik. Penilaian terhadap memori jangka panjang, pendek dan segera juga cukup baik. Pada saat ditanya apa arti dari air susu dibalas air tuba, pasien mampu menjawab dengan benar arti paribahasa itu. Kemudian pasien di diberi pertanyaan untuk menguji daya nilai pasien, pasien mampu berpikir ke arah normal, karena saat pasien diberikan contoh perumpamaan bila pasien menyeberang bersama anak kecil yang ketakutan, pasien tahu apa yang seharusnya dilakukan. Pada saat pasien diminta untuk menyebutkan tiga cita-cita pasien, pasien hanya mampu menyebutkan dua dari tiga cita-cita yaitu saat ini pasien mempunyai keinginan untuk bekerja dan punya banyak uang. Untuk menyebutkannyapun pasien harus berpikir cukup lama apa yang menjadi cita-cita pasien.

Riwayat Gangguan Sebelumnya Riwayat Gangguan Psikiatri Tidak ada riwayat gangguan psikiatri sebelumnya Riwayat Gangguan Medik Tidak ada riwayat gangguan medik sebelumnya Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif / Alkohol /Merokok Pasien memiliki riwayat penggunaan zat psikoaktif dan alkohol sebelumnya. Riwayat Kehidupan Pribadi Riwayat Pranatal Pasien lahir secara spontan dan tidak terdapat cacat bawaan. Riwayat Masa Kanak-Kanak dan Remaja Pasien tumbuh dan berkembang sesuai dengan usianya dan tidak ada gangguan dalam masa pertumbuhan dan perkembangan. Riwayat Pendidikan Pasien lulusan Sekolah Menengah Kejuruan. Prestasi selama menjalani pendidikan cukup baik. Riwayat pekerjaan Pasien pernah bekerja di Astra, tetapi karena sakit flu yang menurut pasien tidak kunjung sembuh akhirnya pasien keluar berhenti dari pekerjaan tersebut. Setelah itu pasien sempat bekerja dengan kakaknya yaitu sebagai jasa pengirim barang, namun setelah melihat barang-barang kiriman jatuh saat berada di jalan tol, pasien menjadi takut dan tidak mau bekerja. Saat ini pasien tidak bekerja. Riwayat agama Pasien beragama Islam, tetapi saat ini pasien jarang untuk menjalankan ibadah. Aktivitas sosial Pasien jarang keluar rumah dan kurang dapat bersosialisasi dengan baik terhadap lingkungan sekitar. Riwayat pernikahan Pasien belum menikah.

Hubungan dengan keluarga Hubungan pasien dengan orang tuanya cukup terjalin dengan baik, pasien tinggal bersama orangtuanya. Biaya hidup pasien ditanggung oleh kakaknya.

Riwayat Keluarga Tidak terdapat anggota keluarga pasien yang memiliki gejala serupa dengan pasien Riwayat Situasi Sosial Sekarang Pasien seorang laki-laki berusia 33 tahun, status belum menikah, anak keempat dari empat bersaudara, saat ini pasien tinggal bersama dengan ibunya di rumah pribadi orangtuanya. Untuk biaya hidup sehari-hari dan biaya pengobatan pasien diperoleh dari pensiunan ibunya, dan bantuan dari kakak-kakaknya.

Persepsi Pasien Terhadap Dirinya Harapan pasien saat ini adalah pasien ingin segera dapat bekerja kembali dan memiliki banyak uang.

STATUS MENTAL DESKRIPSI UMUM Penampilan Pria berusia 33 tahun dengan penampilan tampak sesuai dengan usianya, berpakaian rapih, ekspresi tenang, perawatan diri cukup baik. Proporsi tubuh normal, warna kulit sawo matang. Kesadaran Kesadaran umum Kontak psikis : Compos Mentis. : kurang baik dan kurang wajar, menjawab

pertanyaan pemeriksa tidak spontan. Perilaku dan aktivitas psikomotor

Cara berjalan Aktifitas psikomotor

: Baik. : Pasien kooperatif, kontak mata kurang baik, tidak

terdapat gerakan involunter, dan pasien masih dapat menjawab pertanyaan pemeriksa, tetapi kurang optimal. Pembicaraan Kuantitas Kualitas : kurang mampu mengungkapkan isi hatinya dengan jelas. : Bicara tidak spontan, volume bicara cukup, artikulasi

jelas, pembicaraan terarah dan dapat dimengerti. Sikap Terhadap Pemeriksa Pasien kooperatif. KEADAAN AFEKTIF 1. Mood 2. Afek 3. Keserasian 4. Empati : Merasa tidak enak : Terbatas : Mood dan afek serasi. : Pemeriksa tidak dapat meraba rasakan perasaan pasien saat ini. FUNGSI INTELEKTUAL/KOGNITIF 1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum, dan kecerdasan Taraf pendidikan Baik, pasien lulusan SMK. Pengetahuan umum Baik, pasien dapat menjawab dengan tepat ketika ditanya tentang presiden RI dan Gubernur DKI Jakarta saat ini. 2. Daya konsentrasi

Baik, pasien dapat mengikuti wawancara dengan baik dari awal sampai dengan selesai. Ketika di tanya 100-7 pasien dapat menjawab dengan benar. Kemudian ketika ditanya 93-7 pasien juga dapat menjawab dengan benar. 3. Orientasi Waktu Tempat : Baik, pasien mengetahui keadaan saat wawancara yaitu pagi hari. : Baik, pasien dapat mengetahui sedang berada di Poliklinik

Psikiatri RS. Persahabatan. Orang Situasi : Baik, pasien mengetahui bahwa pemeriksa adalah dokter. : Baik, pasien mengetahui bahwa dia sedang berkonsultasi dan

tanya jawab dengan dokter. 4. Daya ingat Daya ingat jangka panjang Baik, pasien masih dapat mengingat masa-masa sekolahnya. Daya ingat jangka pendek Baik, pasien dapat mengetahui pintu masuk ke RS. Persahabatan dan pasien ingat pasien datang dengan menggunakan kendaraan umum. Daya ingat segera Baik, pasien dapat mengulang kembali 5 nama buah yang ditanyakan oleh pemeriksa secara berurutan. Akibat hendaya daya ingat pasien Tidak terdapat hendaya daya ingat pada pasien ini. 5. Pikiran abstrak Baik, pasien mengerti dan mampu menjelaskan dengan benar arti peribahasa air susu dibalas dengan air tuba. 6. Bakat kreatif Tidak memiliki bakat kreatif. 7. Kemampuan menolong diri sendiri

Baik, pasien dapat mengerjakan segala sesuatunya sendiri dan mampu mengurus dirinya sendiri tanpa bantuan orang lain. Tetapi dalam satu minggu ini pasien tidak optimal, karena harus di perintah terlebih dahulu oleh ibunya dalam merawat diri pasien. GANGGUAN PERSEPSI 1. Halusinasi dan ilusi Terdapat halusinasi pada pasien, yaitu : Ilusi Halusinasi auditorik Halusinasi visual : Tidak terdapat ilusi pada pasien.

2. Depersonalisasi dan derealisasi Depersonalisasi Derealisasi PROSES PIKIR 1. Arus Pikir Produktivitas Kontinuitas Hendaya : kurang baik, pasien kurang merespon dalam menjawab : Baik, pembicaraan sampai tujuan. : Tidak terdapat hendaya berbahasa pada pasien ini. : Terdapat depersonalisasi, yaitu saat bercermin pasien : tidak terdapat derealisasi

tidak melihat wajahnya berada dalam cermin.

bila diajukan pertanyaan.

2. Isi Pikiran Preokupasi Gangguan pikiran : Tidak ada : Terdapat waham kejar pada pasien

PENGENDALIAN IMPULS

Baik, pasien dapat mengendalikan dirinya sendiri serta melakukan wawancara dengan baik. DAYA NILAI Daya Nilai Sosial Kurang baik, pasien tidak dapat besosialisasi dengan baik terhadap lingkungan sekitarnya. Uji Daya Nilai Baik, karena ketika diberikan suatu permasalahan apabila pasien menjumpai seorang anak kecil yang ketakutan ketika menyebrang, pasien akan membantu untuk meberangkan anak kecil itu. Penilaian realitas Kurang baik atau terganggu, terdapat gangguan dalam menilai realita pada pasien ini karena ditemukan adanya waham kejar dan halusinasi (visual dan auditorik). PERSEPSI PASIEN TERHADAP DIRI DAN KEHIDUPANNYA Berdasarkan penilaian pemeriksa terhadap pasien yaitu saat ini pasien tidak sepenuhnya sadar bahwa dia sedang sakit. TILIKAN / INSIGHT Tilikan derajat 2, dimana pasien kurang menyadari bahwa dirinya sakit dan membutuhkan bantuan, tetapi pada saat yang sama juga menyangkal. TARAF DAPAT DIPERCAYA Pemeriksa memperoleh kesan secara menyeluruh bahwa jawaban pasien dapat dipercaya, karena pasien dapat menilai realita dan konsisten terhadap setiap pertanyaan yang diberikan. PEMERIKSAAN FISIK A. Status Generalis

1. Keadaan umum 2. Kesadaran 3. Tanda vital Tekanan darah Frekuensi nadi Frekuensi napas Suhu

: Baik : Compos Mentis : 120/80 mmHg : 80 x/menit : 18 x/menit : afebris : kesan dalam batas normal : kesan dalam batas normal : kesan dalam batas normal : kesan dalam batas normal : kesan dalam batas normal : kesan dalam batas normal

4. Bentuk badan 5. Sistem kardiovaskular 6. Sistem muskuloskeletal 7. Sistem gastrointestinal 8. Sistem urogenital 9. Gangguan khusus B. Status Neurologis 1. Saraf Craniale 2. Saraf Motorik 3. Sensibilitas 4. Susunan Saraf Vegetatif 5. Fungsi Luhur 6. Gangguan Khusus

:kesan dalam batas normal : kesan dalam batas normal : kesan dalam batas normal : kesan dalam batas normal : kesan dalam batas normal : kesan dalam batas normal

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Pasien seorang pria, berumur 33 tahun datang ke Poliklinik Psikiatri RS. Persahabatan untuk kontrol karena obat sudah habis sejak satu minggu lalu. Pasien mengeluhkan sering mendengar suara-suara atau bisikan-bisikan yang pasien juga tidak dapat menjelaskan kepada pemeriksa. Kemudian pasien sering merasa seperti ada yang mengejar-ngejar seolah-olah hendak berbuat jahat kepada pasien. Pasien memiliki waham kejar dan halusinasi auditorik dan visual.

Fungsi kognitif pada pasien masih cukup baik, begitu pula dengan pengendalian impuls masih baik. Orientasi waktu, tempat, orang, dan situasional masih baik. Daya ingat jangka pendek, segera, dan panjang masih baik.

Tidak terdapat keluarga pasien yang memiliki riwayat keluhan serupa dengan pasien. Pasien memiliki riwayat mengkonsumsi zat psikotropika (NAPZA), minuman alkohol dan rokok. Pasien lahir secara spontan. Pasien mengenyam pendidikan sampai lulus SMK dengan prestasi cukup baik. Masa kanak- kanak dan remaja pasien tidak memiliki hambatan untuk berinteraksi dan bersosialisasi dengan lingkungan sekitarnya.

Keadaan umum dan pemeriksaan fisik baik. Pada pemeriksaan status internus dan neurologis tidak didapatkan adanya kelainan. Pasien seorang laki-laki, berstatus belum menikah, anak keempat dari empat bersaudara, berusia 33 tahun, saat ini tinggal bersama ibu pasien. Untuk biaya hidup sehari-hari dan biaya pengobatan pasien diperoleh dari pensiunan ibunya, dan bantuan dari kakak-kakaknya. Saat ini pasien tidak bekerja dan kurang bersosialisasi dengan lingkungan sekitarnya.

Pasien ini didapatkan gejala ringan menetap dan disabilitas sedang (moderate).

FORMULASI DIAGNOSIS Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan yang telah dilakukan pada pasien terdapat kelainan pola perilaku dan psikologis yang secara klinis bermakna sehingga dapat menyebabkan timbulnya distress dan disabilitas dalam fungsi sehari-hari maka pasien dikatakan menderita gangguan jiwa. Diagnosis Aksis I Dari autoanamnesa, pemeriksaan fisik dalam batas normal, tidak ada kelainan fisik

dan penyakit yang dapat mengakibatkan disfungsi otak. Pasien memiliki riwayat trauma kepala tetapi tidak mengakibatkan disfungsi otak. Hal ini dapat dinilai dari tingkat kesadaran, daya konsentrasi, orientasi, serta fungsi kognitif pasien yang masih baik sehingga pasien ini bukan penderita gangguan mental organik (F.0).

Berdasarkan anamnesis didapatkan riwayat konsumsi obat psikoaktif (NAPZA) serta

ditemukan riwayat mengkonsumsi alkohol dan merokok, tetapi saat ini pasien sudah berhenti. Sehingga pasien ini bukan menderita gangguan mental dan perilaku akibat zat psikoaktif atau alkohol (F.1). Berdasarkan autoanamnesis pada pasien ini ditemukan adanya gangguan dalam menilai realita yang ditandai dengan adanya halusinasi atau waham sehingga pasien ini dapat dikatakan menderita gangguan psikotik (F.2). Karena terdapat halusinasi dan waham yang berlangsung lebih dari 1 bulan, maka

pasien merupakan schizophrenia. Karena gejala halusinasi dan waham jelas maka pasien dikatakan Skizofrenia (F.20) Pasien terdapat gangguan dalam menilai realita yang di tandai dengan halusinasi. Halusinasi yang dialami pasien berupa halusinasi auditorik dan visual yang jelas dan menonjol sehingga pasien ini dapat dikatakan menderita gangguan Skizofrenia Paranoid (F.20.0) Diagnosis Aksis II Tumbuh kembang pasien normal. Sejak masa kanak-kanak hingga dewasa pasien tumbuh dan berkembang dengan normal sesuai usia. Pasien mampu bersosialisasi dan berinteraksi dengan orang lain sebagaimana orang normal lainnya. Maka pada pasien ini tidak didapatkan gangguan kepribadian. Fungsi kognitif baik, pasien lulusan SMK. Maka pada pasien ini tidak ada gangguan retardasi mental. Oleh karena tidak ditemukan gangguan kepribadian dan gangguan retardasi mental maka pada pasien ini aksis II tidak ada diagnosis. Diagnosis Aksis III Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan status neurologis salam batas normal. Maka pada aksis III tidak ada diagnosis. Diagnosis Aksis IV

Saat ini pasien tidak bekerja dan sering berdiam diri di rumah sehingga kurang bergaul/bersosialisasi dengan lingkungan sekitarnya. Biaya kehidupan sehari-hari pasien ditanggung oleh kakak pasien. Hubungan pasien dengan kedua orangtuanya cukup baik. Oleh karena itu maka pada aksis IV terdapat masalah-masalah psikososial. Diagnosis Aksis V Pada pasien pasien ini didapatkan gejala sedang (moderate) dan disabilitas sedang dalam sosial, aktivitas sehari-hari dan pekerjaan. Maka pada aksis V didapatkan GAF Scale 60-51. EVALUASI MULTIAKSIAL Aksis I Aksis II Aksis III Aksis IV Aksis V : Skizofrenia Paranoid : Tidak ada diagnosis : Tidak ada diagnosis : Terdapat masalah psikososial. Pasien tidak dapat bersosialisasi dengan lingkungan sekitar, dan pasien saat ini tidak bekerja : GAF Scale 60-51

DAFTAR PROBLEM Organobiologik Psikologis Sosioekonomi : Tidak ditemukan : Halusinasi auditorik dan visual : Pasien tidak bekerja

PROGNOSiS Prognosis ke arah baik Pasien mempunyai keinginan untuk sembuh. Pasien rajin kontrol dan patuh minum obat. Tidak ada anggota keluarga pasien yang memiliki gejala serupa seperti pasien. Mendapat dukungan dari keluarga terhadap kesembuhan pasien.

Prognosis ke arah buruk Perjalanan penyakit sudah berlangsung lama sejak 10 tahun yang lalu. Apabila tidak rutin kontrol dan minum obat, keluhan dan penyalitnya bisa kambuh lagi. Kesimpulan Berdasarkan data-data diatas, dapat disimpulkan prognosis pasien adalah : Ad vitam Ad functionam Ad sanationam TERAPI Psikofarmaka : Clorpromerazine Haloperidol Trihexylphenidil 3 x 100 mg 3 x 2,5 mg 3 x 2 mg : bonam : bonam : dubia ad bonam

Psikoterapi : Pada pasien Menyarankan pasien untuk memperbanyak aktivitas dan bekerja agar dapat mengalihkan pikiran -pikiran yang dapat mengganggu, seperti jalan-jalan, bermain sepak bola dan lain-lain. Apabila pasien mengalami ketakutan, pasien dapat minta untuk ditemani oleh orang tua pasien. Beribadah dan memperbanyak doa kepada Tuhan YME sesuai dengan kepercayaan pasien agar diberi ketenangan dalam menghadapi masalah yang ada. Pada keluarga

Edukasi tentang keadaan penyakit pasien dan kondisi pasien. Memberikan perhatian, mengingatkan pasien untuk meminum obat sesuai jadwalnya. Mendampingi pasien untuk kontrol berikutnya.

DAFTAR PUSTAKA
Maslim, Rusdi. Dr. Sp.KJ. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa. Cetakan pertama. PT. Nuh Jaya. Jakarta. 2001. Maslim, Rusdi. Dr. Sp.KJ. Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Edisi Ketiga. PT. Nuh Jaya. Jakarta. 2007.