Anda di halaman 1dari 11

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM SMF BEDAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BUDHI ASIH LONG CASE Nama

Mahasiswa NIM : Mega Muzdalifah : 030.08.159

Dokter Pembimbing : dr. David Idrial, Sp.OT IDENTITAS PASIEN Nama lengkap Perempuan Umur Status perkawinan Pekerjaan Alamat : 80 Tahun : Menikah : Ibu rumah tangga : Panti Tresna Werdha , Ciracas Suku bangsa Agama Pendidikan Tanggal masuk RS : Betawi : Islam :: 5/9/2012 : Ny. H Jenis kelamin :

A. ANAMNESIS Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 6 September 2012 pukul 14.30 WIB.

1. KELUHAN UTAMA Paha kanan nyeri satu hari sebelum masuk rumah sakit.

2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Pasien wanita 80 tahun datang ke IGD RSUD Budhi Asih pada tanggal 5 September 2012 pukul 10.30 WIB dengan keluhan paha kanan sangat nyeri satu hari sebelum masuk rumah sakit. Tiga minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien jatuh terpeleset di panti sosial saat sedang berjalan ketika lantai panti sedang dipel. Pasien jatuh terpeleset miring dengan paha kanan terlebih dahulu mengenai lantai. Setelah kejadian, paha pasien merah, bengkak dan sangat nyeri serta kaki agak bengkok. Tidak ada luka luar. Pasien sulit berjalan dan hanya tiduran di tempat tidur. Pasien mengolesi bagian yang sakit dengan minyak tawon dan mengaku bengkak dan nyerinya agak berkurang.

Satu minggu sebelum masuk rumah sakit (dua minggu setelah jatuh yang pertama), pasien disarankan untuk latihan berjalan memakai tongkat oleh petugas panti. Saat latihan berjalan, pasien jatuh kembali karena lantai yang licin. Pasien jatuh miring dengan paha kanannya pertama kali menyentuh lantai lagi. Setelah kejadian yang kedua pasien mengeluh kakinya semakin sakit dan semakin bengkak. Setelah berhari-hari kesakitan, dan satu hari sebelum masuk rumah sakit sakitnya makin tidak tertahankan, maka pasien dibawa ke IGD RSUD Budhi Asih. Tindakan yang dilakukan di IGD adalah fiksasi dengan bidai, reposisi, pemberian antibiotik, antinyeri, dan dilakukan pemeriksaan rontgen pinggul, paha sampai lutut dan foto thorax. Pasien mengeluh sulit tidur karena kakinya yang sakit, dan kaki kanan bagian bawah terasa kebas.

3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Pasien tidak pernah mengalami hal serupa sebelumnya maupun patah tulang di bagian lain. Pasien menyangkal adanya riwayat hipertensi, kencing manis, penyakit jantung maupun asma.

4. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Dalam sepengetahuan pasen tidak ada keluarga pasien yang pernah mengalami hal yang serupa. Pasien menyangkal adanya riwayat hipertensi, kencing manis, penyakit jantung maupun asma dalam keluarga.

5. RIWAYAT KEBIASAAN Pasien sesekali berolahraga di panti sebelum sakit. Sejak sakit pasien hanya berbaring di tempat tidur. Pasien makan dengan gizi cukup di panti. Pasien menyangkal kebiasaan merokok dan minum minuman keras.

6. RIWAYAT ALERGI Pasien menyangkal adanya alergi obat maupun makanan.

B. PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis Keadaan Umum Kesadaran Tekanan Darah Nadi Suhu Pernafasaan Keadaan gizi Tinggi Badan Berat Badan IMT Sianosis Udema umum Habitus Cara berjalan Mobilitas ( aktif / pasif ) Umur menurut taksiran pemeriksa : Tampak Sakit Sedang : Compos Mentis : 110/70 mmHg : 72 x/menit : 36 oC : 12 x/menit : Baik : 166 cm : 54 kg : 20 kg/m2 : Tidak ada : Tidak ada : Atletikus : Tidak dinilai (pasien bed rest) : Aktif : Sesuai

Aspek Kejiwaan Tingkah Laku Alam Perasaan Proses Pikir : Tenang : Normothym, serasi : Wajar, sesuai

Kulit Warna Jaringan Parut Pertumbuhan rambut Suhu Raba Keringat Lapisan Lemak Oedem : Sawo Matang : Tidak ada : Merata : Hangat : Ada : Merata : Tidak ada Efloresensi Pigmentasi Lembab/Kering Pembuluh darah Turgor Ikterus Lain-lain : Tidak ada : Merata : Lembab : Tidak melebar : Baik : Tidak ada : Tidak ada

Kelenjar Getah Bening Submandibula Supraklavikula Lipat paha Leher Ketiak : Tidak teraba membesar : Tidak teraba membesar : Tidak teraba membesar : Tidak teraba membesar : Tidak teraba membesar

Kepala Ekspresi wajah Rambut : Tampak kesakitan Simetri muka : Hitam merata Pembuluh darah temporal : Simetris : Teraba pulsasi

Mata Exophthalamus Kelopak Konjungtiva Sklera Lapangan penglihatan Nistagmus : Tidak ada : Tidak oedem : Tidak anemis : Tidak ikterik : Baik : Tidak ada Enopthalamus Lensa Visus Gerakan Mata Tekanan bola mata : Tidak ada : Agak keruh : 6/6 : dbn : Normal/palpasi

Telinga Tuli Lubang Serumen Cairan : -/: Lapang : +/+ : -/Selaput pendengaran : Intak Penyumbatan Perdarahan : -/: -/-

Mulut Bibir Langit-langit Gigi geligi Faring Lidah Leher Tekanan Vena Jugularis (JVP) Kelenjar Tiroid : 5 - 2 cm H2O. : Tidak tampak membesar. : Normal : Normal : OH baik : Tidak Hiperemis Tonsil Bau pernapasan Trismus Selaput lendir : T1 T1 tenang : tidak ada : tidak ada : tidak ada

: Licin, Atrofi papil (-)

Kelenjar Limfe

: Tidak tampak membesar

Dada Bentuk Pembuluh darah Buah dada : Simetris : Tidak tampak pelebaran pembuluh darah : Simetris, benjolan (-), kelainan kulit (-), retraksi papil (-), keluar cairan (-) Paru Paru Pemeriksaan Inspeksi Kiri Kanan Palpasi Kiri Kanan Perkusi Kiri Kanan Auskultasi Kiri Depan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis - Fremitus taktil simetris - Fremitus taktil simetris Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru - Suara Nafas vesikuler - Wheezing (-), Ronki (-) Kanan - Suara Nafas vesikuler - Wheezing (-), Ronki (-) Belakang Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis - Fremitus taktil simetris - Fremitus taktil simetris Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru - Suara Nafas vesikuler - Wheezing (-), Ronki (-) - Suara Nafas vesikuler - Wheezing (-), Ronki (-)

Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : Tidak tampak pulsasi iktus cordis : Teraba iktus cordis pada sela iga V, 1 cm medial linea midklavikula kiri. : Batas kanan : sela iga V linea parasternalis kanan. Batas kiri Batas atas : sela iga V, 1 cm sebelah medial linea midklavikula kiri. : sela iga II linea parasternal kiri.

Batas bawah : sela iga V linea sternalis kanan Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni reguler, Gallop (-), Murmur (-).

Abdomen : Status lokalis Hati Limpa : Tidak teraba membesar : Tidak teraba membesar

Ginjal Lain-lain

: Ballotement negatif, nyeri ketuk costovertebral negatif : Tidak ada

Anggota Gerak Lengan Otot Tonus Massa Sendi Gerakan Kekuatan Oedem Lain-lain : : : : : : : Normotoni Tidak ada Bebas Aktif +5 Tidak ada Normotoni Tidak ada Bebas Aktif +5 Tidak ada Kanan Kiri

Tungkai dan Kaki Luka Varises Otot Tonus Massa Sendi Gerakan Kekuatan Oedem : : : : : : : : :

Kanan Tidak ada Tidak ada Normal Normotoni tidak ada Bebas Aktif +5 Tidak ada

Kiri Tidak ada Tidak ada Normal Normotoni tidak ada Bebas Aktif +5 Tidak ada

Laboratorium: Jenis Pemeriksaan HEMATOLOGI Hematologi Rutin 2 Leukosit (WBC) Hemoglobin (HGB) Hematokrit 10.1 9.5 30 Ribu/uL g/dL % Hasil Satuan

Tanggal : 05 September 2012 Nilai Normal Keterangan

3.8-10.6 13.2-17.3 40-52

Normal

Trombosit (PLT) KIMIA KLINIK HATI AST/SGOT ALT/SGPT METABOLISME KH GDS GINJAL Ureum Kreatinin ELEKTROLIT Kalium (K) Natrium (Na) Klorida (Cl) FAAL HEMOSTASIS Waktu Perdarahan Waktu Pembekuan

228

Ribu/uL

150-440

Normal

14 8

mU/dl mU/dl

<53 <50

Normal Normal

102

mg/dL

<110

Normal

54 1.26

Mmol/L Mmol/L

17-40 <1.2

145 4.3 111

Mmol/L Mmol/L Mmol/L

135-155 2.0-5.5 95-109

Normal Normal

2.00 12.00

Menit Menit

1-6 5-15

Normal Normal

BAB III TINJAUAN PUSTAKA

III. 1. Anatomi Tulang Tulang dalam garis besarnya dibagi atas(1) : 1. Tulang panjang Yang termasuk tulang panjang misalnya femur, tibia, fibula, ulna dan humerus dimana daerah batas disebut diafisis dan yang berdekatan dengangaris epifisis disebut metafisis. Di daerah ini merupakan suatu daerah yangsangat sering ditemukan adanya kelainan atau penyakit, oleh karena didaerah ini merupakan daerah metabolik yang

aktif dan banyak mengandungpembuluh darah. Kerusakan atau kelainan perkembangan pada daerahlempeng epifisis akan menyebabkan kelainan pertumbuhan tulang. 2. Tulang pendek Contoh dari tulang pendek antara lain tulang vertebra dan tulang-tulang karpal. 3. Tulang pipih Yang termasuk tulang pipih antara lain tulang iga, tulang scapula dan tulang pelvis.

Tulang terdiri atas daerah yang kompak pada bagian luar yang disebut korteks dan bagian dalam yang bersifat spongiosa berbentuk trabekula dan diluarnya dilapisi periosteum. Periosteum pada anak lebih tebal daripada orang dewasa, yang memungkinkan penyembuhan tulang pada anak akan lebih cepatdibandingkan orang dewasa. Pada tulang panjang terdapat bagian-bagian khasantara lain diafisis atau batang, adalah bagian tengah tulang yang berbentuk silinder. Bagian ini tersusun dari tulang kortikal yang memiliki kekuatan yang besar. (1) Metafisis juga menopang sendi dan menyediakan daerah yang cukup luas untuk perlekatan tendon dan ligamen pada epifisis. Lempeng epifis adalah daerah pertumbuhan longitudinal pada anak-anak, dan bagian ini akan menghilang pada tulang dewasa. Kebanyakan tulang panjang mempunyai arteri khusus. Lokasi dan keutuhan dari arteri-arteri inilah yang menentukan berhasil atau tidaknya proses penyembuhan tulang yang patah. Berdasarkan histologisnya, maka dikenal(1) : Tulang imatur (non-lamellar bone, woven bone, fiber bone) Tulang ini pertama-tama terbentuk dari osifikasi endokondral pada suatu perkembangan embrional dan kemudian secara perlahan-lahan menjadi tulang yang imatur dan pada umur satu tahun tulang imatur kemudiansecara perlahan-lahan menjadi tulang yang matur. Tulang matur (mature bone, lamellar bone) o Tulang kortikal (cortical bone, dense bone, compacta bone) o Tulang trabekuler (cancellous bone, trabecular bone, spongiosa)

Proses pembentukan tulang imatur telah dimulai pada usia gestasi delapan minggu. Dimana pada saat tersebut tulang telah dibentuk dari struktur tulang rawan (kondrosit). Seiring dengan waktu, terbentuklah vaskularisasi sehingga memungkinkan suplai darah ke tulang imatur dan mengaktifkan fungsi osteoblast untuk menyekresikan komponen osteoid

sehingga terjadi ossifikasi (proses pengkakuan) primer dan menjelang kelahiran, osteoclast mengalamiaktivasi untuk membuat kanal-kanal medular. Setelah lahir, proses

ossifikasiterjadi pada daerah diafisis & kondrosit epifisis yang mengalami ossifikasiterusmenerus hingga mencapai tinggi maksimum.

Fraktur Definisi Fraktur adalah hilangnya kontinuitas tulang, tulang rawan sendi, tulang rawan epifisis baik bersifat total maupun parsial.

Proses terjadinya fraktur Untuk mengetahui mengapa dan bagaimana tulang mengalami kepatahan,kita harus mengetahui kondisi fisik tulang dan keadaan trauma yang dapatmenyebabkan tulang patah. Tulang kortikal mempunyai struktur yang dapatmenahan kompresi dan tekanan memuntir (shearing). Kebanyakan fraktur terjadi akibat truma yang disebabkan oleh kegagalan tulang menahan tekanan membengkok, memutar dan tarikan. Trauma yangdapat menyebabkan fraktur dapat berupa trauma langsung dan trauma tidak langsung. Trauma Langsung Trauma langsung menyebabkan tekanan langsung pada tulang dan

terjadifraktur pada daerah tekanan. Fraktur yang terjadi biasanya bersifat dan jaringan lunak ikut mengalami kerusakan. Trauma Tidak Langsung.

komunitif

Apabila trauma dihantarkan ke daerah yang lebih jauh dari daerah fraktur, misalnya jatuh dengan tangan ekstensi dapat menyebabkan fraktur pada clavicula. Pada keadaan ini biasanya jaringan lunak tetap utuh.

Tekanan pada tulang dapat berupa : Tekanan berputar yang dapat menyebabkan fraktur bersifat spiral atau oblik Tekanan membengkok yang menyebabkan fraktur transversal Tekanan sepanjang aksis tulang yang dapat menyebabkan fraktur impaksi, dislokasi, atau fraktur dislokasi Kompresi vertikal dapat menyebabkan fraktur komunitif ataumemecah misalnya pada bahan vertebra

Trauma langsung disertai dengan resistensi pada satu jarak tertentuakan menyebabkan fraktur oblik atau fraktur Fraktur oleh karena remuk Trauma karena tarikan pada ligamen atau tendo akan menarik sebagian tulang

Anamnesis Biasanya penderita datang dengan suatu trauma (traumatik fraktur), baik yang hebat maupun trauma ringan dan diikuti dengan ketidakmampuan untuk menggunakan anggota gerak. Anamnesis harus dilakukan dengan cermat, karena fraktur tidak selamanya terjadi di daerah trauma dan mungkin fraktur terjadi pada daerah lain. Trauma dapat terjadi karena kecelakaan lalu lintas, jatuh dari ketinggian atau jatuh di kamar mandi pada orang tua, penganiayaan, tertimpa benda berat, kecelakaan pada pekerja oleh karena mesin atau karena trauma olahraga. Penderita biasanya datang karena adanya nyeri, pembengkakan, gangguan fungsi anggota gerak, deformitas, kelainan gerak, krepitasi atau datang dengan gejala-gejala lain.

Pemeriksaan Fisik Perlu diperhatikan adanya: 1. Syok, anemia atu perdarahan 2. Kerusakan organ-organ lain, misalnya otak, sumsum tulang belakang atau organorgan dalam rongga toraks, panggul dan abdomen. 3. Faktor predisposisi (misalnya pada fraktur patologis)

Pemeriksaan Lokal 1. Inspeksi (Look)


Bandingkan dengan bagian yang sehat Perhatikan posisi anggota gerak Keadaan umum penderita secara keseluruhan Ekspresi wajah karena nyeri Lidah kering atau basah Adanya tanda anemia/ perdarahan Adanya luka pada kulit & jaringan lunak Deformitas: angulasi, rotasi, pemendekan Trauma organ lain Kondisi mental penderita

Keadaan vaskularisasi

2. Palpasi (Feel) dilakukan hati2, karena NYERI. Perhatikan:


Temperatur setempat yang meningkat Nyeri tekan, bersifat superfisial yang disebabkan oleh kerusakan jaringan lunak yang dalam akibat fraktur

Krepitasi, lakukan dengan perabaan hati-hati Pemeriksaan vaskuler di daerah distal trauma, misalnya a. Radialis pada ekstremitas superior, a. Dorsalis pedis dan a. Tibialis posterior pada ekstremitas inferior. Bisa juga dilakukan dengan memeriksa refilling arteri pada kuku dan warna kulit pada distal trauma.

Pengukuran panjang tungkai, terutama tungkai bawah untuk mengetahui perbedaan panjangnya. 3. Pergerakan (Move)

menggerakkan sendi proksimal dan distal trauma secara pasif dan aktif. NYERI HEBAT, sehingga uji ini tidak boleh dilakukan secara kasar bila dilakukan berlebihan bisa menyebabkan kerusakan pada jaringan lunak seperti pembuluh darah & saraf. 4. Pemeriksaan neurologis Pemeriksaan neurologis berupa pemeriksaan sarafsecara sensoris dan motoris serta gradasi kelainan neurologis yaitu neuropraksia, aksonotmesis atau neurotmesis. Kelainan saraf yang didapatkan harus dicatat dengan baik karena dapat menimbulkan masalah asuransi dan tuntutan (klaim) penderita serta merupakan patokan untuk pengobatan selanjutnya. 5. Pemeriksaan radiologis Foto polos Dengan pemeriksaan klinik kita sudah dapat mencurigai adanya fraktur. Walaupun demikian pemeriksaan radiologis diperlukan untuk menentukan keadaan, lokasi serta ekstensi fraktur. Untuk meng