Anda di halaman 1dari 2

Nama Pembina

: ______________ : ______________ Formulir Kesembuhan batin

Nama Pembina

: ______________ : ______________ Formulir Pelepasan

I. PIKIRAN NEGATIF
Ingin bunuh diri / mudah putus asa Sering tertuduh/ rasa bersalah/ menghukum diri sendiri Minder/ malu/ suka menyindir Takut tertolak Mudah kepahitan / dendam Rasa tidak aman / mudah curiga Takut gelap / ketinggian / suka mimpi buruk / Takut gagal Depresi / stres berat

I. KEBIASAAN BURUK
Perokok / Peminum/ Narkoba Cepat jatuh cinta/ asmara/ gonta ganti pacar Pornografi: buku/ majalah/ VCD/ internet, dll Masturbasi/ onani Perzinahan/ pelacuran/ free sex Homoseksual/ lesbian/ banci Kelainan seksual/ hiper seks Penjudi Cinta wang/ suka mencuri/ terlibat hutang Pemberontak (terhadap orang tua/ suami/ pemimpin) Suka berdusta/ gosip Pemarah Suka kekerasan Lain-lain

II.

TRAUMA PENGALAMAN MASA LALU


Pernah ingin digugurkan / pernah aborsi Penolakan / dikutuk orang Perkosaan / pelecehan seksual Pengalaman menakutkan/ musibah/ diserang orang Menyendiri/ menarik diri dari lingkungan Pernah ingin dibunuh Mengalami kegagalan kegagalan dimasa lalu Rasa bersalah berlebiha

II.

PENYEMBAHAN BERHALA
Pernah memiliki jimat/ mantera/ Pernah minum air dukun/ hu/ Perjanjian darah dengan kuasa gelap Ramalan (Horoscop/ shio), perdukunan Meditrasi/ tenaga dalam/ ilmu sakti Ilmu bela diri Berhubungan dengan roh orang mati/ orang suci yang sudah mati

Ajaran bukan Kristen : .. Lain lain

III.

Kutuk
Kawin cerai/ poligami Ganguan jiwa/ penyakit keturunan Kegagalan/ kemiskinan Kecelakaan Lain lain