Anda di halaman 1dari 20

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa

4 Maret, 2011

Nomor Rekam Medis Nama Pasien Nama dokter yang merawat Nama dokter muda Masuk RS pada tanggal

: xx-xx-xx : Ny.F : dr. Darmawan Hardi, Sp.KJ(K) : Noviana Wulandari : 14 September 2010

Rujukan/datang sendiri/keluarga : Tn. F (adik pasien) Usia : 43 tahun

Riwayat Perawatan 1. 14 September 2010 sampai sekarang pasien dirawat inap di RSJ.dr Soeharto Heerdjan.

des

Noviana Wulandari (110.2005.180)

Page 1

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa

4 Maret, 2011

STATUS PSIKIATRI
I. IDENTITAS PASIEN Nama Jenis kelamin Umur Tempat/Tanggal lahir Agama Bangsa/Suku Status Pernikahan Pendidikan terakhir Pekerjaan Alamat : Ny.F : Perempuan : 43 tahun : Jakarta, 14 Mei 1967 : Islam : Indonesia / Minang : menikah : S-1 IPB : Tidak bekerja : Duren tiga indah II (Kompleks ligamas indah blok H/5 Pancoran Perdatam) pasar minggu Tanggal masuk RSJSH : 14 September 2010

II.

RIWAYAT PSIKIATRI Autoanamnesis :23 Februari 2011 di bangsal Melati pukul 10.30 11.45 WIB. 02 Maret 2011 di bangsal Melati pukul 10.00 11.00 WIB dan pukul. 03 Maret 2011 di bangsal Melati pukul 15.00 16.00 WIB Alloanamnesis : 06 Maret 2011 di bangsal Melati pukul 17.00-17.30 06 Maret 2011 dengan anak kandung pasien di bangsal Melati pada pukul 17.00-17.30. 09 Maret 2011 dengan ibu kandung pasien via telepon pada pukul18.50-19.45.

des

Noviana Wulandari (110.2005.180)

Page 2

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa

4 Maret, 2011

A. Keluhan Utama Pasien di bawa ke Rumah Sakit Jiwa dr.Soeharto Heerdjan karena di rumah gelisah, sering marah-marah tanpa alasan yang jelas, tidak tidur selama 3 hari, obat tidak teratur diminum dan suka memberikan barangbarang berharga yang dimilikinya atau milik ibunya kepada orang lain. Serta mempunyai riwayat ingin bunuh diri dengan cara minum baygon dan memotong nadi. B. Riwayat Gangguan Sekarang Pasien datang ke RS Jiwa Dr. Soeharto Heerdjan pada tanggal 14 September 2010 diantar oleh adik pasien karena pasien sering gelisah, marahmarah, sulit tidur terutama malam hari dan bicara kasar dan sering memberikan barang-barang berharga kepada orang lain sehingga pihak keluarga dan orang tua pasien merasa terganggu. Pada saat wawancara pasien menyadari bahwa sedang berada di Rumah Sakit Jiwa di daerah grogol karena terdapat gangguan jiwa. Pasien mengatakan sering mendengarkan suara seorang perempuan di telinga sebelah kanan menyanyikan lagu daerah dan menyuruhnya untuk melukai diri sendiri. Menurut keterangan anaknya yang masih duduk di bangku SMA kelas 2 pasien sering datang ke sekolahnya dan membuat kegaduhan di sekolahnya, sehingga membuat malu dirinya dihadapan guru dan teman-temannya, hal ini sering dilakukan oleh pasien semenjak dia sekolah dasar. Menurut keterangan ibunya pasien sering pergi keluar rumah dan memberikan barang-barang berharga yang dimilikinya dan barang-barang berharga milik ibunya, dan ketika pasien sedang berada di rumah pasien sering membuat kegaduhan serta pasien sering tidak tidur pada malam hari

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya 1. Gangguan Psikiatrik Menurut ibu pasien ketika bersekolah di SMP dan SMA pasien merupakan anak cerdas dan menunjukan prestasi yang gemilang yaitu

des

Noviana Wulandari (110.2005.180)

Page 3

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa

4 Maret, 2011

sering menjadi juara kelas sehingga pasien mendapatkan PMDK di IPB jurusan pertanian. Menurut ibu pasien pertama kali pasien menunjukkan perilaku yang tidak biasa ketika tahun ke dua di kampusnya yaitu pasien tiba-tiba mulai malas kuliah, sering marah-marah tanpa sebab dan menjadi pemurung. Menurut ibu pasien tidak ada masalah penyebab yang mendasarinya, Ketika ibu pasien menyadari terdapat perubahan tingkah laku terhadapa anaknya ibu pasien kemudian membawa pasien ke dokter umum untuk mengetahui apakah ada penyakit fisik yang mendasari perubahan tingkah laku anaknya, namun setelah diperiksa tidak ada penyakit fisik yang diderita oleh anaknya. Atas saran dokter umum tersebut ibu pasien membawa anaknya ke psikiaterdr.Dadang Hawari dan di diagnosa depresi dan menjalankan pengobatan rawat jalan semenjak itu emosi pasien tetap tidak stabil namun pasien tetap melanjutkan kuliah. Menurut keterangan ibu pasien pada saat pasien menjalankan skripsinya kondisi jiwa pasien tambah tidak stabil pasien terlihat sedih dan marahmarah setiap hari dan ibu pasien selalu mendampingi pasien dalam menyelesaikan skripsinya, pasien dapat menamatkan kuliahnya pada bulan maret 1990 dan setelah lulus kuliah kondisi pasien mulai stabil. Menurut cerita ibu pasien pada bulan September 1990 pasien terlihat sangat sedih dan terpukul karena ketika bulan September 1990 pasien pergi ke los angels untuk menemui Tn.A seorang lelaki yang dicintanya namun pasien mengetahui bahwa lelaki tersebut di los angels telah memiliki kekasih, awalnya pasien dikenalkan kepada Tn.A oleh keluarganya pada tahun 1989 ketika Tn.A berada di Jakarta untuk

mengunjungi keluarganya dan Tn.A kembali ke los angels untuk kembali bekerja. Dan untuk menenangkan pasien keluarga pasien mengajajaknya untuk pergi haji pada tahun 1992. Pasien mengatakan bahwa ketika sedang wukuf di tanah suci pasien terbayang wajah seorang pria bernama Tn.Y yaitu teman sekampusnya namun berbeda jurusannya, semenjak saat itu menurut ibu pasien kondisi pasien mulai stabil dan pasien mulai menghubungi Tn.Y kemudian mereka berpacaran.

des

Noviana Wulandari (110.2005.180)

Page 4

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa

4 Maret, 2011

Menurut keterangan ibu pasien Pada tahun 1994 paien menikah dengan Tn.Y pada tahun yang sama pasien pindah ke Lombok karena suami pasien ditugaskan di Lombok, pada bulan agustus 1994 pasien mengandung namun mengalami keguguran karena kelelahan, semenjak saat itu pasien mulai mengalami depresi lagi. Pada tahun 1995 pasien nenek (ibunya bapak) yang tinggal di Lombok meninggal saat itu pasien sangat sedih karena pasien adalah cucu kesayangannya dan pada tahun 1995 pasien melahirkan anak pertamanya di Lombok namun setelah melahirkan pasien tetap mengalami depresi, dan satu bulan kemudian pasien pindah ke Jakarta dan tinggal di rumah orangtuanya karena suami pasien tinggal di Tokyo untuk kuliah selama 2 tahun, sementara itu di Jakarta pasien melakukan pengobatan rawat jalan lagi ke psikiater dan mulai menjalankan rawat inap di RS.Darmagraha sebanyak 3 kali. Pada tahun 1999 pasien mencoba bunuh diri dengan cara mengiris pergelangann tangan kanannya dan meminum baygon, kemudian pasien dirawat di RS.Gatoto Soebroto, dan pasien sempat di rawat inap di RS. Gatot Soebroto sebanyak 2 kali. Ketika diwawancara pasien mengaku pada saat itu pertama kalinya pasien mendengar suara seorang perempuan di telinga kanannya yang menyuruhnya untuk bunuh diri dan bernyanyi lagu daerah, suara perempuan yang di dengarnya itu masih terdengar hinggga saat ini.. Menurut keterangan ibu pasien Pada tahun 2002 pasien hamil namun saat usia 2 bulan mengalami keguguran dan hal ini menyebabkan pasien tambah sedih dan semenjak tahun 2002 pasien menjalankan rawat jalan di RSCM namun obatnya jarang diminum karena setiap kali obatnya diberikan oleh ibunya obat tersebut sering diam-diam dibuang oleh pasien. Menurut keterangan pasien pasien mengatakan semenjak tahun 2007 hingga saat ini pasien sering mendengar suara seorang perempuan di telinga kanannya yag mengatakan suami pasien berselingkuh dan telah menikah di bogor namun menurut keterangan anak pasien Tn.Y tidak pernah selingkuh dan belum pernah menikah dengan perempuan lain, memang sejak tahun 2007 pasien sering marah-marah kepada suaminya

des

Noviana Wulandari (110.2005.180)

Page 5

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa

4 Maret, 2011

karena menuduh suaminya telah menikah lagi, semenjak itu hingga saat ini pasien dengan suaminya pisah rumah namun tidak bercerai. Menururt keterangan ibunya Ayah pasien meninggal pada tahun 2009 dan pasien terlihat sangat terpukul 2. Gangguan Medik Menurut ibu kandung pasien, pasien tidak pernah mengalami kecelakaan atau trauma dan kejang. Namun, pasien pernah operasi amandel pada saat umur 8 tahun. Semenjak tahun 2004 pasien terkena penyakit diabetes melitus.

3. Penggunaan Zat Psikoaktif dan Alkohol Pasien mengaku bahwa dirinya sudah merokok sejak tahun 2007 karena pasien mengaku pada tahun 2007 pasien mulai mendengar suara perempuan di telinga kanannya yang mengatakan suami pasien selingkuh dan telah menikah lagi di daerah bogor. D. Riwayat Kehidupan Pribadi 1. Riwayat Kehamilan dan Persalinan Menurut keterangan ibu pasien, pasien lahir spontan, cukup bulan, ditolong oleh dokter spesialis obgyn di rumah sakit, tidak ada komplikasi kelahiran, tidak ada trauma dan tidak ada cacat bawaan. Ibu pasien tidak pernah sakit. Pasien merupakan anak ke dua dari tiga bersaudara.

2. Masa Kanak Awal (0-3 tahun) Pasien tergolong anak yang sehat dengan proses tumbuh kembang dan tingkah laku normal dengan anak seusianya. Pasien tidak pernah mengalami trauma maupun kejang saat kecil. Menurut ibu pasien, pasien adalah anak yang sangat dimanja oleh kedua orang tuanya karena merupakan anak perempuan satu-satunya.

des

Noviana Wulandari (110.2005.180)

Page 6

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa

4 Maret, 2011

3. Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun) Masa ini dilalui dengan baik, tumbuh kembang baik dan normal seperti anak seusianya. Pasien memiliki cukup banyak teman dan tidak pernah tinggal kelas, prestasi belajar pasien baik. 4. Masa Kanak Akhir (Pubertas Remaja) a. Hubungan Sosial Pasien cukup senang bergaul dan mempunyai banyak teman di lingkungan sekolah dan lingkungan rumahnya. b. Riwayat Pendidikan Pasien pernah bersekolah di: SDN Tebet Timur pagi, prestasi belajar baik dan tidak pernah tinggal kelas. SMPN 73, Pasien tidak pernah tinggal kelas. Pasien memiliki banyak teman dan dapat bergaul dengan baik, prestasi belajar pasien meningkat dan pasien sering mendapatkan peringkat atas di kelasnya. SMAN 3 Setiabudi. Pasien tidak pernah tinggal kelas. Pasien memiliki banyak teman dan dapat bergaul dengan baik, pasien sering mendapatkan peringkat atas di kelasnya dan saat kelas 3 SMA pasien masuk jurusan IPA karena itu pasien mendapatkan tawaran PMDK IPB jurusan pertanian. Universitas IPB jurusan pertanian, pada tingkat ke dua di universitas pasien mulai malas kuliah dan setelah konsultasi dengan psikiater pasien tetap melanjutkan kuliahnya namun pasien kesulitan dalam mengerjakan skripsinya. c. Latar Belakang Agama Menurut keterangan ibu pasien Pasien beragama Islam, dan cukup taat dalam beribadah saat pasien belum sakit.namun semenjak sakit pasien jarang sholat karena terkadang ketika sholat pasien mendengar suara yang berulang kali mengatakan anjing karena itu setiap pasien

des

Noviana Wulandari (110.2005.180)

Page 7

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa

4 Maret, 2011

mendengar suara tersebut pasien tidak ingin melanjutkan sholatnya namun ketika pasien tidak mendengar suara tesebut pasien melanjutkan sholatnya. d. Riwayat Pelanggaran Hukum Pasien mengatakan tidak pernah terlibat dalam proses pengadilan yang berkaitan dengan hukum.

5. Masa Dewasa a. Riwayat Pekerjaan Menurut ibu pasien Setelah lulus kuliah pasien pernah bekerja di salah satu perusahaan Bakri dan perusahaan Bukaka. b. Aktivitas sosial Menurut ibu kandung pasien, sebelum sakit pasien mempunyai cukup teman dan memiliki hubungan yang baik dengan tetangga maupun warga sekitarnya, namun setelah sakit pasien sering memberikan barang-barang mewah yang dimilikinya atau yang dimiliki oleh ibunya kepada orang lain baik yang dikenalnya atau tidak karena itu ibu pasien sering marah dan sedih kepada pasien, ketika saya tanyakan kepada pasien tujuan memberikan barang-barang mewah kepada orang lain pasien menjawab hanya untuk kenangkenangan c. Riwayat Pernikahan Pasien menikah pada tahun 1994 namun semenjak tahun 2007 pasien pisah rumah dengan suaminya karena pasien lebih percaya akan halusinasi suara yang mengatakan bahwa suami pasien telah berselingkuh dan menikah di Bogor..

E. Riwayat Keluarga Pasien terlahir dari pasangan Tn.B dan Ny.C Pasien merupakan anak kedua dari tiga bersaudara. kakak pasien adalah seorang laki- laki sudah menikah, sedangkan adik pasien seorang laki- laki sudah menikah.

des

Noviana Wulandari (110.2005.180)

Page 8

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa

4 Maret, 2011

Hubungan pasien dengan semua saudaranya baik. Pasien adalah anak yang dimanja oleh kedua orang tuanya dan neneknya, dan keinginannya selalu ingin dipenuhi. Berdasarkan keterangan ibu pasien, ada riwayat gangguan jiwa di keluarga dari pihak bapak yaitu om pasien dan sepupu pasien.

POHON KELUARGA

. R

. R

c. R

Keterangan gambar: Pria

Wanita

Pasien

des

Noviana Wulandari (110.2005.180)

Page 9

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa

4 Maret, 2011

Keterangan : 1. Ayah Pasien (Tn B.) tahun, telah meninggal pada tahun 2009. 2. Ibu Pasien (Ny C), 70 tahun, perempuan, Ibu pasien tidak bekerja hanya sebagai ibu rumah tangga. 3. Kakak pasien (Tn.N.FI.), 46 tahun, laki- laki, telah menikah. Pendidikan terakhir STAN. 4. pasien (Ny.F), 43 tahun, perempuan, telah menikah, dan dikaruniai satu orang anak perempuan. Pendididkan terakhir pertanian IPB 5. Adik pasien (Tn.F), 30 tahun, laki- laki, telah menikah. 6. Anak pasien (R) 16 tahun, saat ini masih bersekolah duduk di bangku SMA. 7. Paman pasien telah meninggal, saat masih hidup terkene gangguan jiwa 8. Sepupu laki-laki pasien juga mengalami gangguan jiwa.

F. Riwayat Sosial Ekonomi Sekarang Pasien tinggal di suatu perumahan di daerah Perdatam pasar minggu Jakarta Selatan. Rumah pasien berada di lingkungan yang baik. Pasien tinggal bersama dengan ibu pasien dan anak perempuannya. G. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya Pasien mengetahui jika dirinya sedang berada di RSJSH daerah Grogol. Pasien mengatakan dirinya dibawa kesini karena jiwanya terganggu dan sering marah-marah serta ada keinginan untuk bunuh diri. Pasien menyadari bahwa sikap dan perilakunya selama ini buruk.

III.

STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum 1. Penampilan Pasien seorang perempuan berusia 43 tahun, penampilan kurang rapi dan sesuai dengan usia pasien. Perawakannya gemuk tinggi dengan rambut berwarna hitam. Kebersihan badan cukup. Pasien

des

Noviana Wulandari (110.2005.180)

Page 10

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa

4 Maret, 2011

menjawab pertanyaan pewawancara dengan spontan dan jelas dan jawabanya sesuai dengan apa yang ditanyakan.

2. Kesadaran Kesadaran Neurologis / sensorium : Compos mentis

3. Perilaku dan aktivitas motorik Sebelum wawancara : Pasien terlihat sedang duduk di teras bangsal melati dan kemudian menyapa coaas. Selama wawancara : Pasien duduk tenang dan menjawab semua pertanyaan yang diajukan dengan lancar, spontan, dan cukup jelas, Sesudah wawancara : Pasien kembali duduk dan ,makan snack yang diberikan perawat.

4. Sikap terhadap pemeriksa Kooperative, pasien menjawab semua pertanyaan pewawancara dengan jelas.

5. Pembicaraan Cara berbicara Gangguan berbicara : Spontan, jelas dan singkat : Tdak ada gangguan

B. Alam Perasaan 1. Afek/ekspresi afektif Afek Keserasian : Luas : serasi

C. Gangguan Persepsi Halusinasi : Halusinasi auditorik ( memerintahkan

des

Noviana Wulandari (110.2005.180)

Page 11

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa

4 Maret, 2011

untuk bunuh diri, lagu-lagu daerah, suara yang mengatakan suaminya selingkuh) Ilusi Depersonalisasi Derealisasi : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada

D. Fungsi Intelektual (Sensorium dan Kognitif) 1. Taraf pendidikan 2. Kecerdasan 3. Daya konsentrasi 4. Perhatian 5. Orientasi waktu tempat personal 6. Daya ingat - Segera : Baik (pasien dapat menyebutkan menu makan : Baik (pasien dapat mengetahui waktu sarapan) : Baik (pasien mengetahui alamat rumah) :Baik (pasien ingat nama anak kandungnya) : Sesuai dengan tingkat pendidikan : Sesuai dengan tingkat pendidikan : Baik : Cukup

siang yang baru dimakan) - Jangka pendek : Baik (pasien dapat mengingat nama teman di

ruang rawat inapnya) - Jangka panjang : Baik (pasien dapat mengingat tanggal lahirnya) 7. Daya orientasi waktu : Baik (pasien dapat mengetahui waktu wawancara pada siang hari) Daya orientasi tempat Daya orientasi personal 8. Pikiran abstrak dibalas dengan air tuba. 9. Kemampuan menolong diri : Baik ( pasien dapat mandi, makan, minum, memakai atau mengganti pakain sendiri ) : Baik (pasien menhetahui alamat rumahnya) : Baik (pasien ingat nama anaknya) : Baik ( pasien tahu peribahasa air susu

des

Noviana Wulandari (110.2005.180)

Page 12

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa

4 Maret, 2011

10. kemampuan Visouspatial menggambar pemandangan gunung)

Baik

pasien

dapat

E. Proses Pikir 1. Arus pikir Kontinuitas pikiran Hendaya berbahasa 2. Isi pikir Preokupasi dalam pikiran : Tidak ada Waham Obsesi Ideas of reference Ideas of influence : waham cemburu : tidak ada : tidak ada : tidak ada : Kohern : Tidak ada

F. Pengendalian Impuls

baik

G. Daya Nilai 1. Daya nilai sosial : Tidak terganggu (pasien mengetahui bahwa curiga terhadap orang lain tidak baik) 2. Uji daya nilai tempatnya) 3. Daya nilai realita : Terganggu (adanya halusinasi) : Tidak terganggu (pasien membuang sampah pada

H. Tilikan

: Derajat 4 (pasien sadar bahwa penyakitnya

disebabkan oleh suatu yang tidak diketahui pasien)

I. Taraf dapat dipercaya

: Dapat dipercaya

IV.

STATUS FISIK A. Status Internus Keadaan Umum : Baik

des

Noviana Wulandari (110.2005.180)

Page 13

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa

4 Maret, 2011

Kesadaran

: Compos mentis

Tanda vital: Tekanan darah Nadi Suhu Pernafasan V. IKTHISAR PENEMUAN BERMAKNA Pasien seorang perempuan berusia 43 tahun, beragama islam, sudah menikah dan tidak bekerja, penampilan pasien sesuai dengan umurnya. Perawakannya gemuk tinggi dengan rambut berwarna hitam, kulit sawo matang, berpakaian cukup rapi, berupa daster dan memakai sandal jepit berwarna biru. Awalnya pasien adalah seorang yang pintar namun semenjak tahun ke dua di universitasnya pasien tiba-tiba menjadi malas kuliah dan mersa jenuh dengan rutinitas kampusnya namun tidak ada penyebab yang mendasarinya, atas saran psikiaternya pasien tetap melanjutkan kuliahnya, pada saat mengerjakan skiripsi menurut ibunya pasien terlihat sangat kesulitan, uringuringan dan cemas namun pasien dapat menyelesaikan skripsinya dan dapat diwisuda pada bulan maret 1990, namun menurut keraterangan ibunya pada bulan September 1990 pasien terlihat terpukul karena pada saat itu ketika pasien pergi ke los angels untuk mengunjungi pacarnya pasien mengetahui bahwa pacarnya memiliki kekasih lain di sana semenjak itu pasien menjadi pemurung, marah-marah dan sedih karena itu pada tahun 2002 orang tua pasien mengajaknya naik haji dan ketika wukuf pasien mengaku teringat wajah teman lelakinya ketika di IPB dan ketika tiba di Jakarta pasien mulai menghubungi temannya tersebut dan menjalin hubungan, pada tahun 1994 pasien menikah namun pasien kembali sedih ketika pasien mengalami keguguran pada anak pertamanya, semenjak itu kondisi kejiwaan pasien tidak stabil, pada tahun 1999 pasien mulai mendengar suara-suara perempuan di : 120/70 mmHg : 88x/ menit : 36.9C : 18 x/menit

des

Noviana Wulandari (110.2005.180)

Page 14

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa

4 Maret, 2011

telinga kanan pasien dan pasien sempat menjalankan niat untuk bunuh diri karena suara tersebut. Semenjak tahun 2007 hingga saat ini pasien sering mendengar suara seorang perempuan di telinga kanannya yang mengatakan suaminya selingkuh, namun ibu dan anaknya menggatakan Tn.Y tidak pernah menikah lagi dengan siapapun dan semenjk itu Ny. F pisah rumah dengan suaminya Menurut keterangan ibunya kondisi kejiwaan pasien tambah parah semenjak tahun 2009 karena ayahnya meninggal dunia. Menurut keterangan ibunya Selama ini Ny.F selain terlihat sedih, sering marah-marah tanpa sebab yang jelas pasien juga kebutuhan tidur kurang karena pasien lebih senang melakukan kegiatan di rumah dan jika berada di luar rumah pasien senang memberikan barang-barang berharga miliknya atau milik ibunya.

VI.

FORMULASI DIAGNOSTIK Aksis I : Gangguan klinis dan kondisi klinis yang menjadi fokus perhatian klinis. Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat digolongkan ke dalam : 1. Gangguan jiwa berupa : Halusinasi Perilaku terdisorganisasi : Halusinasi auditorik : Marah-marah tanpa sebab yang jelas. 2. Gangguan fungsi (hendaya) karena kecenderungan kambuh. 3. Distress/penderitaan/keluhan berupa : Marah-marah , tidak bisa tidur. Gangguan jiwa ini sebagai GMNO karena tidak adanya : Penyakit organik spesifik yang diduga berkaitan dengan gangguan jiwanya. Penurunan kesadaran patologis : Tidak dapat diterima di lingkugan

des

Noviana Wulandari (110.2005.180)

Page 15

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa

4 Maret, 2011

Gangguan sensorium atau gangguan neurologik Gangguan fungsi kognitif (memori, intelektual, dan belajar)

GMNO ini adalah F 31.4 gangguan afektif bipolar episode kini depresi karena memenuhi diagnostik : 1. Memenuhi kriteria umum gangguan biopolar. 2. Adanya gangguan afektif terutama depresi lebih menonjol. 3. Adanya halusinasi auditorik dan waham cemburu. Aksis II : F60.3 Gangguan emosional tak stabi. Kriteria Gangguan emosional tak stabil menurut PPDGJ III: Gangguan kepribadian yang memenuhi deskripsi berikut: a Terdapat kecendrungan yang mencolok untuk bertindak secara impulsif tapa mempertimbangkan konsekuensinya, bersamaan dengan ketidak-stabilan emosional. b Dua varian yang khas adalah berkaitan dengan impulsivitas dan kekurangan pengendalian diri. Aksis III : Kondisi Medis Umum Tidak ada diagnosis Aksis IV : Problem Psikososial dan Lingkungan Masalah dengan primary support group (keluarga) yaitu pasien tidak lagi tinggal serumah dengan suaminya sejak tahun 2007. Aksis V : Penilaian Fungsi Secara Global Global Assesment of Functioning (GAF) Scale 60-51 (gejala

sedang/moderat, disabilitas sedang.

des

Noviana Wulandari (110.2005.180)

Page 16

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa

4 Maret, 2011

VII.

EVALUASI MULTIAKSIAL Aksis I : F31.4 Gangguan afektis bipolar episode kini depresi.

Aksis II : F60.3 Gangguan emosional tak stabi. Aksis III : Tidak ada Aksis IV : Masalah dengan primary support group (keluarga) Aksis V : (GAF) Scale 60-51 (gejala sedang/moderat, disabilitas sedang.

XI.

DAFTAR PROBLEM 1. Organobiologik faktor herediter 2. Psikologik 3. Sosiobudaya : Waham cemburu, Halusinasi auditorik : hendaya dalam fungsi sosial dan pekerjaan : Tidak ditemukan kelainan organik dan didapatkan

VIII.

PROGNOSIS Faktor yang mempengaruhi : a. Faktor yang memperberat Perjalanan kronis Terdapat factor herediter Belum menikah Terdapat gejala negatif Riwayat pengobatan tidak teratur Terdapat kekambuhan Riwayat kehidupan sosial, rumah tangga dan pekerjaan yang tidak baik

b. Faktor yang memperingan : Faktor pencetus yang jelas Hubungan emosional dalam keluarga yang baik Pernah bekerja Tidak terdapat riwayat trauma

des

Noviana Wulandari (110.2005.180)

Page 17

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa

4 Maret, 2011

Terdapat gejala-gejala positif

Kesimpulan: Dubia Ad Malam

IX.

PENATALAKSANAAN 1. Psikofarmaka a. Depakote 500mg, 1x1 tablet sebagai mood stabilitor. b. Quatiapine 1x50mg merupakan obat anti psikotik atipikal yang dapat memperbaiki symptom positif, negative, kognitif dan mood. c. Trihexiphenidil 2 mg 2 kali sehari diberikan jika pasien mengalami efek ekstrapiramidal. d. Diazepam 5mg, 1x1 tablet, jika pasien tidak dapat tidur.

2. Psikoterapi Memberikan kesempatan kepada pasien untuk menceritakan masalahnya dan meyakinkan pasien bahwa ia sanggup mengatasi masalah yang dihadapinya. Memberi nasihat kepada pasien untuk teratur minum obat Memotivasi pasien agar selalu berpikir positif Menganjurkan pasien untuk bersosialisasi dengan teman-temannya Melibatkan keluarga dalam pemulihan, dengan memberikan pengarahan kepada keluarga agar tetap memberi dukungan untuk pulih dan tidak selalu mengkritik setiap kegiatan pasien yang kurang tepat, Me-reedukasi keluarga tentang pentingnya mengawasi dan ikut serta dalam mendisiplinkan pasien untuk mengkonsumsi obat yang diberi dan kontrol rutin setelah pulang dari RS.Jiwa dr Soeharto Heerdjan guna perbaikan kualitas hidup pasien.

des

Noviana Wulandari (110.2005.180)

Page 18

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa

4 Maret, 2011

3. Sosioterapi : Melibatkan pasien dalam berbagai aktivitas di RSJSH, seperti kegiatan rehabilitasi dengan melatih keterampilan pasien, selain itu untuk memotivasi pasien agar mudah bergaul dengan pasien lain dan diikut sertakan dalam kegiatan rohani. Memotivasi pasien agar rajin beribadah Melibatkan pasien agar dapat berinteraksi dengan pasien lain yang juga dirawat.

Grafik Perjalanan Penyakit


Nama Umur Agama : Ny. Y : 43 tahun : Islam Jenis kelamin : Perempuan

Tempat/Tanggal lahir : Jakarta, 14Mei 1967 Bangsa/Suku : Indonesia / Minang

Status Pernikahan : Menikah

1986-maret 1990

agustus 1990 1992

1994

oktober 1994 1999

2007 2010-sekarang

Keterangan : A. keluhan muncul mulai tahun 1986 (tahun kedua universitasnya), di mana pasien mulai malas dan bosan kuliah namun setelah dibawa ke psikiater

des

Noviana Wulandari (110.2005.180)

Page 19

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa

4 Maret, 2011

pasien bersedia melanjutkan kuliahnya namun pada saat mengerjakan skripsi pasien merasa sangat kesulitan. B. Bulan maret 1990 pasien diwisuda dan kondisi pasien mulai stabil, namun pada bulan agustus pasien mengalami patah hati dan membuat pasien

menjadi sangat sedih hingga pada tahun 1992 pasien pergi haji dan setelah kembali ke Jakarta kondisi pasien membaik dan mulai menjalin hubungan dengan seorang pria dan akhirnya menikah pada tahun 1994. C. Bulan Oktober 1994 pasien kembali sedih karena keguguran, pada tahun 1995 nenek pasien meninggal dan pada tahun yang sama pasien kembali mengandung dan pada tahun yang sama pasien melahirkan anak pertamanya namun kondisi kejiwaan pasien menjadi tambah tidak stabil, pasien menjadi sering marah-marah. D. Tahun 1999 pasien mulai mendengar suara seorang perempuan di telinga kanannya yang bernyanyi dan menyuruhnya untuk bunuh diri, pada saat itu pasien mencoba bunuh diri dengann cara meminum racun serangga dan mengiris pergelangan tangan kanannya kemudian pasien dibawa ke RSPAD untuk dijahit pergelangannya dan dilakukan bilas lambung serta ditangani oleh dokter psikiatri untuk dilakukan rawat inap dan jalan namun pasien jarang minum obat. E. Semenjak tahun 2007 hingga saat ini pasien sering mendengar suara seorang perempuan di telinga kanannya yang mengatakan suaminya selingkuh dan pada tahun 2009 ayah pasien meninggal F. 14 September 2010- sekarang pasien di bawa ke RS. Jiwa dr Soeharto Heerdjan karena marah-marah kembali dan sulit tidur, ini dikarenakan pasien tidak rutin minum obat dari psikiater RSPAD.

des

Noviana Wulandari (110.2005.180)

Page 20