Anda di halaman 1dari 24

GANGGUAN KOGNISI pada STROKE Troeboes Poerwadi Sie Neurobehavioral Bagian Ilmu Penyakit Saraf FK UNAIR RS Dr SOETOMO SURABAYA

A PENDAHULUAN Hampir 400 orang per 100,000 populasi diatas usia 45 tahun terserang stroke untuk pertama kali di Amerika Serikat, Eropa dan Australia. Stroke merupakan disabilitas yang sering didapatkan pada populasi dewasa dan membutuhkan beaya perawatan kesehatan yang makin meningkatDobkin BH 2005. Di Surabaya, di Bangsal Saraf RSU Dr Soetomo, penderita stroke masih merupakan peringkat pertama, meskipun di RS Dr Soetomo telah tersedia Unit Stroke dengan kapasitas 16 TT dan juga adanya beberapa penderita stroke yang dirawat di Graha Amerta. Santoso B, 2004,menyatakan walaupun stroke adalah penyakit penyebab kematian tersering nomor tiga setelah penyakit jantung dan kanker, namun stroke sebagai penyebab kecacatan adalah penyakit yang tidak tertandingiSantoso B,2004. Dalam penatalaksanaan rehabilitasi penderita stroke pada saat ini, pada umumnya masih dipusatkan pada rehabilitasi fisik penderita, dan penanganan untuk gangguan kognisinya belum sepenuhnya dikerjakan. Pada kesempatan ini akan dibahas mengenai gangguan kognisi pada penderita stroke, dengan harapan untuk mengenal gangguan kognisi apa saja yang dapat diderita penderita dan selanjutnya dapat dilaksanakan rehabilitasi kognitif cognitive rehabilitation pada penderita, sehingga tercapai Quality of Life (QoL) seoptimal mungkin. BEBERAPA PENGERTIAN Kognisi Batasan mengenai kognisi sering kabur dan membingungkan.Dorlands Illustrated Medical Dictionary(1974) menyatakan kognisi meliputi semua aspek dari menerimaperceiving, berfikir-thinking, dan mengingat remembering.Sedangkan The American Illustrated Medical Dictionary(1974) menekankan proses untuk mengerti- understanding dan memberi alasan. Dan the New Websters Dictionary(1975) memberi batasan kogisi sebagai: coming to know or knowing knowledge . Pada glosari buku ajar the Comprehensive Texkbook of Psychiatri (1975) mengatakan bahwa kognisi adalah suatu proses mental dan menjadi sadar, yang merupakan salah satu fungsi ego, yang terkait erat dengan kebijaksanaanBenton F,1994. Frank Benton,1994,dalam bukunya The Neurology of Thinking,memberikan batasan sebagai berikut:cognition is the process by which information is manipulated in the brainBenton F,1994 David B. Arciniegas dan Thomas P.Beresford, dalam bukunya Neuropsychiatry, An introductory approach, 2001, memberikan batasan kognisi adalah semua mental proses

yang terkait dengan berfikir. Lebih spesifik lagi kognisi adalah suatu proses esensial dimana sesuatu obyek dapat diketahui, seperti persepsi, atensi, memori, pengenalan, berbahasa, imajinasi, pemberian alasan reasoning, perencanaan, dan judgment. Kognisi adalah suatu proses yang memungkinkan masukan sensorik, mengingat kejadian dan prosedur, membuat generalisasi, analogi, dan menerangkan, dan memungkinkan untuk berkomunikasiArciniegasDB& Beresford TP,2001. Arciniegas DB dan Beresford TP, 2001 membagi Kognisi ini menjadi : 1. Kognisi Dasar Basic Cognition 2. Kognisi Komplek Complex Cognition Stroke Batasan Stroke menurut WHO,1989: Stroke rapidly developing clinical sign of focal or global disturbance of cerebral function with symptoms lasting 24 hours or longer leading to death with no apparent cause other than vascular origin, Rehabilitasi penderita Stroke Proses rehabilitasi penderita Stroke, dengan sendirinya harus menyangkut proses rehabilitasi pada umumnya, dan menurut Barnes MP, 2003, rehabiliatasi adalah suatu proses pembelajaran education- dari penderita yang mengalami disabilitas dengan tuntunan yang tepat yang membantu individu untuk cope dengan keluarga, teman, pekerjaan dan kesenangannya secara semandiri mungkinBarnes mp,2003. Selanjutnya Barnes MP menyebutkan proses rehabilitasi meliputi: 1. Suatu proses pembelajaran 2. Perhatian dipusatkan pada individu yang mengalami disabilitas dalam suatu program yang telah dilaksanakan 3. Peran kunci yang terkait adalah keluarga, teman, dan kolega 4. Suatu proses yang memperlukan tujuan yang jelas dan terukur 5. Suatu proses multidisiplin 6. Suatu proses yang berdasarkan konsep disabilitas (aktivitas) dan handicap (patisipasi) Santoso B, 2004 menyatakan sasaran program rehabilitasi medik pada stroke sebagai berikut: 1. Mencegah, mengenal dan menangani kondisi kondisi medik penyerta stroke, termasuk mencegah serangan ulang stroke, memperbaiki hidrasi dan nutrisi 2. Memaksimalkan kemandirian fungsional melalui beberapa program latihan 3. Memfasilitasi terjadinya adaptasi kehidupan psikologis dan sosial penderita dan keluarga 4. Mendorong re-intertgrasi dalam kehidupan di masyarakt dan tempat kerja 5. Memperbaiki kualitas hidup (QoL) penderita Selanjutnya Santoso B,2004, berpesan: Program Rehabilitasi Medik aktif dapat dimulai apabila keadaan penderita stabil, tidak ada komplikasi dan tidak ada kondisi medis yang membahayakan jiwa penderita (life-threathening)

Rehabilitasi Kognitif Adalah terapi yang dirancang untuk meningkatkan kemapuan funsuinal dengan memperbaiki kapasitas individu untuk memproses dan meng-interpretasikan informasi yang diterima . Domain tradisional dari rehabilitasi kognitif adalah atensi, memori, gnosis ( persepsi atau recognization), praksis, memberi alasan (reasoning), dan kontrol eksekutif . Pendekatan rehabilitasi kognitif sama dengan pendekatan rehabilitasi lainnya, ialah restoratif ( restorative) dan kompensatori (compesatory). Terapi restoratif kognitif berdasarkan prinsip bahwa latihan berulang pada sirkit yang terkait dengan fungsi kognitif akan membuat ketrampilan baru yang kemudian akan memperbaiki gangguan yang disebabkan karena cidera. Terapi restoratif kognitif diperkirakan jaringan saraf yang tidak mengalami kerusakan akan mengadakan reorganisasi (neuroplasticity) untuk menggantikan fungsi jaringan yang rusak. Tujuan rehabilitasi kognitif menurut Brauwer dkk adalah untuk memperbaiki fungsi kognitif yang mengalami gangguan akibat kerusakan otakBrauwer dkk, 2002. Sedangkan terapi kompesatori kognitif (compensatory cognitive therapy) menempatkan kembali mekanisme yang dahulu diperlukan untuk kemapuan tertentu, dengan mensubtitusi jaras funsional atau menggunakan teknik adapatasi, atau peralatan, metoda alternatif untuk memperoleh tujuan yang diinginkanAbrams GM,2003 Pada saat ini kebanyakan rehabilitasi pada penderita stroke ditujukan pada rehabilitasi fisiknya, hanya beberapa aspek kognitif saja yang ditangani, seperti gangguan fungsi berbahasanya. PENGENALAN DASAR GANGGUAN KOGNITIF Pengenalan Dasar Gangguan Kognisi Stroke dapat menimbulkan berbagai gejala dapat menimbulkan berbagai macam gejala, mulai dari yang berat dan nyata, sampai dengan yang ringan dan samar. Hal ini terutama berlaku kalau stroke menimbulkan gejala fungsi luhur, seperti gangguan berbahasa, memori, visuo-spatial, kognisi dan emosi. Gejala gejala ini juga disebut sebagai gangguan perilaku behavioral disorderini dapat berwujud sebagai berbagai macam sindroma yang sering membingungkan keluarga penderita dan tidak jarang membuat dokter yang merawatnya putus asa; atau kadang berupa afasia jargon dengan kekacauan bicara, sehingga penderita disangka mengidap gangguan kejiwaan; atau gejala hemisferium kanan yang menyebabkan penderita berubah perilaku dan mendapat pengobatan tanpa merinci gejala yang ada sehingga gejala bertambah berat; atau timbul sindroma amnestik yang samar-samar dan tidak tampak secara obyektif; atau dapat pula timbul gejala fungsi eksekutif dan yang payah bila timbul demensia vaskular.

Masalah tersebut menyesatkan diagnosis dan akibatnya penangannya, terutama dibidang rehabilitasinya dan dengan sendirinya akan merugikan penderita; hal ini semestinya tidak terjadi bilamana pemeriksaan dan evaluasi dilakukan lebih cermatKusumoputro S,1989

Kognisi Dasar Basic Cognition Elemen dasar kognisi termasuk arousal, attention, language, memory, praxis dan recognitionArcienegas DB&Beresford TP,2001 dan hal ini serupa yang dikemukakan oleh D Frank Benson, 1994, yang menyebutkan sebagai sebagai basic mental control, yang terdiri dari alertness, attention, dan mental tone; akan tetapi tidak memasukkan bahasa, memori, praksis dan pengenalan Arousal, atau tingkat kesadaran, merupakan aktivitas dari formasio reticularis , yang terletak dibatang otak dan komponen thalamus dan lesi pada daerah ini akan menyebabkan gangguan kesadaran Attention atensi kemampuan untuk memfokuskan aktivitas kesadaran pada rangsangan atau melakukan tugas. Attensi diperlukan untuk fungsi fungsi lain seperti konversasi, membaca, melihat TV, atau merangkai fikiran. Gangguan atensi dapat berupa hilangnya atensi selektif selective attention atau phasic attention, atensi yang dipertahankan sustained attention., atau keduanya. Atensi selektif merupakan fungsi dasar yang lebih penting dari atensi yang dipertahankan. Atensi selektif ini adalah suatu proses dimana seseorang dapat memilah milah target stimulus dimana harus mendapat perhatian..Secara klinis, fungsi ini diperlihatkan dengan kemampuan untuk memusatkan perhatian pada stimulus yang bermakna dan relevan dilingkungan orang tersebut dan menyingkirkan stimulus yang tidak relevan. Atensi selektif ini tergantung dari tingkat kesadaran otak , yang mendapat masukan dari formasio retikularis, akan tetapi juga membutuhkan fungsi thalamus, hipokampus, dan lobus prefrontalis yang baik, yang menyaring rangsangan informasi sensorik dan kognitif dan relevan dengan kebutuhan emosional, motivasional dan kepentingannya. Disamping itu , atensi seletif ini melibatkan pula jaringan-network-yang komplek yang terdiri dari formasio retikularis, hipokampus, lobus frontalis dan juga lobus parietalis kanan untuk menyaring dan memusatkan perhatian, dan kemudian menagkap informasi tersebut dan memberikan respons yang sesuai.. Atensi yang dipertahankan ( atau konsentrasi) tergantung pada atensi yang dipertahankan , begitu kita memusatkan perhatian pada suatu stimulus, pemusatan perhatian ini akan di dipertahankan pada kurun waktu tertentu. Dan fungsi ini tidak hanya tergantung dari konsentrasi saja akan tetapi juga harus bebas dari pengalihan perhatian. Secara klinis, atensi yang dipertahankan ini dapat diketahui dengan kemampuannya untuk mempertahankan atau memusatkan perhatian, misalnya dengan Trail Making Test. Meskipun atensi yang dipertahankan ini fungsi kognitif dasar, akan tetapi sangat tergantung dengan interaksi antara formasio retikularis, struktur sub-korteks, struktur medial temporal, lobus frontalis dan lobus parietalis kanan. Kerusakan pada setiap tempat dari net-work ini dapat menyebabkan mengganggu atensi yang dipertahankan dan menyebabkan gangguan fungsional, baik pengurangan konsentrasi atau mudah sekali mengalihkan perhatian.

Jenis dan derajat gangguan atensi bervariasi tergantung dari lokasinya dan derajat gangguan yang menyebabkannya, gangguan ini pada umumnya disebabkan karena masalah neurologik dan masalah medik lainnya Berbahasa terjadi bila timbul komunikasi simbolik ( verbal, tertulis atau bahasa tubuh) dan gangguan berbahasa ini sering dijumpai pada penderita stroke. Memori adalah suatu proses mental yang memungkinkan seseorang untuk menyimpan pengalaman dan persepsinya dan kemudian menceriterakan kembali selang beberapa waktu. Praxis adalah kemampuan untuk meng-intergrasikan comprehension dan execution dari sesuatu tugas. Dengan sendirinya apraksia ( bila ringan disebut dispraksia ) adalah gangguan untuk melaksanakan ketrampilan yang bertujuan,yang disebabkan oleh karena sesuatu sebab, meskipun fungsi motorik, sensorik, komprehensinya baik. Secara klinik apraksia merupakan kegagalan untuk mengintergrasikan dan melaksanakan tugas spesifik yang diperintahkan. Praksis merupakan fungsi dari hemisfere dominan Gnosis, berarti pengetahuan, dan istilah agnosia yang dikemukan oleh Freud pada tahun 1891, pada monograf awalnya mengenai afasia, yang berarti tidak mempunyai pengetahuan Agnosia adalah gangguan pengenalan, dimana seseorang kehilangan kemampuan untuk menerima, melakukan intergrasi dan memberi arti terhadap stimulus sensorik yang diterimanya. Sesudah sepintas kita mengenal kognisi dasar pendekatan selanjutnya adalah mengenal apa yang dimaksud dengan kognisi komplek, yang fungsinya sangat tergantung dari keutuhan kognisi dasar. Kognisi Komplek Complex Cognition Kognisi komplek ini dapat dibagi menjadi tiga ranah, fungsi eksekutif, intelegensi sosial, dan motivasi. Fungsi eksekutif adalah kumpulan kemampuan yang mencakup katagorisasi dan abstraksi, pencarian memori secara sistematik dan pemanggilan kembali informasi, informasi, memecahkan permasalahan, mengatur diri sendiri, bebas dari pengaruh eksternal, menjaga kelancaran pergeseran antara informasi yang masuk atau mengatur perilaku, penggunanaan bahasa untuk memandu perilaku, dan menciptakan perilaku motorik. Fungsi fungsi ini dan hubungannya dengan fungsi kognitif dasar seperti mempelajari bahasa baru, dan ketrampilan visuospatial, menyusun suatu fungsi yang kita kenal sebagai intelegensi Gangguan fungsi kognitif misalnya dialami oleh penderita dementia ( misalnya pada demensia frontotemporal dan demensia Alzheimer yang lanjut), stroke, cidera kepala dan skizofrenia Sedangkan ranah kedua dari kognisi komplek ini, intelengensi sosial, adalah kumpulan kemampuan yang terkait dengan pengetahuan dan perilaku sosial, termasuk kesadaran sosial, menahan amarah atau agresivitas, nafsu seksual dan lapar, mengupayakan perilaku yang cantik dan mengembangkan rasa empati kepada individu lainnya.Kemampuan ini menyebabkan seseorang akan dapat bersosialisasi,bermasyarakat dengan baik dan benar.

Sedangkan motivasi, ranah ketiga dari kognisi komplek adalah kemampuan untuk mengintergrasikan fungsi eksekutif dan intelegensi sosial dengan emosi, dan hasilnya untuk mengembangkan dan memberi arahan pada perilaku. Sirkit neuronal dari komplek kognisi ini rumit, fungsi eksekutif dikelola oleh sirkit prefrontal dorsolateral, intelegensi sosial diatur oleh sirkit lateral orbitofrontal, dan motivasi dan kesadaran emosi merupakan fungsi dari sirkit anterior cingulate. Struktur Lateral Serebral ( Spesialisasi Hemisfere) Kematangan otak Brain Maturation ini terjadi melalui suatu perkembangan otak secara ontogenetik sewaktu berumur muda. Proses perkembangan ini disebut lateralisasi yang berarti bahwa dalam proses perkembangan terjadi pergeseran fungsi. Hemisfere kiri akan menjadi pusat berbahasa languagedan memori verbal, hingga disebut sebagai hemisfere dominan.Sedangkan hemisfere kanan akan menjadi pusat bagi fungsi visuospatial dan visuomotor, serta memori visual. Dengan demikian terjadilah suatu hemispheric specialization-- yang artinya hemisfere kiri dan hemisfere kanan pada manusia mempunyai fungsi berbeda dan otak menjadi asimetridalam fungsi Tabel 1. Perbedaan antara Hemisfere Kiri dan Kanan Prins RII D,2004 Hemisfere Kiri Hemisfere Kanan Perbedaan Anatomis Lebih banyak subs.grisea Lebih banyak hubungan interdaerah Daerah temporal lebih besar Perbedaan Pengolahan Pengkodifikasian terarah Perhatian selektif langsung Pengolahan serial (berurutan) Lebih analitis Memperhatikan detil Perbedaan Fungsional Tugas berbahasa Praksis (pemograman pola gerakan berurutan) Tugas ruang visual Koordinasi program gerak serentak Pengkodifikasian terpencar Perhatian terpencar Pengolahan paralel (bersama) Lebih holistik Lebih sintesis Lebih banyak subs.grisea Lebih banyak hubungan antar daerah Daerah prefrontal lebih besar

Tabel 2. Perbedaan Hemisfere Kiri dan KananDePorter B, 1996,Kusumoputro S et al,1989 Belahan Otak Kiri Pola Berfikir Analitis Linear Bertahap Intuitif Holistik Garis besar Menyelesaikan masalah sekaligus Kemampuan Verbal Berbicara dan berbahasa Mengucapkan kata dan kalimat Mengerti pembicaraan Menyebutkan nama benda dan orang Mengulang kata dan kalimat Membaca Menulis Berhitung Kewaspadaan Mengenal diri dan orang lain Mengenal situasi dan kondisi setempat Mengenal kontak mata Mampu memberi dan menerima Mengendalikan emosi Menghayati kesenian dan keindahan Memahami kiasan dan ibarat Berkhayal dan berspekulasi Bergaya bahasa (pragmatik) lagu kalimat, penekanan, isyarat . Belahan Otak Kanan

Belahan otak kiri bersifat sempit, tajam, teratur dan langkah demi langkah, sedangkan belahan otak kanan bersifat luas, garis besar, jauh kedepan dan sekaligus. Kedua belahan otak ini saling bekerja sama, saling menompang dan saling berkonsultasi, namun demikian belahan yang satu lebih berpengaruh dalam melakukan tugas tertentu GANGGUAN KOGNISI pada STROKE Stroke Belahan Otak Kiri(SBOKi) dan Stroke Belahan Otak Kanan(SBOKa) Fungsi belahan otak kiri dan belahan otak kanan berbeda, sehingga bila terkena serangan stroke terdapat perbedaan yang signifikan dalam kemampuan kognitifnya. Perbedaan ini

berpengaruh besar terhadap pengertian dan proses belajar penderita terhadap program rehabilitasi medik yang diberikanSantoso B, 2004. Bagan sindroma BOKi dan BOKa dapat dilihat pada bagan dibawah ini Bagan 1. Syndroma of the Left and theRight Hemisfere Left Hemisfere Aphasia Apraxia Alexia Agraphia Gerstmann Syndrome Right-left confusion Acalculia Finger agnosia Agraphia Right Hemisfere Attentional and emotional disturbance Neglect Motor impersistence Anosognosia Emotional flatness Visuospatial problems: Constructional apraxia Dressing apraxia Prosopagnosia Amusia

SBOKa sering menunjukkan gangguan persepsual visuo-motor, gangguan memori visual dan left-sided neglect. Akan tetapi ketrampilan verbalnya masih tetap baik, sehingga adanya gangguan perceptual visuo-motor tidak segera nampak. Penderita menunjukkan gejala gejala impulsif dan didalam melakukan kegiatan sehari harinya secara tidak terkoordinasi dengan baik dan dia juga kehilangan insight terhadap masalah-nya, sehingga bisa membahayakan dirinya sendiri. Penderita tidak bisa belajar dari kesalahan yang diperbuat. Gangguan sensibilitas baik superficial maupun dalam pada SBOKa juga lebih sering didapat dari SBOKi. Didalam hal ini edukasi kepada keluarga merupakan sesuatu hal yang penting diberikan demi keselamatan penderita Sedangkan pada SBOKi masalah utamanya adalah didalam hal berkomunikasi /merupakan sesuatu hal yang penting diberikan demi keselamatan penderita Sedangkan pada SBOKi masalah utamanya adalah didalam hal berkomunikasi /berbahasa. Gangguan berbahasa language disordersbiasanya disebut afasia, sering gangguan berbahasa akibat SBOKi ini dinamakan gangguan komunikasi lingusistik, sedangkan gangguan komunikasi pragmatik yang lebih menekankan pada kesukaran menggunakan bahasa menurut situasi dan kondisi letak lesinya dikaitkan dengan BOKa.Kusumoputra S,1992 \ Stroke dengan Sindroma Belahan Otak Kiri Sindroma Aphasia Afasia adalah kumpulan gangguan berbahasa yang terkait dengan lesi neuroanatomi spesifik Arcienegas DB & Beresford TP 2001. Istilah afasia untuk menyatakan gangguan berbahasa akibat kelainan otak pertama kali dikemukakan oleh Empericus, 200 tahun SM. Namun istilah ini tadinya digunakan dalam arti filsafah dan bukan dalam arti patologik. Sebagai istilah medik, afasia mulai dipakai oleh Trousseau pada tahun 1864Eldridge,1968.

Beberapa tipe afasia yang sering dijumpai pada penderita stroke adalah: Afasia Broca bicara telegrafik atau mutisme (non-fluent), pengertian auditorik positif (intact comprehension), penamaan ( +/-) , pengulangan (-) , menulis negatif, gangguan membaca ( +/-) Lesi daerah operculum frontalis lobus dominan; biasanya disertai hemiparesa kanan. Bilamana afasia Broca ini terjadai pasca stroke yang hanya pada korteks, prognosanya untuk kelancaran berbahasa lebih baik bila dibandingkan dengan lesi yang juga terjadi pada sebelah dalam ( misalnya basal ganglia atau capsula interna) Afasia Wernicke fluen tetapi dengan kesalahan, kadang dengan parafasia, penamaan (-) , pengertian auditorik( -) , pengulangan (-), membaca dan menulis terganggu Patologi : postero-superior lobus temporalis / girus temporalis superior; kadang terkait dengan quandranopsia superior Afasia Konduksi fluen tetapi dengan kesalahan, penamaan (-/+), kadang akibat parafasia, pengertian auditorik (+), pengulangan (-), membaca (+), meskipun membaca dengan suara keras sering bermasalah, menulis terganggu, kadang (=) Kelaianan pada lobus parietalis antero-inferior atau girus supramarginal atau fasikulus arcuatus, dan dapat terkait dengan hilangnya sensorik kortikal, paresis dan gangguan yojadana penglihatan Afasia Global semua modalitas terganggu, bicara spontan telegrafik atau mutisme, penamaan (-), pengertian auditorik (-), pengulangan (-), membaca (-) dan menulis (-) Laesi pada hemisfere dominan, terutama arteria serebri media; biasanya disertai hemiplegia atau hemiparesa kontralateral. Afasia Transkortikal gejala utama untuk membedakan afasia ini adalah kemampuan untuk mengulang bahasa yang diujarkan normal malahan suprior dibandingkan dengan modalitas bahasa lainnya. Istilah transkortikal afasia digunakan untuk menunjukkan kemampuan mengulang yang baik, meskipun bicara spontannya buruk, a) Afasia Trancortical Motorik bicara spontan nonfluen, akan tetapi agak berbeda dengan afasia Broca. Pada ATM curah verbalnya disatris, terbata bata, mengulang ulang, bahkan gagap. Terdapat kesukaran untuk memulai sebuah konversasi; pengertian auditorik relatif normal, pengulangan baik sampai normal, penamaan kurang, membaca kurang, dan menspontan adalah menulis kurang Lesi: didaerah suplementary motor area atau yang ada hubungannya jaringan ke daerah operculum frontalis b) Afasia Transkortikal Sensorik seperti afasia Wernicke akan tetapi pengulangan baik dan adanya ekholalia . Bicara spontan fluen dengan parafasia neologistik dan semantik, seringkali tampak pembicaraan yang kosong. Juga sering terdapat sirkumlokusi. Adanya sirkumlokusi ini perlu dibedakan dari penderita demensia yang juga menunjukkan gejala tersebut. Perbedaannya terletak pada adanya parafasia pada ATS, sedangkan pada penderita demensia tidak terdapat parafasia. Yang paling 9

c) d) e)

f)

g)

menonjol adalah ekholalia, pengertian auditorik kurang sekali, kemampuan pengulangan yang baik pada ATS ini yang membedakannya dari sindroma Wernicke; penamaan kurang, membaca dan menulis kurang Lesi didaerah girus angularis Afasia Transkortikal Campuran seperti afasia global tetapi pengulangan tetap baik Lesi di border zone daerah frontal dan parietal Anomia masalah utam adalah word finding diffuculties Laesi tidak konsisten, sering terjadi pada girus angularis hemisfere yang dominan dan dapat terkait dengan aleksia atau agrafia Afasia subkortikal biasanya dimulai dengan periode mutism, kemudian wicara yang abnormal (hipofonia dan kesukaran artikulasi), akhirnya berbagai gambaran afasia , dengan gangguan beberapa modalitas berbahasa sementara itu pengulangan masih mungkin Patologi: variabel, tetapi tetap didaerah subkortikal, prognosa untuk penyembuhan baik bila lesi subkortikal secara keseluruhan, dan lebih jelek bila lebih ektensif pada daerah kortikal ( daerah kortikal juga terlibat). Amelodia motor aprosodia atau datar, wicara monoton, dengan tidak adanya kemampuan untuk menghasilkan melodi, irama, bilamana mencaci, jarang menggunakan bahasa tubuh (gesture), dan pengurangan gerakan otot wajah; meskipun aprosodia semacam ini berbeda atau hanya menunjukkan kerusakan elemen prosodia bahasa pada hemisfere non dominan Laesi daerah non-dominan operkulum frontalis non-dominan; dapat disertai dengan depresi ; penderita yang kelihatan depresi semacam ini perlu pemeriksaan neuroimajing dan kemungkinan pada daerah ini dijumpai silent infraction. Verbal Dysdecorum berkurangnya kemampuan untuk memonitor dan mengontrol isi ujaran; sering terjadi konfabulasi; sering tampak seolah sosialisasi tidak tepat. Lesi patologis konveksitas frontal lateral non-dominan; sering berobat ke dokter kedokteran jiwa dengan keluhan tidak mampu berteman ; sering sulit diobati, tetapi penyebab dasarnya harus dicari untuk mencegah hal hal yang kurang baik

Kurang lebih dari separoh dari stroke hemisfere kiri dengan hemiparesa kanan disertai oleh sindroma afasia. Namun tidak jarang sindroma afasia merupakan manifestasi tunggal pada stroke. Afasia pada stroke dapat dipakai sebagai patokan untuk menentukan letak lesi (anterior atau posterior) serta luas lesi seperti pada afasia global. Hanya beberapa bentuk gangguan berbahasa ini letaknya di belahan otak kanan, seperti pada: amelodia dan verbal dysdecorum.Selain itu sindroma pada afasia sering dipakai untuk menentukan terapi dan rehabilitasinya

10

Sindroma ApraksiaKirshner HS,1986 Apraksia adalah hilangnya kemampuan untuk melakukan aktifitas terampil motorik yang bertujuan meskipun tidak terdapat gangguan fungsi motorik sebagai akibat kerusakan otak. Tipe apraksia menurut pembagian tradisional dari Liepmann: 1. Ideomotor apraxia 2. Ideational apraxia 3. Limb-kinetic apraxia Ideomotor apraxia merupakan apraksia yang sering dijumpai dan paling mudah dimengerti . Liepmann mengatakan pada penderita apraksia ideomotor penderita tidak dapat melaksanakan tugas yang diberikan . Penderita gagal untuk melakukan gerakan atau melaksanakannya dengan kaku, dan kurang trampil, dan sering menggunakan bagian tubuhnya sebagai suatu obyek, Misalnya, mengepalkan tangannya untuk berfungsi sebagai palu atau menyisi rambutnya dengan jari tangannya. Lesi yang menyebabkan apraksia ini antara lain lesi pada area Wernicke, fasikulus arcuatus , lesi pada daerah premotor kiri dan didaerah korpus kalosum Ideational apraxia, bentuk apraksia ini lebih rumit dari apraksia ideomotor dan ada tiga batasan mengenai apraksia ideasional ini. Menurut Liepman dan Pick, apraksia ideasional adalah ketidak mampuan untuk melakukan gerakan sequential motorik, meskipun setiap langkah yang terpisah dapat dilakukannya secara baik. Penderita demensia sering kesulitan melakuak gerakan sequensial Menurut DeRenzi dkk, apraksia ideasional adalah kesulitan untuk memanipulasi obyek aktual Kesulitan pengenalan, seperti pada agnosia, mempengaruhi performansnya dengan obyek aktual; kelainan ini akibat penyakit korteks difus atau lesi serebral bilateral Sedangkan Heilmann, menerangkan tiga kasusnya yang gagal untuk melaksanakan jawaban motorik yang diperintahkan, meskipun secara verbal dapat diceriterakan, dapat meniru gerakan pemeriksa, memanipulasi obyek secara baik. Dan Heilman mengatakan defisit ini akibat diskoneksi antara area Wernicke dan pusat visuokinestik motor engran di parietal kiri. Limb-Kinetic Apraxia,kesukaran untuk menggunakan salah satu anngota badanya , biasanya extrimitas atasnya, meskipun penderita tidak mengalami kelumpuhan. Kesulitan ini tampak pada waktu melakukan pantomin atau pada waktu melakukan manipulasi obyek secara actual. Kebanyakan penulis keadaan ini menggambarkan gangguan pada disfungsi motorik traktus piramidalis meskipun nyata tidak ada kelemahan. Misalnya terjadi pada waktu penyembuhan defisit motorik pasca stroke.

11

Stroke dengan Sindroma Otak Belahan Kanan Stroke dapat menyerang arteria pada hemisfere kanan sehingga menimbulkan gejala gejala SOBKa , antara lain yang nyata hemiparesis, hemipestesia atau hemianopsia, semuanya sebelah kiri. Pada kepustakaan lama, seorang dengan hemiparesa kiri selalu diberi cap sebagai seseorang yang sulit diatur,maunya sendiri. berperilaku yang impulsif dsb; tetapi para pakar belum dapat menjelaskan secara ini mengapa hal tersebut terjadi. Dimasa kini, dengan pengamatan dan pengalaman para pakar pada split brain, maka tabir rahasia hemisfere kanan ini mulai terungkap walaupun baru sedikit Hemisfere kanansering disebut minor atau non-dominan hemisfere, karena tidak melayani fungsi berbahasa pada individu kinan dan juga kebanyakan pada individu kidal. Dan kenyataannya , hemisfere minor ini, mempunyai berbagai fungsi yang penting Kirshner HS,1986 .Lesi pada BOKa menyebabkan terjadinya sindroma behavioral yang penting yang dapat diketahui dengan pemeriksaan ditempat praktek. Perhatian pada fungsi BOKa pada pemeriksaan status mental sama pentingnya dengan pemeriksaan fungsi berbahasa dalam menentukan lokalisasi lesi di otak.Kenyataannya BOKa yang dahulu dianggap sebagai hemisfere kuno dan silent ini ternyata mempunyai peranan cukup besar dalam kemampuan persepsi mulai dari tingkatan rendah sampai tingkatan luhur. Hemisfer kanan BOKa, pada aspek tertentu lebih terorganisasi secara difus dan kurang rapi dalam pembagian dibandingkan dengan hemisfer kiri. Hal ini menyebabkan adanya perubahan perilaku pada penderita SBOKa yang sukar ditelusuri penyebabnya (perubahan tidak usah berarti sebagai penyimpangan perilaku) Keterkaitan atara berbagai fungsi yang erat menyebabkan sukar untuk mencari gangguan fungsi yang mana menyebabkan perubahan perilaku tadi. Namun demikian, pada setiap penderita dengan gangguan BOKa perlu dicoba untuk merinci gejala gejala yang ada, supaya penanganannya dapat juga dilakukan secara rinci menurut gejala tersebut. Sampai saat ini belum ada cara evaluasi tes pemeriksaanyang cukup ampuh untuk sindroma BOKa, meskipun demikian beberapa kepustakaan baru telah ditulis, misalnya tulisan Reni I.I. Dharmaperwira Prins yang berjudul Gangguan gangguan Komunikasi Disfungsi Hemisfere Kanan dan Pemeriksaan Komunikasi Hemisfere Kanan (PKHK), 2004. Berikut ini akan dibahas berbagai gangguan hemisfer kanan mulai dari tingkatan rendah (lower order perceptual deficit) sampai yang luhur (higher cognitive impairment). Gangguan Visuospatial

a) Hemispatial neglect pengabaian separuh ruangan sisi kiri, menyebabkan penderita tidak memahami apa yang terjadi pada sisi tadi dan tidak melakukan respons terhadap stimulus tersebut. Hal ini dapat diamati dari perbuatannya atau dari hasil gambar yang dibuatnya ( gambar sisi kiri tidak lengkap: gambar jam misalnya, angka angkanya berada dikanan), atau bila menggambar sepeda roda yang berada disebelah kiri tidak tergambar,atau bila penderita diminta membagi dua garis horizontal , maka pemabgiannya cenderung ke arah kanan

12

b)

c)

d) e) f)

Korelasi anatomik gangguan ini ialah kelainan pada parietal kanan, namun dapat juga terjadi pada daerah frontal atau subkortikal Penanganannya lebih diarahkan pada kompensasi ketimbang penyembuhan; dimana prinsipnya ialah latihan menimbulkan kewaspadaan yang dilakukan secara berulang ulang. Visual memory deficitsterjadi karena kelainan pada parietal kanan. Defisit orientasi ruang menimbulkan disorientasi geografi, membaca peta dan mengenal situasi. Gangguan imajinasi visualvisual imagerypada sindroma hemisfer kanan ini sangat penting pada proses berfikir dan mempebgaruhi kemampuan memori visual. Defisit memori visual ini sering dihubungkan dengan prosopagnosia atau tidak mampu mengenali wajah. Hal ini tidak jarang menimbulkan kekecewaan atau sikap menyendiri dari penderita, karena penderita dianggap oleh orang disekitarnya sebagai seorang yang tidak mau kenal (sombong) atau dianggap sebagai bingung Defisit visuokonstruksi( Contructional disabilty) dapat berujud sebagai tidak mampu mengkopi gambar, menyusun balok, atau menyusun model dengan korek api. Korelasi anatomi lesi hemisfere kanan terutama bagian posterior. Kelainan pada hemisfer kiri juga dapat menyebabkan tidak mampu menggambar, hanya gambarnya berbeda Anosognosia Environmental agnosia Facial recognition dan prosopagnosia Defisit membaca dan menulis kesulitan membaca dan menulis dapat didasarkan adanya gejala hemineglect atau visuospatial. Jadi tidak mampu baca tulis ini perlu dirinci lebih lanjut, apakah penyebabnya linguistik ataukah perseptual Defisit Afek dan Prosodi Affective dan Emotion Alteration gangguan ini berwujud sebagai efek yang datar dan berbicara monoton (aprosody) Sering disebut sebagai indefference reaction. Penderita tidak dapat mengenali perubahan pada wajah seseorang yang dalam keadaan emosional seperti marah, sedih, gembira dsb. Dan juga tidak mampu mengadakan perubahan ekpresi pada wajahnya sendiri pada berbagai situasi, seperti kalau sedang marah , gembira atau sedih (altered emosional facial expression). Letak lesi bagian anterior hemisfere kanan Defisit Bahasa walaupun kemampuan berbahasa berada di hemisfer kiri (linguistik), tetapi hemisfere kanan mempunyai peranan dalam kemampuan berbahasa dari aspek para dan ekstralinguistik yang disebut sebagai komunikasi pragmatik. Gangguan komunikasi pragmatik pada sindroma hemisfere kanan ini dapat berwujud sebagai gejal seperti berikut: a) Gangguan komunikasi non verbal berupa gangguan gangguan pada lagu kalimat, isyarat, tatap mata dan ekspresi wajah. Penderita dengan gangguan ini akan bebicara secara monoton, tanpa ada tatapan muka, perubahan wajah dan gerak gerik tangan. b) Gangguan kemampuan konversasi berupa gangguan inisiatif konversasi, pemberian peluang turn takingdan penggunaan kata. Penderita dengan sindroma ini sukar memuali suatu pembicaraan, tidak memberi peluang pada

13

lawanbicaranya dan mewnggunakan terlalu banyak atau terlalu sedikit kata kata pada waktu berbicara. c) Gangguan dalam konteks pembicaraan. Penderita menunjukkan kesukaran dalam mempertahankan suatu konteks pembicaraan, mudah teralih dan berbicara masalah lain d) Gangguan penggunaan bahasa, dimana penderita tidak mampu menggunakan bahasa sesuai kondisi dan situasi. Ia akan menggunakan bahasa anak terhadap lawan bicaranya yang lebih tua,misalnya ia akan berbicara keras keras pada situasi rapat formal Dapat ditarik kesimpulan SBOKi akan menimbulkan gangguan tatabahasa, sedangkan SBOKa akan menyebabkan gangguan gaya bahasa Dressing disturbance-penderita tidak mampu mengenakan pakaian dengan benar; hal ini dapat disebabkan karena gangguan hemispatial neglect, akan tetapi dapat pula karena adanya gangguan orientasi dirinya. Lesinya terletak dilobus parietalis. Gangguan Kognisi Luhur. Sindroma hemisfere kanan ini menyebabkan pula gejala kognitif seperti: a) Kesukaran mengorganisasikan informasi secara efisien dan terarah, b) Cenderung memberikan jawaban yang impulsif c) Kesukaran membedakan apa yang perlu dan apa yang tidak perlu d) Cenderung untuk mengkaitkan peristiwa eksternal dengan dirinya secara berlebihan e) Cenderung memberi arti harafiah f) Kurang peka terhadap komunikasi pragmatik

Stroke pada hemisfer kanan dapat memenimbulkan hemiparesa atau hemiplegia kanan dan dapat disertai dengan gangguan visuospatila tersebut diatas atau/dan SBOKa lainnya. Gejala visuospatial sukar dikenali karena tidak nampak. Biasanya dikenali dari tingkah laku penderita seperti sering tidak mengenali teman atau lingkungannya, sering membentur benda yang berada disisi kanannya kalau berjalan, pembicaraannya monoton dan acuh tak acuh dengan penyakitnya Penderita stroke BOKa ini biasanya tidak tekun berobat, sehingga penyembuhannya lambat, bersifat impulsif, tidak peduli dan terlalu berani Stroke dan Gangguan Memori Gangguan memori atau defisit memori merupakan gangguan fungsi luhur yang paling luas cakupannya. Mulai dari benign forgetfulness yang terjadi terutama pada mereka yang berusia lanjut dan masih tergolong wajar, beberapa individu yang mengalami benign forgetfulness ini dapat menetap, atau mungkin berubah menjadi Mild Cognitive Impairment (MCI) dan beberapa diantara pada penderita yang mempunyai faktor risiko stroke akan berubah menjadi Vascular Mild Cognitive Impairment (VMCI).Beberapa individu yang ,mengalami gangguan cognitive ringan ini akhirnya dapat berubah menjadi Dementia Alzheimer, Dementia Vascular atau Dementia campuran Stroke dapat menimbulkan gangguan memori (amnesia), baik yang menetap, sepintas maupun amnesia parsial dan beberapa diantaranya secara progresif lambat akan jatuh kedalam keadaan Demensia Vaskular (DVa)

14

Stroke dan Amnesia Stroke dapat menimbulkan sindroma amnestik, baik yang menetap maupun yang sepintas, dan sindroma amnesia parsial. Sindroma Amnestik. Lesi vaskuler biasanya mengenai arteri serebri posterior bilateral yang melibatkan lobus temporal. Pada fase akut akan terjadi konfuse dan disusul oleh sindroma amnestik. Pasien tidak dapat mengingat kejadian atau peristiwa yang baru terjadi beberapa menit, jam, hari atau bulan yang lalu (defisit memori baru). Tetapi ia tetap ingat peristiwa masa lalu (memori lama masih utuh) dan juga ia dapat mengingat nomor telpon yang baru diberikan beberapa detik yang lalu (memori segera masih utuh), walaupun akan dilupakan lagi. Pada amnesia ini kemampuan untuk belajar hal baru terganggu ( new learning ability). Jadi kemampuan untuk mengadakan konsolidasi terganggu, sehingga informasi yang diterima tidak dapat masuk dalam memori baru atau lama. Dampak negatif pasien dengan amnesia ini ialah adanya upaya kompensasi untuk mengisi kelupaan tadi dengan melakukan konfabulasi. Juga karena sering lupa ini pasien tidak mempunyai kepercayaan diri sepenuhnya lagi. Bahkan dapat menimbulkan perubahan perilaku yang secara sepintas tidak dapat dipahami sebabnya. Tetapi fungsi kognitif masih tetap baik. Ia dapat melakukan pekerjaan sebagaimana biasanya, bahkan dapat menunjukkan kemajuan. Amnesia Global Sepintas. Amnesia ini termasuk dalam sindroma amnestik sepintas yang penyebabnya belum diketahui pasti, tetapi sering dikaitkan dengan stroke. Gejalanya sama seperti sindroma amnestik, hanya perjalanan penyakitnya sepintas antara 1 sampai 24 jam dan terutama terjadi pada orang berusia di atas 50 tahun. Gejala khasnya ialah tiba-tiba pasien amnesia dapat menjadi bingung dan bertanya berulang-ulang dimana saya?, sya sedang apa. Sindroma Amnesia Parsial. Sindrom ini lebih mengenai amnesia untuk golongan memori tertentu dan berkaitan dengan kelainan kortikal. Pasien dengan stroke hemisferium kiri akan mengalami amnesia terutama untuk memori verbal dan stroke pada hemisferium kanan terdapat defisit memori nonverbal. Jadi sering amnesia jenis ini terjadi bersamaan dengan gejala amnesia dan agnosia. VASKULAR COGNITIVE IMPAIRMENT Bebagai lesi vaskular dapat terkait dengan gangguan kognitif dan istilah vaskular tidak sinonim dengan iskemik, dalam hal ini vaskular dapat diartikan secara luas dalam hubungannya dengan abnormalitas pembuluh darah. Berbagai lesi parenkim, seperti perubahan difus substansia alba atau gliosis, dapat oleh karena vaskular dan vaskular. Pendapat dari OBrien JT dkk, 2003, menekankan pentingnya small artery ischemic vascular disease (SIVD) yang menyatakan ada perbedaan mengenai gangguan kognitif vaskular bila dibandingkan dengan pendapat terdahulu; oleh karena Multi Infarct Dementia (MID) lebih jarang ditemukan bila dibandingkan dengan SIVD. Mekanisme primer vascular pada subcortical ischemic vascular disease adalah dari SIVD. Infark sempurna dan tidak sempurna berasal dari lesi ini.(Lihat Gambar dibawah)

15

Gambar 1 . Mekanisme patofisiologi pada vascular cognitive impairment MID = Multi-Infarct Dementia SIVD= Subcortical Ischemic Vascular Disease OBrien JT dkk,2003 mengemukakan Vascular Mild Cognitive Impairment (VCI) adalah semua gangguan kognitif yang ringan sampai yang berat yang disebabkan oleh gangguan serebrovaskular dan dalam hal ini termasuk vascular cognitive impairment without dementia dan vascular mild cognitive impairment Sebelumnya Bowler dan Hachinski pada World Congress Neurology, 2001 dan Erkinjuntti dan Gauther pada tahun 2002, juga telah mengemukakan konsep mengenai Vascular Cognitive Impairment bila didapatkan hal hal sebagai berikut: adanya kealainan vaskular sebagai penyebab, gangguan kognitif pada semua tingkata penurunan kognitif, tidak perlu dijumpai adanya dementia akan tetapi otak berada dalam keadaan berisiko (brain at risk) Vascular Mild Cognitive Impairment (VCMI) Adalah gangguan kognitif ringan MCIyang disebabkan karena gangguan vaskular dan seperti kita kriteria MCI ditegakkan bila dijumpai hal hal seperti berikut: Keluhan memori yang dikeluhkan oleh penderita, keluarga maupun dokter keluarganya Aktivitas sehari hari (ADL) masih normalotonom masih dapat hidup sendiri Didapatkan gangguan pada beberapa aktivitas seharian yang komplek

16

Fungsi kognitif global normal Gangguan memori obyektif atau gangguan pada salah satu fungsi kognitif dan terbukti dengan skor 1,5-2,0 dibawah umur semestinya Clinical Dementia Rating score (CDR score)= 0,5 dan Global Deterioration Scale (GDS) =3 Tidak dijumpai dementia menurut kriteria DSM IV, NINCDS

DEMENSIA Demensia adalah suatu keadaan klinis yang dapat disebabkan oleh berbagai penyakit atau kelainan di otak. Penyakit dan kelainan tersebut yang disebut sebagai dementing disease sudah banyak diuraikan dan dibahas. Tetapi masalah demensianya masih belum mendapat perhatian, terutama cara deteksi dininya. Belum ada kesepakatan yang sama dalam hal deteksi ini sehingga sering menyesatkan. Memang di Indonesia belum ada phobia of alzheomers disease sehingga cara deteksi demensia yang disepakati bersama belum mendesak. Tetapi populasi usia lanjut yang bertambah dan angka kejadian stroke yang meningkat, mungkin suatu ketika hal deteksi demensia ini perlu. Ada banyak penyakit yang dapat mendasari terjadinya demensia. Demensia yang terjadi dapat bersifat progresif dan menetap, tetapi banyak pula demensia yang reversible dan yang secara potensial dapat pulih (potentially recoverable). Diagnosis diferensial untuk ini dapat diringkaskan sebagai berikut (Feldman and Cummings, 1981) : 1. Primary dementing illness : a. Cortical dementias (Alzheimer and Pick) b. Subcortical dementias (Parkinsonism and Multi Infarct Dementia) 2. Pseudodementias : Psychiatric disorders 3. Potentially recoverable dementias : Post-anoksik Post-traumatik Post-ensefalitik Post-excessive electroconvulsive therapy. 4. Reversible dementias : Berbagai jenis kelainan serebral (tumor, sistemik, obat, toksin, defisiensi, endokrin, infeksi, vaskuler) Penetapan Demensia Demensia adalah suatu keadaan klinis dan hanya dapat didiagnosis secara klinis pula. Pendekatan pertama pasien yang diduga menderita demensia ialah evaluasi klinis. Pemeriksaan laboratorium kimiawi, biologi, imajing atau psikologi memang diperlukan, tetapi tidak dapat menggantikan ekspertis dan pendapat klinis dokter. Demensia secara primer adalah diagnosis perilaku (behavioral diagnosis) sehingga evaluasi medis harus mencakup suatu penetapan bagaimana kemampuan pasien dalam

17

kehidupan sehari-hari, riwayat hidup pasien dan pemeriksaan neurologis serta status fungsi luhur. Menurut Cummings dan Benson (1983) definisi demensia, adalah : an acquired persistent impairment of intellectual function with compromise in at least three of the following spheres of mental activity : language, memory, visuospatial skills, emotion or personality, and cognition (abstraction, calculation, judgment, etc). Dari kriteria tersebut maka evaluasi fungsi luhur dapat dipakai untuk menetapkan diagnosis demensia. Bagi para neurologist, penetapan fungsi luhur dapat dilakukan dengan pemeriksaan Strub-Black, tetapi bagi para dokter bukan neurologist dapat dipakai Status Mini Fungsi Luhur (modifikasi The Mini-Mental Status oleh Folstein et al, 1975).. Dasarnya ialah menetapkan fungsi bahasa, memori, visospatial dan kognisi; hanya fungsi emosi tidak ditetapkan dalam status mini mental tadi. Stroke dan Demensia Demensia vascular (DVa) adalah merupakan sesuatu masalah yang komplek dan kekomplekan pada DVa adalah berkenan dengan aspek epidemiologi, neuropatologi, neuropsikologi, gambaran klinik dan terapinya. Beberapa kriteria untuk menegakkan diagnosa DVa telah dikemukakan antara lain menurut DSM-IV seperti tertera dibawah ini: 1. penurunan fungsi kognitif multiple termasuk gangguan memori/dayaingat, disertai sedikitnya terdapat gangguan salah satu fungsi kognitif berikut:aphasia, apraksia, agnosia serta gangguan dalam melaksanakan pekerjaanya 2. penurunan fungsi kognitif harus berat sehingga mengganggu pekerjaan, atau hubungan social, sehingga menggambarkan adanya penurunan fungsi yang sebelumnya masih baik 3. tidak terdapat delirium, meskipun demensia dapat terjadi bersamaan dengan delirium 4. penyebab demensia dapat terkait dengan keadaan umum, termasuk penyalah gunaan bahan bahan ( termasuk toksin) atau gabungan factor-faktor tersebut Stroke dapat menimbulkan demensia vaskuler antara lain yang disebut sebagai multiinfarct-dementia (MID). Gejala-gejala MID yang disebabkan oleh stroke yang bersifat mikroangiopati ini sering tidak tampak khas. Kelainan terutama terjadi subkortikal. Berbeda dari demensia kortikal maka MID ini menunjukkan gangguan memori dan visuospatial yang ringan, tanpa gangguan bahasa dan bukti nyata adanya apraksia. Gejala-gejala demensia berlangsung secara bertahap, pelan-pelan tetapi makin lama makin progresif. Suatu evaluasi untuk MID ini ialah Hachinski Ischemia Score (nilai iskemia Hachinski). Evaluasi dapat dilakukan secara berkala, seperti terpapar dibawah . Pemeriksaan dengan HIS lebih praktis, sederhana dan mudah digunakan dan bermanfaat untuk mengelompokan penyebab demensia menjadi dua kelompok ialah demensia vaskular dan demesia non vascular Jumlah skor adalah 18 dengan kesimpulan bila pada pemeriksaan didapatkan skor HIS lebih besar dari angka 7 maka diduga adalah DVa, sedangkan pada skor HIS dibawah 4 maka kemungkinan penyebabnya adalah proses degeneratif

18

Nilai HIS buka suatu skala linear oleh karena itu nilai 18 bukan berati demensia lebih berat atau lebih pasti DVa atau sebaliknya . HIS tidak dapat membedakan demensia vaskuler murni dengan demensia campuran. Namun demikian nilai HIS dibawah 4 mempunyai ketepatan untuk demensia Alzheimer pada 87% kasus. Sada beberapa hambatan pada pemeriksaan HIS, diantaranya adalah untuk mengetahui awal awitan / awitan penurunan kognitif ; hal ini sering terjadi oleh karena ternyata hanya 50% caregiver yang mengetahui adanya fungsi kognitif / memori yang menurun secara mendadak, dan 30% menurun secara insidious dan progresif Skor Iskemik Hachinski (HIS) Nomer 1. 2. 3. 4. 5 6. 7. 8. 9. 10. 11. Gambaran Klinis Skor

Onset mendadak 2 Perburukan bertahap 1 Perjalanan berfluktuasi 2 Kebingungan nocturnal 1 Kepribadian relatif baik 1 Depresi 1 Keluhan somatic 1 Emosi tidak tetap 1 Hypertensi 1 Riwayat Stroke 2 Bukti hubungan artero1 dengan atheroskeloris 12 Keluhan neurologis fokal 2 13. Tanda neurologis fokal 2 Demensia vascular adalah suatu demensia yang disebabkan oleh kerusakan otak akibat dari gangguan serebrovaskular termasuk mekanisme konvensional atau pendapat yang baru ( lihat gambar ). Menurut NINDS- AIREN demensia vascular adalah gangguan fungsi kognitif yang terjadi minimal sesudah 3 bulan pasca stroke Tipe gangguan kognitif yang diamati pada penderita dengan DVa menggambarkan ukuran pembuluh darah yang terlibat, daerah dimana otak terjadi infark / iskemik, luas kerusakan dan waktu serangan dengan penilaian yang dilakukan . Bila hemisfere otak terkait maka timbul keluhan dan gejala petunjuk yang dapat digunakan untuk menentukan daerah mana yang mengalmi kerusakan, seperti pada Tabe dibawah iniCumming JL et al,2002 Tabel Gangguan Kognitive pd Penderita DVa Pembuluh Darah Hemisfere Kiri Arteria Serebri Anterior Sindroma Klinik Akinetic neoplasma (transient)

19

Arteria Serebri Media

Arteria Serebri Posterior

Transcortical motor aphasia Executive dysfunction Disinhibition Callosal apraxia Brocas aphasia Sympathetic apraxia Conduction aphasia Parietal apraxia Wernickes aphasia Anomic aphasia Global aphasia Transcortical sensory aphasia Gerstmanns syndrome (agraphia, acalculia, right-left disorientation, finger agnosia) Angular gyrus syndroma (Gerstmans syndrome plus alexia,anomia, constructional disturbance) Alexia without agraphia Hemichromatopia Homonymous hemianopsia Callosal apraxia Excecutive aprosodia Receptive aprosodia Amusia Unilateral (left neglect) Dressing disturbance Constructional disturbance Prosopagnosia Environmental agnosia Hemichromatopsia

Hemisfere Kanan Arteria Serebri Anterior Arteria Serebri Media

Arteria Serebri Posterior

DIAGNOSA GANGGUAN KOGNITIF pada STROKE Untuk menegakan diagnosa gangguan kognitif pada gangguan pembuluh darah otak pada umumnya, dan pada serangan otak pada khususnya , tidak jauh berbeda secara umum dengan penegakan gangguan kognitif otak lainnya. Akan tetapi memang ada kekhususan penentuan diagnosa baik untuk tujuan menentukan lokalisasi lesi, yang kemudian dilanjutkan dengan penanganan rehabilitasi kognitifnya nantinya. Dokter umum dapat memakai pemerikan sederhana seperti pemeriksaan MMSE (Mini Mental State Examination), dan dapat dilengkapi dengan CDT (Clock Draw Test), pemeriksaan CDT memeriksa area yang tidak secara penuh dievaluasi oleh MMSE, diantaranya perencanaan dan kemampuan konstruksional

20

sedang dokter ahli dibidang stroke dapat menggunakan petunjuk pemeriksaan The Mental Status Examination in Neurology menurut Strub & Black Sebagai suatu contoh penentuan diagnosa neurobehavioral terhadap masalah ini, kami lampirkan pemeriksan yang dilakukan pada kelainan yang terjadi pada hemisfere kanan

21

Gambar 2. Criterion Test Battery Pemeriksaan gangguan komunikasi disfungsi hemisfere kanan, dapat dapat digunakan petunjul dari Reni I.I. Dharmaperwira Prins ysng telah diterbitkan Djambatan, th 2004. TATA LAKSANA GANGGUAN KOGNITIF pada STROKE Pencegahan

22

Langkah pertama semestinya adalah promosi kesehatan, seperti lazimnya bila kita mengupayakan supaya masyarakat tidak mengalami masalah kesehatan. Demikian pula seberlum terjadi gangguan kognitif yang diakibatkan karena gangguan vascular pembuluh darah otak, penyuluhan oleh tenaga kesehatan mengenai hal yang terkait dengan kelainan vascular, cara hidup sehat dsb hendaknya diberikan. Peringatan bahaya rokok terhadap kesehatan yang terpapang dipapan iklan merupakan salah satu bentuk promosi kesehatan Prevensi primer kesehatan ditujukan pada masyarakat yang mempunyai risiko terhadapan gangguan pembuluh darah; sedangkan prevensi sekunder diperuntukan bagi mereka yang pernah mengalami gangguan pembuluh darah, misalnya pernah mengalami serangan jatung, stroke dsb. Terapi non farmakologis Peranan rehabilitasi medis Baik didalam gangguan kognitif yang ringan, misalnya pada mild vascular cognitive impairment sampai dengan pada DVa, rehabilitasi medik semestinya dapat mengambil bagian dalam suatu tim multidisiplin didalam menangani permasalahan gangguan vascular pembuluh darah otak pada umumnya dan stroke pada khususnya. Pada saat ini, setidaknya menurut persepsi penyusun makalah ini, belum dapat dilaksanakan secara optimal, hal tersebut antara lain oleh karena keterbarasan SDM, kurang mesranya hubungan inter dan antar disiplin yang menatalaksana penderita. Terapi farmakologis Penggunanaan obat-obatan untuk stroke dengan sendirinya tergantung dari jenis stroke yang kita hadapi dan dengan maksud apa terapi farmakologis ini digunakan,sepintas akan kita paparkan penggunaan obat pada gangguan kognitif pada stroke dan masalah yang terkaitCumming JL,2003 Tabel . Terapi pharmakologik pada gangguan kognitif stroke Stroke prevention Coumadin (only disorders with risk of recurrent emboli such as atrial fibrillation) Platelet anti-aggregants: - Aspirin (50-325 mg/day) - Aspirin (30-325 mg/day) plus dipyridamole (400 mg) extended-release tablets - Clapidogrel (75 mg/day) - Ticlopidine (500 mg/day Psychotropic agent Psychostimulants Antidepressants Antipsychotics 23

Mood-stabilizing agents Anxiolytics Sedative-hypnotics Nootrophic Piracetam (Nootrophyl) CDP-Choline ( Nicholin) Cholinesterase inhibitors Donepenzil Rivastigmine Dll Management of stroke-related physical disturbance Anti-spascity agents Anti-incotinence (spastic bladder) agents Antiparkinsonian agents Treatment of pseudobulbar disease Treatment of cerebrovascular disease risk factor Antihyepertensive Cholesterol lowering agents Cardiac agents (anti arrythmics, digitalis etc.)

KESIMPULAN Telah dikemukan mengenai gangguan kognitif pada stroke, untuk mengingatkan kembali bahwa pada penderita stroke bukan saja faktor sensorimotorik / masak fisiknya yang harus ditangani. Kualitas hidup penderita tidak hanya ditentukan oleh penyembuhan fisiknya saja, faktor kognitif juga menentukan QoL dan diperlukan penanganan multidisiplin untuk penanganan penderita, supaya tercapai kesembuhan penderita secara holistik. Semoga!!! Surabaya 3-Agustus-2005 RUJUKAN: Dapat diperoleh dari penyusun

24