Anda di halaman 1dari 73

Diskusi Pleno

Modul 3 Kaki Tomi OLeh: Kelompok 10 B

Kelompok 10 B
AMI TRI NURSASMI ANISA PERSIA FATHINA FRIYANDINI HANIFA HAFNI MARTGA BELLA RAHIMI NOVI IRAYANTI REZA SATRIA PRIMA

Skenario 3
Kaki Tomi Tomi (19 tahun) seorang mahasiswa, dating ke puskesmas dengan keluhan sejak 1 minggu ini Tomi menglami kelemahan pada kedua kakinya, ia masih bias jalan dengan berpegangan. Kesulitan berjalan ini lebih dirasakan bila ia harus jalan dan menaiki tangga. Tomi juga mengeluhkan parestesi pada jarui tangan dan kakinya. Dari pemeriksaan dokter didapatkan kekuatan tungkaibawah 3/3/3, ada hipoestesi dengan pola stocking and gloves, refleks biceps dan triceps ++/++, KPR +/+ dan APR _/_. Dari anamnesis diketahui sejak 1 tahun terakhirini Tomi berobat ke poli saraf dengan keluhan sakit kepala berdenyut, berpindahpindah , disertai mual dan kadang-kadang sampai muntah, sering juga desertai fotofobia dan sonofobia. Dokter Puskesmas merujuk Tomi kerumah sakit. Ibunya menanyakan apakah kelemahan kaki anaknya ini merupakan akibat dari obat sakit kepala yang sering dikonsumsi ananknya?Sebagai seorang calon dokter,m, bagaimana anda menerangkan penyakit yang diderita Tomi?

a. Terminologi
Parestesi : Sensasi abnormal seperti kesemutan, terasa terbakar, tertusuk sering tanpa adanya rangsang luar terjadi karena gangguan saraf sensorik, misal, terjadi ketika menekuk bagian tubuh terlalu lama 2. Hipoestesi : penurunan sensitivitas abnormal terutama pada perabaan 3. Stocking and glove : hilangnya sensasi suhu dan raba dengan distribusi seperti sarung tangan dan kaus kaki 4. Sonofobia : tidak nyaman dengan suara 5. Fotofobia :intoleransi visual abnormal terhadap cahaya 6. KPR : kneepeesrefleks reflex fisiologis pada patella 7. APR : Achillespeesrefleks reflex fisiologis pada Achilles
1.

1. Mengapa tomi mengalami kelumpuhan dan apakah ada hubungan dengan umur dan jenis kelaminnya? Penurunan kemampuan motorik pada tomi bisa disebabkan karena adanya gangguan pada saraf ( bisa berupa lesi UMN ataupun lesi apada LMN.) Jika lesi UMN biasanya terjadi gangguan sensorik pada bagian dermatom, kelumpuhan luas. Sedangkan jika lesi LMN khasnya berupa stocking and glove dan bagian distal terkena lebih dahulu kemudian ke proksimal.

b. Identifikasi dan Analisis Masalah

Pada tomi terdapat pola stocking and glove dan juga kelumpuhan bermula dari bagian distal dimana reflex achilles hilang,dan reflex patella sudah mulai berkurang. Kemungkinan pada tomi terjadi lesi pada LMN Hubungannya dengan umur dan jenis kelamin, kemungkinan insiden penyakit ini lebih sering pada remaja akhir dan jenis kelamin laki-laki.

2. Mengapa kesulitan tersebut lebih dirasakan ketika mendaki atau naik tangga? Karena Tomi sulit untuk berjalan, tentu saja lebih sulit lagi untuk berjalan mendaki dan naik tangga karna membutuhkan kekuatan otot motorik yang lebih besar. 3. Mengapa tomi mengeluhkan parestesi pada jari tangan dan kakinya? Parestesi diakibatkan karena tomi juga mengalami gangguan pada saraf sensorik bagian distal ekstremitas walaupun gangguan saraf motorik lebih menonjol.

4. Bagaimana interpretasi dari pemeriksaan dokter? Kekuatan tungkai bawah 3/3/3 (adductor/abductor/fleksor tungkai bawah Caranya tungkai diekstensikan lalu ditahan oleh dokter, pasien harus melawan tahanan dari dokter tersebut Nilai 5 = normal 4 = bisa mengatasi sedikit tahanan 3 = mampu menahan gravitasi tapi tidak mampu Manahan gerakan dokter 2 = ada kemampuan bergerak tapi tidak mampu melawan gravitasi bumi 1 = hanya ada kontraksi 0 = lumpuh total

Hipoestesi pola stocking and glove adanya penurunan kepekaan secara abnormal terutama terhadap sentuhan pada area tangan dan kaki Reflex biseps dan triseps ++/++ normal tidak ada gangguan pada bagian servikal KPR + terjadi penurunan reflex patella karena kelambatan penghantaran listrik pada saraf tepi APR - tidak ada reflex sama sekali

5. Bagaimana interpretasi dari anamnesis terhadap pasien? Sakit kepala berdenyut khas pada migrein Sakit kepala sudah 1 tahun = kronik Mual, muntah, sonofobia, fotofobia = migrein

6. Apakah ada hubungan antara obat sakit kepala yang sering dikonsumsi tomi dengan penyakitnya? Salah satu obat sakit kepala yang memiliki efek samping kelumpuhan adalah ergotamin. Kemungkinan efek samping pengonsumsian obat ini dalam jangka panjang mengakibatkan kelemahan pada tungkai Tomi

SKEMA
migraein Kerusakan LMN

Obat-obatan pereda nyeri kepala

Hipoestesi pola stocking n gloves

Gangguan motorik

Kelemahan pada kedua kaki

Pemeriksaan lanjutan

Learning Objective
1.Mahasiswa mampu menjelaskan etiologi, epidimiologi, patofisiologi, manifestasi klinis, diagnosis, pemeriksaan lanjutan, penatalaksanaan, dan prognosis pada penyakit gangguan saraf tepi. 2. Mahasiswa mampu menjelaskan etiologi, epidimiologi, patofisiologi, manifestasi klinis, diagnosis, pemeriksaan lanjutan, penatalaksanaan, dan prognosis pada nyeri kepala.

Penyakit Gangguan Saraf Tepi


1. Miastenia Gravis
2. Sindroma Gullain Barre

Miastenia Gravis
DEFINISI Miastenia Gravis adalah kelainan yang menghasilkan kelemahan progresif dan sporadis serta kelelahan abnormal pada otot skeletal, yang bertambah buruk setelah latihan dan pengulangan gerakan, namun dapat diperbaiki dengan obat antikholineterase.

gangguan ini menyerang otot yang dikendalikan oleh saraf kranial (wajah, bibir, lidah, leher, dan tenggorokan) tetapi dapat juga menyerang otot-otot lainnya. Miastenia Gravis mengikuti terjadinya ledakan kemarahan dan remisi periodik yang tidak dapat diramalkan.

PENYEBAB Miastenia Gravis menyebabkan kegagalan dalam transmisi impuls saraf pada sambungan neuromuskuler. Secara teoritis, kerusakan seperti ini dapat diakibatkan dari reaksi autoimun atau tidak dapat berfungsinya aktivitas neurotransmiter.

Prevalensi - menyerang semua usia, namun penyakit ini paling banyak ditemukan pada usia antara 20 sampai 40 tahun. - menyerang wanita 3 kali lebih banyak dari pria, tetapi setelah usia 40 tahun, penyakit ini tampaknya menyerang baik pria maupun wanita secara seimbang. - 20% bayi yang dilahirkan oleh ibu penderita Miastenia Gravis akanmemiliki miastenia tidak menetap/transient (kadang permanen).

-Penyakit ini akan muncul bersamaan dengan gangguan sistem kekbalan dan gangguan tiroid; sekitar 15% penderita miastenia gravis mengalami thymoma (tumor yang dibentuk oleh jaringan kelenjar timus). Remisi terjadi pada 25% penderita penyakit ini.

Patofisiologi Autoantibodi + reseptor asetilkolin pada neuromuscular junction akan menyebabkan : - Berkurangnya jumalah reseptor asetil kolin paada motor end plate - Berkurangnya jumlah lipatan sinaps - Celah sinaps makin melebar Hal ini menyebabkan penderita menglami kelemahan otot setelah beraktifitas.

Manifestasi Klinis
- lemah otot skeletal dan kelelahan. - otot terasa kuat pada pagi hari dan melemah sepanjang hari, terutama setelah latihan. - gejala ini semakin menjadi pada masa haid dan setelah stres emosional, terlalu lama terkena sinar matahari atau udara dingin atau infeksi. - penutupan mata lemah, kelopak mata yang menutup, dan penglihatan ganda merupakan awal gangguan ini.

- regurgitasi cairan hidung yang kerap terjadi dan kesulitan mengunyah dan menelan. - kesulitan bernafas.

Klasifikasi Miastenia Gravis


- Golongan 1: miastenia okular Gangguan satu atau beberapa otot okular yang unilateral ptosis dan diplopia - Golongan 2: miastenia bentuk umum yang ringan. Kelemahan otot okular diikuti kelemahan otot muka dan otot bulbar(penelan) secara perlahan.

- Golongan 3 : Miastenia Gravis bentuk umum yang berat. Gejala timbul dengan cepatyaitu beruba kelemahan otot okular, otot anggota bdan sampai dengan otot pernafasan. - Golongan 4 : Krisis Miastenia Merupakan keadaan darurat karena terjadi kelumpuhan otot menyeluruh termasuk otot pernafasan, dan pada keadaan ini penderita kebal terhadap obat anti kolin esterase.

Diagnosis
- Dari anamnesis diketahui kelelahan otot hilang stelah beristirahat. - fungsi otot yang pulih setelah injeksi intravena dari Edrophonium Chlorida atau Neostigmin Metilsulfat, Meskipun demikian, otot mata yang telah lama kurang berfungsi mungkin tidak bereaksi terhadap pemeriksaan. - EMG penurunan amplitudo motorik potensial. - Tes khusus terdapat antibodi terhadap reseptor asetilkolin.

DD
- Tirotoksikosis - SLE - aSind. Fischer

Terapi
1. Obat-obatan antikolinesterase : seperti Neostigmin Metilsulfat dan Piridostigmin bromida, melawan kelelahan dan lemah otot dan memungkinkan otot berfungsi 80% normal. Meskipun demikian, obat-obat ini dapat menjadi kurang efektif saat penyakit bertambah parah. 2. Kortikosteroid dapat menyembuhkan gejala. 3. Plasmapheresis (penyaringan elemen penyakit dari plasma) digunakan saat terjadi ledakan kemarahan yang parah.

4. Penderita dengan thymoma, perlu mendapatkan pemindahan kelenjar timus, yang dapat menyebabkan remisi pada beberapa kasus pemunculan penyakit ini pada orang dewasa.

Sindroma Gullain Barre


Disebut juga : - Polineuritis akut pasca infeksi. - Polineuritis akut toksik - Poliradikulopati - Accute ascending paralysis
Penyakit ini merupakan penyakit autoimun yang menyebabkan demielinisasi pada akar saraf tepi. Sampai saat ini penyebab pasti penyakit ini masih dalam perdebatan.

Cont
Sindroma Guillain Barre adalah penyakit yang menyerang radiks saraf yang bersifat akut dan yang menyebabkan kelumpuhan yang gejalanya dimulai dari tungkai bagian bawah dan meluas keatas sampai tubuh dan otot-otot wajah. Penyakit ini dapat mengancam jiwa yaitu berupa kelemahan yang dimulai dari anggota gerak distal yang dengan cepat dapat merambat ke proximal.

Prevalensi
Insiden tahunan di Amerika Serikat adalah 1 sampai 2 per 100.000. Penyakit ini tidak dipengaruhi terhadap musim dan tidak endemik dapat menyerang semua golongan umur terutama pada usia 50-70 tahun, presentasi jumlah antara pria dan wanita sama.

Etiologi

1. Infeksi 50% penderita mengalami infeksi dalam waktu 2 minggu sebelum gejala, umumnya infeksi virus terutama influenza.

2. Tindakan Bedah 5-10% kasus terjadi setelah tindakan bedah. 3. Penyakit Keganasan. Beberapa kasus penyakit ini dikaitkan dengan penyakit Hodgkins dan limfoma.

4. Vaksinasi 3% penderita dengan sindroma ini 8 minggu sebelumnya mengalami vaksinasi yang dilaporkan sebagian besar vaksinasi influenza.

Patologi

- Masih belum jelas , kebanyakan teori reaksi imunologik Bukti-bukti bahwa imunopatogenesa merupakan mekanisme yang menimbulkan jejas saraf tepi pada sindroma ini adalah: a.Didapatnya antibody atau daya respon kekebalan selular terhadap agen infeksi saraf tepi. b.Adanya autoantibodi atau kekebalan selular terhadap system saraf tepi. c. Didapatnya penimbunan komplek antigen-antibodi pada pembuluh saraf tepi yang menimbulkan proses demielinisasi saraf tepi.

Terjadinya kelemahan yang bersifat progresif yang menyangkut lebih dari satu anggota gerak. Kelemahan dapat hanya berupa parese ringan pada kedua lengan dengan atau tanpa ataksia ringan sampai lumpuh total pada keempat otot ekstremitas, atot tubuh, otot bulbar, otot wajah dan biasanya mata tidak terkena. Adanya arefleksia bagian distal dan hiporefleksia proksimal cukup untuk mendiagnosa dengan disertai ciri-ciri lain.

Gejala Klinis

Ciri-ciri klinis lain dapat berupa : - Gejala kelumpuhan otot yang luas secara cepat tapi berhenti dalam 4 minggu, kira-kira 50% mencapai 2 minggu, 80 % sesudah 3 minggu, dan 90% sesudah 4 minggu Simetris. - Gangguan sensorik ringan. - Progresifitas penyakit biasanya terhenti dalam 2-4 minggu dari sejak kelumpuhan. - Gangguan saraf otonom seperti takikardi, aritmia, hipotensi postural serta gangguan vasomotor bila ada akan memperkuat diagnosis.

Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Cairan Serebrospinal Adanya albumino- Cytologic Dissosiation yaitu penigkatan kadar protein pada cairan serebrospinal yang sangat tinggi lebih kurang diatas 300 mg/ul pada hari kesepuluh sampai hari keduapuluh tanpa disertai pleositosis. Catatan : 9% kelainan ini tidak disertai kenaikan kadar protein. Peningkatan protein ini diduga akibat dari reaksi inflamasi yang luas. Hal diatas tidak sesuai dengan jumlah sel yang dalam LCS tidak mengalami perubahan.

2. Pemeriksaan elektroneuromiografi Menunjukkan adanya dimielinisasi pada hampir semua penderita Sindrom Guillain Barre. 3. Pemeriksaaan Kecepatan Hantaran Saraf yang menurun (Nerve Conductivity Test).

DD
a. Polineuropathy Defisiensi Vitamin - progresif lambat (berbulan-bulan. - gejala sensorik yang menonjol. - jarang mengenai otot pernapasan, saraf cranialis atau saraf otonom.. - Pada punksi lumbal tidak ada peningkatan protein liquor.

b. Miastenia Gravis
c. Paralisis Periodik Hipokalemia Kelemahan otot terjadi pada pagi hari sehabis bangun tidur. Tidak ada keluhan sensorik yang diakibatkan oleh kadar kalium yang rendah. Dengan infus KCl akan membaik keadaannya.

Penatalaksanaan
a. P. Umum Meliputi pengawasan dan penanganan terhadap system pernapasan, sistem kardiovaskuler, sistem saluran pencernaan, sistem urogenital. b. P. Spesifik 1. Kortikosteroid - dosis rendah (max 500 mg ), hatiharti efek samping. - Bila keadaan gawat akibat paralysis otot pernapasan maka kortikosteroid dosis tinggi dapat diberikan.

2. Fresh Frozen Plasma Exchange - 0,5 liter darah diambil dari Vena ante Cubiti dan ditampung dalam kantong plastik, setelah venaseksi infus 0,25 liter plasma beku segar. Darah kantong plastik disentrifuge kembali ke penderita. Cara ini dilakukan dua kali sehari selama 7 sampai 13 hari berturut-turut. 3. Plasma Pharesis atau Plasma Exchange Pengobatan dilakukan dengan mengganti 200-250 plasma/kgBB dalam 7-14 hari. Plasma diganti dengan beberapa cairan yang meliputi plasmonate, albumin 4% dan pook plasma setiap 1 kali plasma paresis dikeluarkan 40 ml/kgBB yang dikerjakan dalam 2 hari.

Prognosis
80% pasien sindroma Guillain Barre membaik meskipun memakan waktu berbulan-bulan. Faktor yang memperburuk prognosa adalah gangguan otonom, otot pernafasan, adanya kelemahan pada EMG, usis pasien yang tua. Mortalitas pasien Sindrom Guillain Barre adalah 3-5%.

B. Nyeri Kepala
Adalah : sakit atau nyeri sekitar kepala , termasuk di belakang mata, serta perbatasan antara leher dan kepala bagian belakang . (Oleson & Bonica, 1990)

Klasifikasi (Oleson, 1988)


a. b. c. d. e. f. Migaraine Tension type headache Cluster headache syndrom Headache associated with head trauma Vascular disorders Headache associated with nonvcascular intracranial disorders. g. Headache associated with substanbce or their withdrawal

Cont
h. Headache associated with systemic or focal infection. i. Headache associated with metabolic abnormality. j. Headache or facial pain from cranium, neck, eyes, ear. Nose. Sinuses, teeth, mouth or other facial or cranial structures. k. Cranial neuralgias, nerve trunk pain and deafferentiation pain

l. Other types of headacheor facial pain. m. Psychogenic headache n. Hyeadache non classifable.

Migraine
Adalah : nyyeri kepala berulang, manifestasi serangan 4-72 jam. Karakteristik nyeri : - Berdenyut - Unilateral - Intensitas : sedang berat - Diikiti nausea, sonofobia, dan fotofobia

Etiologi
Multifaktorial teori belum jelas. Bisa didahului atau bersamaan dengan gangguan neurologik dan atau gangguan perasaan hati.

Prevalensi
Bisa menyerang segala umur. Kejadian berkurang pada usia >40 tahun. 65-75 % penderita adalah wanita. Pada wanita hamil sering pada trimester 1.

Patogenesis
Migraine terjadi karena adanya reaksi neurovaskular terhadap perubahan mendadak lingkungan eksternal dan internal dari neuron.
Masing- masing individu memiliki ambang nyeri migraine yang berbeda-beda tergantung pada keseimbangan inhibisi dan eksitasi berbagai tingkat sistem saraf pusat. Nyeri berdenyut peningkatan masukan aferen akibat cacat segmentasl pada jalur kjontrol nyeri

Manifestasi Klinis
Fase 1 : Prodromal Dengan gejala : kepala tersa ringan, tidak enak, iritabel, memburuk bila memkan makanan tertentu atau mengunyh terlalu kuat, sulit/ malas bicara. Fase 2 : Aura - Gangguan penglihatan : photopsia, melihat garis zig zag sekitar ,mata, hilangnya sebagian penglihatan, dll

Gangguan sensoris : kesemutan, seperti tusukan jarum di lengan. Berlangsung 5-60 menit.
Fase III : Headache Nyeri berdenyut, sering unilateral, sonofobia dan fotophobia, mual. Berlangsung 2-72 jam. Fase IV : postdromal Nyeri mulai reda dan berakhir dalam 24 jam. Pasien merasa lelah dan otot terasa nyeri.

Penatalaksanaan
1. Preventif : hindari faktor pencetus seperti: suara keras, bau yang tajam, cahaya silau,dll 2. Pada saat serangan : analgesik biasa (aspirin dan paracetamol), ergotamin, dan sumatriptan. 3. Terapi profilaksis : beta blocker (spt : propanolol), calcium antagonis (spt : verapmil), dan methylsargide.

Tension Type Headache


Definisi : Nyeri kepala episodik yang infrequent , berlangsung beberapa menit samapai dengan bbrapa hari. - Bilateral - Terasa menekan atau mengikat - Intensitas ringan s/d berat - Tanpa mula, sonofobia, dan fotofobia.

Prevalensi
- Pernah dialami 99% manusia. - 75 % kronik tension headache adalah wanita. - 40% memiliki riwayat keluarga menderita tension headache - 15% menglaminya sebelum usia 10 tahun.

Patogenesis
- Teori lama : tension headache akibat ketegangab otot-otot perikranial akibatkontraksi yang lama. - Teori baru : ketegangan otot bukan penyebab tunggal, diduga ada alasan psikologik sebagai penyebab tension headache.

Manifestasi Klinis
- Nyeri kepala bilateral - Intensitas ringan-sedang - Terasa seperti diikat, ditindih, dan tidak enak. - Berlangsung 30 menit dan bisa sampai 7 hari. - Membaik ketika bangun tidur. - Tidak ada kelainan neurologik.

Penatalksanaan
Psikoterapi Terapi farmakologik : analgesik, sedativa, dan minor tranquilizer.

Cluster Headache
Adalah : nyeri kepala yang hebat, selalu unilateral di orbita, supraorbita, temporal, atau kombinasi.

Berlangsung selama 15-180 menit dan frekuensi serangan 1 x tiap 2 hari 8 x sehari. Bersifat kronik.

Prevalensi
- Jarang terjadi dibandingkan migrein - Kejadiannya 0,5% dari laki-laki dan 0,1% dari wanita. - Lebih banyak dijumpai pada pria pada usia dekade kedua sampai dekade ketiga.

Klasifikasi
1. Episodik terjadi setiap hari selama satu minggu sampai satu tahun, diikuti oleh remisi tanpa nyeri yang berlangsung beberapa minggu sampai beberapa tahun sebelum berkembangnya periode cluster selanjutnya. 2. Kronik, dalam bentuk ini cluster headache terjadi setiap hari selama lebih dari satu tahun dengan tidak ada remisi atau dengan periode tanpa nyeri berlangsung kurang dari dua minggu.

Patofisiologi
- Adanya focus iritatif di dan sekitar pleksus perikarotis yang menyebabkan rasa nyeri di daerah periorbital, retroorbital, dan dahi. - Adanya kelainan di hipothlamus pengaturan waktu dan siklus pada cluster headache. Penelitian telah menemukan peningkatan aktivitas di dalam hipotalamus selama terjadinya cluster headache..

Manifestasi Klinik
- Khas nyeri yang sangat hebat 15 180 x / menit. - Adanya denyutan arteri di bagian temporal. - Nyeri dibelakang mata dan di sekitar mata. - Unilateral ptosis, berkeringat, dan mata memerah. - Sekresi air mata - Merah atau rasa terbakar di wajah.

Terapi
Tidak ada terapi untuk menyembuhkan cluster headache. Tujuan dari pengobatan adalah menolong menurunkan keparahan nyeri dan memperpendek jangka waktu serangan. Obat-obat untuk cluster headache :obat-obat simtomatik (oksigen, sumatriptan, ergotamin, dan anastesi lokal) dan profilaktik (antikonvulsan dan kortikosteroid)

Pencegahan
Dikarenakan penyebab sakit kepala cluster tidak diketahui dengan jelas , kejadian pertamanya nyeri kepala tersebut tidak dapoat dcegah. Bagaimanapun, strategi pencegahan krusial untuk mengatur sakit kepala cluster karena memperlakukannya dengan obat-obatan akut sama saja tidak berguna. Pencegahan dapat menolong mengurangi risiko dan tingkat keparahan serangan dan risiko peningkatan sakit kepala. Pencegahan dengan pengobatan medis dapat juga meningkatkan efektifitas pengobatan medis akut. Sebagai tambahan, anda dapat mengurangi risiko terkena serangan dengan menghindari nikotin dan alkohol, yang sering mempercepat sakit kepala cluster.

Prognosis
80 % pasien dengan cluster headache berulang cenderung untuk mengalami serangan berulang. Cluster headache tipe episodik dapat berubah menjadi tipe kronik pada 4 sampai13 % penderita. Remisi spontan dan bertahan lama terjadi pada 12 % penderita, terutama pada cluster headache tipe episodik. Umumnya cluster headache adalah masalah seumur hidup. Onset lanjut dari gangguan ini teruama pada pria dengan riwayat cluster headache tipe episodik mempunyai prognosa lebih buruk.

E.N.D