Anda di halaman 1dari 3

FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA PESERTA KKN UNIVERSITAS ANDALAS

Foto 3x4

TAHUN AKADEMIK 2010/2011


Nomor Registrasi : 11.10.125/FAX Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : NOVADHILA Nomor BP : 0811013094 Tempat/Tgl. Lahir : PADANG / 13-11-1990 Jenis Kelamin : Perempuan Agama : ISLAM Fakultas : FARMASI Jurusan : FARMASI REGULER MANDIRI Program Studi : S1 FARMASI : KOMPLEK PONDOK RANAH MINANG BLOK E NO. 1 RT 02 Alamat Lengkap RW V KELURAHAN KOTO LALANG KECAMATAN LUBUK KILANGAN PADANG 25232 Dengan ini menyatakan mendaftarkan diri, menjadi peserta KKN Unand T.A 2010/2011 Padang, - 02 - 2011 Saya yang mendaftar,

NOVADHILA
NoBP : 0811013094 ---------------------------------------------------- gunting disini----------------------------------------------------

KARTU PESERTA KKN UNIVERSITAS ANDALAS TAHUN AKADEMIK 2010/2011


Nomor Registrasi : 11.10.125/FAX Nama Nomor BP Fakultas : NOVADHILA : 0811013094 : FARMASI

Foto 3x4

Padang, - 02 - 2011 Badan Pelaksana KKN Unand,

_________________________ NIP.

BIODATA MAHASISWA PESERTA KKN UNIVERSITAS ANDALAS


Foto 3x4

TAHUN AKADEMIK 2010/2011


Nomor Registrasi : 11.10.125/FAX I. KHUSUS 1. N a m a : NOVADHILA 2. Nomor Buku Pokok : 0811013094 3. Tempat Lahir : PADANG 4. Tanggal Lahir : 13-11-1990 5. Jenis Kelamin : Perempuan 6. A g a m a : ISLAM 7. Fakultas : FARMASI 8. Jurusan : FARMASI REGULER MANDIRI 9. Program Studi : S1 FARMASI 10. Semester ke :6 11. Negeri Asal : PADANG 12. Status perkawinan : BELUM KAWIN 13. Pekerjaan : MHS. MANDIRI 13. E-Mail : novadhila@yahoo.com II. UMUM 1. Asal SLTA : SMA NEGERI 2 PADANG 2. Tamat SLTA Tahun : 2008 3. Terdaftar di Unand Tahun : 2008 4. Pindahan dari :III. LAIN-LAIN 1. Org. Extra Yang Pernah Diikuti : 2. Org. Intra Yang Pernah Diikuti : 3. H o b b y : MEMBACA, BROWSING, NONTON FILM 4. Penyakit Agak Berat Atau Kronis Yang Pernah di derita :: KOMPLEK PONDOK RANAH MINANG BLOK E NO. 1 RT 02 RW V 5. Alamat Lengkap KELURAHAN KOTO LALANG KECAMATAN LUBUK KILANGAN PADANG 25232 6. Orang Tua/ Wali Nama Umur Agama Pendidikan Terakhir Pekerjaan Terakhir Alamat

: DRS, H. ASWAN RIZAL : 53 : ISLAM : S1 : PNS : KOMPLEK PONDOK RANAH MINANG BLOK E NO. 1 RT 02 RW V KELURAHAN KOTO LALANG KECAMATAN LUBUK KILANGAN PADANG 25232 NO.TELP : 08126765007 7. Dosen Pembimbing/Penasehat Akademik Nama : DRS, ASRAM AHMAD, APT NO. Telp/HP : 085274018830

Padang, - 02 - 2011 Saya yang mendaftar,

NOVADHILA
NoBP : 0811013094

SURAT PERNYATAAN/PERJANJIAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Nomor Buku Pokok (NoBP) Fakultas Jurusan Program Studi No. Tanda Peserta KKN : NOVADHILA : 0811013094 : FARMASI : FARMASI REGULER MANDIRI : S1 FARMASI : 11.10.125/FAX

dengan ini menyatakan bahwa selama melaksanakan Kuliah Kerja Nyata (KKN), saya berjanji : 1. Bahwa saya patuh kepada peraturan/ketentuan pelaksanaan KKN Universitas Andalas. 2. Bahwa saya akan melaksanakan hubungan yang baik dan akrab dengan masyarakat dan aparatur pemerintah serta mahasiswa KKN di lokasi KKN. 3. Bahwa saya akan menjaga ketertiban dan kesopanan serta budi pekerti yang baik. 4. Bahwa saya akan menjaga nama baik Universitas Andalas dan tidak akan mencemari citra Universitas Andalas. Apabila saya melanggar pernyataan/perjanjian ini, maka saya bersedia menerima keputusan bahwa KKN saya dibatalkan. Demikianlah surat pernyataan/perjanjian ini saya buat dan tanda tangani secara sadar dan tidak ada unsur paksaan.

Padang, - 02 - 2011 Saya yang mendaftar,

NOVADHILA
NoBP : 0811013094