TINJAUAN KASUS

Asuhan kebidanan ibu hamil Trimester I fisiologis pada Ny. S umur 22 tahun G2P1A0 suspect hamil 10 minggu 2 hari di Puskesmas Salaman 2

I.

PENGKAJIAN Tanggal = 27 Juli 2009 jam = 10.00 WIB

A. Anamnesa 1. Biodata Nama Umur Agama Suku / Bangsa Pendidikan Pekerjaan Alamat Istri Ny. S 22 Tahun Islam Jawa / Indonesia SLTA IRT Krasak Salaman Suami Tn. SD 28 tahun Islam Jawa / Indonesia SLTA Swasta Krasak Salaman

2.

Alasan Kunjungan Ibu ingin memastikan kehamilannya karena 2 bulan terlambat haid

3.

Keluhan Utama Ibu mengeluh mual, muntah, pusing sudah 1 minggu lamanya

4.

Riwayat Kehamilan Sekarang Mual muntah frekuensi 2-3 x sehari. Hal yang memperparah jika mencium bau keringat, bau amis seperti telur. Hal yang memperingan jika tidak mencium aroma amis dan keringat, mual muntah terjadi terutama pada pagi hari.

HPHT HPL UK

: 15 Mei 2009 : 22 Februari 2010 : 10 minggu 2 hari

Ibu belum pernah ANC sebelumnya

5.

Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas yang Lalu Kehamilan ini yang kedua, pernah melahirkan 1x, belum pernah abortus (G2P1A0)

Th

Kehamilan ANC Mslh UK Jenis

Persalinan pnlng L/p bb Pnylt

Nifas

H/m, sehat/skt, umur, mneteki lmnya Hidup, sehat, 2th, meneteki 1th

2007

Ya

spontan

Bidan

P, 3200 gr

Fisiol ogis

6.

Riwayat Haid Menarche : 14 tahun Siklus : 28 hari, teratur Lamanya : 6 hari Banyaknya : hari ke 1-2 ganti pembalut 3-4x, 3/4 penuh hari ke 3-4 ganti pembalut 2-3x, 1/2 penuh hari ke 5-6 ganti pembalut 2x(bercak-bercak) Sifat dan warna : cair dengan sedikit gumpalan, warna merah tua Dismenore : hari 1-2 Leukorea : -

7.

Riwayat KB Ibu mengatakan belum pernah KB sebelumnya Rencana KB setelah bersalin : -

8.

Riwayat Kesehatan Ibu a. Riwayat Kesehatan Ibu Ibu mengatakan belum pernah mengalami penyakit seperti : Jantung, hipertensi, varises, tromboflebtis, stroke anemia, gangguan pembekuan darah asma, TBC, masalah pernafasan lainnya diabetes miletus, penyakit tiroid/kelenjar gondok hepatitis B dan penyakit hati lainnya ISK, infeksi ginjal, batu ginjal, penyakit menular seksual (GO, Sifilis, herpes,kondiloma, HIV/AIDS) epilepsi, kejang nonepilepsi, nyeri kepala kronis alergi obat atau makanan malaria tumor / kanker organ reproduksi termasuk hasil papsmear abnormal atau terapi infertilitas operasi yang berhunungan dengan organ reproduksi (SC, miomektomi, cystektomi) atau operasi daerah perut lainnya depresi, kecemasan berat, penyakit jiwa lain

b. Riwayat Kesehatan Keluarga Menurut ibu, dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit maupun kondisi yang bersifat : Menurun : Jantung, hipertensi, DM, kelainan / cacat bawaab, penyakit jiwa, tidak ada riwayat kembar, tidak ada riwayat preeklamsi-eklamsi pada ibu Menular : - TBC, hepatitis, tiphoid, herpes kulit
- Suami tidak pernah menderita penyakit kelamin :

GO, sifilis

9.

Pola Hidup Keseharian a. Pemenuhan nutrisi Sebelum Hamil : makan 3x /hari, 1 piring sedang (porsinya) komposisi : nasi, sayur, lauk habis Minum 3-4 gelas /hari jenis air putih Selama Hamil : makan 3-4x /hari, 1 piring sedang (porsinya) komposisi : nasi, sayur, lauk habis Minum 6-8 gelas /hari jenis air putih b. Eliminasi Sebelum Hamil : BAB 1x /hari. Konsistensi lunak, warna kuning, bau khas BAK 3-4x /hari. Konsistensi lunak, warna kuning, bau khas Selama Hamil : BAB 1x /hari. Konsistensi lunak, warna kuning, bau khas BAK 4-5x /hari. Konsistensi lunak, warna kuning, bau khas c. Istirahat Sebelum Hamil Selama Hamil d. Aktivitas Sebelum Hamil Selama Hamil : melakukan pekerjaan rumah tangga sendiri : melakukan pekerjaan rumah tangga dgn bantuan suami e. Personal Hygiene Sebelum Hamil : mandi 2x /hari, gosok gigi 2x /hari, keramas 2x /minggu, ganti pakaian 2x /hari Selama Hamil f. Hubungan seksual Sebelum hamil : 2-3x /minggu, contact bleeding (-), keluhan : tidak ada perubahan : tidur malam 8jam, tidur siang 2jam, keluhan : tidur malam 8jam, tidur siang 2jam, keluhan -

Selama hamil

: 1-2x /minggu, contact bleeding (-), keluhan -

g. Kebiasaan yang merugikan kesehatan Ibu mengatakan tidak pernah merokok, minum minuman beralkohol, mengkonsumsi obat terlarang atau jamu 10. Data Psikososial Spiritual
a. Status perkawinan : menikah sah, pernikahan pertama, sudah berjalan 3 tahun, Hubungan dengan suami harmonis b. Kehamilan ini diharapkan oleh ibu dan suami sehingga keluarga sangat mendukung kehamilan ini c. Mekanisme coping jika mengalami masalah, ibu selalu membicarakan dengan suami untuk memecahkan masalah d. Ibu tinggal serumah dengan suami e. Pengambil keputusan utama dalam keluarga : suami Dalam kondisi emergensi ibu dapat mengambil keputusan sendiri yang dianggap baik baginya f. Orang terdekat ibu adalah suami, ANC kali ini ibu datang sendiri karena suami sedang bekerja g. Ibu selalu melakukan adat Jawa mitoni pada usia kehamilan 7 bulan dengan harapan agar bayinya tumbuh sehat h. Rencana tempat dan penolong persalinan yang diharapkan : di BPS dengan bidan i. Ibu enggan menyebutkan penghasilan perbulan suami, menurut ibu penghasilan suami cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari j. Praktek agama yang berhubungan dengan kehamilan : - Menurut ibu ia menjalankan ibadah menurut agama Islam - Tidak menjalankan puasa selama hamil - Keyakinan ibu tentang pelayanan kesehatan, ibu dapat menerima segala bentuk pelayanan kesehatan asalkan baik untuk dirinya dan bayi. - Tingkat pengetahuan : ibu menyatakan sudah tahu tentang tanda bahaya kehamilan dan tanda-tanda persalinan dari pengalaman hamil dan bersalin sebelumnya

B. Pemeriksaan Fisik 1. Pemeriksaan umum Keadaan umum : baik Kesadaran Tanda vital : composmentis : TD = 100/60 mmHg S = 36 oC Berat badan sekarang Berat badan sebelum hamil TB LiLA IMT 2. = 165 cm = 20 cm = 16,5 (kurang : 45 kg : 43 kg R = 20 x / menit N = 80 x / menit

Status present a. Kepala dan muka Rambut Mata Hidung Mulut : bersih, hitam, tidak mudah rontok : edema (-), konjungtiva merah muda, sklera putih : massa (-) : gigi bersih, mukosa mulut tidak sianosis, stomatitis (-), epulis (-), ginggivitis (-), lidah bersih, tepi merah jambu Telinga b. Leher : simetris, serumen (-) : pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran

kelenjar limfe (-) c. Dada dan mammae Inspeksi Auskultasi Palpasi : sesak nafas (-), gerak cuping hidung (-) : suara nafas vaskuler / normal : tidak teraba pembesaran kelenjar limfe aksiler, mammae tidak ada massa d. Abdomen : tidak tampak luka bekas operasi, pembesaran

hepar (-), nyeri daerah ginjal (-)

e.

Ekstremitas Atas : edema (-), tidak ada bekas tusukan jarum, sianosis bawah kuku (-), pengisian kembali kapiler < 2 detik Bawah : edema (-), varices (-), sianosis bawah kuku (-), pengisian kembali kapiler < 2 detik bersifat normal

3.

Status obstetric a. b. c. Muka Mammae Abdomen : cloasma gravidarum (-) : membesar, meregang, putting susu menonjol : linea nigra (-), striae livide (-)

C. Pemeriksaan Penunjang PP Test (+)

II.

INTERPRETASI DATA 1. Diagnosa Kebidanan Ny. S 22 tahun G2P1A0 suspect hamil 10 minggu 2 hari Data dasar S : Ibu menyatakan ini kehamilan yang kedua kalinya Ibu mengeluh mual dan muntah 1 minggu lamanya disertai pusing Ibu belum pernah diimunisasi TT HPHT HPL O : UK : 15 Mei 2009 : 22 Februari 2010 : 10 minggu 2 hari

Palpasi abdomen : perut teraba tegang PP Test (+) 2. Masalah Ketidaknyamanan fisiologis akibat kehamilan berupa mual, muntah disertai pusing

III. MENGIDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL SERTA ANTISIPASINYA -

IV. MENENTUKAN

KEBUTUHAN

AKAN

TINDAKAN

SEGERA,

KONSULTASI, KOLABORASI -

V.

MENGEMBANGKAN KOMPREHENSIF 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Informasikan kondisi ibu

PERENCANAAN

ASUHAN

YANG

Jelaskan pentingnya imunisasi TT pada ibu hamil Berikan imunisasi TT Jelaskan ketidaknyamanan yang dialami ibu berupa mual muntah, pusing Beri KIE tentang tanda bahaya kehamilan muda Beri KIe tentang nutrisi ibu hamil Berikan tablet antacid (3x1), pamol (3x1) Catat hasil pemeriksaan pada buku KIA Rencanakan kunjungan berikutnya 1 bulan lagi

VI. PELAKSANAAN LANGSUNG ASUHAN EFISIEN 1.

SEGERA AMAN

DAN

Memberitahukan keadaan ibu tentang hasil pemeriksaan kehamilan yaitu usia kehamilan ibu 10 minggu 2 hari, kondisi ibu dalam keadaan baik.

2.

Menjelaskan pentingnya imunisasi TT pada ibu hamil yaitu dapat mencegah penyakit tetanus pada BBL. Jadwal pemberian imunisasi TT Lama perlindungan TT1 : kunjungan pertama Prosentase prlndngan -

TT2 : 4 minggu setelah TT1 3 tahun TT3 : 6 bulan setelah TT2 TT4 : 1 tahun setelah TT3 TT5 : 1 tahun setelah TT4 5 tahun 10 tahun 25tahun

80% 95% 99% 99%

3.

Memberikan imunisasi TT1 secara SC dengan dosis 0,5 cc pada 3 jari di bawah lengan atas ibu.

4.

Menjelaskan ketidaknyamanan yang dialami ibu Mual muntah : disebabkan karena peningkatan kada HCG dan penyesuaian kerja alat tubuh terhadap perubahan kehamilan. Cara mengatasi : makan sedikit tapi sering, hindari makanan berbau tajam, berbau minyak seperti gorengan, hindari perut kosong atau terlalu penuh. Pusing : disebabkan ketegangan emosi, cara mengatasi dengan relaksasi dan istiahat

5.

Memberikan KIE tentang tanda bahaya kehamilan muda meliputi : a. b. Perdarahan pervaginam (abortus luka pada serviks karsinoma) Hiperemesis gravidarum (mual muntah lebih dari 6x perhari, mengganggu aktivitas ibu) c. d. Hipertensi gravidarum Nyeri perut bagian bawah Segera hubungi petugas kesehatan jika terjadi tanda bahaya kehamilan muda tersebut.

6.

Memberikan KIE tentang nutrisi ibu hamil Ibu hamil harus mengkonsumsi makanan dengan komposisi yang seimbang antara karbohidrat, protein lemak, mineral dan berbagai macam vitamin. Ibu hamil juga harus cukup cairan. Makanan wanita hamil harus lebih diperhatikan karena digunakan untuk : Mempertahankan kesehatan dan kekuatan badan Tumbuh kembang janin Mempercepat penyembuhan luka persalinan dalam masa nifas Cadangan untuk masa laktasi

Penambahan berat badan yang sesuai tergantung pada berat badan sebelum hamil dan tinggi badan ibu, yaitu menggunakan indeks masa tubuh (IMT). Ibu dengan IMT kurang harus ekstra menambah kebutuhan nutrisinya. 7. Memberikan tablet antacid (3x1), pamol (3x1) untuk diminum secara teratur. 8. 9. Mencatat hasil pemeriksaan pada buku KIA Menyarankan ibu untuk kontrol 1 bulan lagi yaitu tanggal 27 Agustus 2009.

VII. MENGEVALUASI LEEFEKTIFAN ASUHAN YANG DIBERIKAN DENGAN MENGULANG KEMBALI PROSES UNTUK ASPEK-ASPEK YANG TIDAK EFEKTIF 1. 2. Ibu senang terhadap hasil pemeriksaan yang telah dilakukan Ibu mengerti pentingnya imunisasi TT dan dapat menjelaskan kembali jadwal pemberian imunisasi TT 90 % pemaparan bidan. 3. Ibu memahami dan dapat mengulang kembali 90 % tentang penyebab mual muntah, pusing dan cara mengatasinya. 4. 5. Ibu dapat menyebutkan kembali 3 dari 4 tanda bahaya kehamilan muda. Ibu memahami dan dapat mengulang kembali 85 % tentang nutrisi ibu hamil dengan sedikit bantuan. 6. 7. Ibu bersedia minum suplemen yang diberikan secara teratur. Ibu bersedia kontrol 1 bulan lagi yaitu tanggal 27 Agustus 2009