Case Kelompok

KETOASIDOSIS DIABETIKUM

Oleh : TENGKU NANA RANI PUSPITA SARI HARKONI RATNA SARI DEWI Pembimbing : dr. R. SUTANTRI, Sp.An KEPANITERAAN KLINIK SENIOR BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN REANIMASI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU RSUD ARIFIN ACHMAD PEKANBARU 2012

Ketoasidosis diabetik (KAD) komplikasi akut diabetes melitus yang serius, suatu keadaan darurat yang harus segera diatasi

KAD memerlukan pengelolaan yang cepat dan tepat, mengingat angka kematiannya yang tinggi

Di negara maju dengan sarana yang lengkap, angka kematian KAD berkisar 9-10%, sedangkan di klinik dengan sarana sederhana dan pasien usialanjut angka kematian dapat mencapai 25-50%. Angka kematian menjadi lebih tinggi pada beberapa keadaan yang menyertai KAD seperti : sepsis, syok yang berat, infark miokard akut yang luas, pasien usia lanjut.

Stadium

Macam,KA

pH darah

Bikabornat

D
Ringan KAD ringan 7,25-7,3

darah
10-15 mmol/L

Sedang
Berat

Prekoma
Koma

7,1-7,24
< 7,1

5-10 mmol/L.
< 5 mmol/L.

Kadar gula darah tinggi (> 240 mg/dl) Terdapat keton di urin Banyak buang air kecil sehingga dapat dehidrasi Sesak nafas (nafas cepat dan dalam) Nafas berbau aseton Badan lemas Kesadaran menurun sampai koma Polidipsi, poliuria Anoreksia, mual, muntah, nyeri perut Bisa terjadi ileus sekunder akibat hilangnya K+ karena diuresis osmotik

Anamnesis

diagnosis

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan fisik

Penggunan preparat insulin atau obat hipoglemik oral ; dosis terakhir ,waktu pemakaian terakhir ,perubahan dosis. Waktu makan terakhir ,jumlah asupan gizi Riwayat jenis pengobatan Lama menderita DM ,komplikasi DM Penyakit penyerta : ginjal ,hati, dll. Penggunaan obat sistematik lainnya ;penghambat adrenergik B,dll

pernapasan Kussmaul(dalam dan frekuens) Tanda-tanda dehidrasi, Tanda-tanda syok

Hiperglikemia, bila kadar glukosa darah > 11 mmol/L (> 200 mg/dL). Asidosis, bila pH darah < 7,3. kadar bikarbonat < 15 mmol/L).

Tujuan penatalaksanaan yaitu untuk Memperbaiki sirkulasi dan perfusi jaringan (resusitasi dan rehidrasi), Menghentikan ketogenesis (insulin), Koreksi gangguan elektrolit, Mencegah komplikasi.

Pertahankan jalan napas. Pada syok berat berikan oksigen 100% dengan masker. Jika syok berikan larutan isotonik (normal salin 0,9%) 20 cc/KgBB bolus. Bila terdapat penurunan kesadaran perlu pemasangan naso-gatrik tube untuk menghindari aspirasi lambung.

Penurunan osmolalitas cairan intravaskular yang terlalu cepat dapat meningkatkan resiko terjadinya edema serebri. Langkah-langkah yang harus dilakukan adalah: Tentukan derajat dehidrasi penderita. Gunakan cairan normal salin 0,9%.

Koreksi Natrium dilakukan tergantung pengukuran serum elektrolit. Monitoring serum elektrolit dapat dilakukan setiap 4-6 jam. Kadar Na yang terukur adalah lebih rendah, akibat efek dilusi hiperglikemia yang terjadi.

Artinya : sesungguhnya terdapat peningkatan kadar Na sebesar 1,6 mmol/L setiap peningkatan kadar glukosa sebesar 100 mg/dL di atas 100 mg/dL. Bila corrected Na > 150 mmol/L, rehidrasi dilakukan dalam > 48 jam. Bila corrected Na < 125 mmol/L atau cenderung menurun lakukan koreksi dengan NaCl dan evaluasi kecepatan hidrasi. Kondisi hiponatremia mengindikasikan overhidrasi dan meningkatkan risiko edema serebri.

Pada saat asidosis terjadi kehilangan Kalium dari dalam tubuh Konsentrasi Kalium serum akan segera turun dengan pemberian insulin dan asidosis teratasi. Pemberian Kalium dapat dimulai bila telah dilakukan pemberian cairan resusitasi, dan pemberian insulin. Dosis yang diberikan adalah 5 mmol/kg BB/hari atau 40 mmol/L cairan.

Bikarbonat sebaiknya tidak diberikan pada awal resusitasi. Terapi bikarbonat berpotensi menimbulkan:

Terjadinya asidosis cerebral. Hipokalemia. Excessive osmolar load. Hipoksia jaringan.

Terapi bikarbonat diindikasikan hanya pada asidossis berat (pH < 7 dengan bikarbonat serum < 5 mmol/L) sesudah dilakukan rehidrasi awal, dan pada syok yang persistent. Jika diperlukan dapat diberikan 1-2 mmol/kg BB dengan pengenceran dalam waktu 1 jam, atau dengan rumus: 1/3 x (defisit basa x KgBB). Cukup diberikan dari kebutuhan.

Insulin hanya dapat diberikan setelah syok teratasi dengan cairan resusitasi. Insulin yang digunakan adalah jenis Short acting/Rapid Insulin (RI). Dalam 60-90 menit awal hidrasi, dapat terjadi penurunan kadar gula darah walaupun insulin belum diberikan. Dosis yang digunakan adalah 0,1 unit/kg BB/jam atau 0,05 unit/kg BB/jam pada anak < 2 tahun.

Pemberian insulin sebaiknya dalam syringe pump dengan pengenceran 0,1 unit/ml atau bila tidak ada syringe pump dapat dilakukan dengan microburet (50 unit dalam 500 mL NS), terpisah dari cairan rumatan/hidrasi. Penurunan kadar glukosa darah (KGD) yang diharapkan adalah 70-100 mg/dL/jam

Bila KGD tetap dibawah target turunkan kecepatan insulin. Jangan menghentikan insulin atau mengurangi sampai < 0,05 unit/kg BB/jam. Pemberian insulin kontinyu dan pemberian glukosa tetap diperlukan untuk menghentikan ketosis dan merangsang anabolisme.

Pada saat tidak terjadi perbaikan klinis/laboratoris, lakukan penilaian ulang kondisi penderita, pemberian insulin, pertimbangkan penyebab kegagalan respon pemberian insulin. Pada kasus tidak didapatkan jalur IV, berikan insulin secara intramuskuler atau subkutan. Perfusi jaringan yang jelek akan menghambat absorpsi insulin.

ICU suatu bagian dari rumah sakit yang terpisah dengan staf dan peralatan yang khusus mencakup peralatan pemantauan, pernapasan dan alat bantu jantung, manajemen rasa sakit, perangkat resusitasi darurat, dan peralatan pendukung kehidupan lainnya yang dirancang untuk merawat pasien yang cedera serius, kritis atau memiliki penyakit yang mengancam jiwa, atau telah mengalami prosedur pembedahan besar, sehingga memerlukan 24-jam perawatan dan pemantauan

Prioritas 1: Pasien yang sakit kritis Prioritas 2: pasien yang membutuhkan pemantauan intensif Prioritas 3: pasien tidak stabil Prioritas 4: pasien yang pada umumnya tidak sesuai untuk masuk ICU

Peralatan pemantauan

Sistem pemantauan fisiologis menyeluruh Pulse oximeter Intracranial pressure monitor Apnea monitor

Peralatan resusitasi darurat

Ventilator Infusion pump Crash cart Intraaortic balloon pump

Peralatan ICU lain

(Foley) kateter, kateter digunakan untuk arteri dan vena sentral, Swan-Ganz kateter, endotracheal tube, nasogastric tube.

Nama : Ny. Naorta Umur : 70 Tahun Pekerjaan :Status : Menikah Agama : Islam Suku : Minang Alamat : jl. Pejajian, Batang Peranab, Indragiri hulu No. MR : 769560

Keluhan Utama : Penurunan kesadaran sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Riwayat Penyakit Sekarang : Sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mulai mengalami penurunan kesadaran. Pasien hanya bisa berbaring di tempat tidur dan melakukan komunikasi dengan terbatas. Tubuh pasien tampak semakin lemah dan selera makan semakin berkurang. Pasien mengeluh selalu mengantuk dan mulai mengigau dalam tidurnya.

Sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien merasa badannya semakin lemas. pasien juga merasa semakin sering BAK dan selalu merasa haus. Pasien mengeluhkan mual dan muntah serta napsu makan menurun nyeri pada ulu hati. BAB tidak ada keluhan, demam (-)

Diabetes melitus (+) sejak 4 tahun yang lalu hipertensi (+) 2 tahun yang lalu hepatitis (-)

Diabetes melitus (+) hipertensi (-) hepatitis (-)

Keadaan umum Kesadaran Tekanan Darah Nadi : Suhu : Nafas : Berat Badan :

: tampak sakit berat : apatis, GCS 15 : 124/57 mmHg 127 x/ menit 36,7 C 18 x/ menit 50 kg

Kepala dan leher

Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor Mulut : DBN Leher : DBN

Paru Jantung Abdomen Ekstrimitas

: rho +/+ : DBN : :

Tanggal 08-4-2012
Analisa gas darah

Darah Rutin: Hb : 12,1 gr% Leukosit : 8,800 /mm3 Platelet : 71.000/mm3 Ht : 34,1 Kimia Darah: BUN : 16 mg/dl CR-s : 1,62 mg/dl AST : 343 IU/ dl ALT : 180 IU/dl ALB : 2,3 g/dl TBIL : 34,1 mg/dl DBIL : 13,9 mg/dl Ureum : 34,2 mg/dl
Elektrolit darah pH : 7,14 PCO2 : 19,5 PO2 : 108

pH PCO2 PO2 BE HCO2 GDS

Na K Ca

: 7,44 : 29 : 127 : -4,5 : 19,7 : 08:00 WIB: 320 mg/dl : 10:00 WIB: 280 mg/dl
: 134 : 4,0 : 2,6

Penurunan kesadaran dengan ketoasidosis diabetikum

RENCANA PENATALAKSANAAN
Rawat ICU O2 8L/ menit Pasang NGT Pasang DC

Farmakologis

Infus nacl drip insulin 10 unit

Monitor tanda-tanda vital Cek gula darah sewaktu setiap 1 jam

VII. RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG Darah rutin, kimia darah, elektrolit setiap hari Kultur dan sensitivitas darah.

Tanggal 20/3/2012

Keadaan umum : Tampak sakit berat Kesadaran : soporocomatous Pupil : 4/4 mm Reflek cahaya : -/GCS : E1 M2 V ett TD : 102/61 mmHg Nadi : 98 x/menit Suhu : 37,7 C RR : 16 x/menit, Pola pernafasan IPPV dengan saturasi O2 98%

Tanda-tanda vital :

Tanggal 20/3/2012

Laboratorium : Leukosit : 4400/ul Hb : 10,2 Ht : 28,1 Plt : 73000/ul GDS : 96 mg/dl Diagnosis kerja: ketoasidosis diabetikum

HP Pro 3x1 Ducolax supp 2x1 Ceftriaxone 2x1 gr Ozid 1x40 mg Dobujet 2 amp/50 cc Dopamin 2 amp/50 cc Vascon 2 amp/50 cc

Hari 1

Kesadaran apatis. NaCl dengan drip insulin 10 unit gula darah sewaktu (GDS) 320 mg/dl. Setelah 2 jam, GDS 280 mg/dl.

Diagnosis penurunan kesadaran dengan ketoasidosis

Anamnesis : pasien mengeluhkan lemas, sering merasa haus, BAK, mual dan muntah pemeriksaan fisik : nafas cepat dan dangkal Laboratorium: hipergikemi dan pH yang menurun.

Ketoasidois yang terjadi pada pasien, karena tubuh sangat kekurangan insulin. Karena dipakainya jaringan lemak untuk memenuhi kebutuhan energi, maka akan terbentuk keton. Bila hal ini dibiarkan terakumulasi, darah akan menjadi asam sehingga jaringan tubuh akan rusak dan menderita koma. Prognosis dari ketoasidosis diabetik biasanya buruk

Terima kasih