Laporan Kasus PBL-II Pembimbing: dr.

Dwi Astuti Candrakirana, SpKK

STATUS PASIEN
BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU PEKANBARU

NAMA DOKTER MUDA : Herman Mangasi Silaban

NIM : 0508111278

NAMA PASIEN UMUR/TGL LAHIR JENIS KELAMIN PEKERJAAN ALAMAT STATUS PERNIKAHAN

: : : : : :

Tn. A 12 tahun Pelajar Pekanbaru Belum menikah

PENDIDIKAN AGAMA SUKU NO RM RSAA TANGGAL

: SD : Islam : Jawa : 12 12 12 :8 Agustus2012

ANAMNESIS ( ALLO/ AUTO ) KELUHAN UTAMA : Bercak putih di punggung kanan.

: Autoanamnesis dan alloanamnesis ibu kandung

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG : - Sejak 6 bulan yang lalu timbul bercak kecil putih seperti panu di punggung kanan. Bercak semakin membesar hingga sebesar bola pingpong, tidak gatal dan bila diraba tidak terasa, jumlahnya satu pada badan, disertai dengan rasa meriang badan. - Sejak 4 bulan yang lalu bercak putih menjadi menebal permukaannya kasar, dan timbul bercak putih lain di punggung kiri, batas tegas, tidak gatal, tidak nyeri dan tidak terasa bila diraba, jari tangan kiri cacat seperti mencakar dan telapak tangan kirinya mengecil. - Selama ini pasien hanya menggunakan obat salep yang dibeli di warung. - Riwayat alergi obat tidak ada. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU : Riwayat batuk lama atau batuk berdarah negatif. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA : 5 tahun yang lalu nenek pasien meninggal karena penyakit kusta. Tidak ada keluarga yang lain dengan keluhan sama. STATUS GENERALIS Keadaan Umum Tanda Vital : Tampak sakit : TD : 120/80 mmHg Nadi : 72 kali/menit Nafas : 16 kali/ menit 1

Kesadaran Keadaan gizi Pemeriksaan Thorak Pemeriksaan Abdomen

: : : :

Suhu : 37,5C Komposmentis Sedang TAK TAK

STATUS DERMATOLOGIS ( Lokasi- Efloresensi-Penyebaran ) - Lokasi : punggung kanan Efloresensi : plakat hipopigmentasi batas tegas, anestesi, bulu rontok - Lokasi : Punggung kiri Efloresensi : Makula hipopigmentasi, batas tegas, anestesi, soliter, bulu rontok - Lokasi : tangan kiri Efloresensi : Claw hand, atrofi otot plantar manus PEMERIKSAAN SARAF TEPI : Penebalan nervus auricularis magnus dextra/sinistra (negatif/negatif) Penebalan nervus ulnaris dextra/sinistra (negatif/positif) Penebalan nervus peroneus posterior dextra/sinistra (negatif/negatif) TES SENSIBILITAS KULIT : ( Raba- Nyeri Suhu ) Lokasi : Makula hipostesi di punggung Rasa raba : Kurang dapat merasakan sensasi raba Nyeri : Kurang dapat merasakan sensasi nyeri Suhu : Kurang dapat merasakan sensasi suhu TES LAIN : Lokasi : Makula anestesi di punggung Tes Gunawan positif KELAINAN SELAPUT / MUKOSA KELAINAN MATA KELAINAN KUKU KELAINAN RAMBUT KELAINAN KELENJER LYMFE ( REGIONAL ) : TAK : TAK : TAK : TAK : Tidak ada pembesaran KGB

PEMERIKSAAN LABORATORIUM : DARAH: - Rutin : Hb. LeukoEri..........LED................Dift.. - Khusus : tidak dilakukan URINE : - Rutin : tidak dilakukan - Khusus : tidak dilakukan FAECES : - Rutin : tidak dilakukan - Khusus : tidak dilakukan 2

PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI : Pemeriksaan Sediaan Basah/Langsung : tidak dilakukan Pewarnaan dengan KOH : tidak dilakukan

Pewarnaan GRAM : tidak dilakukan Pewarnaan GIEMSA : tidak dilakukan Pewarnaan Ziehl Neelsen : - Skin BTA Reizs serum dari kedua cuping telinga dan lesi aktif di punggung: cuping telinga kanan/kiri: BTA (negatif/negatif), lesi aktif di punggung BTA positif - BTA sputum negatif PEMERIKSAAN SEROLOGIK : Tes Serologi VDRL : - Kualitatif : tidak dilakukan - Kuantitatif : tidak dilakukan Tes Serologi TPHA : - Kualitatif : tidak dilakukan - Kuantitatif : tidak dilakukan Tes Serologi Lain :PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI : PEMERIKSAAN LAIN ::-

PEMERIKSAAN ANJURAN

RESUME : Tn A, 12 tahun, datang berobat ke poliklinik kulit dan kelamin RSUD AA dengan keluhan Bercak putih di punggung kanan. Dari anamnesa diketahui adanya bercak kecil putih seperti panu di punggung kanan. bercak putih menjadi menebal permukaannya kasar, dan timbul bercak putih lain di punggung kiri, batas tegas, tidak gatal, tidak nyeri dan tidak terasa bila diraba, jari tangan kiri cacat seperti mencakar dan telapak tangan kirinya mengecil. 5 tahun yang lalu nenek pasien meninggal karena penyakit kusta.. Dari pemeriksaan dermatologis didapatkan nodus-nodus eritem, mengkilat pada badan, kedua lengan serta tungkai. Pada punggung didapatkan makula eritem yang hipostesi, banyak, simetris. Pemeriksaan sensibilitas kulit pada makula hipostesi di punggung: kurang dapat merasakan sensasi raba, nyeri, suhu. Penebalan N. Ulnaris tangan kiri, claw hand sinistra. BTA positif. DIAGNOSIS BANDING : Morbus Hansen Tipe Tuberkuloid Tuberkuloid Makula hipopigmentasi karena Tinea versikolor Makula hipopigmentasi karena vitiligo. DIAGNOSIS KERJA: Morbus Hansen Tipe Tuberkuloid Tuberkuloid 3

TERAPI UMUM

: Minum obat secara teratur dan kontrol jika obat habis Istirahat, sedapat mungkin tidak bekerja berat Konsumsi makanan yang bergizi Penjelasan kepada keluarga tentang penyakit pasien. Segera periksakan keluarga pasien bila terdapat gejala yang sama

KHUSUS : SISTEMIK: - Prednison selama 10 minggu, yaitu: 2 Minggu I : 40 mg/hari 2 Minggu II : 30 mg/hari 2 Minggu III : 20 mg/hari 2 Minggu IV : 10 mg/hari 2 Minggu V : 5 mg/hari - Pengobatan sampai 9 bulan yaitu: Rifampisin 600 mg 1x sebulan di depan petugas Dapson 100 mg didepan petugas Dapson 100 mg/hari di rumah LOKAL: TINDAKAN : PROGNOSIS :

QUO AD SANAM : dubia QUO AD VITAM : bonam QUO AD KOSMETIKUM : malam