Laporan Kasus Perorangan Pembimbing: dr.

Sukasihati, SpKK

STATUS PASIEN
BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU PEKANBARU

NAMA DOKTER MUDA : Hannan Khairu Anami

NIM : 0608113718

NAMA PASIEN UMUR/TGL LAHIR JENIS KELAMIN PEKERJAAN ALAMAT STATUS PERNIKAHAN

: : : : : :

Tn. M 35 tahun Laki-laki Petani sawit Taluk Kuantan Menikah : Autoanamnesis

PENDIDIKAN AGAMA SUKU NO RM RSAA TANGGAL

: : : : :

SMA Islam Jawa 25 07 99 2-8-2012

ANAMNESIS ( ALLO/ AUTO )

KELUHAN UTAMA : Bercak merah tebal dan berkerak pada badan, tangan, dan kaki. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG : - Sejak 8 bulan yang lalu timbul bercak merah dan berkerak tebal pada badan, tangan dan kaki pasien, jumlahnya banyak (lebih dari 10), dengan diameter 6-13 cm, tidak ada bagian yang menyembuh di tengah bercak. Bercak merah yang timbul tidak terlalu gatal. Tidak bertambah gatal bila berkeringat. Bercak tersebut tidak mati rasa. Timbul bercak merah yang sama pada daerah bekas garukan. - Pasien juga mengeluhkan ketombe yang tebal dan kasar, tidak gatal, ketombe berwarna putih mika dan transparan - Sejak 2 tahun yang lalu pasien mengeluhkan timbulnya bercak merah dan berkerak tebal di tungkai kanan bawah, jumlah 1 buah, sebesar koin Rp 100,-, tidak terlalu gatal. Bercak lalu timbul juga di paha, dada, punggung dan tangan pasien. Pasien lalu berobat ke RSUD AA selama 1 tahun, pasien mendapatkan obat makan dan salep. Bercak merah berkurang dan hanya tinggal sedikit di lengan kiri pasien. Pasien lalu menghentikan pengobatan dan bercak kembali meluas. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU : - Penyakit seperti ini selalu berulang sejak 2 tahun yang lalu RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA : Tidak ada keluarga pasien yang menderita penyakit seperti ini. STATUS GENERALIS Keadaan Umum : Baik, tidak tampak sakit 1

Kesadaran Keadaan gizi Pemeriksaan Thorak Pemeriksaan Abdomen

: : : :

Komposmentis Baik Bercak merah tebal berkerak Bercak merah tebal berkerak

STATUS DERMATOLOGIS ( Lokasi- Efloresensi-Penyebaran ) - Lokasi : Thorak, Abdomen, Ekstremitas superior, ekstremitas inferior - Efloresensi : Plak eritema (+), skuama putih tebal berlapis (+), jumlah > 20 buah, diameter 5-12 cm, sentral healing (-) - Penyebaran : Regional PEMERIKSAAN SARAF TEPI : Tidak ditemukan penebalan N. Ulnaris dan N. Auricularis magnus TES SENSIBILITAS KULIT : ( Raba- Nyeri Suhu ) Rasa raba : dalam batas normal Nyeri : dalam batas normal Suhu : Tidak dilakukan TES LAIN : Lokasi : Plak eritema pada regio antebrachii dextra Fenomena tetes lilin : (+) Fenomena Auspitz: (+) KELAINAN SELAPUT / MUKOSA KELAINAN MATA KELAINAN KUKU KELAINAN RAMBUT KELAINAN KELENJER LYMFE ( REGIONAL ) : TAK : TAK : TAK : skuama tebal dan kasar pada kulit kepala, : Tidak ada pembesaran KGB

PEMERIKSAAN LABORATORIUM : DARAH: - Rutin : Hb. LeukoEri..........LED................Dift.. - Khusus : tidak dilakukan URINE : - Rutin : tidak dilakukan - Khusus : tidak dilakukan FAECES : - Rutin : tidak dilakukan - Khusus : tidak dilakukan PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI : Pemeriksaan Sediaan Basah/Langsung : tidak dilakukan Pewarnaan dengan KOH : tidak ditemukan hifa Pewarnaan GRAM : tidak dilakukan Pewarnaan GIEMSA : tidak dilakukan 2

Pewarnaan Ziehl Neelsen : tidak dilakukan PEMERIKSAAN SEROLOGIK : Tes Serologi VDRL : - Kualitatif : tidak dilakukan - Kuantitatif : tidak dilakukan Tes Serologi TPHA : - Kualitatif : tidak dilakukan - Kuantitatif : tidak dilakukan Tes Serologi Lain :PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI : PEMERIKSAAN LAIN :: Pemeriksaan fenomena Koebner Pemeriksaan Reeisz serum

PEMERIKSAAN ANJURAN

RESUME : Tn. M, 35 tahun, datang berobat ke poliklinik kulit dan kelamin RSUD AA dengan keluhan bercak merah tebal dan berkerak pada badan. Dari anamnesa didapatkan: Bercak merah tebal dan berkerak di badan, punggung, tangan, dan kaki sejak 8 bulan yang lalu. Tidak terlalu gatal, tidak mati rasa Timbul bercak merah yang sama pada bekas garukan Riwayat penyakit yang sama sebelumnya, sudah pernah diobati. Dari pemeriksaan dermatologis didapatkan plak eritema (+), skuama putih tebal berlapis (+), jumlah > 20 buah, diameter 5-12 cm, sentral healing (-), fenomena tetes lilin (+), fenomena Auspitz (+). DIAGNOSIS BANDING : Psoriasis vulgaris Tinea korporis Morbus hansen tipe BL DIAGNOSIS : Psoriasis Vulgaris TERAPI UMUM : o Penjelasan tentang penyakit dan perjalanan penyakit yang bersifat kronik dan kambuhan, o Anjuran tidak menggaruk atau mengelupas kulit, KHUSUS : SISTEMIK: - Metotrexat 3x2,5 mg per minggu dengan interval 12 jam LOKAL: - Likuor karbonis detergens 5 % + Asam salisilat 3% - Betametason valerat 0,1%

 TINDAKAN : PROGNOSIS

QUO AD SANAM : dubia QUO AD VITAM : bonam QUO AD KOSMETIKUM : dubia