Anda di halaman 1dari 37

Laporan Presentasi Kasus Hematemesis Melena

Rahamanandhika Swadari 108103000015

Pembimbing : dr. Dedy Rahmat, SpA

Identitas
- Nama - Jenis kelamin - Umur
Nama ayah : Tn. D

: An. NA : Laki-laki : 4 tahun 7 bulan

Usia

: 39 th

Pekerjaan : Wiraswasta

Anamnesis
Keluhan Utama
keluhan muntah darah 1 minggu SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang


keluhan muntah darah sejak 1 minggu sebanyak 1 kali muntah darah yang keluar tanpa disertai batuk, warna darah kehitaman bercampur dengan sisa makanan

Riwayat penyakit sekarang


mual(+)

Buih(-)
sesak nafas (-) 4 hari kemudian BAB berwarna seperti kopi BAB tidak nyeri Tidak darah menetes saat BAB

tidak ada diare

Riwayat penyakit sekarang


BAK lancar

tidak nyeri saat BAK


Nyeri perut (-) memar pada tungkai dan mimisan (-) demam(-) dirawat di RSUP Tangsel selama 7 hari kemudian ditujuk ke RSUP Fatmawati

Riwayat Penyakit Dahulu


Pasien tidak pernah mengalami keluhan yang serupa sebelumnya, riwayat alergi (-), riwayat asma (-), TB paru (-)

Riwayat Penyakit Keluarga


Tidak ada keluarga yang menderita keluhan yang sama seperti pasien. Tidak ada keluarga yang menderita penyakit kelainan darah. Tidak ada di dalam keluarga yang menderita TB paru. Tidak ada di lingkungan pasien yang menderita demam seperti ini.

Riwayat Lingkungan dan Sosial


Pasien tinggal bersama kedua orangtua di rumah kontrakan. Lingkungan tempat tinggal di kawasan padat penduduk, ventilasi menurut ibu pasien kurang.

Riwayat Kehamilan
Riwayat Kehamilan: Ibu selalu kontrol selama kehamilannya sesuai dengan anjuran dokter. Tidak ada riwayat memakai obat-obatan selama kehamilan.

Riwayat Kelahiran
Riwayat Kelahiran: pasien lahir cukup bulan, spontan dengan pertolongan bidan, BB: 2700 gram, PB: 49 cm. Langsung menangis, dan tidak terdapat adanya cacat bawaan

Riwayat Imunisasi
Pasien sudah imunisasi BCG sebanyak satu kali, Hepatitis B sebanyak tiga kali, Polio sebanyak lima kali, DPT sebanyak lima kali, dan Campak satu kali.

Riwayat Perkembangan
Tengkurap 4 bulan Duduk 6 bulan Jalan 12 bulan Kesan : riwayat perkembangan sesuai usianya

Riwayat Nutrisi
Pasien minum ASI sejak lahir sampai usia dua tahun,mulai diberikan pendamping ASI saat usia enam bulan.

Pemeriksaan Fisik Awal masuk Ruang rawat teratai

KU : Tampak sakit sedang


Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36,6C Nadi : 124x/menit, reguler FP : 20x/menit, reguler

Tanda Vital

Mata : konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), RCL +/+, RCTL +/+

- Hidung : Napas cuping hidung (-)

- Mulut : mukosa mulut dan lidah basah


- Leher : Pembesaran KGB (-)

Jantung
Inspeksi Palpasi Perkusi : tidak tampak pulsus iktus kordis : iktus kordis di sela iga V di sebelah medial midclavicula kiri. : Batas kanan jantung sela iga IV linea sternalis dextra. Batas kiri jantung sela iga V, 1 cm medial linea midclavikula sininstra. pinggang jantung sela iga III, parasternalis

Batas linea sininstra Auskultasi

: Bunyi jantung I dan II regular, murmur (-

- Paru :

Inspeksi
Palpasi

: simetris kiri dalam kondisi statis dan dinamis, retraksi suprasternal -, retraksi intercostal (-)
: fremitus simetris kanan dan kiri

Perkusi

: Sonor pada paru kanan dan kiri

Auskultasi : Suara napas vesikuler kiri dan kanan, Rhonki basah halus -, wheezing - Abdomen : Datar, supel, BU (+) normal, turgor baik, hepatomegali dan limpa tidak teraba. Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2dtk, sianosis (-), BCG scar (+)

Status Gizi
Status Antropometri Berat badan Panjang badan Lingkar lengan atas BB/umur TB/umur BB/TB Kesan HA KK
: 14 kg : 94 cm : 18 cm : -2 < Z score < -1 : - 3 < z score < -2 : 0< Z score <2 : kesan gizi baik : 2 tahun 9 bulan : 1370 KK

Folow up 2 Juli 2013


S O A P

BAB hitam 1x, KU: tampak sakit muntah (-), mual (- sedang ) Kes: compos mentis TTV : nadi : 132 x/m, Rr: 28x/mnt, S : 36,3 C

Hematemesis melena ec susp varices esofagus

Ranitidin 2 x 15 mg IV Diet makan lunak Analisa feses dan benzidine test Rencana USG dopler

Folow up 3 Juli 2013


S O A P

BAB (-), muntah (- KU: tampak sakit ), mual (-) sedang Kes: compos mentis TTV : nadi : 128x/mnt, Rr: 28x/mnt, S : 36,3 C

Hematemesis melena ec susp varices esofagus

Ranitidin 2 x 15 mg IV Diet makan lunak Rencana USG dopler

Folow up 4 Juli 2013


S O A P

BAB hitam 1 x dan KU: tampak sakit kuning, muntah (-) sedang Kes: compos mentis TTV : nadi : 125x/mnt, Rr: 28x/mnt, S : 36,3 C

Hematemesis Ranitidin 2 x 15 mg melena ec IV susp varices Diet makan lunak esofagus

27 Juni 2013
HEMATOLOGI Hemoglobin Hematokrit 10,8-15,6 g/dl 35-43% 6,2 g/dl 20%

29 Juni 2013

9,4 g/dl 29%

Leukosit
Trombosit Eritrosit VER

5,5-15,5 ribu/ul 11,6 ribu/uL


217-497 ribu/ul 462 ribu/uL 3,70-5,70 juta/uL 73,0-100,3 fl 2,26juta/uL 86,4 fl

13,3 ribu/uL
323 ribu/uL 3,3 juta/uL 87,0 fl

HER
KHER RDW

23,3-31,0 pg
26,0-34,0 g/dl 11,5-14,5 %

27,3 pg
31,6 g/dl 16,5 %

28,5 pg
32,8 g/dl 15,3 %

DIABETES (27 Juni 2013) GDS 60100mg/dL 81 mg/dL

FUNGSI HATI
SGOT SGPT 28 Juni 2013 Bilirubin Total 0,10-1,00 mg/dl 0,14 mg/dl 0-34 U/l 0-40 U/l 27 U/l 21 U/l

Bilirubin direk <0,2 mg/dl


Bilirubin indirek <0,6 mg/dl

0,06 mg/dl
0,08 mg/dl

FUNGSI GINJAL (27 Juni 2013) Ureum Darah 0-48 mg/dl 24 mg/dl

Kreatinin Darah
ELEKTROLIT Natrium Kalium Klorida

0,0-0,9 mg/dl

0,3 mg/dl 02 Juli 2013


Lunak Kuning-coklat Normal 7,0-8,0 Negatif Negatif Negatif Negatif

Nilai Normal 135-147 mmol/l 135 mmol/l Pemeriksaan Feses 3,10-5,10 4,41 mmol/l
Konsistensi 106 mmol/l Lunak 95-108 Warna Hitam Bau pH Normal 8 Negative Negative Negative Negative

Unsur Lain
Cacing Nanah Lendir Darah

MIKROSKOPIK Leukosit 0-1 <10/LPB

Eritrosit
Lemak E.Coli E.Hystoliti ca Amilum Jamur

0-2
Negative Negative Negative Negative Negative

<3/LPB Negatif Negatif


Negatif

KIMIA
Gula Negative Negatif Negatif Darah Samar Positive

Negatif
Negatif Negatif Negatif

Peneriksaan
Bakteriologi

Bakteri batang gram negative


(+)

Serat Otot Negative Serat Tumbuhan Telur Cacing Negative

Negatif negatif

USG
Tidak tampak gambaran sirosis pada hepar
Tidak tampak kelainan pada organ organ lainnya secara USG Spectrum dan nilai velocity v.cava inferior, v.portae, v.lienalisdan ekstrahepatik dalam batas normal. Tidak tampak gambaran spectrum diffuse liver pada vena hepatika . Tidak tampak varices esophagus pada region porta. Pre hepatic dan hilus lien

Resume
- An. Laki-laki usia 4 tahun 7 bulan
- keluhan muntah darah sejak 1 minggu sebanyak 1 kali dan bercampur dengan sisa makanan - Warna darah kehitaman - Mual (+) - 4 hari kemudian BAB berwarna seperti kopi, tidak ada darah menetes saat BAB

- Riwayat kehamilan normal


- Riwayat imunisasi lengkap

Resume
Riwayat perkembangan sesuai dengan usia

Pada pemeriksaan laboratorium 27 Juni 2013 didapatkan anemia dengan Hb 6,4 mg/dl
Pada pemeriksaan laboratorium 28 Juni 2013 didapatkan hasil bilirubin baik Pada pemeriksaan laboratorium 29 Juni 2013 didapatkan anemia dengan Hb 9,4 g/dl Pada pemeriksaan analisa feses 2 Juli 2013 didapatkan warna hitam, darah samar (+) bakteri gram negatif (+), tetapi tidak ada leukositosis. Jadi bakteri yang didapatkan adalah bakteri normal

Diagnosis

- Diagnosis : hematemesis melena ec susp varices esofagus


- Diagnosis Banding : hematemesis melena ec susp sindrom Malorry Weiss

Rencana Pemeriksaan :
Endoskopi Tatalaksana Diet Lunak 1400 Ranitidin IV 3 x 14 mg

Prognosis

- Ad Vitam

: dubia ad malam

- Ad functionam : malam - Ad sanationam : Dubia ad malam

Perdarahan Saluran Cerna


Hematemesis Melena Hematochezia Darah samar di feses

dua golongan besar yaitu : 1. Perdarahan gastrointestinal atas 2. Perdarahan gastrointestinal bawah

Varices Esophagus
penyakit yang ditandai oleh pelebaran

pembuluh darah vena di esofagus bagian bawah

Faktor-faktor predisposisi perdarahan varises (i)tekanan portal


(ii) ukuran varises (iii) dinding varises dan tegangannya (iv) tingkat keparahan penyakit hati

Analisis Kasus
Muntah darah berwarna hitam Hemoptoe

Hematemesis

muntah darah yang keluar tanpa disertai batuk, warna darah kehitaman bercampur dengan sisa makanan

BAB seperti kopi

Melena

Hematemesis dan Melena

Ulkus Peptikum Ulkus Gaster Varises Esofagus Sindrom Mallory Weiss Hemofilia

Nyeri perut (-)


memar pada tungkai dan mimisan (-)

demam(-)
Tidak ada keluarga yang menderita keluhan yang sama seperti pasien. Tidak ada keluarga yang menderita penyakit kelainan darah. pemeriksaan feses wana hitam, darah samar (+) lain lain normal
Ulkus Peptikum Ulkus Gaster Varises Esofagus Sindrom Mallory Weiss Hemofilia

Yan : harapan

Daftar Pustaka
Simon Chin ed PK Gastro-intestinal bleeding in children and Adolescents: Paediatric Chinical Clinical Guidelines 2001, hal 1 5 Elisa de Carvalho, 1 Miriam H. Nita,2 Liliane M.A. Paiva,2 Ana Aurelia R. Silva2 Gastrointestinal bleeing J Pediart (Rio J) 2000; 76(Sup.2):S1 35S146: El Mauzan: M I,Abdullah A M Peptic Ulcer Disease in Children and Adolescent of Tropical Pediatrics; Dec 01,2004, 2004;50,6; hal 328-30 Hamoui N, Docherty S D. Crookes P F.Gastrointestinal hemorrhage : is the surgeon obsolete? Emerg Med Clin N Am 21 (2003) 1017-56 Chaibou M, Tucci M, Marc-Andre, D Farrell CA, Proulx F, Lacroix J, Clinically Significant Upper Gastrointestinal Bleeding Acquired in a Pediatric Intensive Care Unit; A Prospective Study, PEDIATRICS Vol 102 No. 4; hal 933-38