SMF PENYAKIT SARAF RSUD dr.

SOEBANDI JEMBER
NAMA DM TANGGAL PEMERIKSAAN TANGGAL MRS/ JAM DOKTER PENGUJI I. IDENTITAS PENDERITA Nama Jenis Kelamin Umur Status Marital Suku Agama Pekerjaan Alamat II. : : : : : : : : : : : :

AUTO/ HETEROANAMNESA A. KELUHAN UTAMA B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

D. RIWAYAT PENGOBATAN

E. KERACUNAN

F. PENYAKIT KELUARGA

G. KEADAAN PSIKOSOSIAL

III. STATUS INTERNA SINGKAT A. KEADAAN UMUM Kesadaran Tensi Nadi Suhu RR TB : : : : : :

 BB B. KEPALA Bentuk Mata Sklera Konjungtiva

: :

: :

Telinga/ Hidung : Mulut Lain-lain C. LEHER Struma : : :

Bendungan vena : Lain-lain D. THORAK Jantung Inspeksi Palpasi Auskultasi Inspeksi Palpasi Perkusi Palpasi Auskultasi : : : : : : : : : :

Paru-paru

Lain-lain E. ABDOMEN Hepar Limpa Lain-lain

: : :

F. EKSTREMITAS Superior Inferior : :

IV. STATUS PSIKIATRI SINGKAT Emosi dan Afek Proses berfikir Bentuk Arus Isi : : : : : : : : :

Kecerdasan Pencerapan Kemauan Psikomotor Ingatan V.

STATUS NEUROLOGIK A. KEADAAN UMUM Kesadaran Kwalitatif Kuantitatif Disartria Monoton Scanning Afasia : : : : : : Motorik Sensorik Amnestik/ anomik Kepala : : : GCS :

Pembicaraan

Asimetri Sikap Paksa Tortikolis Lain-lain

: : : :

Muka Mask Myopatik Full Moon Lain-lain : : : :

B. PEMERIKSAAN KHUSUS 1. A. RANGSANGAN SELAPUT OTAK - Kaku kuduk - Kernig - Brudzinski I - Brudzinski II B. LASEQUE TEST 2. SARAF OTAK N. I Hypo/ Anosmia Parosmia Halusinasi : N. II Visus Yojana Penglihatan Melihat warna Funduskopi N. III, N. IV, N. VI Kedudukan bola mata Pergerakan bola mata - Ke nasal : : : 5 : : : : Kanan Kiri Kanan Kiri : : Kanan Kiri : : : : :

- Ke temporal atas - Ke bawah - Ke atas - Ke temporal bawah Eksophtalmus Celah mata (Ptosis) Pupil - Bentuk - Lebar - Perbedaan lebar

: : : : : : Kanan : : : : : Kanan Kiri Kiri

- Refleks cahaya langsung - Refleks cahaya konsensual N. V Cabang Motorik - Otot masseter - Otot temporal - Otot Pterygoideus int/ ext Cabang Sensorik - I - II - III Refleks kornea langsung Refleks kornea konsensual N. VII Waktu diam - Kerutan dahi - Tinggi Alis - Sudut mata - Lipatan nasolabial Waktu gerak - Mengerutkan dahi - Menutup mata - Mencucu bersiul : : : : :

: : : : :

: : : 6

- Memperlihatkan gigi - Pengecapan depan lidah - Hyperakusis - Sekresi air mata : - Refleks kornea langsung - Refleks kornea konsensual N. VIII Vestibular - Vertigo - Nistagmus ke - Tinitus aureum - Tes Kalori Kochlear - Weber - Rhinne - Schwabach - Tuli konduktif - Tuli perseptif N. IX, N. X Bagian Motorik : : : : : : : : : Kanan

: : : : :

Kiri

Kanan

Kiri

- Suara biasa/ parau/ tak bersuara: - Kedudukan arcus pharynx - Kedudukan uvula - Pergerakan arcus pharynx/ uvula - Detak jantung - Menelan - Bising usus - Refleks oculo-cardiac - Refleks carotico-cardiac: - Refleks muntah : - Refleks pallatum molle : : : : : : : :

Bagian Sensorik (pengecapan belakang lidah)

 N. XI Mengangkat bahu : Memalingkan kepala N. XII Kedudukan lidah - Waktu istirahat : - Waktu gerak Atrofi Fasikulasi/ tremor : : : Kanan: Kanan: :

Kanan

Kiri

Kiri: Kiri:

Kekuatan lidah pada bagian dalam pipi: 3. EXTREMITAS A. SUPERIOR Inspeksi Palpasi Perkusi Motorik Kekuatan otot Lengan M. Deltoid (abduksi lengan atas) M. Biceps (flexi lengan bawah) M. Triceps (ekstensi lengan bawah) Flexi sendi pergelangan tangan Extensi sendi pergelangan tangan Membuka jari-jari tangan Menutup jari-jari tangan : : : BPR TPR Refleks patologis Hoffman Tromner : : : : : : : : : : : Ka Ki : : :

Tonus otot Refleks fisiologis

 Sensibilitas Eksteroseptik Rasa nyeri superfisial Rasa suhu (panas/ dingin) Rasa raba ringan Rasa getar Rasa tekan Rasa nyeri tekan Rasa gerak dan posisi Referred pain Stereognosis Barognosis Graphestesia Sensory extinction Loss of body image Two point tactile discrimination : : : : : : : : : : : : : :

Ka

Ki

Propioseptik

Enteroseptik Rasa kombinasi

B. INFERIOR Inspeksi Palpasi Perkusi Motorik Kekuatan otot Tungkai Flexi artic coxae (tungkai atas) Extensi artic coxae (tungkai atas) Flexi sendi lutut (tungkai bawah) Extensi sendi lutut (tungkai bawah) Flexi plantar kaki Extensi dorsal kaki : : : : : : 9 Ka Ki : : :

Gerakan jari-jari : : : KPR APR Babinsky Chaddock Oppenheim Gordon Gonda Schaeffer

Tonus otot Refleks fisiologis Refleks patologis

: : : : : : : : Ka Ki

Sensibilitas Eksteroseptik 4. BADAN Inspeksi : Rasa nyeri superfisial Rasa suhu (panas/ dingin) Rasa raba ringan Rasa getar Rasa tekan Rasa nyeri tekan Rasa gerak dan posisi Referred pain Stereognosis Barognosis Graphestesia Sensory extinction Loss of body image Two point tactile discrimination : : : : : : : : : : : : : :

Propioseptik

Enteroseptik Rasa kombinasi

10

 Palpasi Otot perut Otot pinggang Kedudukan diafragma : : : : Gerak Istirahat Perkusi : :

Auskultasi : Motorik Gerakan cervical vertebrae Fleksi Ekstensi Rotasi Lateral deviation Membungkuk Ekstensi Lateral deviation : : : : : : :

Gerakan dari tubuh

Refleks-refleks Refleks dinding abdomen : Refleks interskapula Refleks gluteal Refleks cremaster Refleks anal : : : :

5. GAIT DAN KESEIMBANGAN Jari tangan jari tangan Jari tangan hidung Ibu jari kaki jari tangan Tapping dengan jari-jari tangan Tapping dengan jari-jari kaki Jalan di atas tumit Jalan di atas jari kaki : : : : : : :

11

 Tandem walking Jalan lurus lalu putar Jalan mundur Hopping Berdiri dengan satu kaki Romber test, jatuh ke 6. FUNGSI LUHUR Apraksia Alexia Agraphia Acalculia Finger agnosia Membedakan kanan dan kiri 7. REFLEKS PRIMITIF Grasp refleks Snout refleks Sucking refleks Palmo-mental refleks 8. SISTEM VEGETATIF Miksi Defekasi Sekresi keringat VI. KESIMPULAN

: : : : : :

: : : : : : : : : :

: : :

12

VII. DIFFERENTIAL DIAGNOSA

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

IX. DIAGNOSA DIAGNOSA KLINIK DIAGNOSA TOPIKAL : :

DIAGNOSA ETIOLOGI : X. TERAPI TERAPI UMUM

13

 TERAPI KHUSUS

XI. PROGNOSA

14