Nomor Lampiran Perihal

: 01/KEJURNAS/V.I /XI/2012 :: Permohonan Dispensasi

Denpasar, 21 November 2012

Yth. Bapak/Ibu Dosen Fakultas Olahraga dan Kesehatan Universitas Pendidikan Ganesha di Singaraja Dengan hormat, sehubungan dengan dilaksanakannya Kejuaraan Nasional Pembinaan Mental Karate Kyokushinkai Karate-Do Indonesia, yang akan dilaksanakan pada : hari/tanggal tempat Nama Nim Kelas Fakultas/Jurusan Universitas : Sabtu-Senin, 24 s.d 26 Nopember 2012 : Semarang, Jawa Tengah. : I Pt. Rama Purnama Agustya. : 1016021021. : V/B. : Olahraga dan Kesehatan/Ilmu Keolahragaan. : Pendidikan Ganesha.

Maka berkenan dengan hal ini, kami mohan dispensasi untuk mahasiswa sebagai berikut:

Yang mana tercatat sebagai anggota Kyokushinkai Karate-do Indonesia sejak Tahun 2009 sesuai no anggota: 89 / Dps / VIII / 09, sebagai peserta Kejurnas mewakili Cabang Bali. Demikian surat permohonan dispensasi ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerja samanya kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui, Manajer Cabang Bali,

Edi surya Wijaya