Daftar Tilik KDPK

DAFTAR TILIK MELAKUKAN CUCI TANGAN BIASA Tanggal Penilaian Nama Mahasiswa PENILAIAN : Nilai 1 ( satu ) : Perlu perbaikan
Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan Nilai 2 ( dua ) : Mampu Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing perlu membantu atau mengingatkan Nilai 3 ( tiga ) : Mahir Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu-ragu serta berurutan sesuai prosedur : :
Beri tanda ceklist ( ) pada kolom penilaian

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 LANGKAH 1 Menyiapkan peralatan yang dibutuhkan Melepaskan cicin, jam tangan dan gelang Membasahi kedua belah tangan dengan air mengalir Menyabun kedua tangan dengan sabun biasa /antiseptik Menggosok kedua tangan dengan jari Menggosok punggung tangan secara bergantian Menggosok sela jari dengan jari-jari tangan yang berlawanan, lakukan secara bergantian Menggosok punggung jari secara bergantian Menggosok ibu jari secara bergantian Menggosok ujung jari pada telapak tangan secara bergantian Membilas kedua tangan dengan air bersih yang mengalir Menutup keran dengan tissue atau handuk bersih Mengeringkan kedua tangan dengan handuk bersih NILAI 2 3
Jumlah NILAI x 4 Nilai : 10 =
.. 3 DOSEN
(.)
DAFTAR TILIK MELAKUKAN CUCI TANGAN BEDAH Tanggal Penilaian Nama Mahasiswa PENILAIAN : Nilai 1 ( satu ) : Perlu perbaikan Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan Nilai 2 ( dua ) : Mampu Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing perlu membantu atau mengingatkan Nilai 3 ( tiga ) : Mahir Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu-ragu serta berurutan sesuai prosedur : :

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 LANGKAH 1 Menyiapkan peralatan yang dibutuhkan Melepaskan cicin, jam tangan dan gelang Membasahi kedua belah tangan dan lengan bawah hingga siku dengan air mengalir dan memberi sabun Menyikat kuku dengan kuku yang lembut, menggosok lengan dengan spon dengan gerakan sirkular Membilas tangan dan lengan dibawah air mengalir Menuangkan bahan antiseptik pada seluruh tangan dan lengan bawah, menggosok dengan kuat selama minimal 2 menit Mengangkat tangan lebih tinggi dari siku, membilas tangan dan lengan bawah seluruhnya dengan air bersih Menegakkan kedua tangan ke atas dan menjauhkan dari badan, tidak menyentuh permukaan atau benda apapun Mengeringkan kedua tangan dengan handuk steril dan kering Memakai sarung tangan steril atau DTT NILAI 2 3
.. 3 DOSEN
(.)
DAFTAR TILIK MEMAKAI SARUNG TANGAN STERIL Tanggal Penilaian Nama Mahasiswa PENILAIAN : Nilai 1 ( satu ) : Perlu perbaikan Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan Nilai 2 ( dua ) : Mampu Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing perlu membantu atau mengingatkan Nilai 3 ( tiga ) : Mahir Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu-ragu serta berurutan sesuai prosedur : :

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 LANGKAH 1 Menyiapkan peralatan yang dibutuhkan Melepaskan cicin, jam tangan dan gelang Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih Membuka kemasan sarung tangan nagian luar dengan hati-hati dan menyibakkannya ke samping Memegang kemasan bagian dalam dan menaruh pada permukaan datar yang bersih tepat diatas kewtinggian pergelangan tangan Membuka kemasan, mempertahankan sarung tangan pada permukaan dalam pembungkus Melakukan identifikasi sarung tangan kanan dan kiri (setiap sarung tangan mempunyai manset kurang lebih 5 cm) Memakai sarung tangan pada tangan yang lebih dominan dengan cara memegang tepi manset dengan ibu jari dan dua jari lainnya dari tangan yang tidak dominant, memastikan bahwa manset tidak menggulung pada tangan, memastikan juga jari-jari ada pada posisi yang tepat Memasukan jari-jari dibawah manset sarung tangan kedua dengan tangan yang telah memakai sarung tangan Memasukan sarung tanan kedua pada tangan yang non dominan Melakukan penyesuaian sarung tangan, jika sarung tangan kedua telah terpasang NILAI 2 3
9 10 11
.. 3 DOSEN
(.)
DAFTAR TILIK MEMPROSES ALAT BEKAS PAKAI Tanggal Penilaian Nama Mahasiswa PENILAIAN : Nilai 1 ( satu ) : Perlu perbaikan Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan Nilai 2 ( dua ) : Mampu Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing perlu membantu atau mengingatkan Nilai 3 ( tiga ) : Mahir Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu-ragu serta berurutan sesuai prosedur : :

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 LANGKAH 1 Menyiapkan peralatan yang dibutuhkan Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih Memakai peralatan pelindung dir ( celemek, masker, kacamata, sepatu ) Merendam semua alat yang terkontaminasi dengan larutan klorin 0,5% selama 10 menit Mencuci alat dengan air sabun. Menggunakan sikat yang lembut untuk membersihkan bagian yang bergerigi dan sekrup dari darah dan lender yang tertinggal dibawah permukaan air sabun Membilas pada air yang mengalir atau air matang (mendidih dalam 10 menit) yang disaring dan diletakkan pada waskom Masukan semua alat ke dalam panci. Memastikan alat-alat dalam kondisi terbuka dan tidak terkunci, mangkok dan bak instrument diletakkan dalam posisi terbalik Mengisi panci dengan air dan memastikan semua alat terendam air sampai batas 2,5 cm diatas alat-alat Menutup panci dengan rapat, untuk mencegah penguapan saat direbus Menyalakan kompor dengan api sedang Menunggu sampai mendidih lalu menghitung selama 20 menit Mengangkat dan mengambil alat, meletakkan pada bak instrument yang steril Menyimpan alat-alat dalam kondisi tertutup Membereskan alat yang digunakan Melepaskan sarung tangan Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih NILAI 2 3
.. 3 DOSEN (.)
DAFTAR TILIK MENYIAPKAN OBAT SUNTIKAN DARI AMPUL Tanggal Penilaian Nama Mahasiswa PENILAIAN : Nilai 1 ( satu ) : Perlu perbaikan Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan Nilai 2 ( dua ) : Mampu Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing perlu membantu atau mengingatkan Nilai 3 ( tiga ) : Mahir Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu-ragu serta berurutan sesuai prosedur : :

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 LANGKAH 1 Memeriksa dan menyakinkan bahwa order pengobatan telah akurat Menyiapkan alat dan bahan secara ergonomis Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih Mengambil ampul, mengatur posisi ampul tegak harus sejajar dengan mata kita Menyentil kepala ampul atau memutar ampul beberapa kali bila cairan obat ada atau banyak terdapat dibagian kepala Mengambil kassa steril, meletakkannya mengelilingi leher ampul Mematahkan leher ampul dengan ibu jari dan jari-jari ( menggunakan gergaji ampul apabila ampul susah dipatahkan ) Memegang ampul secara menjorok atau tegak lurus dalam posisi terbalik dengan tangan yang tidak dominant Mengambil spuit dangan tangan yang dominan, memasukkan jarum spuit kedalam lubang ampul, ujung jarum atau batang spuit tidak menyentuh pinggir ampul Memasukkan cairan obat kedalam spuit sesuai kebutuhan dengan menarik penghisap. Mempertahankan jarum dibawah permukaan cairan Mengangkat jarum dari ampul menutup jarum dengan metode penutupan sarung tangan Memengang spuit tegak lurus mengarah keatas, tarik bagian penghisap sedikit, dorong kembali ke atas pelan-pelan untuk mengeluarkan udara. Jangan sampai cairan keluar berlebih Meletakkan spuit dalam bak instrument Memebereskan alat Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih NILAI 2 3
.. 3 DOSEN (.)
DAFTAR TILIK MENYIAPKAN OBAT SUNTIKAN DARI VIAL Tanggal Penilaian : Nama Mahasiswa : PENILAIAN : Nilai 1 ( satu ) : Perlu perbaikan Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan Nilai 2 ( dua ) : Mampu Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing perlu membantu atau mengingatkan Nilai 3 ( tiga ) : Mahir Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu-ragu serta berurutan sesuai prosedur

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 LANGKAH 1 Memeriksa dan menyakinkan bahwa order pengobatan telah akurat Menyiapkan alat dan bahan secara ergonomic Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih Mengambil vial, campur larutan dalam vial dengan memutar-mutar vial dalam genggaman (jangan mengocok karena akan menimbulkan banyak gelembung udara /busa Membuka logam penyegel vial yang menutupi karet Menghapushamakan karet penghapus dengan kapas alkohol dan membiarkan kering Bila obat dalam vial berbentuk serbuk melakukan pengoplosan dengan air steril (water for injeksion) sesuai kebutuhan dosis Membuka spuit dari kemasan, mengencangkan jarum dengan tabung spuit, memdorong plunger untuk mengeluarkan udara yang ada di tabung spuit Membelik vial dengan mulut vial ke bawah (dengan ibu jari dan jari-jari tangan yang tidak dominan), sejajar dengan mata kita Dengan tangan yang dominan, menusukkan jarum suntik ke karet vial, dan menghisap cairan obat (ibu jari dan jari telunjuk memegang ujung barel dan ujung plunger) Menahan bagian ujung jarum dibawah ketinggian cairan Menyentil bagian ujung barel dengan hati-hati untuk melepaskan gelombang udara. Mengeluarkan semua udara yang terdapat dibagian atas spuit ke dalam vial ( untuk mengeluarkan udara biarkan jarum tetap dalam vial ) Menarik barel dari spuit bila dosis telah terpenuhi Menutup spuit dengan tehnik satu tangan Meletakkan spuit dalam bak instrument Membereskan alat Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih NILAI 2 3
.. 3 DOSEN (.)
DAFTAR TILIK MENBERIKAN INJEKSI INTRA CUTAN Tanggal Penilaian Nama Mahasiswa PENILAIAN : Nilai 1 ( satu ) : Perlu perbaikan Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan Nilai 2 ( dua ) : Mampu Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing perlu membantu atau mengingatkan Nilai 3 ( tiga ) : Mahir Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu-ragu serta berurutan sesuai prosedur : :

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 LANGKAH 1 Memberitahu dan menjelaskan pada pasien tindakan yang akan dilakukan Menyiapkan alat dan bahan, membawa ke dekat pasien Memasang sampiran Mengatur posisi pasien senyaman mungkin Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih Memakai sarung tangan Membebaskan daerah yang akan disuntik dari pakain Memasang pengalas dibawah daerah yang akan disuntik Menghapushamakan /identifikasi kulit dengan kapas alkohol, secara sirkulair dengan diameter 5 cm Menegangkan kulit dengan kulit yang tidak dominan Menusuk jarum kedalam kulit dengan tangan yang dominan ( jarum dan kulit membentuk sudut 15-20 ) Memasukkan obat perlahan-lahan hingga timbul gelembung berwarna putih Menarik jarum keluar setelah obat dimasukkan, tidak melakukan messase pada bekas kulit Memberi tanda dengan pena secara melingkar pada sekeliling suntikan dengan diameter 2 cm ( pada test alergi ) Membereskan alat, buang alat suntik dan bekas vial /ampul obat dengan benar Melepas sarung tangan, merendam dalam larutan chlorin 0,5% selama 10 menit Mencuci tangan dengan sabun air mengalir Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan NILAI 2 3
.. 3 DOSEN (.)
DAFTAR TILIK MENBERIKAN INJEKSI SUB CUTAN Tanggal Penilaian Nama Mahasiswa PENILAIAN : Nilai 1 ( satu ) : Perlu perbaikan Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan Nilai 2 ( dua ) : Mampu Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing perlu membantu atau mengingatkan Nilai 3 ( tiga ) : Mahir Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu-ragu serta berurutan sesuai prosedur : :

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 LANGKAH 1 Memberitahu dan menjelaskan pada pasien tindakan yang akan dilakukan Menyiapkan alat dan bahan, membawa ke dekat pasien Memasang sampiran Mengatur posisi pasien senyaman mungkin Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih Membebaskan daerah yang akan disuntik dari pakain Memasang pengalas dibawah daerah yang akan disuntik Menghapushamakan /identifikasi kulit dengan kapas alkohol, secara sirkulair dengan diameter 5 cm Menegangkan kulit dengan kulit yang tidak dominan Menusuk jarum ke bawah kulit, dengan tangan yang dominan ( jarum dan kulit membentuk sudut 45 ) Menarik sedikit penghisap untuk aspirasi apakah jarum masuk pembuluh darah atau tidak Memasukkan obat perlahan-lahan ke dalam otot ( apabila dalam aspirasi tidak terdapat darah, bila ada darah tarik segera spuit dang anti dengan yang baru ) Menarik jarum keluar setelah obat dimasukkan, dengan meletakkan kapas alkohol di atas jarum kemudian tarik jarum keluar Tekan tempat tusukan dengan menggunakkan kapas kering dan cabut jarum dari kulit Membereskan alat, buang alat suntik dan bekas vial /ampul obat dengan benar Melepas sarung tangan, merendam dalam larutan chlorin 0,5% selama 10 menit Mencuci tangan dengan sabun air mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan NILAI 2 3
.. 3 DOSEN (.)
DAFTAR TILIK MENBERIKAN INJEKSI INTRA MUSKULAR Tanggal Penilaian Nama Mahasiswa PENILAIAN : Nilai 1 ( satu ) : Perlu perbaikan Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan Nilai 2 ( dua ) : Mampu Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing perlu membantu atau mengingatkan Nilai 3 ( tiga ) : Mahir Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu-ragu serta berurutan sesuai prosedur : :

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 LANGKAH 1 Memberitahu dan menjelaskan pada pasien tindakan yang akan dilakukan Menyiapkan alat dan bahan, membawa ke dekat pasien Memasang sampiran Mengatur posisi pasien senyaman mungkin Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih Memakai sarung tangan Membebaskan daerah yang akan disuntik dari pakain Memasang pengalas dibawah daerah yang akan disuntik Menghapushamakan /identifikasi kulit dengan kapas alkohol, secara sirkulair dengan diameter 5 cm Menegangkan kulit dengan kulit yang tidak dominan Menusuk jarum ke dalam otot dengan tangan yang dominant ( jarum dan kulit membentuk sudut 90 ) Menarik sedikit penghisap untuk aspirasi apakah jarum masuk pembuluh darah atau tidak Memasukkan obat perlahan-lahan ke dalam otot ( apabila dalam aspirasi tidak terdapat darah, bila ada darah tarik segera spuit dang anti dengan yang baru ) Menarik jarum keluar setelah obat dimasukkan, dengan meletakkan kapas alkohol di atas jarum kemudian tarik jarum keluar Membereskan alat, buang alat suntik dan bekas vial /ampul obat dengan benar Melepas sarung tangan Mencuci tangan dengan sabun air mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan NILAI 2 3
.. 3 DOSEN (.)
DAFTAR TILIK MENBERIKAN INJEKSI INTRAVENA Tanggal Penilaian Nama Mahasiswa PENILAIAN : Nilai 1 ( satu ) : Perlu perbaikan Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan Nilai 2 ( dua ) : Mampu Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing perlu membantu atau mengingatkan Nilai 3 ( tiga ) : Mahir Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu-ragu serta berurutan sesuai prosedur : :

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 LANGKAH 1 Memberitahu dan menjelaskan pada pasien tindakan yang akan dilakukan Menyiapkan alat dan bahan, membawa ke dekat pasien Memasang sampiran Mengatur posisi pasien senyaman mungkin Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih Memakai sarung tangan Membebaskan daerah yang akan disuntik dari pakain Mencari daerah yang terlihat jelas venanya Memasang pengalas dibawah daerah /tempat yang akan disuntik Mengikat bagian diatas daerah yang akan disuntik dengan karet pembendung /truniquet, menganjurkan pasien mengepalkan tangannya dengan ibu jari didalam genggaman Menghapushamakan /identifikasi kulit dengan kapas alkohol, secara sirkulair dengan diameter 5 cm Menegangkan kulit dengan kulit yang tidak dominan Menusuk jarum ke dalam otot dengan tangan yang dominan ( jarum dan kulit membentuk sudut 20 ) Menarik sedikit penghisap untuk aspirasi apakah jarum sudah masuk vena Membuka karet pembendung, menganjurkan pasien membuka tangannya dan memasukkan obat perlahan-lahan kedalam verna Menarik jarum keluar setelah obat dimasukkan, dengan meletakkan kapas alkohol di atas jarum kemudian tarik jarum keluar Membereskan alat, buang alat suntik dan bekas vial /ampul obat dengan benar Melepas sarung tangan, rendam dalam larutan chlorine 0,5% selama 10 menit Mencuci tangan dengan sabun air mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan NILAI 2 3
.. 3 DOSEN (.)
DAFTAR TILIK MEMASANG INFUS Tanggal Penilaian Nama Mahasiswa PENILAIAN : Nilai 1 ( satu ) : Perlu perbaikan Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan Nilai 2 ( dua ) : Mampu Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing perlu membantu atau mengingatkan Nilai 3 ( tiga ) : Mahir Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu-ragu serta berurutan sesuai prosedur : :

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 LANGKAH 1 Memberitahu klien tindakan yang akan dilakukan Menyiapkan alat dan bahan, membawa ke dekat pasien Memasang sampiran Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih Memasang perlak dan pengalasnya dibawah daerah yang akan dipasang infus Memakai sarung tangan Menggantungkan flabot pada tiang infus Membuka kemasan infus set Mengatur klem rol sekitar 2-4 cm dibawah bilik drip dan menutup klem yang ada pada saluran infuse Menusukkan pipa saluran infus kedalam botol cairan dan mengisi tabung tetesan dengan cara memencet tabungan tetesan infus hingga setengahnya Membuka klem dan mengalirkan cairan keluar sehingga tidak ada udara pada slang infus lalu tutup kembali klem Memilih vena yang akan dipasang infuse Meletakkan torniquet 10-12 cm diatas tempat yang akan ditusuk, menganjurkan pasien menggenggam tangannya Melakukan disinfeksi daerah pemasukan dengan kapas alkohol secara sirkulair dengan diameter 5 cm Memasukkan jarum abbocath ke vena dengan lubang jarum mengahadap ke atas, dengan menggunakan tangan yang dominan Melihat apakah darah terlihat pada pipa abbocath Memasukkan abbocath secara pelan-pelan serta menarik secara pelan-pelan jarum yang ada pada abbocath, hingga plastik abbocath masuk semua dalam vena, dan jarum keluar semua Segera menyambung dengan slang infus Melepaskan torniquet, menganjurkan pasien membuka tangannya dan melonggarkan klem untuk melihat kelancaran tetesan Merekatkan pangkal jarum pada kulit dengan plester Mengatur tetesan sesuai kebutuhan Menutup tempat tusukan dengan kasa steril, dan direkatkan dengan plester Mengatur letak anggota badan yang dipasang infus supaya tidak digerak-gerakan agar jarum infuse tidak bergeser dan tidak perlu memasang spalk Membereskan alat dan merapikan pasien Melepas sarung tangan, rendam dalam larutan chlorin 0,5% selama 10 menit Mencuci tangan dengan sabun air mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan NILAI 2 3
.. 3 DOSEN (.)
DAFTAR TILIK MELEPAS INFUS Tanggal Penilaian Nama Mahasiswa PENILAIAN : Nilai 1 ( satu ) : Perlu perbaikan Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan Nilai 2 ( dua ) : Mampu Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing perlu membantu atau mengingatkan Nilai 3 ( tiga ) : Mahir Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu-ragu serta berurutan sesuai prosedur : :

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 LANGKAH 1 Memberitahu klien tindakan yang akan dilakukan Menyiapkan alat dan dan mendekatkan kepasien Memasang sampiran Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih Memasang perlak dan pengalasnya Memakai sarung tangan Membasahi plester yang melekat pada kulit dengan kapas alkohol Melepaskan plester dan kassa dari kulit Menekan tempat tusukan dengan kapas alkohol dan mencabut infus pelan-pelan Merekatkan kapas alkohol dengan plester Membereskan alat dan merapikan pasien Melepas sarung tangan, rendam dalam larutan chlorin 0,5% selama 10 menit Mencuci tangan dengan sabun air mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan NILAI 2 3
.. 3 DOSEN (.)
DAFTAR TILIK MEMASANG TRANSFUSI DARAH Tanggal Penilaian Nama Mahasiswa PENILAIAN : Nilai 1 ( satu ) : Perlu perbaikan Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan Nilai 2 ( dua ) : Mampu Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing perlu membantu atau mengingatkan Nilai 3 ( tiga ) : Mahir Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu-ragu serta berurutan sesuai prosedur : :

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 LANGKAH 1 Memberitahu dan menjelaskan pada pasien tindakan yang akan dilakukan Menyiapkan alat dan bahan, membawa ke dekat pasien Memasang sampiran Mencuci tangan dengan sabun di bawah air mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih Melakukan pemasangan infus dengan cairan Na CL yang tersedia ( gunakan taranfusi set ) Memindahkan slang transfusi ke kolf darah, bila aliran / tetesan sudah lancar Mengatur tetesan sesuai dengan yang telah ditentukan Memindahkan slang ke botol infus apabila persediaan darah telah habis Membereskan alat dan merapikan pasien Melepas sarung tangan Mencuci tangan dengan sabun air mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan NILAI 2 3
.. 3 DOSEN (.)
DAFTAR TILIK MEMASANG NGT ( NASO GRASTRIC TUBE ) Tanggal Penilaian Nama Mahasiswa PENILAIAN : Nilai 1 ( satu ) : Perlu perbaikan Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan Nilai 2 ( dua ) : Mampu Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing perlu membantu atau mengingatkan Nilai 3 ( tiga ) : Mahir Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu-ragu serta berurutan sesuai prosedur : :

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 LANGKAH 1 Memberitahu dan menjelaskan pada pasien tindakan yang akan dilakukan Menyiapkan alat dan bahan, membawa ke dekat pasien Memasang sampiran Mengatur posisi pasien ( sebaiknya setengah duduk / semi fowler ) Mencuci tangan dengan sabun di bawah air mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih Membersihkan hidung pasien dengan kassa /lidi kapas Memasang penghalas diatas dada pasien Membuka kemasan NGT, dan meletakkan pada bak instrumen steril Memakai sarung tangan steril Mengambil NGT, mengukur panjang slang NGT mulai dari epigastrium, ke hidung kemudian ketelinga, memberi tanda pada selang NGT Melicinkan ujung pipa dengan air dan mengklem pipa Memasukan NGT perlahan-lahan melalui hidung pasien (pasien yang sadar dianjurkan untuk menelan ), bila ada tahanan mengeluarkan NGT dan mengganti ke lubang hidung satunya Memastikan slang NGT benar-benar masuk lambung dengan mengujinya (dengan aspirasi cairan lambung /memasukan udara /tes asam lambung, memasukan slang ke air) Mengambil makanan cair dengan spuit Memasang corong atau spuit pada pangkal pipa Memasukan /mendorong makanan secara perlahan-lahan Mengeklem dulu pipa bila cairan habis dan menghisap cairan lagi dengan spuit, sampai dosis yang ditentukan Meninggikan pangkal pipa apabila cairan tidak lancar Membilas pipa dengan air matang dan segera mengeklem pipa Meletakan pipa di pipi bila NGT dipasang permanen Membereskan alat, dan merapikan pasien Melepas sarung tangan, rendam dalam larutan chlorine 0,5% selama 10 menit Mencuci tangan dengan sabun air mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan NILAI 2 3
.. 3 DOSEN (.)
DAFTAR TILIK MERAWAT LUKA OPERASI ( MENGGANTI BALUTAN ) Tanggal Penilaian Nama Mahasiswa PENILAIAN : Nilai 1 ( satu ) : Perlu perbaikan Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan Nilai 2 ( dua ) : Mampu Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing perlu membantu atau mengingatkan Nilai 3 ( tiga ) : Mahir Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu-ragu serta berurutan sesuai prosedur : :

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 LANGKAH 1 Memberitahu dan menjelaskan pada pasien tindakan yang akan dilakukan Menyiapkan alat dan bahan, membawa ke dekat pasien Memasang sampiran Mengatur posisi pasien ( sebaiknya setengah duduk / semi fowler ) Mamasang perlak dan pengalasnya di bawah daerah yang akan dilakukan perawatan Mencuci tangan dengan sabun di bawah air mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih Memakai sarung tangan ( perhatikan prinsip steril dan pencegahan infeksi ) Megolesi plester dengan kapas beralkohol, agar mudah dan tidak sakit saat plester dibuka Membuka plester dan kassa menggunakan pinset Mengkaji ulang ( tekan daerah sekitar luka, kering / basah / keluar pus /cairan dari tempat luka serta melihat penutupan kulit dan integritas kulit Membersihakn luka dngan larutan antiseptik atau larutan garam faal ( menggunakan kassa terpisah untuk setiap usapan, membersihkan luka dari setiap area yang kurang terkontaminasi ke area terkontaminasi Membuang kassa yang telah digunakan ke dalam nierbekken Mengeringkan luka dengan menggunakan kassa yang baru Memberikan anti septik Menutup luka dengan kassa steril dan memasang plester ( pada pemasangan kassa steril, perhatikan serat kassa jangan ada yang menempel pada luka Merapikan pasien Membereskan alat dan merapikan pasien Melepas sarung tangan, rendam dalam larutan chlorine 0,5% selama 10 menit Mencuci tangan dengan sabun air mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan NILAI 2 3
.. 3 DOSEN (.)
DAFTAR TILIK MERAWAT LUKA OPERASI ( MENGANGKAT JAHITAN ) Tanggal Penilaian Nama Mahasiswa PENILAIAN : Nilai 1 ( satu ) : Perlu perbaikan Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan Nilai 2 ( dua ) : Mampu Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing perlu membantu atau mengingatkan Nilai 3 ( tiga ) : Mahir Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu-ragu serta berurutan sesuai prosedur : :

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 LANGKAH 1 Memberitahu dan menjelaskan pada pasien tindakan yang akan dilakukan Menyiapkan alat dan bahan, membawa ke dekat pasien Memasang sampiran Mengatur posisi pasien senyaman mungkin Mamasang perlak dan pengalasnya di bawah daerah yang akan dilakukan perawatan Mencuci tangan dengan sabun di bawah air mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih Memakai sarung tangan ( perhatikan prinsip steril dan pencegahan infeksi ) Megolesi plester dengan kapas beralkohol, agar mudah dan tidak sakit saat plester dibuka Membuka plester dan kassa menggunakan pinset Mengkaji luka ( menyakinkan luka kering ) Membersihkan luka dengan larutan antiseptik atau betadine Membuang kassa yang telah digunakan ke dalam nierbekken Mengangkat dan menahan bagian luar jahitan dengan pinset menggunakan tangan non dominan Memotong benang dibawah simpul dengan gunting Mencabut benang dari kulit secara perlahan Melakukan tindakan antiseptik dan membuang kassa kedalam bengkok Menutup luka dengan kassa dan di plester Merapikan pasien Membereskan alat dan merapikan pasien Melepas sarung tangan, rendam dalam larutan chlorine 0,5% selama 10 menit Mencuci tangan dengan sabun air mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan NILAI 2 3
.. 3 DOSEN (.)
DAFTAR TILIK MENJAHIT LUKA Tanggal Penilaian Nama Mahasiswa PENILAIAN : Nilai 1 ( satu ) : Perlu perbaikan Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan Nilai 2 ( dua ) : Mampu Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing perlu membantu atau mengingatkan Nilai 3 ( tiga ) : Mahir Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu-ragu serta berurutan sesuai prosedur : :

NO 1 2 LANGKAH 1 Memberitahu dan menjelaskan pada pasien tindakan yang akan dilakukan Menyiapkan alat dan mendekatkan ke dekat pasien o Spuit 5 cc o Jarum kulit o Kapas alkohol 70% o Jarum otot ( kalau perlu ) o Lidokain 1% o Benang kulit ( slide ) o Aqua for injeksion ( untuk o Benang otot /catgut (kalau perlu) mengoplos loidokain, bila o Bengkok lidokain yang tersedia 2% o Larutan antiseptik / garam faal o Pengalas o Kom o Kassa steril o Perhidol ( kalau perlu ) o Gunting benang o Sarung tangan steril o Nalpoeder o Waskom larutan chlorine 0,5% o Pinset anatomis o Korentang Memasang sampiran atau penutup tirai Mengatur posisi pasien senyaman mungkin Mencuci tangan dengan sabun di bawah air mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih Memasang perlak dannpengalasnya Memakai sarung tangan Mengkaji luka, kedalamnya, luasnya dan keadaan luka Membersihkan luka dengan larutan antiseptik atau garam faal menggunakan kassa terpisah untuk setiap usapan, membersihkan luka dari area yang kurang terkontaminasi atau ke area kontaminasi Menggunakan injeksi lidokain ( hisap lidokain 1% ke dalam spuit atau untuk lidokain 2% encerkan dengan menggunakan aqua for injeksion dengan perbandingan 1 : 1 ) Lakukan desinfeksi pada ujung luka / daerah yang akan disuntikan menggunakan alkohol 70% secara sirkulair dengan diameter kurang lebih 5 cm Menyuntikkan lidokain secara sub cutan di sekitar tepi luka Lakukan aspirasi, apabila tidak ada darah masukkan lidokain secara perlahanlahan sambil menarik jarum dan memasukkan obat sepanjang tepi luka Melakukan hal yang sama pada tepi luka yang lain Menunggu kira-kira 2 menit untuk melihat reaksi obat Menguji reaksi obat dengan menggunakan unjung pinset pada daerah luka, apabila pasien sudah tidak mengeluh sakit berarti obat sudah bereaksi, apabila masih mengeluh sakit tunggu 2 menit lagi kemungkinan obat belum bereaksi Menyiapkan nalpoeder, jarum dan benang ( apabila luka akan dilakukan penjahitandalam, gunakan otot /cagut dan menggunakan jarum otot yang ujungnya bulat ), apabila luka hanya dilakukan penjahitan luar /kulit gunakan benang kulit /side dengan menggunakan jarum kulit yang ujungnya segitiga Menjahit luka bagian dalam menggunakan benang cagut apabila luka terlihat dalam, bila luka tidak dalam dan pembuluh darah /otot tidak ada yang terputus melakukan penjahitan dengan side Menjahit luka kurang lebih 1 cm di atas ujung luka dan ikat Memotong benang jahitan, sisakan benang kira-kira 1 cm Melakukan penjahitan satu persatu di bawah jahitan pertama dengan jarak NILAI 2 3
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
18 19 20 21
22 23 24 25 26 27 28 29
antara jahitan satu dengan lainnya kurang lebih sama dengan kedalam luka Merapikan kembali jahitan, agar kulit saling bertemu dengan rapi Memberikan antiseptik pada luka Menutup luka dengan kassa steril dan memasang plester ( pada pemasang kassa steril, perhatikan serat kassa jangan ada yang menempel pada luka Merapikan pasien Membereskan alat yang digunakan Mencuci sarung tangan dengan larutan chlorin, melepas sarung tangan, merendam dalam larutan chlorine 0,5% selama 10 menit Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan
.. 3 DOSEN (.)
DAFTAR TILIK MEMBERIKAN OBAT MATA Tanggal Penilaian Nama Mahasiswa PENILAIAN : Nilai 1 ( satu ) : Perlu perbaikan Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan Nilai 2 ( dua ) : Mampu Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing perlu membantu atau mengingatkan Nilai 3 ( tiga ) : Mahir Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu-ragu serta berurutan sesuai prosedur : :

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 LANGKAH 1 Memeriksa dan menyakinkan tentang adanya order pengobatan Menyiapkan peralatan dan mendekatkan ke pasien Memberitahu pasien tindakan yang akan dilakukan Mengatur posisi pasien ( tengadah, memiringkan kepala kearah mata yang sakit ) Mencuci tangan dengan sabun di bawah air mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih Memakai sarung tangan steril Mengkaji mata pasien ( amati gangguan pada mata ) Membersihkan kelopak mata dan bulu mata dengan kapas yang dibasahi cairan steril dengan arah dari kantus dalam menuju kantus luar Mengulangi hingga bersih Menganjurkan pasien untuk melihat ke atas Membuka mata dengan cara menarik kelopak mata bawah dengan jempol atanu jari-jari tangan yang tidak memegang obat Memegang obat tetes mata atau salep dengan tangan yang satunya Mendekat obat ke mata sampai jarak 1-2 cm lalu teteskan obat sesuai kebutuhan pada konjungtiva bawah 1/3 dari luar Bila obat berupa salep, pegantg pipa salep di atas kantung konjungtiva atas dan oleskan sekitar 3 cm salep dari dari kantus keluar Menganjurkan pasien dengan menutup mata tanpa mengusap obat keluar. Untuk obat cair anjurkan menutup mata selama 30 detik dan menekan hatihati duktus nasolakrimalis agar obat tidak masuk ke duktus tersebut Membersihkan mata dengan kapas kering dari arah dalam keluar Menutup mata dengan kassa steril dan diplester, bila diperlukan Mengkaji respon pasien Merapikan pasien dan mengatur dalam posisi yang nyaman Membereskan peralatan Melepas sarung tangan, merendam dalam larutan chlorine 0,5% selama 10 menit Mencuci tangan dengan sabun air mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan NILAI 2 3
.. 3 DOSEN (.)
DAFTAR TILIK MENBERIKAN OBAT MELALUI HIDUNG Tanggal Penilaian Nama Mahasiswa PENILAIAN : Nilai 1 ( satu ) : Perlu perbaikan Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan Nilai 2 ( dua ) : Mampu Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing perlu membantu atau mengingatkan Nilai 3 ( tiga ) : Mahir Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu-ragu serta berurutan sesuai prosedur : :

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 LANGKAH 1 Memeriksa dan menyakinkan tentang adanya order pengobatan Menyiapkan peralatan dan obat secara ergonomis, membawa ke dekat pasien Memberitahu pasien tindakan yang akan dilakukan Mengatur posisi pasien ( duduk di kursi dengan kepala menengadah atau berbaring di tempat tidur dengan bahu diganjal dengan bantal agar kepala menengadah ) Mencuci tangan dengan sabun di bawah air mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih Memakai sarung tangan steril Membersihkan lubang hidung yang akan diobati dengan menggunakan kapas dan pinset hidung Membuang kapas bekas ke bengkok Mengelevasikan lubang hidung dengan cara menekan ujung hidung dengan jempol Memberitahu pasien untuk bernafas melalui mulut pada saat obat diteteskan Memegang obat tetes hidung di atas lubang hidung dan teteskan obat pada bagian tengah konka superiortulang edmoidalis Menganjurkan pasien tetap dalam posis ini selama 1 menit sehingga obat dapat sampai pada semua dinding hidung Membersihkan sekitar lubang hidung bila basah dengan kapas kering atau tissue Merapikan pasien dan mengatur dalam posisi yang nyaman Membereskan peralatan Melepas sarung tangan, merendam dalam larutan chlorine 0,5% selama 10 menit Mencuci tangan dengan sabun air mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan NILAI 2 3
.. 3 DOSEN (.)
DAFTAR TILIK MEMBERIKAN OBAT MELALUI TELINGA Tanggal Penilaian Nama Mahasiswa PENILAIAN : Nilai 1 ( satu ) : Perlu perbaikan Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan Nilai 2 ( dua ) : Mampu Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing perlu membantu atau mengingatkan Nilai 3 ( tiga ) : Mahir Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu-ragu serta berurutan sesuai prosedur : :

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 LANGKAH 1 Memeriksa dan menyakinkan tentang adanya order pengobatan Menyiapkan peralatan dan obat secara ergonomic Memberitahu pasien tindakan yang akan dilakukan Mengatur posisi pasien berbaring dengan posis telinga yang sakit di atas Mencuci tangan dengan sabun di bawah air mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih Memakai sarung tangan Mengkaji keadaan daun telinga dan saluran telinga bagian luar ( kemerahan, lecet, kotoran , benda asing ) Membersihkan daun telinga dengan kapas basah Menmyiapakan obat tetes yang diperlukan Menghangatkan obat dengan tangan atau memasukkan botol dalam cairan yang hangat beberapa detik Membuka dan meluruskan daun telinga Meneteskan obat pada sisi telinga Meneteskan tragus beberapa kali untuk membantu obat masuk Menganjurkan pasien tetap bebaring miring lebih kurang 5 menit Memasang kapas kering pada lubang telinga ( tidak tekan ) selama 15-20 menit Mengkaji respon pasien terhadap nyeri Merapikan pasien dan mengatur dalam posisi yang nyaman Membereskan peralatan Melepas sarung tangan, rendam dalam larutan chlorine 0,5% selama 10 menit Mencuci tangan dengan sabun air mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan NILAI 2 3
.. 3 DOSEN (.)
DAFTAR TILIK MEMBERIKAN OBAT PADA KULIT Tanggal Penilaian Nama Mahasiswa PENILAIAN : Nilai 1 ( satu ) : Perlu perbaikan Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan Nilai 2 ( dua ) : Mampu Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing perlu membantu atau mengingatkan Nilai 3 ( tiga ) : Mahir Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu-ragu serta berurutan sesuai prosedur : :

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 LANGKAH 1 Memeriksa dan menyakinkan tentang adanya order pengobatan Menyiapkan peralatan dan obat secara ergonomic Memberitahu pasien tindakan yang akan dilakukan Mengatur posisi pasien Memasang pengalas dibawah daerah yang akan dipasang diobati Mencuci tangan dengan sabun di bawah air mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih Memakai sarung tangan Membersihkan bagian badan tersebut dengan sabun dan air hangat kemudian dikeringkan dengan kassa steril Mengambil obat dengan spatel dan dioleskan kapas lidi steril bila obat berbentuk salep atau krem dalm pot obat ( banyaknya tergantung dari luas daerah yang akan dioles ) Mengoleskan obat pada kulit sambil menekan Menutup dengan kain kassa steril dan di plester ( bila perlu ) Membereskan peralatan Melepas sarung tangan, rendam dalam larutan chlorine 0,5% selama 10 menit Mencuci tangan dengan sabun air mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan NILAI 2 3
Jumlah NILAI x 4 Nilai : 15 3 =
.. DOSEN (.)
DAFTAR TILIK MEMBERIKAN OBAT MELALUI VAGINA Tanggal Penilaian Nama Mahasiswa PENILAIAN : Nilai 1 ( satu ) : Perlu perbaikan Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan Nilai 2 ( dua ) : Mampu Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing perlu membantu atau mengingatkan Nilai 3 ( tiga ) : Mahir Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu-ragu serta berurutan sesuai prosedur : :

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 LANGKAH 1 Memeriksa dan menyakinkan tentang adanya order pengobatan Memberitahu pasien tindakan yang akan dilakukan dan menjelaskan rasa tidak nyaman yang mungkin akan terjadi Menyiapkan alat dan mendekatkan ke pasien Memasang sampiran atau penutup tirai Membuka atau menganjurkan pasien menanggalkan pakaian bawah ( tetap jaga privacy pasien ) Mencuci tangan dengan sabun di bawah air mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih Memasang perlak dan pengalasnya di bawah bokong Mengatur posisi pasien dengan kaki ditekuk ( dorsal recumbent ) Membuka pembungkus obat suppositoria dan meletakkan diatas pembungkusnya yang terbuka. Bila menggunakan aplikator, isi aplikator dengan krim, jelly atau foam sesuai kebutuhan Memakai sarung tangan steril Membersihkan vulva dan introitus vagina dengan kapas air DDT Untuk obat suppositoria o Melunasi ujung suppositoria dan ujung jari dengan jelly o Menjepit suppositoria dengan jari telunjuk dan jari tengah ( dengan tangan yang dominan ) bila tidak ada alat khusus untuk keperluan tersebut o Membuka labia minora ( dengan jari non dominan ) sehingga lunang vagina terlihat jelas o Memasukkan suppositoria perlahan-lahan ke dalam vagina sejauh mungkin sampai menyentuh formiks posterior ( 8-10 cm ) sambil pasien disuruh menarik napas panjang o Mengeluarkan jari dari dalam vagina, dan menganjurkan pasien tetap dalam posisi supinasi selama 5-10 menit Untuk menggunakan aplikator o Untuk memasukkan aplikator ke dalam lubang vagina, dengan pelan-pelan, mendorong pengokang secara hati-hati sampai obat habis o Mengeluarkan aplikator Membereskan peralatan Merapikan pasien dan mengatur dalam posisi yang nyaman Melepas sarung tangan, rendam dalam larutan chlorine 0,5% selama 10 menit Mencuci tangan dengan sabun air mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan NILAI 2 3
13
14 15 16 17 18
.. 3 DOSEN (.)
DAFTAR TILIK MEMBERIKAN OBAT MELALUI REKTUM Tanggal Penilaian Nama Mahasiswa PENILAIAN : Nilai 1 ( satu ) : Perlu perbaikan Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan Nilai 2 ( dua ) : Mampu Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing perlu membantu atau mengingatkan Nilai 3 ( tiga ) : Mahir Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu-ragu serta berurutan sesuai prosedur : :

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 LANGKAH 1 Memeriksa dan menyakinkan tentang adanya order pengobatan Menyiapkan alat dan obat secara ergonomis, membawa ke dekat pasien Memberitahu pasien tindakan yang akan dilakukan dan menjelaskan rasa tidak nyaman yang mungkin akan terjadi Mengatur posisi pasien ( tidur miring dalam posisi sim ) Memasang pengalas dibawah bokong Mencuci tangan dengan sabun di bawah air mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih Memakai sarung tangan, buka suppositoria Mengambil obat suppositoria dengan kassa Mengoleskan ujung suppositoria dan ujung telunjuk kanan ( telunjuk tangan yang dominan ) dengan pelicin Membuka bokong sekitar anus agar lubang jelas terlihat ( dengan ibu jari dan jari telunjuk tangan non dominan ) Memasukkan suppositoria sejauh mungkin kedalam rektum 7-8 cm, sampai melewati spingter ani interna ( sambil pasien dianjurkan bernapas melalui mulut, agar spingter rileks ) Menarik jari telunjuk keluar Menjepit kedua bokong pasien untuk sementara dengan ibu jari dan jari telunjuk salah satu tangan, agar obat tidak keluar Menganjurkan pasien tetap berbaring selama 20 menit dan tidak mengedan untuk menahan obat Membersihkan daerah anus dengan tissue Merapikan pasien dan mengatur dalam posisi yang nyaman Membereskan peralatan Melepas sarung tangan, rendam dalam larutan chlorine 0,5% selama 10 menit Mencuci tangan dengan sabun air mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan NILAI 2 3
12 13 14 15 16 17 18 19 20
.. 3 DOSEN (.)
DAFTAR TILIK MEMBERIKAN HUKNAH RENDAH Tanggal Penilaian Nama Mahasiswa PENILAIAN : Nilai 1 ( satu ) : Perlu perbaikan Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan Nilai 2 ( dua ) : Mampu Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing perlu membantu atau mengingatkan Nilai 3 ( tiga ) : Mahir Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu-ragu serta berurutan sesuai prosedur : :

NO 1 2 LANGKAH 1 Memberitahu dan menjelaskan pada klien tindakan yang akan dilakukan Menyiapkan alat dan obat secara ergonomic o Scherm o o Selimut mandi o o Alas bokong /perlak o o Irrigator lengkap dengan kanula o rekti o o Cairan hangat sebanyak satu liter, o misalnya air biasa, air sabun 1- o 1,5%, NaCI 0,9% Memasang sampiran / menutupi tirai Mencuci tangan dengan sabun di bawah air mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih Memakai sarung tangan bersih Mempersilahkan pasien untuk menanggalkan pakaian bawah, dan memasng selimut mandi Mengatur posisi pasien senyaman mungkin ( posisi sim ) miring kiri Memasang perlak di bawah bokong pasien Mengisi irigator dengan cairan hanta atau cairan sabun sesuai suhu badan ( jangan terlalu panas atau dingin ) Memasang kanule pada ujung slang Mengolesi ujung kanule dengan pelican atau jelly Memastikan slang tidak ada udara dengan cara membuka slang hingga air mengalir keluar (sedikit ) dan kunci atau klem kembali slang Meletakkan irigator pada tiang infuse atau sandaran kira-kira setinggi 50 cm di atas pasien Membuka bokong pasien agar anus terlihat jelas dengan menggunakan tangan kiri ( tangan non dominan ) Memasukkan kanule dengan tangan kanan ( tangan dominan ), kira-kira 15 cm ke dalam rektum, pasien dianjurkan menarik napas panjang agar rileks Membuka klem slang irigator dan memasukkan cairan secara perlahan-lahan (melakukan selama 20 menit sambil perhatikan reaksi pasien) Bila cairan sudah habis, slang diklem ( menganjurkan pasien untuk menarik napas panjang ) Pelumas ( vaselin ) Tiang infus bila perlu Pispot Hand shcoon Botol cebok Perlengkapan cuci tangan Bengkok NILAI 2 3
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
18 19 20 21 22 23 24
Melepas kanule dan memasukkan dalam bengkok yang berisi cairan larutan chlorin 0,5% Menganjurkan klien tetap dalam posisi miring kanan dan menahan sebentar BAB Mempersilahkan pasien untuk BAB di toilet ( bila pasien mampu ) atau memasang pispot untuk pasien Membereskan alat-alat dan merapikan pasien Melepas sarung tangan ( sebelumnya cuci sarung tangan dengan larutan chlorin 0,5% dan rendam selama 10 menit ) Mencuci tangan dengan sabun air mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan
.. 3 DOSEN (.)
DAFTAR TILIK MEMBERIKAN HUKNAH TINGGI Tanggal Penilaian Nama Mahasiswa PENILAIAN : Nilai 1 ( satu ) : Perlu perbaikan Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan Nilai 2 ( dua ) : Mampu Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing perlu membantu atau mengingatkan Nilai 3 ( tiga ) : Mahir Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu-ragu serta berurutan sesuai prosedur : :

NO 1 2 LANGKAH 1 Memberitahu dan menjelaskan pada klien tindakan yang akan dilakukan Menyiapkan alat dan obat secara ergonomis o Scherm o o Selimut mandi o o Alas bokong /perlak o o Irrigator lengkap dengan kanula o rekti o o Cairan hangat sebanyak satu liter, o misalnya air biasa, air sabun 1- o 1,5%, NaCI 0,9% Memasang sampiran / menutupi tirai Mencuci tangan dengan sabun di bawah air mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih Memakai sarung tangan bersih Mempersilahkan pasien untuk menanggalkan pakaian bawah, dan memasang selimut mandi Mengatur posisi pasien senyaman mungkin ( posisi sim ) miring kanan Memasang perlak di bawah bokong pasien Mengisi irigator dengan cairan hanta atau cairan sabun sesuai suhu badan ( jangan terlalu panas atau dingin ) Memasang kanule pada ujung slang Mengolesi ujung kanule dengan pelicin atau jelly Memastikan slang tidak ada udara dengan cara membuka slang hingga air mengalir keluar (sedikit ) dan kunci atau klem kembali slang Meletakkan irigator pada tiang infuse atau sandaran kira-kira setinggi 50 cm di atas pasien Membuka bokong pasien agar anus terlihat jelas dengan menggunakan tangan kiri ( tangan non dominan ) Memasukkan kanule dengan tangan kanan ( tangan dominan ), kira-kira 15 cm ke dalam rektum, pasien dianjurkan menarik napas panjang agar rileks Membuka klem slang irigator dan memasukkan cairan secara perlahan-lahan ( melakukan selama 20 menit sambil perhatikan reaksi pasien ) Pelumas ( vaselin ) Tiang infus bila perlu Pispot Hand shcoon Botol cebok Perlengkapan cuci tangan Bengkok NILAI 2 3
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22 23 24
Bila cairan sudah habis, slang diklem ( menganjurkan pasien untuk menarik napas panjang ) Melepas kanule dan memasukkan dalam bengkok yang berisi cairan larutan chlorin 0,5% Menganjurkan klien tetap dalam posisi miring kiri dan menahan sebentar BAB Mempersilahkan pasien untuk BAB di toilet ( bila pasien mampu ) atau memasang pispot untuk pasien Membereskan alat-alat dan merapikan pasien Melepas sarung tangan ( sebelumnya cuci sarung tangan dengan larutan chlorin 0,5% dan rendam selama 10 menit Mencuci tangan dengan sabun air mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan
.. 3 DOSEN (.)
DAFTAR TILIK MEMBERIKAN GLISERIN Tanggal Penilaian Nama Mahasiswa PENILAIAN : Nilai 1 ( satu ) : Perlu perbaikan Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan Nilai 2 ( dua ) : Mampu Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing perlu membantu atau mengingatkan Nilai 3 ( tiga ) : Mahir Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu-ragu serta berurutan sesuai prosedur : :

NO 1 2 LANGKAH 1 Memberitahu dan menjelaskan pada klien tindakan yang akan dilakukan Menyiapkan alat dan obat secara ergonomis o Scherm o Mangkok kecil o Selimut mandi o Pelumas ( vaselin ) o Alas bokong /perlak o Botol cebok o Irrigator lengkap dengan kanula o Pispot rekti o Perlengkapan cuci tangan o Gliserin dalam tempatnya yang o Bengkok direndam dalam air panas o Spuit gliserin Memasang sampiran / menutupi tirai Mencuci tangan dengan sabun di bawah air mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih Memakai sarung tangan bersih Mempersilahkan pasien untuk menanggalkan pakaian bawah, dan memasang selimut mandi Mengatur posisi pasien senyaman mungkin ( posisi sim ) miring kiri Memasang perlak di bawah bokong pasien Meletakkan bengkok di sisi kiri Meneteskan Gliserin pada punggung tangan petugas untuk memeriksa kehangatan ( jangan terlalu panas atau dingin ) kemudian menuang ke dalam mangkok kecil Mengisi spuit dengan gliserin 10-20 cc dan mengeluarkan udara dari dalam spuit Membuka bokong pasien dengan jari telunjuk dan ibu jari tangan kiri agar anus terlihat jelas dan tangan kanan memasukkan ujung spuit ke dalam anus ( sambil memperhatikan reaksi pasien ) Memasukkan gliserin secara perlahan-lahan ( menganjurkan klien menarik nafas panjang ) Mencabut spuit dan meletakkan dalam bengkok kemudian rendam dalam larutan chlorin 0,5% Menganjurkan klien tetap dalam posisi miring kiri an menahan sebentar BAB Mempersilahkan pasien untuk BAB di toilet ( bila pasien mampu ) atau memasang pispot untuk pasien Membereskan alat-alat dan merapikan pasien Melepas sarung tangan ( sebelumnya cuci sarung tangan dengan larutan chlorin 0,5% dan rendam selama 10 menit Mencuci tangan dengan sabun air mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan NILAI 2 3
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13. 14 15 16 17 18 19 20
.. 3 DOSEN (.)
DAFTAR TILIK MEMBERIKAN OBAT INHALASI UAP Tanggal Penilaian Nama Mahasiswa PENILAIAN : Nilai 1 ( satu ) : Perlu perbaikan Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan Nilai 2 ( dua ) : Mampu Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing perlu membantu atau mengingatkan Nilai 3 ( tiga ) : Mahir Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu-ragu serta berurutan sesuai prosedur : :

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 LANGKAH 1 Memberitahu pasien tindakan apa yang akan dilakukan Memasang sampiran Menyiapkan alat dan obat secara ergonomis, membawa ke dekat pasien Mengatur posisi pasien, duduk dengan kaki menjuntai disisi tempat tidur Menempatkan eja di depan pasien Mencuci tangan dengan sabun di bawah air mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih Mengoleskan vaselin di sekitar mulut dan hidung pasien, dengan lidi kapas Memasang handuk di daerah dada dan penitikan ke punggung Meletakkan waskop berisi air mendidih di atas meja pasien yang sudah diberi alas Memasukkan obat yang sudah ditentukan ke dalam waskom ( bila perlu ) Menutup waskom dengan handuk sedemikian rupa, sehingga menyerupai corong Mengatur posisi mulut dan hidung pasien menghadap ke waskom, dan anjurkan untuk menghirup uapa selama 10-15 menit Membersihkan perlahan-lahan daerah sekitar mulut dan hidung, bila sudah selesai Merapikan pasien Membereskan alat Mencuci tangan dengan sabun air mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan NILAI 2 3
.. 3 DOSEN (.)
DAFTAR TILIK MEMBERIKAN OBAT INHALASI ZAT ASAM /OKSIGEN Tanggal Penilaian Nama Mahasiswa PENILAIAN : Nilai 1 ( satu ) : Perlu perbaikan Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan Nilai 2 ( dua ) : Mampu Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing perlu membantu atau mengingatkan Nilai 3 ( tiga ) : Mahir Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu-ragu serta berurutan sesuai prosedur : :

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 LANGKAH 1 Memberitahu pasien tindakan apa yang akan dilakukan Menyiapkan alat dan mendekatkan ke pasien Memasang sampiran / tirai Mencuci tangan dengan sabun di bawah air mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih Mengatur posis pasien fowler Mengisi gas humidifier dengan water for irigation setinggi batas yang tertera Menghubungkan flow meter dengan tabung oksigen / sentral oksigen Mengecek flow meter humidifier dengan memutar pengatur konsentrasi O2 dan amati ada tidaknya gelembung udara dalam gas flow meter Menghubung kateter nasal, kanul nasal / sungkup muka dengan flow meter Mengalirkan oksigen sesuai kebutuhan Mengecek aliran kateter nasal / kanul nasal Mengolesi ujung kateter nasal /kanul nasal dengan jelly sebelum dipakai pasien Memasang alat kateter nasal /kanul nasal /sungkup muka sederhana / sungkup muka non rebreathing pada klien Membereskan alat dan merapikan pasien Mencuci tangan dengan sabun air mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan NILAI 2 3
.. 3 DOSEN (.)
DAFTAR TILIK MEMBERIKAN KOMPRES HANGAT DAN DINGIN Tanggal Penilaian Nama Mahasiswa PENILAIAN : Nilai 1 ( satu ) : Perlu perbaikan Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan Nilai 2 ( dua ) : Mampu Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing perlu membantu atau mengingatkan Nilai 3 ( tiga ) : Mahir Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu-ragu serta berurutan sesuai prosedur : :

NO 1 LANGKAH 1 Pemberian kompres hangat basah 1. Memberitahu pasien tindakan yang akan dilakukan 2. Membawa alat-alat ke dekat pasien 3. Mengatur posisi pasien berbaring senyaman mungkin 4. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih 5. Mengambil kain kassa dengan pinset, masukkan dalam cairan 6. Memeras sedikit, kemudian meletakkan pada bagian yang akan dikompres 7. Membalut dengan kasin kassa kering dan diplester Pemberian kompres hangat kering 1. Mengisi buil-buil dengan 1 /3-2 /2 bagian air hangat 2. Mengeluarkan udara dengan cara buli-buli diletakkan ditempat yang rata, menekuk bagian atas sampai kelihatan air dan tutup 3. Membungkus dengan kantong buli-buli 4. Meletakkan pada tempat yang akan dikompres Pemberian kompres hangat dengan electrical pad 1. Memeriksa tegangan listrik, cocokkan dengan alat 2. Memasang stop kontak 3. Mengatur panas sesuai kebutuhan 4. Meletakkan pada bagian yang akan dikompres Memberikan kompres basah 1. Memakai sarung tangan 2. Membuka plester dan balutan 3. Mengakat kassa kotor dengan pinset 4. Memasukkan dalam bengkok 5. Membersihkan daerah luka dengan kapas sublimate ke satu arah, luang ke bengkok 6. Mengulangi luka bersih 7. Mengganti pinset dengan pinset steril 8. Mengambil kassa steril yang telah dibasahi cairan obat 9. Memeras dengan dua pinset 10. membentangkan dan meletakkan secukupnya diatas luka 11. Menutup dengan kassa kering 12. Membalut dan plester Memberikan kirbat es biasa : 1. Memasukkan potongan es ke dalam air biasa untuk menghilangtkan ujungujungnya yang runsing 2. Memasukkan potongan-potongan es ke dalam kirbat es 2/3 bagian 3. Mengeluarkan udara 4. Menutup kirbat es 5. Memeriksa apakah kirbat bocor atau tidak 6. emberi sarung kirbat es Merapikan pasien NILAI 2 3
7 8 9
Membereskan peralatan Mencuci tangan Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan
Nilai : DOSEN (.)
DAFTAR TILIK MELAKUKAN PEMERIKSAAN FISIK PADA BAYI Tanggal Penilaian Nama Mahasiswa PENILAIAN : Nilai 1 ( satu ) : Perlu perbaikan Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan Nilai 2 ( dua ) : Mampu Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing perlu membantu atau mengingatkan Nilai 3 ( tiga ) : Mahir Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu-ragu serta berurutan sesuai prosedur : :

NO 1 2 3 4 5 6 7 LANGKAH 1 Memberitahu dan menjelaskan pada keluarga tindakan apa yang akan dilakukan Melakukan anamnese riwayat dari ibu meliputi faktor genetik, faktor lingkungan, sosial, faktor ibu dan perinatal, fator neonatal Mernyiapkan alat dan bahan secara ergonomis Mencuci tangan dengan sabun di bawah air mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih Menjaga suhu bayi dan lingkungan dalam keadaan hangat Meletakkan bayi pada tempat yang rata / tempat tidut ( upayakan tempat pemeriksaan aman, menghindari bayi terjatuh ) Melekukkan penimbangan dengan cara meletakkan kain atau kertas pelindung dan atur skala timbangan ke titik nol sebelum penimbangan. Hasil timbangan dikurangi dengan berat alas dan pembungkus bayi Melakukan pengukuran panjang badan. Meletakkan bayi di tempat yang datar. Mengukur panjang badan bayi menggunakan alat pengukur panjang badan dari kepala sampai tumit dengan kaki /badan bayi diluruskan Mengukur lingkaran kepala. Pengukuran dilakukan dari dahi kemudian melingkari kepala kembali lagi ke dahi Mengukur lingkaran dada dari daerah dada ke punggung kembali ke dada (pengukuran dilakukan melalui kedua putting susu) Melakukan pemeriksaan kepala. Melakukan pengecekan kontur tulang tengkorak, penonjolan daerah yang cekung, memperhatikan juga hubungan kedua telinga simetris atau tidak dan keadaan mata, apakah tanda-tanda infeksi, memeperhatikan juga bibir dan mulut Melakukan pengecekan leher. Mengamati apakah ada pembengkakan atau pembesaran kelenjar thyroid atau vena jugularis Melakukan pemeriksaan dada, memperhatikan bentuk puting, bunyi napas, bunyi jantung Memeriksa bahu, lengan, tangan. Memperhatikan gerakan dan jumlah jari Memeriksa system saraf, memeriksa adanya reflek moro Memeriksa perut, memperhatikan bentuk, penonjolan sekitar pusat, pendarahan tali pusat, benjolan Memperhatikan genetalia laki-laki, memperhatikan skrotum apa sudah turun, penis berlubang Atau Memeriksa genetalia perempuan, vagina berlubang, uretra berlubang, labia mayora dan minora NILAI 2 3
9 10 11
12 13 14 15 16 17
18 19 20 21 22 23 24 25
Memeriksa tungkai dan kaki, memperehatikan gerakkan, jumlah jari, bentuk Memeriksa punggung dan anus, memperhatikan adanya pembengkakan atau ada cekungan, periksa anus berlubang atau tidak Memeriksa kulit, memperhatikan vernik, warna kulit, pembengkakan dan bercak hitam, tanda lahir Menjelaskan pada orangtua hasil pemeriksaan Merapikan bayi Membereskan alat Mencuci tangan dengan sabun air mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan
.. 3 DOSEN (.)
DAFTAR TILIK MELAKUKAN PEMERIKSAAN FISIK IBU Tanggal Penilaian Nama Mahasiswa PENILAIAN : Nilai 1 ( satu ) : Perlu perbaikan Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan Nilai 2 ( dua ) : Mampu Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing perlu membantu atau mengingatkan Nilai 3 ( tiga ) : Mahir Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu-ragu serta berurutan sesuai prosedur : :

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 LANGKAH 1 Memberitahu pasien tindakan apa yang akan dilakukan Menyiapkan alat dan mendekatkan ke pasien Mencuci tangan dengan sabun di bawah air mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih Mengatur posisi pasien senyaman mungkin Melakukan penilaian secara sistematis keadaan umum pasien, dengan infeksi terhadap : keadaan umum, status nutrisi, warna kulit, tekstur kulit dan pigmentasi Melakukan pemeriksa kepada kepala dan wajah Melakukan pemeriksaan pada mata, bola mata, sklera dan konjungtiva Melakukan inspekasi pada hidung Melakukan pemeriksaan pada mulut dan kerongkongan, dengan melakukan inspeksi Melakukan inspeksi pada telinga Melakukan pemeriksaan pada leher, pemeriksaan kelenjar thyroid, vena jugularis dan kelenjar limfe Melakukan pemeriksaan pada dada, dengan inspeksi, palpasi Melakukan pemeriksaan pada paru dengan inspeksi pada napas dan auskultasi dinding Melakukan pemerikasaan pada ketiak Melakukan pemeriksaan pada abdomnen dengan inspeksi, auskultasi dengan menggunakan stestoskop dan palpasi Melakukan pemeriksaan ekstrimitas dengan inspeksi dan perkusi refleks Melakukan pemeriksaan punggung, dengan inspeksi Memakai sarung tangan Melakukan vulva hygiene Melakukan pemeriksaan genetalia dan kelenjar limfe inguinal Melakukan pemeriksaan anus adalah haemorroid Merapikan klien Membereskan alat dan merapikan pasien Melepaskan sarung tangan Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan NILAI 2 3
.. 3 DOSEN (.)
DAFTAR TILIK MENGUKUR TEKANAN DARAH Tanggal Penilaian Nama Mahasiswa PENILAIAN : Nilai 1 ( satu ) : Perlu perbaikan Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan Nilai 2 ( dua ) : Mampu Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing perlu membantu atau mengingatkan Nilai 3 ( tiga ) : Mahir Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu-ragu serta berurutan sesuai prosedur : :

NO 1 2 3 4 5 6 LANGKAH 1 Memberitahu dan menjelaskan pada ibu tindakan yang akan dilakukan Menyiapkan alat dan bahan, secara ergonomis Mencuci tangan dengan sabun di bawah air mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih Mengatur posisi pasien senyaman mungkin ( duduk atau tidur ) Membuka lengan baju atau menggulung ke atas Meletakkan lengan atas sejajar dengan jantung, dengan cara diganjal bantal atau buku. Telapak tangan menghadap ke atas. Pastikan tangan atas bebas dari pakaian. ( untuk mencegah konstriksi dan memudahkan untk memasang manset ), agar pengukuran lebih akurat Melakukan palpasi arteri Brachial menggunakan dua ujung jari ( telunjuk dan jari tengah ) untuk merasakan denyut kuat dibagian depan siku Memasang manset, meletakkan manset 2,5 cm di atas arteri tersebut dan bagian tengah baldder dipasang di atas arteri tersebut, pasang manset melingkari lengan atas tersebut dan kaitan ujungnya Melakukan manometer sejajar dengan mata pemeriksa agar pemeriksaan lebih akurat Menggunakan stetoskop, agar suara terdengar jelas dan bersih Memasang stetoskop dengan meletakkan bel atau diafragma dari stetoskop di atas arteri Brachial, untuk mendapatkan suara yang maksimal Menutup katup dengan mengunci sampai rapat, lalu pompa bola manometer sampai 30 mm Hg diatas tekanan systolic ( untuk meyakinkan keakuratan pengukuran tekanan systolic ) Membuka katup untuk mmengeluarkan udara Katup dibuka secara perlahan-lahan 2-3 mm hg /detik Apabila penurunana air raksa terlalu cepat atau terlalu lambat dan mengakibatkan hasil yang tidak akurat. Keluarkan udara dari manset secara berangsur-angsur dan perhatikan angka pada manometer saat terdengar bunyi ( dup ) pertama ( sytolik ) dan perhatikan suara keras yang terakhir ( dystolik ). Kemudian keluarkan seluruh udara dari manset dengan cepat Membuka manset dari lengan pasien, memberitahu hasil pemeriksaan kepada pasien Merapikan pasien Membereskan alat Mencuci tangan dengan dan sabun air mengalir Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan NILAI 2 3
7 8
9 10 11 12 13
14 15 16 17 18
.. 3 DOSEN (.)
DAFTAR TILIK MENGUKUR SUHU TUBUH ( AXILA ) Tanggal Penilaian Nama Mahasiswa PENILAIAN : Nilai 1 ( satu ) : Perlu perbaikan Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan Nilai 2 ( dua ) : Mampu Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing perlu membantu atau mengingatkan Nilai 3 ( tiga ) : Mahir Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu-ragu serta berurutan sesuai prosedur : :

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 LANGKAHa 1 Memberitahu dan menjelaskan pasien tindakan yang akan dilakukan Menyiapkan alat dan bahan, susun secara ergonomis Mencuci tangan dengan sabun di bawah air mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih Mengunakan sarung tangan bila perlu Mengatur posisi pasien senyaman mungkin Membuka lengan pasien Mengeringkan ketiak pasien bila basah bila oleh keringat dengan menggunakan baju pasien atau kassa Mengecek kembali thermometer dalam posisi angka di bawah 35 C Memasang ujung termometer ditengah-tengan ketiak dan menganjurkan pasien menjepit dengan lengannya dengan melipatkan lengan pasien ke dada Mengangkat termometer setelah kira-kira 10-15 menit Membaca dengan teliti angka pada skala termometer kemudian mencatatnya Mendisinfeksi termometer dengan larutan chlorin 0,5% selam 10 menit Mencuci termometer dengan larutan sabun Membilas termometer dengan air bersih Membersihkan termometer dengan kassa Menurunkan air raksa dan menempatkan termometer ketempat semula Menjelaskan pada pasien hasil pemeriksaan Merapikan pasien Melepas sarung tangan, sebelumnya cuci tangan dalam larutan chlorin dan rendam sarung tangan dalam larutan chlorin 0,5% selam 10 menit Mencuci tangan dengan sabun air mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan NILAI 2 3
.. 3 DOSEN (.)
DAFTAR TILIK MENGHITUNG PERNAPASAN Tanggal Penilaian Nama Mahasiswa PENILAIAN : Nilai 1 ( satu ) : Perlu perbaikan Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan Nilai 2 ( dua ) : Mampu Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing perlu membantu atau mengingatkan Nilai 3 ( tiga ) : Mahir Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu-ragu serta berurutan sesuai prosedur : :

NO 1 2 LANGKAH 1 Menghitung pernapasan bersamaan dengan menghitung denyut nadi Menyiapkan alat o Jam o Alat tulis Mencuci tangan dengan sabun di bawah air mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih Mengatur posisi pasien senyaman mungkin Menghitung pernapasan dengan meperhatikan gerakan pernapasan pada dada pasien ( menghitung dalam waktu 1 menit penuh ) Menjelaskan pada psien hasil pemeriksaan Merapikan pasien Membereskan alat Mencuci tangan dengan sabun air mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan NILAI 2 3
3 4 5 6 7 8 9 10
.. 3 DOSEN (.)
DAFTAR TILIK MENGHITUNG NADI Tanggal Penilaian Nama Mahasiswa PENILAIAN : Nilai 1 ( satu ) : Perlu perbaikan Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan Nilai 2 ( dua ) : Mampu Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing perlu membantu atau mengingatkan Nilai 3 ( tiga ) : Mahir Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu-ragu serta berurutan sesuai prosedur : :

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 LANGKAH 1 Memberitahu dan menjelaskan pada ibu tindakan yang akan dilakukan Menyiapkan alat ( jam, alat tulis ) Mencuci tangan dengan sabun di bawah air mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih Mengatur posisi pasien senyaman mungkin ( duduk atau tidur ) Meraba arten dengan menggunakan jari telunjuk dan jari tengah Menghitung denyut nadi selama 1 menit penuh Mencatat hasil pemeriksaan Menjelaskan pada pzsien hasil pemeriksaan Merapikan pasien Membereskan alat Mencuci tangan dengan sabun air mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih NILAI 2 3
.. 3 DOSEN (.)
DAFTAR TILIK MENYIAPKAN /MERAPIKAN TEMPAT TIDUR TANPA PASIEN DIATASNYA Tanggal Penilaian Nama Mahasiswa PENILAIAN : Nilai 1 ( satu ) : Perlu perbaikan Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan Nilai 2 ( dua ) : Mampu Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing perlu membantu atau mengingatkan Nilai 3 ( tiga ) : Mahir Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu-ragu serta berurutan sesuai prosedur : :

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 LANGKAH 1 Memberitahu dan menjelaskan pada pasien bahwa tempat tidurnya mau dirapikan Menyiapkan alat secara ergonomis Mencuci tangan dengan sabun di bawah air mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih Mempersilahkan dan membantu pasien untuk turun dari tempat tidur dan duduk dikursi ( pada pasien yang mampu ) Mengambil selimut, perlak, sarung bantal dan laken /sprei dan tempat tidur klien dan memasukan pada alat tenun kotor Mengatur posisi kasur ketengah tempat tidur Memasang seprei dengan garis tengan lipatan tepat ditengah kasur Memasukan seprei bagian kepala ke bawah kasur Memasukan seprei bagian kaki ke bawah kasur Melipat seprei pada sudut sudut tempat tidur membentuk sudut 45 derajat Memasukan seprei bagian samping ke bawah kasur Memasang perlak ditengah tempat tidur Memasang steklaken diatas perlak Memasukan perlak dan seklaken bagian samping ke bawah kasur Melipat selimut menjadi empat bagian secara terbalik Memasukan lipatan teratas kebawah kasur Memasang sarung bantal dan meletakkan ke tempat tidur Mempersilahkan /membantu pasien naik ke tempat tidur Menyelimuti pasien Mencuci tangan dengan sabun air mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan NILAI 2 3
.. 3 DOSEN (.)
DAFTAR TILIK MENYIAPKAN /MERAPIKAN TEMPAT TIDUR DENGAN PASIEN DIATASNYA Tanggal Penilaian Nama Mahasiswa PENILAIAN : Nilai 1 ( satu ) : Perlu perbaikan Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan Nilai 2 ( dua ) : Mampu Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing perlu membantu atau mengingatkan Nilai 3 ( tiga ) : Mahir Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu-ragu serta berurutan sesuai prosedur : :

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 LANGKAH 1 Memberitahu dan menjelaskan pada pasien bahwa tempat tidurnya mau dirapikan Menyiapkan alat secara ergonomic Mencuci tangan dengan sabun di bawah air mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih Mempersilahkan dan mengatur posisi pasien untuk miring membelakangi Bidan Mengambil selimut dan bantal pasien ( lihat keadaan umum pasien ) Melepaskan perlak, steklaten, laken /sprei dari tempat tidur klien yang dekat dengan Bidan dan menggulungnya kearah tubuh klien Memasang sprei bersih pada bagian yang dekat Bidan dengan garis tengah lipatan tepat ditengah kasur Memasukan seprei bagian kepala ke bawah kasur Memasukan seprei bagian kaki ke bawah kasur Melipat seprei pada sudut sudut tempat tidur membentuk sudut 45 derajat Memasukan seprei bagian samping yang dekat Bidan ke bawah kasur Memasang perlak ditengah tempat tidur pada bagian yang dekat dengan Bidan Memasang steklaken diatas perlak pada bagian yang dekat dengan Bidan Memasukan perlak dan seklaken bagian samping yang dekat Bidan ke bawah kasur Mempersilahkan dan membantu pasien untuk miring kearah Bidan Mengambil sprei, steklaken, perlak dari tempat tidur dan memasukkan ketempat alat tenun kotor Menarik sprei, steklaken, perlak yang bersih kesisi pasien yang jauh dari Bidan Memasang sarung bantal dan meletakkan ke bawah kepala klien Melipat selimut menjadi empat bagian secara terbalik Memasukan lipatan teratas kebawah kasur Memasang selimut ke pasien Membereskan alat Mencuci tangan dengan sabun air mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih NILAI 2 3
.. 3 DOSEN (.)
DAFTAR TILIK MEMANDIKAN PASIEN Tanggal Penilaian Nama Mahasiswa PENILAIAN : Nilai 1 ( satu ) : Perlu perbaikan Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan Nilai 2 ( dua ) : Mampu Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing perlu membantu atau mengingatkan Nilai 3 ( tiga ) : Mahir Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu-ragu serta berurutan sesuai prosedur : :

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 LANGKAH 1 Memberitahu dan menjelaskan pada pasien tindakan yang akan dilakukan Menyiapkan alat dan bahan, membawa ke dekat pasien Memasang sampiran, selimut dan bantal-bantal dipindahkan dari tempat tidur (bila bantal masih dibutuhkan dipakai seperlunya) Mengatur posisi pasien senyaman mungkin Mencuci tangan dengan sabun di bawah air mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih Memakai sarung tangan Membuka pakaian bagian atas dan menutup dengan selimut mandi /kain penutup (Bidan berdiri disis kanan pasien) Handuk dibentangkan di bawah kepala Membantu pasien untuk gosok gigi ( bila mungkin ) Membersihkan muka, telinga dan leher dengan waslap yang telah dibasahi air. Tanyakan apakah pasien mau pakai sabun atau tidak Mengeringkan muka dengan handuk Menurunkan selimut mandi, mengangkat mengangkat kedua tangan ke atas atau mempersilahkan pasien NILAI 2 3
Meletakkan handuk diatas dada dan melebarkan kesamping kanan kiri sehingga kedua tangan dapat diletakkan diatas handuk Membasahi tangan dengan waslap dan memberi sabun ( dimulai dari tangan yang jauh dari petugas ) dan membilas sampai bersih kemudian mengeringkan dengan handuk ( bila pasien terlalu gemuk dilakukan satu persatu dan air kotor segera diganti ). Melakukan hal yang sama pada tangan yang dekat petugas ) Menurunkan kain penutup sampai perut bagian bawah ke 2 tangan keataskan, mengangkat handuk dan membentangkan pada sisi pasien Membasahi dan meberi sabun pada ketiak, dana dan perut kemudian membilas sampai bersih dan mengeringkan dengan handuk. Bagian ketiak, lipatan leher, dan lipatan mammae pada wanita boleh diberikan talk secara tipis Mengatur posis pasien miring kiri Membentangkan handuk dibawah pungung sampai bokong Membasahi bagian punggung sampai bokong dan menyabun kemudian membilas
15 16
17 18 19
20 21 22 23 24 25 26 27 28
dengan air bersih Mengeringkan dengan handuk. Menggosok bagian yang menonjol dengan kamper spritus lalu diberi talk tipis-tipis Mengatur posisi pasien miring kanan Membentangkan handuk di bawah punggung Membasahi dan menyabun punggung kiri seperti punggung kadan dan mengeringkan dengan handuk Mengatur posisi pasien terlentang dan memakaikan pakaian atas dengan rapi Mengeluarkan kaki yang terjauh dari selimut mandi dan membentangkan handuk dibawahnya dan menekuk lurus Membasahi kaki memberi sabun dan membilas, kemudian mengeringkan dengan handuk. Melakukan hal yang sama pada kaki yang satunya Membentang handuk di bawah bokong dan bagian perut bawah perut Membasahi lipatan pada paha dan genetalia kemudian menyabun, membilas dengan aire bersih kemudian mengeringkan dengan handuk. Memberi talk tipistipis pada lipatan paha Mengenakan kembali pakaian bagian bawah dan mengankat selimut mandi Memasang selimut pasien kembali dan bantal-bantal diatur, tempat tidur dan pasien dirapikan kembali Membereskan alat Melepaskan sarung tangan Mencuci tangan dengan sabun air mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan
29 30 31 32 33 34
Jumlah NILAI x 4 Nilai : 34 3 =
..
DOSEN (.)
DAFTAR TILIK MEMASANG DAUER KATETER Tanggal Penilaian Nama Mahasiswa PENILAIAN : Nilai 1 ( satu ) : Perlu perbaikan Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan Nilai 2 ( dua ) : Mampu Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing perlu membantu atau mengingatkan Nilai 3 ( tiga ) : Mahir Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu-ragu serta berurutan sesuai prosedur : :

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 LANGKAH 1 Memberitahu dan menjelaskan pada pasien tindakan yang akan dilakukan Menyiapkan alat dan bahan, secara ergonomis Memasang sampiran /menutup tirai Mencuci tangan dengan sabun di bawah air mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih Mengatur posisi pasien senyaman mungkin ( dorsal recumbent ) Memasang perlak dibawah bokong pasien Membuka kemasan kateter dan menempatkan kateter di bak instrument steril Memakai sarung tangan Melakukan vulva hygiene dengan kapas sublimat Mengolesi ujung kateter dengan jelly atau vaselin ( pada wanita kira-kira sepanjang 4 cm ) Membuka labio mayora dengan ibu jari dan jari telunjuk tangan yang tidak dominant Memasukkan ujung kateter ke uretra, secara perlahan-lahan menuju kandung kencing, sampai keluar air kencing ( dengan tanga dominan ), alirkan bengkok atau urinal Memasukkan caira aquadest ke karet pengunci kateter sebanyak kira-kira 10 cc untuk mengunci kateter agar tidak lepas ( bila di pasang permanen ) Menghubungkan pangkal kateter dengan pipa penyambung pada kantung urine (urin bag) Merekatkan kateter pada paha pasien dengan plester Mengikat urin bag pada tepi tempat tidur pasien Merapikan pasien Membereskan alat Mencuci tangan dalam larutan chlorin 0,5% lepas sarung tangan secara terbalik dan merendam dalam larutan chlorin selam 10 menit Mencuci tangan dengan sabun air mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan NILAI 2 3
.. 3 DOSEN (.)
DAFTAR TILIK MENGAMBIL SPESIMEN DARAH VENA Tanggal Penilaian Nama Mahasiswa PENILAIAN : Nilai 1 ( satu ) : Perlu perbaikan Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan Nilai 2 ( dua ) : Mampu Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing perlu membantu atau mengingatkan Nilai 3 ( tiga ) : Mahir Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu-ragu serta berurutan sesuai prosedur : :

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 LANGKAH 1 Memberitahu dan menjelaskan pada pasien tindakan yang akan dilakukan Menyiapkan alat dan bahan, secara ergonomic Memasang sampiran /menutup tirai Mengatur posisi pasien senyaman mungkin Mencuci tangan dengan sabun di bawah air mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih Memakai sarung tangan Membebaskan daerah yang akan disuntik dari pakaian Mencari daerah yang terlihat venanya Memasang pengalas dibawah daerah /tempat yang akan diambil darahnya Mengikat bagian diatas daerah yang akan disuntik dengan karet pembendung /truniquet, menganjurkan pasien mengepalkan tangannya dengan ibu jari didalam genggaman Menghapushamakan /identifikasi kulit dengan kapas alkohol, secara sirkulair dengan diameter 5 cm Menegangkan kulit dengan kulit yang tidak dominan Menusuk jarum ke dalam otot dengan tangan yang dominan ( jarum dan kulit membentuk sudut 20 ) Menarik sedikit penghisap untuk aspirasi apakah jarum sudah masuk vena Membuka karet pembendung, anjurkan pasien membuka kepalan tangan ( bila darah telah terlihat pada tabung spuit ) Menarik penghisap sehingga darah masuk ke dalam tabung spuit, hisap sebanyak kebutuhan Menarik jarum keluar, dengan meletakkan kapas alkohol di atas jarum kemudian tarik jarum keluar Memasukkan darah dalam spuit kedalam botol yang tersedia ( memasukan agak miring, dan tidak terlalu keras menyemprotkannya ) Memberi label pada botol, dan siap dibawa ke laboratorium untuk pemeriksaan Membereskan alat, buang alat suntik dengan benar Mencuci tangan dalam larutan chlorin 0,5% lepas sarung tanga secara terbalik dan merendam dalam larutan chlorin selam 10 menit Mencuci tangan dengan sabun air mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan NILAI 2 3
.. 3 DOSEN (.)
DAFTAR TILIK MENGAMBIL SPESIMEN DARAH PERIFER Tanggal Penilaian Nama Mahasiswa PENILAIAN : Nilai 1 ( satu ) : Perlu perbaikan Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan Nilai 2 ( dua ) : Mampu Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing perlu membantu atau mengingatkan Nilai 3 ( tiga ) : Mahir Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu-ragu serta berurutan sesuai prosedur : :

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 LANGKAH 1 Memberitahu dan menjelaskan pada pasien tindakan yang akan dilakukan Menyiapkan alat dan bahan, secara ergonomis Memasang sampiran Mengatur posisi pasien senyaman mungkin Mencuci tangan dengan sabun di bawah air mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih Memakai sarung tangan Menghapushamakan /identifikasi kulit dengan kapas alkohol, secara sirkulair dengan diameter 5 cm Menusuk dengan lancet secara tegak lurus Mengusap darah yang baru keluar dengan kapas kering, darah yang keluar berikutnya digunakan untuk pemeriksaan Menekan bekas tusukan dengan kapas kering Membereskan alat, buang alat suntik dengan benar Mencuci tangan dalam larutan chlorin 0,5% lepas sarung tangan secara terbalik dan merendam dalam larutan chlorin selam 10 menit Mencuci tangan dengan sabun air mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan NILAI 2 3
.. 3 DOSEN (.)
DAFTAR TILIK MENYIAPKAN SPESIMEN FESES Tanggal Penilaian Nama Mahasiswa PENILAIAN : Nilai 1 ( satu ) : Perlu perbaikan Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan Nilai 2 ( dua ) : Mampu Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing perlu membantu atau mengingatkan Nilai 3 ( tiga ) : Mahir Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu-ragu serta berurutan sesuai prosedur : :

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 LANGKAH 1 Memberitahu dan menjelaskan pada pasien tindakan yang akan dilakukan Menyiapkan alat dan bahan, secara ergonomic Memasang sampiran Mengatur posisi pasien senyaman mungkin Mencuci tangan dengan sabun di bawah air mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih Memakai sarung tangan Pasien yang tidak kuat berjalan Memasang pengalas dibawah bokong pasien Memberikan urinal pada pasien pada pasien untuk BAK /kencing Menganti urinial dengan pispot untuk BAB /berak Mengambil tinja sedikit dengan lidi kapas, memasukan kedalam tempat /botol yang sudah disediakan Membantu pasien untuk cebok Pasien yang kuat berjalan Memberitahu pasien untuk mengambil tinja dengan lidi kapas dan memasukan ke tempat yang telah disediakan, jangan sampai tinja tercampur dengan air Memberi etiket yang jelas dan mengisi formulir pengiriman, untuk segrera dikirim ke laboratorium Membereskan alat Mencuci tangan dalam larutan chlorin 0,5% lepas sarung tangan secara terbalik dan merendam dalam larutan chlorin selam 10 menit Mencuci tangan dengan sabun air mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan NILAI 2 3
.. 3 DOSEN (.)
DAFTAR TILIK MENYIAPKAN SPESIMEN URINE Tanggal Penilaian Nama Mahasiswa PENILAIAN : Nilai 1 ( satu ) : Perlu perbaikan Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan Nilai 2 ( dua ) : Mampu Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing perlu membantu atau mengingatkan Nilai 3 ( tiga ) : Mahir Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu-ragu serta berurutan sesuai prosedur : :

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 LANGKAH 1 Memberitahu dan menjelaskan pada pasien tindakan yang akan dilakukan Menyiapkan alat, membawa kedekat pasien Memasang sampiran Mengatur posisi pasien senyaman mungkin Mencuci tangan dengan sabun di bawah air mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih Memakai sarung tangan Pasien yang tidak kuat berjalan Memasang pengalas dibawah bokong pasien Memasang pispot di bawah bokong pasien Membantu pasien untuk cebok dulu sebelum berkemih Membiarkan urine yang keluar permulaan, dan menampung urine yang keluar berikutnya dengan bengkok atau botol yang disediakan sesuai kebutuhan Membantu pasien untuk cebok Pasien yang kuat berjalan Memberitahukan pasien untuk membiarkan saj urin yang keluar permulaan sedikit dan menampung urin yang keluar berikutnya dengan bengkok atau botol yang telah disediakan Memberi etiket yang jelas dan mengisi formulir pengiriman, untuk segrera dikirim ke laboratorium Membereskan alat Mencuci tangan dalam larutan chlorin 0,5% lepas sarung tangan secara terbalik dan merendam dalam larutan chlorin selam 10 menit Mencuci tangan dengan sabun air mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan NILAI 2 3
13 14 15 16 17
.. 3 DOSEN (.)
DAFTAR TILIK MENYIAPKAN SPESIMEN FESES Tanggal Penilaian Nama Mahasiswa PENILAIAN : Nilai 1 ( satu ) : Perlu perbaikan Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan Nilai 2 ( dua ) : Mampu Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing perlu membantu atau mengingatkan Nilai 3 ( tiga ) : Mahir Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu-ragu serta berurutan sesuai prosedur : :

NO 1 2 LANGKAH 1 Memberitahu dan menjelaskan pada pasien tindakan yang akan dilakukan Menyiapkan alat dan bahan, membawa ke dekat pasien o Kapas lidi steril atau oase o Spekulum o Objek glass o Kain kassa, kapas sublimat o Bengkok o Bengkok o Sarung tangan o Perlak o Larutan chlorin 0,5% Memasang sampiran Membuka atau menganjurkan pasien menaggalkan pakaian bawah ( tetap jaga privacy pasien ) Memasang pengalas dibawah bokong pasien Mengatur posisi pasien dengan kaki ditekuk ( dorsal recumbent ) Mencuci tangan dengan sabun di bawah air mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih Memakai sarung tangan Buka labia mayora dengan ibu jari dan telunjuk tangan yang tidak dominan Mengambil secret vagina dengan kapas lidi tangan yang dominan sesuai kebutuhan Menghapuskan secret vagina dengan pada objek glass yang disediakan Membuang kapas lidi dalam bengkok Memasukan objek glass ke dalam piring Petri atau kedalam tabung kimia, dan ditutup Memebri label dan mengisi formulir pengiriman specimen untuk dikirim ke laboratorium Memberi etiket yang jelas dan mengisi formulir pengiriman, untuk segrera dikirim ke laboratorium Membereskan alat Mencuci tangan dalam larutan chlorin 0,5% lepas sarung tangan secara terbalik dan merendam dalam larutan chlorin selam 10 menit Mencuci tangan dengan sabun air mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan NILAI 2 3
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 15 16 17 18
.. 3 DOSEN (.)
DAFTAR TILIK MENDAMPINGI KLIEN SAKARATUL MAUT Tanggal Penilaian Nama Mahasiswa PENILAIAN : Nilai 1 ( satu ) : Perlu perbaikan Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan Nilai 2 ( dua ) : Mampu Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing perlu membantu atau mengingatkan Nilai 3 ( tiga ) : Mahir Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu-ragu serta berurutan sesuai prosedur : :

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 LANGKAH 1 Memberitahu keluarga tindakan yang akan dilakukan ( pendampingan sakaratul maut ) Menyiapkan alat /catatan untuk menulis pesan atau amanat dll Memisahkan pasien dengan pasien yang lain Mengijinkan keluarga untuk mendampingi, pasien tidak boleh ditinggalkan sendiri Membersihkan pasien dari keringat ( pasien harus selalu bersih Mengusahakan lingkungan tenang, berbicara dengan suara lembut dan penuh perhatian, dan tidak tidak tertawa-tawa atau bergurau disekitar pasien Membasahi bibir psien dengan kain kassa lembab bila tampak kering, menggunakan pinset Membatu melayani dalam upacara keagamaan Mengobservasi tabda-tanda kehidupan ( vital sign ) terus menerus Mencuci tangan dengan sabun air mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan NILAI 2 3
.. 3 DOSEN (.)
DAFTAR TILIK MERAWAT JENAZAH Tanggal Penilaian Nama Mahasiswa PENILAIAN : Nilai 1 ( satu ) : Perlu perbaikan Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan Nilai 2 ( dua ) : Mampu Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing perlu membantu atau mengingatkan Nilai 3 ( tiga ) : Mahir Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu-ragu serta berurutan sesuai prosedur : :

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 LANGKAH 1 Memberitahu keluarga bahwa jenazah akan dibersihkan Menyiapkan alat dan mendekatkan ke jenazah Mencuci tangan dengan sabun air mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih Memakai celemek Menggunakan sarung tangan bila perlu Menggantikan jenazah dan mengganti pakaian dengan pakaian bersih atau ditutup Meletakkan tangan jenazah menurut agama yang bersangkutan Merapatkan kelopak mata dan menutup lubang-lubang pada tubuh ( tubuh, telinga dll ) dengan kassa atau kapas lembab Merapatkan mulut dengan cara mengikat dagu ke kepala dengan verband Merapatkan kedua kaki, dengan cara kedua pergelangan kaki diikat dengan verband Menutup jenazah dengan kain penutup mayat Mengisi lengkap formulir jenazah ( nama, jenis kelamin, tanggal /jam meninggal, asal ruangan dll ) Mengikatkan label pada kaki jenazah Membawa jenazah ke kamar mayat oleh petugas sesuai peraturan rumah sakit Membereskan alat Melepaskan sarung tangan Mencuci tangan dengan sabun air mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan NILAI 2 3
.. 3 DOSEN (.)

Daftar Tilik KDPK

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Daftar Tilik KDPK

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DAFTAR TILIK MELAKUKAN CUCI TANGAN BIASA Tanggal Penilaian Nama Mahasiswa PENILAIAN : Nilai 1 ( satu ) : Perlu perbaikan

Beri tanda ceklist ( ) pada kolom penilaian

Jumlah NILAI x 4 Nilai : 10 =

Beri tanda ceklist ( ) pada kolom penilaian

Jumlah NILAI x 4 Nilai : 10 =

Beri tanda ceklist ( ) pada kolom penilaian

Jumlah NILAI x 4 Nilai : 11 =

Beri tanda ceklist ( ) pada kolom penilaian

Jumlah NILAI x 4 Nilai : 16 =

Beri tanda ceklist ( ) pada kolom penilaian

Jumlah NILAI x 4 Nilai : 15 =

Beri tanda ceklist ( ) pada kolom penilaian

Jumlah NILAI x 4 Nilai : 17 =

Beri tanda ceklist ( ) pada kolom penilaian

Jumlah NILAI x 4 Nilai : 18 =

Beri tanda ceklist ( ) pada kolom penilaian

Jumlah NILAI x 4 Nilai : 18 =

Beri tanda ceklist ( ) pada kolom penilaian

Jumlah NILAI x 4 Nilai : 18 =

Beri tanda ceklist ( ) pada kolom penilaian

Jumlah NILAI x 4 Nilai : 20 =

Beri tanda ceklist ( ) pada kolom penilaian

Jumlah NILAI x 4 Nilai : 27 =

Beri tanda ceklist ( ) pada kolom penilaian

Jumlah NILAI x 4 Nilai : 14 =

Beri tanda ceklist ( ) pada kolom penilaian

Jumlah NILAI x 4 Nilai : 12 =

Beri tanda ceklist ( ) pada kolom penilaian

Jumlah NILAI x 4 Nilai : 24 =

Beri tanda ceklist ( ) pada kolom penilaian

Jumlah NILAI x 4 Nilai : 20 =

Beri tanda ceklist ( ) pada kolom penilaian

Jumlah NILAI x 4 Nilai : 22 =

Beri tanda ceklist ( ) pada kolom penilaian

Jumlah NILAI x 4 Nilai : 29 =

Beri tanda ceklist ( ) pada kolom penilaian

Jumlah NILAI x 4 Nilai : 23 =

Beri tanda ceklist ( ) pada kolom penilaian

Jumlah NILAI x 4 Nilai : 18 =

Beri tanda ceklist ( ) pada kolom penilaian

Jumlah NILAI x 4 Nilai : 21 =

Beri tanda ceklist ( ) pada kolom penilaian

Jumlah NILAI x 4 Nilai : 15 3 =

Beri tanda ceklist ( ) pada kolom penilaian

Jumlah NILAI x 4 Nilai : 18 =

Beri tanda ceklist ( ) pada kolom penilaian

Jumlah NILAI x 4 Nilai : 20 =

Beri tanda ceklist ( ) pada kolom penilaian

Jumlah NILAI x 4 Nilai : 24 =

Beri tanda ceklist ( ) pada kolom penilaian

Jumlah NILAI x 4 Nilai : 24 =

Beri tanda ceklist ( ) pada kolom penilaian

Jumlah NILAI x 4 Nilai : 20 =

Beri tanda ceklist ( ) pada kolom penilaian

Jumlah NILAI x 4 Nilai : 17 =

Beri tanda ceklist ( ) pada kolom penilaian

Jumlah NILAI x 4 Nilai : 16 =

Beri tanda ceklist ( ) pada kolom penilaian

Nilai : DOSEN (.)

Beri tanda ceklist ( ) pada kolom penilaian

Jumlah NILAI x 4 Nilai : 25 =

Beri tanda ceklist ( ) pada kolom penilaian

Jumlah NILAI x 4 Nilai : 27 =