ABSES HEPAR

Nama : Andika Maruli Sitorus

Identitas Pasien
Nama pasien No. RM Usia Jenis kelamin Agama : Tn.Leo Pardede :: 45 tahun : Pria : Kristen

 Suku / Bangsa Pekerjaan Alamat

: Batak / Indonesia : Petani : Pagaran Julma

Lingkungan 3, Pardede , Balige

Tanggal masuk : 30 Agustus 2013 Ruangan : Zall F

1. KELUHAN UTAMA

: Nyeri pada perut bagian kanan atas

2. ANAMNESIS

: (Riwayat penyakit sekarang, Riwayat penyakit dahulu,

Riwayat pengobatan, Riwayat penyakit keluarga, Dll.) Pasien datang berobat diantar oleh keluarganya ke RSU HKBP Balige dengan keluhan nyeri pada perut bagian kanan atas dirasakan menetap sampai ke ulu hati dan ke punggung sejak 5 hari yang lalu, os merasakan nyeri seperti ditusuk- tusuk dan terasa panas yang awalnya dirasakan pada perut bagian kanan atas kemudian menjalar hingga keseluruh bagian perut dan kearah pinggang atas sebelah kanan. rasa sakit semakin bertambah berat apabila pasien batuk atau bersin-bersin dan bila makanan masuk. Mual (-) dan muntah (-). BAK dalam batas normal, BAB dalam batas normal.

Riwayat Penyakit Terdahulu Riwayat Pengobatan

:: minum obat-obatan penghilang rasa sakit untuk mengurangi nyeri Riwayat Penyakit Keluarga : tidak ada yang menderita seperti pasien. Riwayat Psikososial : OS tinggal bersama istri dan anaknya memiliki pekerjaan sebagai petani, OS memiliki kebiasaan merokok 1 bungkus sehari, minum tuak 2-3 teko sehari, Hubungan dengan keluarga baik.

Kesadaran Tek. Darah Nadi Suhu Pernapasan

Anemia : (-) Ikterus : (-) Oedem : (-) Sianosis: (-)

: compos mentis : 160/70 mmHg : 98x/menit, reguler; t/v = cukup : 37,6oC : 24 x/menit, reguler

Berat Badan : 56 kg Tinggi Badan : 168 Status Gizi : Baik/Normoweight Kepala : tidak ada kelainan Mata : Simetris ka=ki RC +/+ (normal) Pupil isokor ka=ki Konjungtiva palpebra pucat (-) Sklera ikterik (-)

 Hidung : dalam batasan normal Telinga : dalam batasan normal Mulut :

Bibir : mukosa bibir kering (-) Lidah : beslag (-) Tonsil : hiperemis (-), T1/T1 (normal) Faring : hiperemis (-)

Leher

Simetris ka=ki Benjolan (-) TVJ R-2 cmH2O

 Dada

: Simetris, Fusiform
: bulging (-), iktus cordis (-) : thrill (-) :

Jantung
Inspeksi Palpasi Perkusi

Batas atas : ICR 2 linea midklavikularis kiri Batas kanan : ICR 4 parasternalis kanan Batas kiri : ICR 5 1 cm didalam linea midklavikularis kiri Konfigurasi jantung dalam batas normal

Auskultasi :
Frekuensi jantung : 98x/menit, reguler BJ I dan II (normal), desah(-) M1>M2 ; A2>A1 ; P2>P1

 Paru Paru
Inspeksi nafas (-) Palpasi Perkusi paru Auskultasi : simetris, fusiform, ketinggalan

: stem fremitus ka = ki : Sonor pada kedua lapangan :

Suara pernapasan : Vesikuler +/+ Suara tambahan :

Ronkhi (-/-) Wheezing (-/-)

 Abdomen
Inspeksi : Simetris , benjolan (-), acites (-) Palpasi : Soepel, NT (+) hipokondrium dextra kanan, Ludwig Sign (+)
Hepar

:
Teraba 2 jari BAC Konsistensi kenyal Permukaan licin Nyeri tekan (+)

Lien : tidak teraba Ren : Tidak teraba

Perkusi Auskultasi

: Timpani pada seluruh abdomen : peristaltik (+) normal

 Anogenital : tidak dilakukan pemeriksaan Ektremitas :

Superior :
Simetris ka=ki Oedem (-/-) Akral hangat -/-

Inferior

Simetris ka=ki Oedem (-/-) Akral hangat -/-

 Pemeriksaan Penunjang Laboratorium : DPL :

Eritrosit : 3.310.000 /mikroL Leukosit : 13.600 / mikroL Trombosit : 220.000 / mikroL Hb : 11,3 g/dl MCV : 92,7 fl MCH : 34,1 pg MCHC : 36,9 g/dl

 Liver Function Test

Al.Pospate : 215
SGOT SGPT GGT : 45 : 81 : 75

Bilirubin Total : 1,8 Bilirubin Direct : 0,7 Total protein : 4,7

 Renal Function Test

Albumin : 3,0 Globulin : 1,7 Ureum : 70 Creatinin : 1,1

 EKG

Normal sinus rhytem Normal EKG

 USG Didapatkan Massa cystic liver lobus kanan (7x7)cm

Nama Penderita : Tn. No. RM. : Rencana yang akan dilakukan masing-masing masalah (meliputi rencana untuk diagnosa, penatalaksanaan dan edukasi) No. Masalah Rencana Rencana Terapi Rencana Rencana Edukasi Diagnosa Monitoring 1. Nyeri - Abses Hepar 1. Bed Rest - DPL Menjelaskan

RENCANA AWAL Leo Pardede

hipokondriu - Kolesistitis m dextra - Kolelitiasis dan -Hepatoma epigastrium Pembesaran hepar 2 cm BAC

2. Diet bubur 3. IVFD Ringer Asetat 20 tpm 4. Inj. Ceftriakson 1gr / 12 jam 5. Inj. Ranitidin 50 mg / 12 jam 6. Inj. Ketorolac 30 mg / 8 jam bila nyeri 1. Amlodipin 5 mg x 1

- KGDS - USG -LFT -- EKG - RFT

TD 160/70 -HHD

kepada pasien dan keluarga tentang kemungkinan penyakit yang dialami oleh pasien dan pemeriksaan penunjang selanjutnya yang akan dilakukan terhadap pasien

Tanggal

P Therapy 1. Bed Rest 2. Diet bubur 3. IVFD Ringer Asetat 20 tpm 4. Inj. Ceftriakson 1gr / 12 jam 5. Inj. Ranitidin 50 mg / 12 jam 6. Inj. Ketorolac 30 mg / 8 jam bila nyeri 7. Metronidazole 3 x 750 mg 8. Amlodipin 1 x 5 mg 9. Sukralfat 3 x Cth I Diagno stics

Nyeri perut kanan atas (+), 31/08/201 kembung 3 (+)

- Abses Sens CM Hepar + TD: 150/80 HHD mmHg HR : 72 x/i RR : 24 x/i SpO2 : 97% T : 37 0C Nyeri tekan (+) hipokondriu m dextra

Tanggal

P
Therapy Diagn ostics

1. Bed Rest Sens CM 2. Diet bubur TD : 140/90 3. IVFD Ringer mmHg Asetat 20 tpm HR : 72 x/i 4. Inj. Ceftriakson 1gr / 12 jam Nyeri perut RR : 20 x/i 0 T : 37 C 5. Inj. Ranitidin 50 kanan SpO2 : 97% mg / 12 jam atas(+), - Abses 0 T : 37 C perut 01/09/201 Hepar + HHD 6. Inj. Ketorolac 30 mg / 8 jam bila kembung( 3 Nyeri tekan + nyeri +) Mual (-) hipokondrium 7. Metronidazole 3 Muntah (-) dextra dan x 750 mg epigastrium 8. Amlodipin 1 x 5 mg 9. Suklarfat syr 3 x Cth

Tanggal

P
Therapy 1. Bed Rest 2. Diet bubur 3. IVFD Ringer Asetat 20 tpm 4. Inj. Ceftriakson 1gr / 12 jam 5. Inj. Ranitidin 50 mg / 12 jam 6. Inj. Ketorolac 30 mg / 8 jam bila nyeri 7. Metronidazole 3 x 750 mg 8. Amlodipin 1 x 5mg Diagno stics

02/09/201 3

Nyeri perut kanan atas berkurang

Sens CM TD : 130/80 mmHg HR : 68 x/i RR : 24 x/i T : 360C SpO2 : 96 0C Nyeri tekan (-) hipokondrium dextra

- Abses Hepar +HHD

Tanggal

P
Therapy Diagno stics

03/09/201 3

Nyeri perut kanan atas (-)

Sens CM TD : 130/70 mmHg HR : 70 x/i RR : 22 x/i T : 36,40C SpO2 : 96 0C Nyeri tekan (-) hipokondrium dextra dan epigastrium

1. Bed Rest 2. Diet bubur 3. IVFD Ringer Asetat 20 tpm 4. Inj. Ceftriakson - Abses 1gr / 12 jam Hepar+HH 5. Inj. Ranitidin d 50 mg / 12 jam 6. Inj. Ketorolac 30 mg / 8 jam bila nyeri 7. Metronidazole 3 x 750 mg 8. Amlodipin1 x 5 mg

Tanggal

P
Therapy 1. Bed Rest 2. Diet bubur 3. IVFD Ringer Asetat 20 tpm 4. Inj. Ceftriakson 1gr / 12 jam 5. Inj. Ranitidin 50 mg / 12 jam 6. Inj. Ketorolac 30 mg / 8 jam bila nyeri 7.Metronidazol e 3 x 750 mg 8. Amlodipin 1 x 5mg Diagno stics

04/09/201 3

Nyeri perut kanan atas

Sens CM TD : 130/70 mmHg HR : 72 x/i RR : 22 x/i T : 36,60C SpO2 : 96 0C

Nyeri tekan (-) hipokondrium dextra

- Abses Hepar +HHD

Tanggal

P
Therapy 1. Bed Rest 2. Diet bubur 3. IVFD Ringer Asetat 20 tpm 4. Inj. Ceftriakson 1gr / 12 jam 5. Inj. Ranitidin 50 mg / 12 jam 6. Inj. Ketorolac 30 mg / 8 jam bila nyeri 7. Metronidazole 3 x 750 mg 8. Amlodipin 1 Diagno stics

05/09/201 3

Nyeri perut kanan atas (-)

Sens CM TD : 120/70 mmHg HR : 72 x/i RR : 24 x/i T : 36,50C SpO2 : 96 0C

Nyeri tekan (-) hipokondrium dextra

- Abses Hepar +HHD

SEKIAN DAN TERIMAKASIH