CASE BASED DISCUSSION NON PSIKOTIK

Ariyo Ryadi Rangga P 08-028

Pembimbing : dr. Aliyah Himawati SP.KJ.

Identitas Pasien
Nama Umur Jenis kelamin Pekerjaan Suku

Agama
Pendidikan terakhir Status pernikahan Alamat

: Tn FX S : 71 tahun : Laki-laki : Pensiunan ABRI : Jawa : Katolik : Sekolah Rakyat (Tamat) : Menikah : Jl.Buton RT 02/04 Kedungsari, Magelang

Utara

Alloanamnesa
Nama

Umur
Jenis kelamin Pekerjaan Alamat

: Ny P : 58 tahun : Perempuan :Ibu Rumah Tangga : Jl.Buton RT 02/04 Kedungsari, Magelang

Utara Agama : Katolik Suku : Jawa Status Pernikahan : Menikah Hubungan : Istri pasien

 Autoanamnesis pada tanggal 26 Agustus 2012

Alloanamnesis pada tanggal 26 Agustus 2012

Keluhan Utama

Pasien sulit tidur sejak 1 bulan yang lalu.

Riwayat Perjalanan Stressor 6 tahun lalu 3 tahun lalu 2 tahun lalu 1 tahun lalu 1 bulan lalu Saat ini

Anak ketiga bercerai

Anak keempat Menikah tanpa izin dari pasien Diskusi keluarga yang dianggap tidak menemukan solusi yang tepat

Cucu ketiga dari anak kedua didiagnosa mengidap sindrom autisme

Pasien makin tersadar bahwa dirinya depresi dan mulai mudah marah

Pasien tinggal di satu rumah bersama anak pertama dan kedua beserta cucu-cucunya yang dianggap sangat membebani pasien secara kenyamanan dan finansial

Riwayat Penyakit Sekarang

1 bulan yang lalu ONSET PENCETUS Masalah internal keluarga dan internal keluarga anakanaknya Merasa bahwa dibenci oleh keluarganya Sulit tidur Mudah marah Lebih senang menyendiri Mudah sedih dan menangis Selalu merasa bersalah

GEJALA

HENDAYA Pasien masih dapat melakukan kegiatan sehari-hari dan dapat berkomunikasi dengan cukup baik

RPD
Riwayat gangguan Psikiatri :

Pasien belum pernah mengalami keadaan seperti ini sebelumnya dan tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan seperti pasien
Riwayat Penyakit Organik :

Paien tidak memiliki riwayat penyakit seperti, Dibetes, Hipertensi, Penyakit jantung dan belum pernah dirawat di rumah sakit.

Medis umum
Pasien belum pernah dirawat di Rumah Sakit. Riwayat trauma kepala (-), kejang (-). Tidak terdapat darah tinggi ataupun kencing manis.

NAPZA dan merokok

Pasien pernah merokok semenjak remaja dan sudah berhenti pada saat pensiun, tetapi ada riwayat mengkonsumsi minuman beralkohol dan tidak memakai zat adiktif lainnya

Riwayat Pribadi
Riwayat kehamilan dan persalinan Pasien adalah anak keempat dari lima bersaudara. Pasien merupakan anak yang dikehendaki oleh ibu dan ayah pasien. Kondisi ibu saat hamil sehat dan tidak ada kelainan. Pasien lahir dengan usia kehamilan 9 bulan dan ditolong oleh dukun di rumah

Riwayat masa anak-anak awal (0-3 tahun)

Psikomotorik

Tidak ada data yang valid pada pertumbuhan pasien dan pengembangan seperti: pertama kalinya mengangkat kepala, berguling, duduk, merangkak, berdiri, berjalanberlari, memegang benda-benda di tangannya, meletakkan segala sesuatu di mulutnya, memegang benda-benda di tangannya.
Psikososial

Tidak ada data yang valid mengenai pasien di usia berapa mulai tersenyum saat melihat wajah lain, dikejutkan oleh suara, ketika tertawa pertama pasien atau menggeliat ketika diminta untuk bermain, atau bermain bertepuk tangan dengan orang lain.

 Komunikasi

Tidak ada data yang valid pada saat pasien mulai mengucapkan kata-kata seperti 'ibu' atau 'ayah', atau berbicara.
Emosi

Tidak ada data yang valid reaksi pasien ketika bermain, takut dengan orang asing, ketika mulai menunjukkan kecemburuan atau daya saing terhadap lainnya dan pelatihan menggunakan toilet.

 Kognitif

Tidak ada data yang valid yang usia pasien dapat mengikuti obyek, mengakui ibunya, mengenali anggota keluarganya. Dan tidak ada data yang valid pada saat pasien pertama kali meniru suara yang terdengar, atau memahami perintah sederhana.

Riwayat Masa Kanak Pertengahan (3-11tahun)

Psikomotor

Tidak ada data yang valid pada saat pertama kali pasien mengendarai sepeda roda tiga atau sepeda, jika pasien pernah terlibat dalam setiap jenis olahraga.
Psikososial

Tidak ada data tentang identifikasi jenis kelamin pasien, interaksi dengan lingkungannya dan tidak ada data yang pada saat pasien pertama masuk sekolah dasar, seberapa baik pasien menangani pemisahan dari orang tua, seberapa baik dia bermain dengan teman-teman baru di hari pertama sekolah.

 Komunikasi

Tidak ada data yang valid tentang kemampuan pasien

untuk membuat teman-teman di sekolah, dan berapa banyak teman-teman pasien memiliki selama periode sekolahnya. Emosional Tidak ada data yang valid tentang adaptasi pasien di bawah tekanan, setiap insiden mengompol tidak diketahui. Kognitif Tidak ada data yang valid pada pencapaian pasien di sekolah, seberapa baik pasien dalam kemampuan membaca dan nilai.

Riwayat Masa Kanak Akhir (pubertas) dan Remaja

Pasien melanjutkan pendidikannya sampai ke tingkat

SMA lalu melanjutkan pendidikan sampai ke perguruan tinggi.

Riwayat Masa Dewasa

Riwayat Pendidikan

Pasien menempuh pendidikan sampai tamat sekolah rakyat (setara SD) ,dan dilanjutkan dengan pendidikan ABRI pada saat remaja.
Riwayat Pekerjaan

Setelah menamatkan sekolah militer, pasien bekerja sebagai tentara bagian pengadaan sipil dan untuk menambah penghasilan, pasien juga bekerja sebagai supir angkutan umum di Jakarta. Setelah pensiun, pasien bekerja sebagai satpam lalu kemudian berhenti. Setelah itu, pasien bekerja kembali sebagai supir dan kemudian berhenti. Pekerjaan terakhir pasien adalah sebagai kuli bangunan.

 Riwayat Pernikahan

Pasien sudah menikah sebanyak 1 kali dan tahun ini menginjak 50 tahun usia pernikahan. Pernikahan ini merupakan pernikahan yang pasien kehendaki. Pasien dikaruniai 5 orang anak dan semuanya laki-laki. Kondisi rumah tangga pasien termasuk keluarga yang rukun
Riwayat Pelanggaran Hukum

Pasien tidak pernah berurusan dengan penegak hukum karena melakukan pelanggaran hukum.

 Riwayat Aktivitas Sosial

Saat ini kegiatan sehari-hari pasien berternak ayam dan sebulan sekali mengikuti kegiatan arisan di lingkungan RT dan kegiatan di gereja.

 Riwayat Kehidupan Beragama

Pasien beragama Katolik dan mendapatkan ilmu agama kristen pertama kali dari orangtua pasien. Pasien sering beribadah ke gereja setiap hari minggu.
Riwayat Psikoseksual

Pasien menyadari dirinya seorang perempuan dan selama ini berpenampilan dan berperilaku sebagaimana seorang perempuan, dan memiliki ketertarikan terhadap laki-laki.
Riwayat Situasi Hidup

Saat ini pasien tinggal bersama istri, 2 anak, 2 menantu dan 5 cucu di rumah mereka sendiri. Pasien tinggal di rumah yang layak untuk ditempati. .

 Riwayat Keluarga

Pasien merupakan anak keempat dari lima bersaudara. Pasien dibesarkan oleh ayah dan ibu pasien. Ayah pasien dan ibu pasien sudah meninggal karena usia tua. Saudara kandung atau kedua orang tua pasien tidak ada yang pernah mengalami gtangguan keluhan yang sepeti dialami oleh pasien.

GENOGRAM

: laki-laki

: bercerai : autisme : meninggal

: perempuan
: pasien

 Riwayat Sosial Ekonomi Sekarang

Pasien tinggal bersama istri, 1 anak, 1 menantu dan 1 cucu. Untuk kebutuhan sehari-hari dipenuhi dari pendapatan pensiunan dan pendapatan anaknya yang bekerja sebagai satpam serta menantunya yang bekerja sebagai penjahit. Keuangan keluarga pasien tergolong cukup terbatas untuk kehidupan sehari-hari.

 Taraf Kepercayaan Autoanamnesis : dapat dipercaya Alloanamnesis

: dapat dipercaya

STATUS MENTAL

Gambaran Umum
Penampilan

Tampak seorang pria, wajah sesuai usia, rawat diri baik, cara berpakaian rapih, kebersihan diri baik. Sikap terhadap pemeriksa
Kooperatif

Tingkah laku Normoaktif

Pembicaraan Kuantitas : Cukup Kualitas : Spontan, volume cukup

Sikap
Kooperatif Non-kooperatif Indifferent Apatis Tegang Dependent Aktif Pasif Infantile Curiga Bermusuhan Labil Rigid Negativisme Pasif Stereotopik Katalepsi Fleksibilitas cerea

Tingkah laku
Hiperaktif Normoaktif Hipoaktif Echopraxsia Katatonia Negativisme Aktif Katapleksi Stereotipik Mannerism Otomatime Mutisme Akhatisia Agresif Tik Sonambulisme Agitasi Ataksia Mimikri Kompulsif Impulsif Abulia

ALAM PERASAAN
MOOD AFEK

Disforik Euthyme Hiperthimik Hipothimik Euphoria Ekspansive Irritable Elevated

Appropiate Inappropiate Restrictive Blunted Flat Labil

GANGGUAN PERSEPSI

Ilusi Halusinasi Depersonalisasi Derealisasi

::::-

PROSES PIKIR
ISI PIKIR ARUS PIKIR

Idea of reverence Preokupasi Obsesi : + (pasien masih terus memikirkan memikirkan anak lakilakinya yang menikah tanpa seizin pasien) Fobia Waham

Kuantitas Logorrhea Remming Blocking Mutisme

PROSES PIKIR
ARUS PIKIR
Kualitas Koheren Inkoherensi Konfabulasi Asosiasi longgar Sirkumtansial Asosiasi bunyi Word Salad Jawaban Irrelevan Flight of Idea Neologisme Tangensialitas Perseverasi Verbigerasi Ekolalia BENTUK PIKIR

Realistik Non-realistik Dereistik Autistik

Sensorium dan Kognisi

Tingkat Kesadaran Orientasi Waktu Tempat Personal Situasional Daya Ingat Jangka Panjang Daya Ingat Jangka Pendek Daya Ingat Segera Konsentrasi Perhatian Kemampuan Baca Tulis Pikiran Abstrak : Jernih : Baik : Baik : Baik : Baik : Baik : Baik : Baik : Baik : Baik : Baik : Baik

 Pengendalian impuls: cukup

Tilikan : True insight ( derajat 6 )

Reliabilitas: alloanamnesis dapat dipercaya autoanamnesis dapat dpercaya.

Pemeriksaan Fisik
Status Internus Kesadaran

Kesadaran
Tanda vital Tekanan darah Nadi Respirasi Suhu Kepala Mata Telinga

: Tampak sakit sedang : Compos mentis : 130/90 mmHg : 82 kali/menit : 17 kali/menit : 36,5 c : Normocephali : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/: Normotia/normotia, sekret -/-

 Mulut Tenggorokan Leher

: Sianosis (-) : Faring hiperemis (-) : Kelenjar getah bening dan tiroid tidak

membesar Paru : Suara nafas vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/ Jantung : Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-) Abdomen : Datar, bising usus (+) dalam batas normal, supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba membesar Ekstremitas : Tonus dan pergerakan normal, edema (-)

Resume
Seorang laki-laki usia 71 tahun, beragama Katolik, suku Jawa datang sendiri dengan keluhan sulit tidur, sejak 6 tahun sebelum masuk Rumah Sakit dan dikan semakin parah satu bulan bekangan ini, pasien menceritakan sulit untik memulai tidur, dan terkadang terbangun di malam hari. Selain keluhan sulit tidur pasien juga mengaku menjadi mudah marah, terutama terhadap istrinya. Dari semua permasalahan diatas pasien mengakui juga bahwa mulai timbul gejala-gejala depresi pada dirinya sejak 6 tahun lalu. Gejala tersebut meliputi, sulit tidur, lebih senang menyendiri, mudah marah, mudah sedih dan terkadang menangis dan merasa bersalah karena pasien merasa seperti ada kesalahan dalam mendidik anaknya saat masih kecil sehingga sekarang pasien merasa kurang mendapat perhatian dari kelima anak dan cucu-cucunya serta istrinya. Pasien juga menambahkan bahwa pasien juga mulai berfikir bahwa anakanaknya membenci dirinya. Selama keluhan ini dirasakan oleh pasien, pasien tetap bisa menjalankan kegiatan sehari-harinya seperti mengurus ternak ayamnya, berolah raga mengikuti kegiatan arisan komplek sekitar rumahnya, dan aktif dalam kegiatan di gereja. Secara garis besar memiliki stressor yang berasal dari keluarganya sendiri, pasien merasa terbebani dengan kehidupannya sebagai lansia yang masih harus ikut mengurus kehidupan anak-anaknya yang menurut pasien sudah mandiri (memliki pekerjaan dan pendapatan yang cukup).

Didapatkan: Pembicaraan Perilaku Mood Arus pikir

: Menurun, spontan. : Normoaktif : Hipotim : Koheren

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pada pasien ini didapatkan adanya : Sindrom Depresi : Mood hipotim, kehilangan minat dan rasa senang berkurang, hati murung dan sedih, sulit tidur.

Sindrom Anxietas

Ketakutan, cemas akan hal yang belum terjadi, curiga kepada anggota keluarga.

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
F32.1 EPISODE DEPRESIF RINGAN F41.2 GANGGUAN CAMPURAN ANXIETAS DAN DEPRESI

DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
AKSIS AKSIS AKSIS AKSIS I II III IV : : : : F32.1 Episode Depresi Ringan Ciri Kepribadian Ekstrovert Tidak ditemukan kelainan Masalah dengan keluarga : Pasien merasa diacuhkan oleh keluarganya, selain itu pasien juga merasa terbebani oleh permasalahn keluarga dari kelima anaknya. Anak yang pertama dan kedua yang masih menumpang tinggal bersama satu rumah bersama pasien, selain itu cucu kedua dari anak yang pertama memiliki penyakit ginjal dan cucu ketiga dari anak yang pertama memiliki sindrom autisme. Kemudian anak ketiga yang bercerai, anak keempat yang menikah tanpa restu dari pasien, dan anak kelima yang belum pernah berkunjung menemui pasien sejak 3 tahun lalu. Setelah itu pasien juga merasa terbebani dengan kehadiran cucu-cucunya yang selalu makan, minum dan meminta ongkos pergi ke sekolah padahal orang tua dari cucunya tinggal bersebelahan dan dianggap mampu untuk mengurus anak-anaknya.

AKSIS V

GAF saat ini 70-61 (Beberapa gejala ringan & menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik) GAF satu tahun terakhir 70-61 70-61 (Beberapa gejala ringan & menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik)

PENATALAKSANAAN
NON FARMAKOLOGIS
Terapi Suportif

Tujuan : Agar pasien mempunyai kepercayaan diri dan mau meningkatkan kemampuan untuk menjalani kehidupannya, mendapat dukungan untuk sembuh dan bersemangat dalam menghadapi tantangan kehidupan di waktu-waktu yang akan datang. Melakukan kegiatan yang menenangkan/membuat santai Berorientasi terhadap masalah sekarang dan pemecahannya

 Edukasi Keluarga Memberikan penjelasan kepada keluarga pasien tentang keadaan pasien

dan rencana terapi yang akan diberikan kepada pasien. Meminta keluarga untuk memberikan dukungan dan perhatian kepada pasien dalam menghadapi masalah. Menerangkan tentang gejala penyakit pasien yang timbul akibat cara berpikir yang salah, mengatasi perasaan dan sikapnya terhadap masalah yang dihadapi Memberikan penjelasan mengenai obat yang akan diminum, waktu pemberian dan efek samping, agar pemberian obat dapat secara teratur oleh keluarga serta memotivasi pasien agar minum obat dengan teratur dan mau kontrol secara teratur sesuai dengan anjuran dokter. Meminta keluarga untuk tidak mengucilkan pasien, melainkan harus terus mendukungnya, dan memberikan pekerjaan-pekerjaan yang ringan agar dapat dikerjakannya

PENATALAKSANAAN
FARMAKOTERAPI

Amitryptiline 3 x 25 mg/hari
Mekanisme : -

Menghambat re-uptake aminergic neurotransmitter Menghambat penghancuran oleh enzim Monoamine Oxidase
: 25 mg

Dosis Anjuran : 75-150 mg/h Sediaan

PROGNOSIS
Ad Vitam

Ad Fungsionum
Ad Sanationum

: : :

Bonam Bonam Bonam

Terimakasih.