MODEL DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Jul9

POLITEKNIK KESEHATAN RS dr. SOEPRAOEN
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN

MATA KULIAH DOKUMENTASI KEPERAWATAN TA. 2011/2012

SOEPRAOEN .Dosen Pengajar: Ns.Kep POLITEKNIK KESEHATAN RS dr.Apriyani Puji Hastuti. S.

Data dasar akan membantu dokter/perawat/bidan menentukan prioritas masalah dan membuat rencana asuhan yang tepat. Data dasar ini meliputi data Subjektif dan Data Objektif.Kep 1. tanggal pencatatan dan menyebutkan maslahnya. Apriyani Puji Hastuti. Data dasar Merupakan alat utama untuk mengumpulkan data ssaat pasien masuk. masalah. Data objektif meliputi data hasil pemeriksaan fisik. riwayat penyakit keluarga. Dokumentasi POR Model ini diperkenalkan oleh Dr. diagnosa potensial. yaitu : a. Setelah data dasar dikumpulkan secara lengkap selanjutnya disusun daftar masalah untuk mengidentifikasi masalah-masalah pasien. Assesment and Planning) Ada empat komponen dasar model POR. tanda gejala. keluhan utama. . sehingga perlu dicatat menurut prioritas masalah dengan member nomor. b. Data subjektif merupakan hasil anamnesis pasien meliputi identitas. masalah potensial dan kebutuhan tindakan segera. Objektif Information. Dalam catatan dokter dikenal sebagai medical problem/ diagnose medis yang terdiri dari diagnosis dan komplikasi yang menyertai. hasil laboratorium yang patologi. kebutuhan. Masalah yang muncul bias lebih dari satu. Data dasar bertujuan untuk mengenal masalah pasien dan sebagai dasar untuk bahan perbandingan dalam menilai kondisi pasien. S. meliputi diagnosis kebidanan. LAWRENCE weed at Cast Wester Reserve University in Cleveland Introduced pada tahun 1969 dengna nama Problem Oriented Medical Record (POMR) Kemudian diadopsi oleh dunia kebidanan dan keperawatan dengan bentuk Problem Oriented Record (POR) kemudian dikembangkan menjadi SOAP (Subjektif Information. Daftar masalah Diperoleh dari hasil pengkajian data dasar.PROGRAM STUDI KEPERAWATAN MALANG 2011 MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN Oleh: Ns. pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan penunjang lainnya. 1. Dalam dokumentasi kebidanan daftar masalah ini ditulis sebagai analysis data/assessment. riwayat penyakit sekarang dan sebelumnya.

mengatur posisi . Bentuk catatan perkembangan antara lain: 1) Catatan berkesinambungan (lembar alur/ Floow sheet) Untuk mencatat hasil observasi perawatan secara umum. ketuban utuh. Rencana awal bidan disusun berupa rencana asuhan yang menyeluruh dan didokumentasikan setelah data dasar dikumpulkan dan analysis data/assessment dirumuskan.00 SOAP S : Mengeluh kenceng-kenceng semakin sering. Penulisanrencana awal harusdisertai waktu dan nama bidan yang menyusun. VT : Pembukaan 10 cm. kepala janin di hodge 3. Anus membuka. Pada metode SOAP rencana awal dimasukkan ke dalam Planning. STLD (+) A : Inpartu Kala II awal P : menyiapkan partus set.c. Catatan perkembangan Merupakan catatan yang berhubungan dengan keadaan pasien selama menjalani asuhan. Rencana awal meliputi tiga bagian : 1) Diagnostik à rencana untuk mengumpulkan lebih lanjut mengenai dignostik dan manajemen 2) Terapeutik à rencana untuk pengobatan/tera[i 3) Pendidikan à rencana penginformasian pada pasien tentang tindakan/ terapi yang diberikan d. terutama pada keadaan umum pasien sering mengalami perubahan dengan cepat 2) Catatan naratif Untuk mendokumentasikan catatan perkembangan pasien seperti SOAP. Rencana awal Rencana awal dibuat berdasarkan daftar masalah yang telah diidentifikasi. Ibu merasa ingin meneran O : Perineum menonjol. SOAPIE. lama dan kuat. SOAPIER Contoh penerapan catatan naratif SOAP Notes Tanggal 30 Juli 2010 Jam 14.

STLD (+) A : Inpartu Kala II awal P : Siapkan partus set. Dalam SOAPIER. O adalah Data Objektif. S adalah data subjektif. mengatur posisi sesuai yang diinginkan dan nyaman bagi ibu. kepala janin di hodge 3. laki-laki APGAR SCORE 8 Perawat Ttd dan nama terang 1. Anus membuka. P adalah Planning. pimpin persalinan I :menyiapkan partus set.30 Bayi lahir spontan. E adalah Evaluasi dan R adalah Reassesment Contoh Penerapan Catatan Naratif SOAPIE Tanggal 30 Juli 2010 Jam 14. laki-laki APGAR SCORE 8 Perawat Ttd dan nama terang Contoh Penerapan Catatan Naratif SOAPIER .sesuai yang diinginkan dan nyaman bagi ibu. lama dan kuat. menolong kelahiran bayi Jam 14. I adalah Implementation. A adalah Analysis.30 SOAP S : Mengeluh kenceng-kenceng semakin sering. memimpin ibu mengejan.00 14. ketuban utuh. menolong kelahiran bayi E : Bayi lahir spontan. Ibu merasa ingin meneran O : Perineum menonjol. VT : Pembukaan 10 cm. memimpin ibu mengejan.

4. Keuntungan Dokumentasi model POR adalah metode logis untuk melakukan analisi dan pemecahan masalah. 1. Ibu merasa ingin meneran O : Perineum menonjol. kepala janin di hodge 3. memungkinkan komunikasi yang lebih efektif 1. menolong kelahiran bayi E : Bayi lahir spontan.30 SOAP S : Mengeluh kenceng-kenceng semakin sering. Ringkasan ini menjadi referensi untuk masalah yang tidak terselesaikan. Penekanan hanya pada . lama dan kuat. Anus membuka. VT : Pembukaan 10 cm. Daftar masalah merupakan “check list” untuk diagnosa keperawatan dan untuk masalah klien. Fokus pencatatatn asuhan keperawatan lebih menekankan pada masalah klien dan proses penyelesaian masalah daripada tugas dokumentasi 2. pimpin persalinan I :menyiapkan partus set. memimpin ibu mengejan. laki-laki APGAR SCORE 8.Tanggal 30 Juli 2010 Jam 14. apakah berhasil atau tidak berhasil diselesaikan. Ibu Inpartu Kala III R : Manajemen Aktif Kala III Perawat Nama terang dan ttd 1. agar dikomunikasikan ke institusi lain apabila pasien harus dirujuk. Evaluasi dan penyelesaian masalah secara jelas dicatat. 3. Data disusun berdasarjab masalah yang spesifik. ketuban utuh. STLD (+) A : Inpartu Kala II awal P : Siapkan partus set. mengatur posisi sesuai yang diinginkan dan nyaman bagi ibu.00 14. Catatan pulang/ catatan sembuh Terdiri atas pembahasan singkat tentang setiap masalah yang ada dalam daftar masalah dan bagaimana masalah tersebut berakhir. Daftar masalah tersebut mengingatkan perawat untuk suatu perhatian. Data yang perlu diintervensi dijabarkan dalam rencana tindakan keperawatan 5. Kerugian 1.

Format menyederhanakan proses pencatatan masalah. Waktu askep lama 6. Memudahkan perawat untuk secara bebas bagaimana informasi dicatat 3. 3. kejadian. intervensi dan respon klien / hasil Kerugian: 1. Catatan berorientasi pada sumber yang terdiri dari 5 komponen: Lembar penerimaan berisi biodata Lembar order dokter Lembar riwayat medik Catatan perawat Laporan khusus Keuntungan: 1. Menyajikan data secara berurutan dan mudah diidentifikasi 2. tidak berdasar urutan waktu Sulit mencari data sebelumnya. perubahan.FORMAT DAFTAR MASALAH TANGGAL MUNCUL NO (SESUAI PRIORITAS) MASALAH TANGGAL TERATASI TTD FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN TANGGAL MUNCUL NO (SESUAI DAFTAR PRIORITAS) MASALAH RENCANA TINDAKAN CATATAN TTD PERKEMBANGAN DOKUMENTASI SOR Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan. Perkembangan klien sulit dimonitor Contoh format SOR (terlampir) . 4. 2. Harus mengulang dari awal Superficial pencatatan Memerlukan pengkajian beberapa sumber untuk menentukan masalah & tindakan kepada klien 5. Pengumpulan data terfragmentasi.

00 pengkajian SSP sadar/ orientasi bingung/ disorientasi tidur tidak mampu bangun TTV pengkajian frekuensi kardiovaskuler jantung irama jantung intensitas abnormal bunyi nadi lead/ gambar 15.00-23.00 – 07.  Catatan pemulangan / rujukan. tindakan dokter yang mempengaruhi askep. tindakan perawat independen. pemberian obat dan balance cairan.  Lembar Alur (Flowsheet) / 24 jam TTV.00. Bentuk lembar alur perawatan pasien TANGGAL 07.00 .DOKUMENTASI DOKUMENTASI PROGRESS NOTE Terdiri dari :  Catatan perawat / 24 jam Berisi pengkajian. dan kunjungan tim kesehatan yang lain.15. dependen dan evaluasi.00 23.

ECG pengkajian paru suara nafas batuk/ nafas dalam tidur Pengkajian oksigen pengkajian mual/ emesis gastrointestinal bising usus frekuensi miksi diit pengkajian warna kanker hangat – dingin edema pengkajian nyeri tempat durasi pengurangan pengkajian luka tipe perawatan insisi penampilan drainase pengkajian nasogastrik selang terpasang dada IV/ tempat warna/ konsistensi drainase Pengkajian tipe aktivitas toleransi reposisi ROM higiene mandi perawatan mulut perawatan punggung peralatan pompa IV traksi kontak dokter komentar .

Tanda tangan dan nama perawat . dr. Sejak itu. tanggal pulang waktu pulang tanggal 30 Oktober 2011 pukul 12. Pagi. Turgor kulit membaik. pernafasan 28 kali per menit dan tekanan darah 120/80. volume cairan teratasi. keterbatasan aktivitas. Keadaan pasien sejak pemasangan infus cairan tubuh cukup dan pasien mau makan dan minum sedikit. B memeriksa keadaan tempat infus dan sudah perlu dilepas oleh karena keadaab pasien membaik. masalah keperawatan: kurang volume cairan. nadi 88 kali per menit.10 Tn. di rumah agar menjaga kebersihan makan dan minum. Cara pelaksanaan tanpa komplikasi. Pasien sudah mau makan dan minum sesuai dengan kebutuhan tubuh. kurangnya informasi tentang pelaksanaan infus. keadaan vena tempat pemasangan infus tidak terjadi infeksi. masukan sama dengan haluaran. Pulang dengan tetap diresepkan tetrasiklin 12 tab ttv suhu 37c. Diinstruksikan pada pasien. A umur 30 tahun masuk tanggal 24 Oktober 2011.TTD dan nama jelas Contoh ringkasan pasien pulang CATATAN PERAWATAN Nama pasien no reg hari. Dilakukan pemasangan infus pada saat MRS.

etiologi dinyatakan dalam FOCUS CATATAN NAMA DAN TTD PERKEMBANGAN PERAWAT D A R FORMAT DOKUMENTASI FORMAT NARATIF Format naratif merupakan format yang dipakai untuk mencatat perkembangan pasien dari hari ke hari dalam bentuk narasi yang mempunyai beberapa keuntungan dan kerugian. Contoh format DAR TANGGAL FOKUS Keadaan pasien. masalah kep. Dx kep. Data : data subyektif dan obyektif. 2. Digunakan untuk mengorganisir dokumentasi asuhan. Terdiri : 1. Response : menyediakan respon klien terhadap tindakan medis dan keperawatan. 3. diantaranya: Keuntungan: . Action : tindakan keperawatan segera/ akan dilakukan berdasarkan pengkajian / evaluasi keadaan klien.DOKUMENTASI DAR Suatu proses-orientasi dan klien-fokus.

4. Memberi kebebasan pada perawat untuk memilih bagaimana informasi yang akan dicatat 3. dilakukan kompres hangat suhu 38 C. Dokter diberi tahu untuk memasang IV lagi pada tempat lain (nama perawat dan ttd perawat) . 3. Gunakan bahasa standart Ikuti langkah proses keperawatan Tulis. 4. 6. 3. revisi dan pertahankan rencana keperawatan Buat suatu periode waktu tentang kapan perawat melakukan tindakan Catat pernyataan evaluasi pada waktu khusus Contoh format naratif 26 Oktober 2011 catatan perawat: Resiko terjadi infeksi Pukul: 22. eritema dan nyeri bila disentuh.1. 2. Memungkinkan terjadinya fragmentasi kata. Meningkatkan dokumentasi yang kronologis sehingga membantu menginterpretasikan kejadian pada pasien secara berurutan 2. IV terpasang pada tangan kiri teraba hangat. 7. 5. 5.kata yang berlebihan Kata. IV dihentikan. edema.00 WIB Tangan saya terasa panas. Format lebih sederhana dalam mendokumentasikan masalah pasien atau kejadian terhadap perubahan dari respon pasien Kerugian: 1.kata yang tidak berarti Kadang sulit mencari informasi kembali Pesan mudah terlupakan Pengulangan dibutuhkan dari setiap sumber Membutuhkan waktu yang panjang Urutan kronologis akan lebih sulit sebagb hubungan informasi yang didokumentasikan pada tempat yang sama Pedoman dalam penulisan format naratif: 1. 2.

FORMAT SOAP Format ini digunakan pada catatan medik yang berorientasi pada masalah (POR) yang mencerminkan masalah yang diidentifikasi. Perawat dapat menghubungkan setiap pencatatan SOAP dengan diagnosa keperawatan yang telah ditulis pada renpra dan mudah mencatat klien ke arah pemecahan masalah Kerugian: 1. Informasi berasal dari keluarga/ orang terdekat A: pengkajian Analisis dari data subyektif dan data obyektif dalam menentukan pasien. Catatan SOAP tidak dapat memperlihatkan urutan kejadian. Jika data berubahatau kemungkinan bisa tetap P: perencanaan Pengembangan rencana segera/ untuk yang akan datang dari intervensi/ tindakan untuk mencapai status kesehatan yang optimal I: intervensi Data subyektif. Penulisan SOAP(IER) adalah sebagai berikut: S: data subyektif Masalah yang diutarakan pasien dan pandangannya terhadap masalah. jika afasia data penulisannya adalah 0 atau X O: data obyektif Tanda klinik dan fakta yang berhubungan dengan diagnosa keperawatan meliputi data fisiologis dan informasi dari pemeriksaan. obyektif berubah atau tidak bergantung padadata yang ada sedangkan intervensi mengikuti diagnosa yang ada E: evaluasi Merupakan analisis respon pasien terhadap informasi yang diberikan R: reassesment . Keuntungan: 1.

iter. Tekanan darah 140/80 mmHg. dangkal. skala nyeri 0-10. sediakan humidifier tingkatkan cairan sampai 3 . Kolom fokus dapat berisi masalah klien. Tindakan diberikan tienol 1 tablet Action: .hati. konsul ke dokter mengenai fisioterapi dada (nama perawat. action dan respons (DAR) 30 Oktober 2011 Catatan perawat: Nyeri Data: dada saya terasa sakit bila bernafas/ batuk . bunyi crackle di lobus kanan bawah A: imobilisasi telah menurunkan ekspansi paru dan bersihan jalan nafas tidak efektif masih ada P: anjurkan klien untuk menahan dada ketika batuk. Catatan perawatannya berisi data. TTD) FORMAT FOKUS Semua masalah pasien atau diagnosa keperawatan diidentifikasi dalam catatan perawatan dan terlihat pada rencana keperawatan. pernafasan 26 kali per menit. tingkah laku berhati. diagnosa keperawatan lebih ditekankan. diagnosa keperawatan dan kejadian penting. Wajah meringis.Validasi data pasien yang mengalami perubahan respon pasien yang akan direvisi untuk rencana perawatan Catatan perawat: Bersihan jalan nafas tidak efektif S: saya merasa sesak dan terasa sakit bila bernafas O: RR: 26 kali per menit. Tetapi.

terikat pada rencana keperawatan atau daftar masalah. Mengajarkan latihan distraksi. Setiap catatan perawat dimulai dengan suatu diagnosa keperawatan selebihnya berhubungan dengan diagnosa keperawatan.mengajarkan klien untuk memberitahu perawat sebelum nyeri skala 4. nadi 80 kali permenit. mengajarkan untuk bernafas dan batuk selama 5 menit Respon: saya menilai tingkat nyeri saya pada skala 3. Pengobatan mengurangi rasa nyeri (nama perawat. tindakan dan evaluasi dimana setiap diagnosa keperawatan yang diidentifikasi dalam catatan perawatan. tentang status fungsi mencakup rencana pulang dan psikososial. ttd) FORMAT DAE Format DAE merupaka sistem dokumentasi inti dengan konstruksi data. wajah tidak meringis dan terasa terjadi penurunan nyeri. Contoh format DAE tanggal dan waktu diagnosa keperawatan. pernafasan 20 ali permenit. nutrisi. eliminasi. Tekanan darah 120/80 mmHg. kultural persepsi pasien juga mencakup intervensi medik dan alasan masuk ACTION: tindakan keperawatan untuk memecahkan masalah EVALUASI: uraian respon pasien terhadap intervensi . DATA: S/O pengkajian fungsi sistemseperti integumen. status catatan perkembangan DAE fungsional dan masalah diagnosa keperawatan.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful