MODEL DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Jul9

POLITEKNIK KESEHATAN RS dr. SOEPRAOEN
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN

MATA KULIAH DOKUMENTASI KEPERAWATAN TA. 2011/2012

SOEPRAOEN .Dosen Pengajar: Ns.Kep POLITEKNIK KESEHATAN RS dr.Apriyani Puji Hastuti. S.

pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan penunjang lainnya. tanda gejala. kebutuhan. Data dasar akan membantu dokter/perawat/bidan menentukan prioritas masalah dan membuat rencana asuhan yang tepat. riwayat penyakit keluarga. hasil laboratorium yang patologi. Data dasar bertujuan untuk mengenal masalah pasien dan sebagai dasar untuk bahan perbandingan dalam menilai kondisi pasien. keluhan utama. . Dalam catatan dokter dikenal sebagai medical problem/ diagnose medis yang terdiri dari diagnosis dan komplikasi yang menyertai.PROGRAM STUDI KEPERAWATAN MALANG 2011 MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN Oleh: Ns. Daftar masalah Diperoleh dari hasil pengkajian data dasar. masalah potensial dan kebutuhan tindakan segera. Data objektif meliputi data hasil pemeriksaan fisik. meliputi diagnosis kebidanan. tanggal pencatatan dan menyebutkan maslahnya. Dalam dokumentasi kebidanan daftar masalah ini ditulis sebagai analysis data/assessment. LAWRENCE weed at Cast Wester Reserve University in Cleveland Introduced pada tahun 1969 dengna nama Problem Oriented Medical Record (POMR) Kemudian diadopsi oleh dunia kebidanan dan keperawatan dengan bentuk Problem Oriented Record (POR) kemudian dikembangkan menjadi SOAP (Subjektif Information. Masalah yang muncul bias lebih dari satu. masalah. 1. Data dasar ini meliputi data Subjektif dan Data Objektif. riwayat penyakit sekarang dan sebelumnya. Apriyani Puji Hastuti. Data dasar Merupakan alat utama untuk mengumpulkan data ssaat pasien masuk. Data subjektif merupakan hasil anamnesis pasien meliputi identitas. S. Objektif Information. yaitu : a. Assesment and Planning) Ada empat komponen dasar model POR. sehingga perlu dicatat menurut prioritas masalah dengan member nomor. diagnosa potensial. b. Dokumentasi POR Model ini diperkenalkan oleh Dr. Setelah data dasar dikumpulkan secara lengkap selanjutnya disusun daftar masalah untuk mengidentifikasi masalah-masalah pasien.Kep 1.

lama dan kuat. mengatur posisi . VT : Pembukaan 10 cm. Rencana awal bidan disusun berupa rencana asuhan yang menyeluruh dan didokumentasikan setelah data dasar dikumpulkan dan analysis data/assessment dirumuskan. SOAPIER Contoh penerapan catatan naratif SOAP Notes Tanggal 30 Juli 2010 Jam 14. Catatan perkembangan Merupakan catatan yang berhubungan dengan keadaan pasien selama menjalani asuhan. Rencana awal Rencana awal dibuat berdasarkan daftar masalah yang telah diidentifikasi. STLD (+) A : Inpartu Kala II awal P : menyiapkan partus set.c. Rencana awal meliputi tiga bagian : 1) Diagnostik à rencana untuk mengumpulkan lebih lanjut mengenai dignostik dan manajemen 2) Terapeutik à rencana untuk pengobatan/tera[i 3) Pendidikan à rencana penginformasian pada pasien tentang tindakan/ terapi yang diberikan d.00 SOAP S : Mengeluh kenceng-kenceng semakin sering. Bentuk catatan perkembangan antara lain: 1) Catatan berkesinambungan (lembar alur/ Floow sheet) Untuk mencatat hasil observasi perawatan secara umum. Ibu merasa ingin meneran O : Perineum menonjol. Anus membuka. terutama pada keadaan umum pasien sering mengalami perubahan dengan cepat 2) Catatan naratif Untuk mendokumentasikan catatan perkembangan pasien seperti SOAP. SOAPIE. ketuban utuh. Penulisanrencana awal harusdisertai waktu dan nama bidan yang menyusun. kepala janin di hodge 3. Pada metode SOAP rencana awal dimasukkan ke dalam Planning.

O adalah Data Objektif. menolong kelahiran bayi Jam 14. laki-laki APGAR SCORE 8 Perawat Ttd dan nama terang 1. S adalah data subjektif. mengatur posisi sesuai yang diinginkan dan nyaman bagi ibu.sesuai yang diinginkan dan nyaman bagi ibu. P adalah Planning. E adalah Evaluasi dan R adalah Reassesment Contoh Penerapan Catatan Naratif SOAPIE Tanggal 30 Juli 2010 Jam 14. kepala janin di hodge 3. A adalah Analysis. I adalah Implementation.30 SOAP S : Mengeluh kenceng-kenceng semakin sering. lama dan kuat. Anus membuka. Dalam SOAPIER. VT : Pembukaan 10 cm. memimpin ibu mengejan. ketuban utuh. laki-laki APGAR SCORE 8 Perawat Ttd dan nama terang Contoh Penerapan Catatan Naratif SOAPIER .30 Bayi lahir spontan. menolong kelahiran bayi E : Bayi lahir spontan.00 14. pimpin persalinan I :menyiapkan partus set. memimpin ibu mengejan. Ibu merasa ingin meneran O : Perineum menonjol. STLD (+) A : Inpartu Kala II awal P : Siapkan partus set.

lama dan kuat. ketuban utuh. memungkinkan komunikasi yang lebih efektif 1. Data disusun berdasarjab masalah yang spesifik. VT : Pembukaan 10 cm. Penekanan hanya pada . 1. kepala janin di hodge 3.Tanggal 30 Juli 2010 Jam 14. Ibu merasa ingin meneran O : Perineum menonjol. Keuntungan Dokumentasi model POR adalah metode logis untuk melakukan analisi dan pemecahan masalah. Ibu Inpartu Kala III R : Manajemen Aktif Kala III Perawat Nama terang dan ttd 1. menolong kelahiran bayi E : Bayi lahir spontan. apakah berhasil atau tidak berhasil diselesaikan. Fokus pencatatatn asuhan keperawatan lebih menekankan pada masalah klien dan proses penyelesaian masalah daripada tugas dokumentasi 2. agar dikomunikasikan ke institusi lain apabila pasien harus dirujuk. pimpin persalinan I :menyiapkan partus set.30 SOAP S : Mengeluh kenceng-kenceng semakin sering. memimpin ibu mengejan. Data yang perlu diintervensi dijabarkan dalam rencana tindakan keperawatan 5. mengatur posisi sesuai yang diinginkan dan nyaman bagi ibu. STLD (+) A : Inpartu Kala II awal P : Siapkan partus set. Daftar masalah merupakan “check list” untuk diagnosa keperawatan dan untuk masalah klien.00 14. Catatan pulang/ catatan sembuh Terdiri atas pembahasan singkat tentang setiap masalah yang ada dalam daftar masalah dan bagaimana masalah tersebut berakhir. laki-laki APGAR SCORE 8. 3. Kerugian 1. Anus membuka. Daftar masalah tersebut mengingatkan perawat untuk suatu perhatian. Ringkasan ini menjadi referensi untuk masalah yang tidak terselesaikan. 4. Evaluasi dan penyelesaian masalah secara jelas dicatat.

perubahan. tidak berdasar urutan waktu Sulit mencari data sebelumnya. Pengumpulan data terfragmentasi. intervensi dan respon klien / hasil Kerugian: 1. Format menyederhanakan proses pencatatan masalah. Menyajikan data secara berurutan dan mudah diidentifikasi 2. 3. Waktu askep lama 6. Harus mengulang dari awal Superficial pencatatan Memerlukan pengkajian beberapa sumber untuk menentukan masalah & tindakan kepada klien 5. 2. kejadian. Memudahkan perawat untuk secara bebas bagaimana informasi dicatat 3. 4. Perkembangan klien sulit dimonitor Contoh format SOR (terlampir) .FORMAT DAFTAR MASALAH TANGGAL MUNCUL NO (SESUAI PRIORITAS) MASALAH TANGGAL TERATASI TTD FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN TANGGAL MUNCUL NO (SESUAI DAFTAR PRIORITAS) MASALAH RENCANA TINDAKAN CATATAN TTD PERKEMBANGAN DOKUMENTASI SOR Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan. Catatan berorientasi pada sumber yang terdiri dari 5 komponen: Lembar penerimaan berisi biodata Lembar order dokter Lembar riwayat medik Catatan perawat Laporan khusus Keuntungan: 1.

DOKUMENTASI DOKUMENTASI PROGRESS NOTE Terdiri dari :  Catatan perawat / 24 jam Berisi pengkajian. Bentuk lembar alur perawatan pasien TANGGAL 07.15. tindakan perawat independen.00 pengkajian SSP sadar/ orientasi bingung/ disorientasi tidur tidak mampu bangun TTV pengkajian frekuensi kardiovaskuler jantung irama jantung intensitas abnormal bunyi nadi lead/ gambar 15.00 .00 – 07.00-23.00 23.00. pemberian obat dan balance cairan.  Lembar Alur (Flowsheet) / 24 jam TTV. dan kunjungan tim kesehatan yang lain. dependen dan evaluasi. tindakan dokter yang mempengaruhi askep.  Catatan pemulangan / rujukan.

ECG pengkajian paru suara nafas batuk/ nafas dalam tidur Pengkajian oksigen pengkajian mual/ emesis gastrointestinal bising usus frekuensi miksi diit pengkajian warna kanker hangat – dingin edema pengkajian nyeri tempat durasi pengurangan pengkajian luka tipe perawatan insisi penampilan drainase pengkajian nasogastrik selang terpasang dada IV/ tempat warna/ konsistensi drainase Pengkajian tipe aktivitas toleransi reposisi ROM higiene mandi perawatan mulut perawatan punggung peralatan pompa IV traksi kontak dokter komentar .

pernafasan 28 kali per menit dan tekanan darah 120/80. nadi 88 kali per menit. A umur 30 tahun masuk tanggal 24 Oktober 2011. Dilakukan pemasangan infus pada saat MRS. Sejak itu. volume cairan teratasi. dr. keterbatasan aktivitas. masukan sama dengan haluaran. tanggal pulang waktu pulang tanggal 30 Oktober 2011 pukul 12. B memeriksa keadaan tempat infus dan sudah perlu dilepas oleh karena keadaab pasien membaik. Keadaan pasien sejak pemasangan infus cairan tubuh cukup dan pasien mau makan dan minum sedikit. Pulang dengan tetap diresepkan tetrasiklin 12 tab ttv suhu 37c. Tanda tangan dan nama perawat . Cara pelaksanaan tanpa komplikasi. Diinstruksikan pada pasien. Turgor kulit membaik. Pagi.10 Tn.TTD dan nama jelas Contoh ringkasan pasien pulang CATATAN PERAWATAN Nama pasien no reg hari. kurangnya informasi tentang pelaksanaan infus. di rumah agar menjaga kebersihan makan dan minum. keadaan vena tempat pemasangan infus tidak terjadi infeksi. Pasien sudah mau makan dan minum sesuai dengan kebutuhan tubuh. masalah keperawatan: kurang volume cairan.

Data : data subyektif dan obyektif. Dx kep. Digunakan untuk mengorganisir dokumentasi asuhan. etiologi dinyatakan dalam FOCUS CATATAN NAMA DAN TTD PERKEMBANGAN PERAWAT D A R FORMAT DOKUMENTASI FORMAT NARATIF Format naratif merupakan format yang dipakai untuk mencatat perkembangan pasien dari hari ke hari dalam bentuk narasi yang mempunyai beberapa keuntungan dan kerugian. 2. Contoh format DAR TANGGAL FOKUS Keadaan pasien. Action : tindakan keperawatan segera/ akan dilakukan berdasarkan pengkajian / evaluasi keadaan klien. diantaranya: Keuntungan: . 3. Response : menyediakan respon klien terhadap tindakan medis dan keperawatan.DOKUMENTASI DAR Suatu proses-orientasi dan klien-fokus. Terdiri : 1. masalah kep.

revisi dan pertahankan rencana keperawatan Buat suatu periode waktu tentang kapan perawat melakukan tindakan Catat pernyataan evaluasi pada waktu khusus Contoh format naratif 26 Oktober 2011 catatan perawat: Resiko terjadi infeksi Pukul: 22. IV dihentikan. Format lebih sederhana dalam mendokumentasikan masalah pasien atau kejadian terhadap perubahan dari respon pasien Kerugian: 1. 2. 7.kata yang tidak berarti Kadang sulit mencari informasi kembali Pesan mudah terlupakan Pengulangan dibutuhkan dari setiap sumber Membutuhkan waktu yang panjang Urutan kronologis akan lebih sulit sebagb hubungan informasi yang didokumentasikan pada tempat yang sama Pedoman dalam penulisan format naratif: 1.1. 5. 4. IV terpasang pada tangan kiri teraba hangat. Memberi kebebasan pada perawat untuk memilih bagaimana informasi yang akan dicatat 3. 6. 3. Meningkatkan dokumentasi yang kronologis sehingga membantu menginterpretasikan kejadian pada pasien secara berurutan 2. edema. dilakukan kompres hangat suhu 38 C. 5. 3. Dokter diberi tahu untuk memasang IV lagi pada tempat lain (nama perawat dan ttd perawat) . Memungkinkan terjadinya fragmentasi kata.kata yang berlebihan Kata. 4. 2. Gunakan bahasa standart Ikuti langkah proses keperawatan Tulis.00 WIB Tangan saya terasa panas. eritema dan nyeri bila disentuh.

obyektif berubah atau tidak bergantung padadata yang ada sedangkan intervensi mengikuti diagnosa yang ada E: evaluasi Merupakan analisis respon pasien terhadap informasi yang diberikan R: reassesment . jika afasia data penulisannya adalah 0 atau X O: data obyektif Tanda klinik dan fakta yang berhubungan dengan diagnosa keperawatan meliputi data fisiologis dan informasi dari pemeriksaan. Perawat dapat menghubungkan setiap pencatatan SOAP dengan diagnosa keperawatan yang telah ditulis pada renpra dan mudah mencatat klien ke arah pemecahan masalah Kerugian: 1. Jika data berubahatau kemungkinan bisa tetap P: perencanaan Pengembangan rencana segera/ untuk yang akan datang dari intervensi/ tindakan untuk mencapai status kesehatan yang optimal I: intervensi Data subyektif. Informasi berasal dari keluarga/ orang terdekat A: pengkajian Analisis dari data subyektif dan data obyektif dalam menentukan pasien. Catatan SOAP tidak dapat memperlihatkan urutan kejadian. Keuntungan: 1. Penulisan SOAP(IER) adalah sebagai berikut: S: data subyektif Masalah yang diutarakan pasien dan pandangannya terhadap masalah.FORMAT SOAP Format ini digunakan pada catatan medik yang berorientasi pada masalah (POR) yang mencerminkan masalah yang diidentifikasi.

Validasi data pasien yang mengalami perubahan respon pasien yang akan direvisi untuk rencana perawatan Catatan perawat: Bersihan jalan nafas tidak efektif S: saya merasa sesak dan terasa sakit bila bernafas O: RR: 26 kali per menit. TTD) FORMAT FOKUS Semua masalah pasien atau diagnosa keperawatan diidentifikasi dalam catatan perawatan dan terlihat pada rencana keperawatan. bunyi crackle di lobus kanan bawah A: imobilisasi telah menurunkan ekspansi paru dan bersihan jalan nafas tidak efektif masih ada P: anjurkan klien untuk menahan dada ketika batuk. Catatan perawatannya berisi data. dangkal. pernafasan 26 kali per menit. skala nyeri 0-10. Wajah meringis. Kolom fokus dapat berisi masalah klien. sediakan humidifier tingkatkan cairan sampai 3 . diagnosa keperawatan lebih ditekankan. tingkah laku berhati.iter. Tetapi. konsul ke dokter mengenai fisioterapi dada (nama perawat. action dan respons (DAR) 30 Oktober 2011 Catatan perawat: Nyeri Data: dada saya terasa sakit bila bernafas/ batuk . Tindakan diberikan tienol 1 tablet Action: . diagnosa keperawatan dan kejadian penting. Tekanan darah 140/80 mmHg.hati.

pernafasan 20 ali permenit. tindakan dan evaluasi dimana setiap diagnosa keperawatan yang diidentifikasi dalam catatan perawatan. Setiap catatan perawat dimulai dengan suatu diagnosa keperawatan selebihnya berhubungan dengan diagnosa keperawatan. ttd) FORMAT DAE Format DAE merupaka sistem dokumentasi inti dengan konstruksi data. Contoh format DAE tanggal dan waktu diagnosa keperawatan. Tekanan darah 120/80 mmHg. wajah tidak meringis dan terasa terjadi penurunan nyeri. DATA: S/O pengkajian fungsi sistemseperti integumen. status catatan perkembangan DAE fungsional dan masalah diagnosa keperawatan. terikat pada rencana keperawatan atau daftar masalah. mengajarkan untuk bernafas dan batuk selama 5 menit Respon: saya menilai tingkat nyeri saya pada skala 3. eliminasi. nadi 80 kali permenit.mengajarkan klien untuk memberitahu perawat sebelum nyeri skala 4. Pengobatan mengurangi rasa nyeri (nama perawat. Mengajarkan latihan distraksi. kultural persepsi pasien juga mencakup intervensi medik dan alasan masuk ACTION: tindakan keperawatan untuk memecahkan masalah EVALUASI: uraian respon pasien terhadap intervensi . nutrisi. tentang status fungsi mencakup rencana pulang dan psikososial.

Master your semester with Scribd & The New York Times

Special offer for students: Only $4.99/month.

Master your semester with Scribd & The New York Times

Cancel anytime.