MODEL DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Jul9

POLITEKNIK KESEHATAN RS dr. SOEPRAOEN
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN

MATA KULIAH DOKUMENTASI KEPERAWATAN TA. 2011/2012

Dosen Pengajar: Ns. SOEPRAOEN .Apriyani Puji Hastuti. S.Kep POLITEKNIK KESEHATAN RS dr.

b. masalah potensial dan kebutuhan tindakan segera. Apriyani Puji Hastuti. masalah. Daftar masalah Diperoleh dari hasil pengkajian data dasar. yaitu : a. riwayat penyakit sekarang dan sebelumnya. Dalam dokumentasi kebidanan daftar masalah ini ditulis sebagai analysis data/assessment. Data dasar bertujuan untuk mengenal masalah pasien dan sebagai dasar untuk bahan perbandingan dalam menilai kondisi pasien. Dokumentasi POR Model ini diperkenalkan oleh Dr. 1. Assesment and Planning) Ada empat komponen dasar model POR. Data subjektif merupakan hasil anamnesis pasien meliputi identitas. Setelah data dasar dikumpulkan secara lengkap selanjutnya disusun daftar masalah untuk mengidentifikasi masalah-masalah pasien. sehingga perlu dicatat menurut prioritas masalah dengan member nomor. Data objektif meliputi data hasil pemeriksaan fisik. kebutuhan. tanda gejala. Data dasar Merupakan alat utama untuk mengumpulkan data ssaat pasien masuk. Masalah yang muncul bias lebih dari satu. riwayat penyakit keluarga.PROGRAM STUDI KEPERAWATAN MALANG 2011 MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN Oleh: Ns. pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan penunjang lainnya. diagnosa potensial. Data dasar ini meliputi data Subjektif dan Data Objektif. S. Objektif Information. . hasil laboratorium yang patologi. Dalam catatan dokter dikenal sebagai medical problem/ diagnose medis yang terdiri dari diagnosis dan komplikasi yang menyertai. Data dasar akan membantu dokter/perawat/bidan menentukan prioritas masalah dan membuat rencana asuhan yang tepat.Kep 1. LAWRENCE weed at Cast Wester Reserve University in Cleveland Introduced pada tahun 1969 dengna nama Problem Oriented Medical Record (POMR) Kemudian diadopsi oleh dunia kebidanan dan keperawatan dengan bentuk Problem Oriented Record (POR) kemudian dikembangkan menjadi SOAP (Subjektif Information. tanggal pencatatan dan menyebutkan maslahnya. keluhan utama. meliputi diagnosis kebidanan.

00 SOAP S : Mengeluh kenceng-kenceng semakin sering. terutama pada keadaan umum pasien sering mengalami perubahan dengan cepat 2) Catatan naratif Untuk mendokumentasikan catatan perkembangan pasien seperti SOAP. Ibu merasa ingin meneran O : Perineum menonjol.c. lama dan kuat. Rencana awal Rencana awal dibuat berdasarkan daftar masalah yang telah diidentifikasi. mengatur posisi . Catatan perkembangan Merupakan catatan yang berhubungan dengan keadaan pasien selama menjalani asuhan. SOAPIE. Anus membuka. ketuban utuh. Pada metode SOAP rencana awal dimasukkan ke dalam Planning. SOAPIER Contoh penerapan catatan naratif SOAP Notes Tanggal 30 Juli 2010 Jam 14. Rencana awal bidan disusun berupa rencana asuhan yang menyeluruh dan didokumentasikan setelah data dasar dikumpulkan dan analysis data/assessment dirumuskan. STLD (+) A : Inpartu Kala II awal P : menyiapkan partus set. Rencana awal meliputi tiga bagian : 1) Diagnostik à rencana untuk mengumpulkan lebih lanjut mengenai dignostik dan manajemen 2) Terapeutik à rencana untuk pengobatan/tera[i 3) Pendidikan à rencana penginformasian pada pasien tentang tindakan/ terapi yang diberikan d. Penulisanrencana awal harusdisertai waktu dan nama bidan yang menyusun. VT : Pembukaan 10 cm. Bentuk catatan perkembangan antara lain: 1) Catatan berkesinambungan (lembar alur/ Floow sheet) Untuk mencatat hasil observasi perawatan secara umum. kepala janin di hodge 3.

lama dan kuat.00 14. Ibu merasa ingin meneran O : Perineum menonjol. Dalam SOAPIER. laki-laki APGAR SCORE 8 Perawat Ttd dan nama terang Contoh Penerapan Catatan Naratif SOAPIER . menolong kelahiran bayi Jam 14.sesuai yang diinginkan dan nyaman bagi ibu. E adalah Evaluasi dan R adalah Reassesment Contoh Penerapan Catatan Naratif SOAPIE Tanggal 30 Juli 2010 Jam 14. VT : Pembukaan 10 cm.30 SOAP S : Mengeluh kenceng-kenceng semakin sering. mengatur posisi sesuai yang diinginkan dan nyaman bagi ibu. laki-laki APGAR SCORE 8 Perawat Ttd dan nama terang 1. ketuban utuh. S adalah data subjektif. A adalah Analysis. memimpin ibu mengejan. I adalah Implementation. kepala janin di hodge 3. O adalah Data Objektif.30 Bayi lahir spontan. STLD (+) A : Inpartu Kala II awal P : Siapkan partus set. P adalah Planning. Anus membuka. menolong kelahiran bayi E : Bayi lahir spontan. pimpin persalinan I :menyiapkan partus set. memimpin ibu mengejan.

agar dikomunikasikan ke institusi lain apabila pasien harus dirujuk. Data disusun berdasarjab masalah yang spesifik. kepala janin di hodge 3. Daftar masalah tersebut mengingatkan perawat untuk suatu perhatian. Penekanan hanya pada . Daftar masalah merupakan “check list” untuk diagnosa keperawatan dan untuk masalah klien. pimpin persalinan I :menyiapkan partus set. Data yang perlu diintervensi dijabarkan dalam rencana tindakan keperawatan 5. VT : Pembukaan 10 cm. laki-laki APGAR SCORE 8. Kerugian 1.30 SOAP S : Mengeluh kenceng-kenceng semakin sering. memungkinkan komunikasi yang lebih efektif 1. STLD (+) A : Inpartu Kala II awal P : Siapkan partus set. 1. Ringkasan ini menjadi referensi untuk masalah yang tidak terselesaikan. Keuntungan Dokumentasi model POR adalah metode logis untuk melakukan analisi dan pemecahan masalah.Tanggal 30 Juli 2010 Jam 14. Anus membuka. 3. Catatan pulang/ catatan sembuh Terdiri atas pembahasan singkat tentang setiap masalah yang ada dalam daftar masalah dan bagaimana masalah tersebut berakhir. Evaluasi dan penyelesaian masalah secara jelas dicatat. memimpin ibu mengejan. apakah berhasil atau tidak berhasil diselesaikan. 4. ketuban utuh. Fokus pencatatatn asuhan keperawatan lebih menekankan pada masalah klien dan proses penyelesaian masalah daripada tugas dokumentasi 2. Ibu merasa ingin meneran O : Perineum menonjol.00 14. menolong kelahiran bayi E : Bayi lahir spontan. Ibu Inpartu Kala III R : Manajemen Aktif Kala III Perawat Nama terang dan ttd 1. mengatur posisi sesuai yang diinginkan dan nyaman bagi ibu. lama dan kuat.

2. perubahan. Menyajikan data secara berurutan dan mudah diidentifikasi 2. Waktu askep lama 6. Catatan berorientasi pada sumber yang terdiri dari 5 komponen: Lembar penerimaan berisi biodata Lembar order dokter Lembar riwayat medik Catatan perawat Laporan khusus Keuntungan: 1. Perkembangan klien sulit dimonitor Contoh format SOR (terlampir) . intervensi dan respon klien / hasil Kerugian: 1. 4. Memudahkan perawat untuk secara bebas bagaimana informasi dicatat 3. Harus mengulang dari awal Superficial pencatatan Memerlukan pengkajian beberapa sumber untuk menentukan masalah & tindakan kepada klien 5.FORMAT DAFTAR MASALAH TANGGAL MUNCUL NO (SESUAI PRIORITAS) MASALAH TANGGAL TERATASI TTD FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN TANGGAL MUNCUL NO (SESUAI DAFTAR PRIORITAS) MASALAH RENCANA TINDAKAN CATATAN TTD PERKEMBANGAN DOKUMENTASI SOR Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan. kejadian. tidak berdasar urutan waktu Sulit mencari data sebelumnya. Format menyederhanakan proses pencatatan masalah. Pengumpulan data terfragmentasi. 3.

 Lembar Alur (Flowsheet) / 24 jam TTV.00 pengkajian SSP sadar/ orientasi bingung/ disorientasi tidur tidak mampu bangun TTV pengkajian frekuensi kardiovaskuler jantung irama jantung intensitas abnormal bunyi nadi lead/ gambar 15.00 – 07. Bentuk lembar alur perawatan pasien TANGGAL 07. tindakan perawat independen.15. dependen dan evaluasi.00.  Catatan pemulangan / rujukan. dan kunjungan tim kesehatan yang lain.00-23.00 . tindakan dokter yang mempengaruhi askep.DOKUMENTASI DOKUMENTASI PROGRESS NOTE Terdiri dari :  Catatan perawat / 24 jam Berisi pengkajian. pemberian obat dan balance cairan.00 23.

ECG pengkajian paru suara nafas batuk/ nafas dalam tidur Pengkajian oksigen pengkajian mual/ emesis gastrointestinal bising usus frekuensi miksi diit pengkajian warna kanker hangat – dingin edema pengkajian nyeri tempat durasi pengurangan pengkajian luka tipe perawatan insisi penampilan drainase pengkajian nasogastrik selang terpasang dada IV/ tempat warna/ konsistensi drainase Pengkajian tipe aktivitas toleransi reposisi ROM higiene mandi perawatan mulut perawatan punggung peralatan pompa IV traksi kontak dokter komentar .

Sejak itu. keterbatasan aktivitas. Pagi. di rumah agar menjaga kebersihan makan dan minum. Pulang dengan tetap diresepkan tetrasiklin 12 tab ttv suhu 37c. Tanda tangan dan nama perawat .10 Tn. volume cairan teratasi. A umur 30 tahun masuk tanggal 24 Oktober 2011. pernafasan 28 kali per menit dan tekanan darah 120/80. nadi 88 kali per menit. kurangnya informasi tentang pelaksanaan infus. Turgor kulit membaik. Keadaan pasien sejak pemasangan infus cairan tubuh cukup dan pasien mau makan dan minum sedikit. Diinstruksikan pada pasien. masukan sama dengan haluaran. tanggal pulang waktu pulang tanggal 30 Oktober 2011 pukul 12. keadaan vena tempat pemasangan infus tidak terjadi infeksi. masalah keperawatan: kurang volume cairan.TTD dan nama jelas Contoh ringkasan pasien pulang CATATAN PERAWATAN Nama pasien no reg hari. dr. Pasien sudah mau makan dan minum sesuai dengan kebutuhan tubuh. Dilakukan pemasangan infus pada saat MRS. B memeriksa keadaan tempat infus dan sudah perlu dilepas oleh karena keadaab pasien membaik. Cara pelaksanaan tanpa komplikasi.

Terdiri : 1. masalah kep. 2. Data : data subyektif dan obyektif. Digunakan untuk mengorganisir dokumentasi asuhan. Response : menyediakan respon klien terhadap tindakan medis dan keperawatan.DOKUMENTASI DAR Suatu proses-orientasi dan klien-fokus. Contoh format DAR TANGGAL FOKUS Keadaan pasien. diantaranya: Keuntungan: . etiologi dinyatakan dalam FOCUS CATATAN NAMA DAN TTD PERKEMBANGAN PERAWAT D A R FORMAT DOKUMENTASI FORMAT NARATIF Format naratif merupakan format yang dipakai untuk mencatat perkembangan pasien dari hari ke hari dalam bentuk narasi yang mempunyai beberapa keuntungan dan kerugian. 3. Dx kep. Action : tindakan keperawatan segera/ akan dilakukan berdasarkan pengkajian / evaluasi keadaan klien.

3. 6. 4. Memberi kebebasan pada perawat untuk memilih bagaimana informasi yang akan dicatat 3. Dokter diberi tahu untuk memasang IV lagi pada tempat lain (nama perawat dan ttd perawat) . 3. 5.00 WIB Tangan saya terasa panas. 5. 4. edema. dilakukan kompres hangat suhu 38 C. Format lebih sederhana dalam mendokumentasikan masalah pasien atau kejadian terhadap perubahan dari respon pasien Kerugian: 1.1. revisi dan pertahankan rencana keperawatan Buat suatu periode waktu tentang kapan perawat melakukan tindakan Catat pernyataan evaluasi pada waktu khusus Contoh format naratif 26 Oktober 2011 catatan perawat: Resiko terjadi infeksi Pukul: 22. Meningkatkan dokumentasi yang kronologis sehingga membantu menginterpretasikan kejadian pada pasien secara berurutan 2. eritema dan nyeri bila disentuh. IV terpasang pada tangan kiri teraba hangat. 2. 2. IV dihentikan.kata yang berlebihan Kata. Gunakan bahasa standart Ikuti langkah proses keperawatan Tulis.kata yang tidak berarti Kadang sulit mencari informasi kembali Pesan mudah terlupakan Pengulangan dibutuhkan dari setiap sumber Membutuhkan waktu yang panjang Urutan kronologis akan lebih sulit sebagb hubungan informasi yang didokumentasikan pada tempat yang sama Pedoman dalam penulisan format naratif: 1. Memungkinkan terjadinya fragmentasi kata. 7.

FORMAT SOAP Format ini digunakan pada catatan medik yang berorientasi pada masalah (POR) yang mencerminkan masalah yang diidentifikasi. Jika data berubahatau kemungkinan bisa tetap P: perencanaan Pengembangan rencana segera/ untuk yang akan datang dari intervensi/ tindakan untuk mencapai status kesehatan yang optimal I: intervensi Data subyektif. Keuntungan: 1. jika afasia data penulisannya adalah 0 atau X O: data obyektif Tanda klinik dan fakta yang berhubungan dengan diagnosa keperawatan meliputi data fisiologis dan informasi dari pemeriksaan. Penulisan SOAP(IER) adalah sebagai berikut: S: data subyektif Masalah yang diutarakan pasien dan pandangannya terhadap masalah. Informasi berasal dari keluarga/ orang terdekat A: pengkajian Analisis dari data subyektif dan data obyektif dalam menentukan pasien. Catatan SOAP tidak dapat memperlihatkan urutan kejadian. Perawat dapat menghubungkan setiap pencatatan SOAP dengan diagnosa keperawatan yang telah ditulis pada renpra dan mudah mencatat klien ke arah pemecahan masalah Kerugian: 1. obyektif berubah atau tidak bergantung padadata yang ada sedangkan intervensi mengikuti diagnosa yang ada E: evaluasi Merupakan analisis respon pasien terhadap informasi yang diberikan R: reassesment .

TTD) FORMAT FOKUS Semua masalah pasien atau diagnosa keperawatan diidentifikasi dalam catatan perawatan dan terlihat pada rencana keperawatan. konsul ke dokter mengenai fisioterapi dada (nama perawat.Validasi data pasien yang mengalami perubahan respon pasien yang akan direvisi untuk rencana perawatan Catatan perawat: Bersihan jalan nafas tidak efektif S: saya merasa sesak dan terasa sakit bila bernafas O: RR: 26 kali per menit. pernafasan 26 kali per menit.hati. dangkal. Tekanan darah 140/80 mmHg. sediakan humidifier tingkatkan cairan sampai 3 . Tindakan diberikan tienol 1 tablet Action: . Tetapi. diagnosa keperawatan lebih ditekankan.iter. bunyi crackle di lobus kanan bawah A: imobilisasi telah menurunkan ekspansi paru dan bersihan jalan nafas tidak efektif masih ada P: anjurkan klien untuk menahan dada ketika batuk. Kolom fokus dapat berisi masalah klien. diagnosa keperawatan dan kejadian penting. action dan respons (DAR) 30 Oktober 2011 Catatan perawat: Nyeri Data: dada saya terasa sakit bila bernafas/ batuk . Wajah meringis. skala nyeri 0-10. Catatan perawatannya berisi data. tingkah laku berhati.

kultural persepsi pasien juga mencakup intervensi medik dan alasan masuk ACTION: tindakan keperawatan untuk memecahkan masalah EVALUASI: uraian respon pasien terhadap intervensi . Contoh format DAE tanggal dan waktu diagnosa keperawatan. ttd) FORMAT DAE Format DAE merupaka sistem dokumentasi inti dengan konstruksi data. Tekanan darah 120/80 mmHg.mengajarkan klien untuk memberitahu perawat sebelum nyeri skala 4. Mengajarkan latihan distraksi. Pengobatan mengurangi rasa nyeri (nama perawat. status catatan perkembangan DAE fungsional dan masalah diagnosa keperawatan. tentang status fungsi mencakup rencana pulang dan psikososial. tindakan dan evaluasi dimana setiap diagnosa keperawatan yang diidentifikasi dalam catatan perawatan. terikat pada rencana keperawatan atau daftar masalah. wajah tidak meringis dan terasa terjadi penurunan nyeri. Setiap catatan perawat dimulai dengan suatu diagnosa keperawatan selebihnya berhubungan dengan diagnosa keperawatan. mengajarkan untuk bernafas dan batuk selama 5 menit Respon: saya menilai tingkat nyeri saya pada skala 3. eliminasi. nadi 80 kali permenit. nutrisi. pernafasan 20 ali permenit. DATA: S/O pengkajian fungsi sistemseperti integumen.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful