Format Dar

MODEL DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Jul9

POLITEKNIK KESEHATAN RS dr. SOEPRAOEN
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN

MATA KULIAH DOKUMENTASI KEPERAWATAN TA. 2011/2012

Apriyani Puji Hastuti. S.Kep POLITEKNIK KESEHATAN RS dr. SOEPRAOEN .Dosen Pengajar: Ns.

Data dasar bertujuan untuk mengenal masalah pasien dan sebagai dasar untuk bahan perbandingan dalam menilai kondisi pasien. Masalah yang muncul bias lebih dari satu. sehingga perlu dicatat menurut prioritas masalah dengan member nomor. riwayat penyakit sekarang dan sebelumnya. tanggal pencatatan dan menyebutkan maslahnya. meliputi diagnosis kebidanan. kebutuhan. hasil laboratorium yang patologi. riwayat penyakit keluarga. Dalam dokumentasi kebidanan daftar masalah ini ditulis sebagai analysis data/assessment. keluhan utama. diagnosa potensial. Data subjektif merupakan hasil anamnesis pasien meliputi identitas. Data dasar ini meliputi data Subjektif dan Data Objektif. masalah potensial dan kebutuhan tindakan segera. Dalam catatan dokter dikenal sebagai medical problem/ diagnose medis yang terdiri dari diagnosis dan komplikasi yang menyertai. yaitu : a. LAWRENCE weed at Cast Wester Reserve University in Cleveland Introduced pada tahun 1969 dengna nama Problem Oriented Medical Record (POMR) Kemudian diadopsi oleh dunia kebidanan dan keperawatan dengan bentuk Problem Oriented Record (POR) kemudian dikembangkan menjadi SOAP (Subjektif Information. Data dasar akan membantu dokter/perawat/bidan menentukan prioritas masalah dan membuat rencana asuhan yang tepat. Apriyani Puji Hastuti. Assesment and Planning) Ada empat komponen dasar model POR. Objektif Information. Data dasar Merupakan alat utama untuk mengumpulkan data ssaat pasien masuk. masalah. pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan penunjang lainnya. 1. Setelah data dasar dikumpulkan secara lengkap selanjutnya disusun daftar masalah untuk mengidentifikasi masalah-masalah pasien. .Kep 1. Dokumentasi POR Model ini diperkenalkan oleh Dr. Data objektif meliputi data hasil pemeriksaan fisik.PROGRAM STUDI KEPERAWATAN MALANG 2011 MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN Oleh: Ns. b. S. Daftar masalah Diperoleh dari hasil pengkajian data dasar. tanda gejala.

Penulisanrencana awal harusdisertai waktu dan nama bidan yang menyusun. Rencana awal meliputi tiga bagian : 1) Diagnostik à rencana untuk mengumpulkan lebih lanjut mengenai dignostik dan manajemen 2) Terapeutik à rencana untuk pengobatan/tera[i 3) Pendidikan à rencana penginformasian pada pasien tentang tindakan/ terapi yang diberikan d. lama dan kuat.00 SOAP S : Mengeluh kenceng-kenceng semakin sering. Catatan perkembangan Merupakan catatan yang berhubungan dengan keadaan pasien selama menjalani asuhan. mengatur posisi . STLD (+) A : Inpartu Kala II awal P : menyiapkan partus set. Ibu merasa ingin meneran O : Perineum menonjol. Anus membuka. Rencana awal bidan disusun berupa rencana asuhan yang menyeluruh dan didokumentasikan setelah data dasar dikumpulkan dan analysis data/assessment dirumuskan. Rencana awal Rencana awal dibuat berdasarkan daftar masalah yang telah diidentifikasi. kepala janin di hodge 3.c. SOAPIER Contoh penerapan catatan naratif SOAP Notes Tanggal 30 Juli 2010 Jam 14. Bentuk catatan perkembangan antara lain: 1) Catatan berkesinambungan (lembar alur/ Floow sheet) Untuk mencatat hasil observasi perawatan secara umum. ketuban utuh. VT : Pembukaan 10 cm. SOAPIE. terutama pada keadaan umum pasien sering mengalami perubahan dengan cepat 2) Catatan naratif Untuk mendokumentasikan catatan perkembangan pasien seperti SOAP. Pada metode SOAP rencana awal dimasukkan ke dalam Planning.

memimpin ibu mengejan. mengatur posisi sesuai yang diinginkan dan nyaman bagi ibu. VT : Pembukaan 10 cm. menolong kelahiran bayi E : Bayi lahir spontan. P adalah Planning. I adalah Implementation. pimpin persalinan I :menyiapkan partus set. O adalah Data Objektif. laki-laki APGAR SCORE 8 Perawat Ttd dan nama terang Contoh Penerapan Catatan Naratif SOAPIER . Dalam SOAPIER. STLD (+) A : Inpartu Kala II awal P : Siapkan partus set. S adalah data subjektif.30 SOAP S : Mengeluh kenceng-kenceng semakin sering.30 Bayi lahir spontan. lama dan kuat. Anus membuka. A adalah Analysis. ketuban utuh. laki-laki APGAR SCORE 8 Perawat Ttd dan nama terang 1. menolong kelahiran bayi Jam 14. E adalah Evaluasi dan R adalah Reassesment Contoh Penerapan Catatan Naratif SOAPIE Tanggal 30 Juli 2010 Jam 14.00 14. memimpin ibu mengejan. Ibu merasa ingin meneran O : Perineum menonjol. kepala janin di hodge 3.sesuai yang diinginkan dan nyaman bagi ibu.

00 14.Tanggal 30 Juli 2010 Jam 14. mengatur posisi sesuai yang diinginkan dan nyaman bagi ibu. Daftar masalah tersebut mengingatkan perawat untuk suatu perhatian. kepala janin di hodge 3. agar dikomunikasikan ke institusi lain apabila pasien harus dirujuk. Daftar masalah merupakan “check list” untuk diagnosa keperawatan dan untuk masalah klien. Fokus pencatatatn asuhan keperawatan lebih menekankan pada masalah klien dan proses penyelesaian masalah daripada tugas dokumentasi 2. 3. 1. Catatan pulang/ catatan sembuh Terdiri atas pembahasan singkat tentang setiap masalah yang ada dalam daftar masalah dan bagaimana masalah tersebut berakhir. pimpin persalinan I :menyiapkan partus set. Ibu merasa ingin meneran O : Perineum menonjol. laki-laki APGAR SCORE 8. Evaluasi dan penyelesaian masalah secara jelas dicatat. apakah berhasil atau tidak berhasil diselesaikan. Anus membuka. Ringkasan ini menjadi referensi untuk masalah yang tidak terselesaikan. Keuntungan Dokumentasi model POR adalah metode logis untuk melakukan analisi dan pemecahan masalah. Penekanan hanya pada . Data yang perlu diintervensi dijabarkan dalam rencana tindakan keperawatan 5. lama dan kuat. Ibu Inpartu Kala III R : Manajemen Aktif Kala III Perawat Nama terang dan ttd 1. VT : Pembukaan 10 cm. menolong kelahiran bayi E : Bayi lahir spontan. STLD (+) A : Inpartu Kala II awal P : Siapkan partus set. memungkinkan komunikasi yang lebih efektif 1. 4. ketuban utuh. memimpin ibu mengejan.30 SOAP S : Mengeluh kenceng-kenceng semakin sering. Data disusun berdasarjab masalah yang spesifik. Kerugian 1.

Memudahkan perawat untuk secara bebas bagaimana informasi dicatat 3. Pengumpulan data terfragmentasi. Waktu askep lama 6. perubahan. Harus mengulang dari awal Superficial pencatatan Memerlukan pengkajian beberapa sumber untuk menentukan masalah & tindakan kepada klien 5. Catatan berorientasi pada sumber yang terdiri dari 5 komponen: Lembar penerimaan berisi biodata Lembar order dokter Lembar riwayat medik Catatan perawat Laporan khusus Keuntungan: 1. tidak berdasar urutan waktu Sulit mencari data sebelumnya. 4. kejadian. Menyajikan data secara berurutan dan mudah diidentifikasi 2.FORMAT DAFTAR MASALAH TANGGAL MUNCUL NO (SESUAI PRIORITAS) MASALAH TANGGAL TERATASI TTD FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN TANGGAL MUNCUL NO (SESUAI DAFTAR PRIORITAS) MASALAH RENCANA TINDAKAN CATATAN TTD PERKEMBANGAN DOKUMENTASI SOR Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan. 3. Format menyederhanakan proses pencatatan masalah. intervensi dan respon klien / hasil Kerugian: 1. 2. Perkembangan klien sulit dimonitor Contoh format SOR (terlampir) .

dependen dan evaluasi.00 .00-23.00 pengkajian SSP sadar/ orientasi bingung/ disorientasi tidur tidak mampu bangun TTV pengkajian frekuensi kardiovaskuler jantung irama jantung intensitas abnormal bunyi nadi lead/ gambar 15. tindakan perawat independen.  Lembar Alur (Flowsheet) / 24 jam TTV. dan kunjungan tim kesehatan yang lain. Bentuk lembar alur perawatan pasien TANGGAL 07.00. tindakan dokter yang mempengaruhi askep.15. pemberian obat dan balance cairan.DOKUMENTASI DOKUMENTASI PROGRESS NOTE Terdiri dari :  Catatan perawat / 24 jam Berisi pengkajian.00 23.00 – 07.  Catatan pemulangan / rujukan.

ECG pengkajian paru suara nafas batuk/ nafas dalam tidur Pengkajian oksigen pengkajian mual/ emesis gastrointestinal bising usus frekuensi miksi diit pengkajian warna kanker hangat – dingin edema pengkajian nyeri tempat durasi pengurangan pengkajian luka tipe perawatan insisi penampilan drainase pengkajian nasogastrik selang terpasang dada IV/ tempat warna/ konsistensi drainase Pengkajian tipe aktivitas toleransi reposisi ROM higiene mandi perawatan mulut perawatan punggung peralatan pompa IV traksi kontak dokter komentar .

Diinstruksikan pada pasien. Pasien sudah mau makan dan minum sesuai dengan kebutuhan tubuh. Tanda tangan dan nama perawat . Turgor kulit membaik. nadi 88 kali per menit. B memeriksa keadaan tempat infus dan sudah perlu dilepas oleh karena keadaab pasien membaik. A umur 30 tahun masuk tanggal 24 Oktober 2011.10 Tn. kurangnya informasi tentang pelaksanaan infus. di rumah agar menjaga kebersihan makan dan minum. Keadaan pasien sejak pemasangan infus cairan tubuh cukup dan pasien mau makan dan minum sedikit. pernafasan 28 kali per menit dan tekanan darah 120/80. masalah keperawatan: kurang volume cairan. dr. Cara pelaksanaan tanpa komplikasi. Dilakukan pemasangan infus pada saat MRS. Sejak itu. tanggal pulang waktu pulang tanggal 30 Oktober 2011 pukul 12. keterbatasan aktivitas. keadaan vena tempat pemasangan infus tidak terjadi infeksi. Pulang dengan tetap diresepkan tetrasiklin 12 tab ttv suhu 37c. Pagi.TTD dan nama jelas Contoh ringkasan pasien pulang CATATAN PERAWATAN Nama pasien no reg hari. volume cairan teratasi. masukan sama dengan haluaran.

Response : menyediakan respon klien terhadap tindakan medis dan keperawatan. 3.DOKUMENTASI DAR Suatu proses-orientasi dan klien-fokus. Data : data subyektif dan obyektif. Terdiri : 1. Action : tindakan keperawatan segera/ akan dilakukan berdasarkan pengkajian / evaluasi keadaan klien. masalah kep. Contoh format DAR TANGGAL FOKUS Keadaan pasien. 2. etiologi dinyatakan dalam FOCUS CATATAN NAMA DAN TTD PERKEMBANGAN PERAWAT D A R FORMAT DOKUMENTASI FORMAT NARATIF Format naratif merupakan format yang dipakai untuk mencatat perkembangan pasien dari hari ke hari dalam bentuk narasi yang mempunyai beberapa keuntungan dan kerugian. diantaranya: Keuntungan: . Dx kep. Digunakan untuk mengorganisir dokumentasi asuhan.

1. Memberi kebebasan pada perawat untuk memilih bagaimana informasi yang akan dicatat 3. Dokter diberi tahu untuk memasang IV lagi pada tempat lain (nama perawat dan ttd perawat) . 3. 2. IV dihentikan. 5. revisi dan pertahankan rencana keperawatan Buat suatu periode waktu tentang kapan perawat melakukan tindakan Catat pernyataan evaluasi pada waktu khusus Contoh format naratif 26 Oktober 2011 catatan perawat: Resiko terjadi infeksi Pukul: 22. Gunakan bahasa standart Ikuti langkah proses keperawatan Tulis. 3. Format lebih sederhana dalam mendokumentasikan masalah pasien atau kejadian terhadap perubahan dari respon pasien Kerugian: 1. dilakukan kompres hangat suhu 38 C. 7.kata yang berlebihan Kata. 4. Meningkatkan dokumentasi yang kronologis sehingga membantu menginterpretasikan kejadian pada pasien secara berurutan 2. Memungkinkan terjadinya fragmentasi kata.kata yang tidak berarti Kadang sulit mencari informasi kembali Pesan mudah terlupakan Pengulangan dibutuhkan dari setiap sumber Membutuhkan waktu yang panjang Urutan kronologis akan lebih sulit sebagb hubungan informasi yang didokumentasikan pada tempat yang sama Pedoman dalam penulisan format naratif: 1. 2. eritema dan nyeri bila disentuh. 6. 4. edema. 5.00 WIB Tangan saya terasa panas. IV terpasang pada tangan kiri teraba hangat.

jika afasia data penulisannya adalah 0 atau X O: data obyektif Tanda klinik dan fakta yang berhubungan dengan diagnosa keperawatan meliputi data fisiologis dan informasi dari pemeriksaan. Catatan SOAP tidak dapat memperlihatkan urutan kejadian. Jika data berubahatau kemungkinan bisa tetap P: perencanaan Pengembangan rencana segera/ untuk yang akan datang dari intervensi/ tindakan untuk mencapai status kesehatan yang optimal I: intervensi Data subyektif. Informasi berasal dari keluarga/ orang terdekat A: pengkajian Analisis dari data subyektif dan data obyektif dalam menentukan pasien. obyektif berubah atau tidak bergantung padadata yang ada sedangkan intervensi mengikuti diagnosa yang ada E: evaluasi Merupakan analisis respon pasien terhadap informasi yang diberikan R: reassesment . Keuntungan: 1. Penulisan SOAP(IER) adalah sebagai berikut: S: data subyektif Masalah yang diutarakan pasien dan pandangannya terhadap masalah.FORMAT SOAP Format ini digunakan pada catatan medik yang berorientasi pada masalah (POR) yang mencerminkan masalah yang diidentifikasi. Perawat dapat menghubungkan setiap pencatatan SOAP dengan diagnosa keperawatan yang telah ditulis pada renpra dan mudah mencatat klien ke arah pemecahan masalah Kerugian: 1.

Catatan perawatannya berisi data. skala nyeri 0-10. dangkal. Tindakan diberikan tienol 1 tablet Action: . tingkah laku berhati. Tekanan darah 140/80 mmHg. action dan respons (DAR) 30 Oktober 2011 Catatan perawat: Nyeri Data: dada saya terasa sakit bila bernafas/ batuk . diagnosa keperawatan lebih ditekankan. Wajah meringis. Tetapi. Kolom fokus dapat berisi masalah klien. diagnosa keperawatan dan kejadian penting. TTD) FORMAT FOKUS Semua masalah pasien atau diagnosa keperawatan diidentifikasi dalam catatan perawatan dan terlihat pada rencana keperawatan. sediakan humidifier tingkatkan cairan sampai 3 . konsul ke dokter mengenai fisioterapi dada (nama perawat.Validasi data pasien yang mengalami perubahan respon pasien yang akan direvisi untuk rencana perawatan Catatan perawat: Bersihan jalan nafas tidak efektif S: saya merasa sesak dan terasa sakit bila bernafas O: RR: 26 kali per menit. pernafasan 26 kali per menit.iter.hati. bunyi crackle di lobus kanan bawah A: imobilisasi telah menurunkan ekspansi paru dan bersihan jalan nafas tidak efektif masih ada P: anjurkan klien untuk menahan dada ketika batuk.

mengajarkan klien untuk memberitahu perawat sebelum nyeri skala 4. nadi 80 kali permenit. status catatan perkembangan DAE fungsional dan masalah diagnosa keperawatan. tindakan dan evaluasi dimana setiap diagnosa keperawatan yang diidentifikasi dalam catatan perawatan. ttd) FORMAT DAE Format DAE merupaka sistem dokumentasi inti dengan konstruksi data. wajah tidak meringis dan terasa terjadi penurunan nyeri. Setiap catatan perawat dimulai dengan suatu diagnosa keperawatan selebihnya berhubungan dengan diagnosa keperawatan. nutrisi. DATA: S/O pengkajian fungsi sistemseperti integumen. eliminasi. Pengobatan mengurangi rasa nyeri (nama perawat. Contoh format DAE tanggal dan waktu diagnosa keperawatan. kultural persepsi pasien juga mencakup intervensi medik dan alasan masuk ACTION: tindakan keperawatan untuk memecahkan masalah EVALUASI: uraian respon pasien terhadap intervensi . Tekanan darah 120/80 mmHg. terikat pada rencana keperawatan atau daftar masalah. pernafasan 20 ali permenit. Mengajarkan latihan distraksi. tentang status fungsi mencakup rencana pulang dan psikososial. mengajarkan untuk bernafas dan batuk selama 5 menit Respon: saya menilai tingkat nyeri saya pada skala 3.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful