P. 1
Format Dar

Format Dar

|Views: 41|Likes:
Dipublikasikan oleh Amirin Outsiders
iuyuih hijhrqw ruhiwhqr huhqwr uhurh ruhuhrwe uhurewr yiurwe yhuirhewr iuyhuihrwe uuhiuhrw uhuhrwq uihiureq iuuhuirq uhuirwq
iuyuih hijhrqw ruhiwhqr huhqwr uhurh ruhuhrwe uhurewr yiurwe yhuirhewr iuyhuihrwe uuhiuhrw uhuhrwq uihiureq iuuhuirq uhuirwq

More info:

Published by: Amirin Outsiders on Sep 06, 2013
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

01/14/2014

pdf

text

original

MODEL DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Jul9

POLITEKNIK KESEHATAN RS dr. SOEPRAOEN
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN

MATA KULIAH DOKUMENTASI KEPERAWATAN TA. 2011/2012

Apriyani Puji Hastuti.Kep POLITEKNIK KESEHATAN RS dr. S. SOEPRAOEN .Dosen Pengajar: Ns.

Data dasar akan membantu dokter/perawat/bidan menentukan prioritas masalah dan membuat rencana asuhan yang tepat. riwayat penyakit sekarang dan sebelumnya. masalah potensial dan kebutuhan tindakan segera. b.PROGRAM STUDI KEPERAWATAN MALANG 2011 MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN Oleh: Ns. LAWRENCE weed at Cast Wester Reserve University in Cleveland Introduced pada tahun 1969 dengna nama Problem Oriented Medical Record (POMR) Kemudian diadopsi oleh dunia kebidanan dan keperawatan dengan bentuk Problem Oriented Record (POR) kemudian dikembangkan menjadi SOAP (Subjektif Information. sehingga perlu dicatat menurut prioritas masalah dengan member nomor. Data dasar Merupakan alat utama untuk mengumpulkan data ssaat pasien masuk. Dokumentasi POR Model ini diperkenalkan oleh Dr. tanggal pencatatan dan menyebutkan maslahnya.Kep 1. yaitu : a. diagnosa potensial. 1. hasil laboratorium yang patologi. masalah. Setelah data dasar dikumpulkan secara lengkap selanjutnya disusun daftar masalah untuk mengidentifikasi masalah-masalah pasien. Data objektif meliputi data hasil pemeriksaan fisik. Assesment and Planning) Ada empat komponen dasar model POR. Data subjektif merupakan hasil anamnesis pasien meliputi identitas. . Apriyani Puji Hastuti. pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan penunjang lainnya. kebutuhan. Data dasar bertujuan untuk mengenal masalah pasien dan sebagai dasar untuk bahan perbandingan dalam menilai kondisi pasien. tanda gejala. meliputi diagnosis kebidanan. riwayat penyakit keluarga. Data dasar ini meliputi data Subjektif dan Data Objektif. Daftar masalah Diperoleh dari hasil pengkajian data dasar. Masalah yang muncul bias lebih dari satu. keluhan utama. Dalam dokumentasi kebidanan daftar masalah ini ditulis sebagai analysis data/assessment. Dalam catatan dokter dikenal sebagai medical problem/ diagnose medis yang terdiri dari diagnosis dan komplikasi yang menyertai. S. Objektif Information.

Rencana awal Rencana awal dibuat berdasarkan daftar masalah yang telah diidentifikasi. SOAPIER Contoh penerapan catatan naratif SOAP Notes Tanggal 30 Juli 2010 Jam 14. kepala janin di hodge 3. STLD (+) A : Inpartu Kala II awal P : menyiapkan partus set.c. terutama pada keadaan umum pasien sering mengalami perubahan dengan cepat 2) Catatan naratif Untuk mendokumentasikan catatan perkembangan pasien seperti SOAP. ketuban utuh. Penulisanrencana awal harusdisertai waktu dan nama bidan yang menyusun.00 SOAP S : Mengeluh kenceng-kenceng semakin sering. mengatur posisi . Pada metode SOAP rencana awal dimasukkan ke dalam Planning. VT : Pembukaan 10 cm. SOAPIE. Bentuk catatan perkembangan antara lain: 1) Catatan berkesinambungan (lembar alur/ Floow sheet) Untuk mencatat hasil observasi perawatan secara umum. Ibu merasa ingin meneran O : Perineum menonjol. Anus membuka. Rencana awal meliputi tiga bagian : 1) Diagnostik à rencana untuk mengumpulkan lebih lanjut mengenai dignostik dan manajemen 2) Terapeutik à rencana untuk pengobatan/tera[i 3) Pendidikan à rencana penginformasian pada pasien tentang tindakan/ terapi yang diberikan d. Rencana awal bidan disusun berupa rencana asuhan yang menyeluruh dan didokumentasikan setelah data dasar dikumpulkan dan analysis data/assessment dirumuskan. lama dan kuat. Catatan perkembangan Merupakan catatan yang berhubungan dengan keadaan pasien selama menjalani asuhan.

kepala janin di hodge 3. Ibu merasa ingin meneran O : Perineum menonjol. P adalah Planning. S adalah data subjektif. E adalah Evaluasi dan R adalah Reassesment Contoh Penerapan Catatan Naratif SOAPIE Tanggal 30 Juli 2010 Jam 14. A adalah Analysis. mengatur posisi sesuai yang diinginkan dan nyaman bagi ibu.30 Bayi lahir spontan. Dalam SOAPIER. I adalah Implementation. menolong kelahiran bayi E : Bayi lahir spontan. ketuban utuh. VT : Pembukaan 10 cm. lama dan kuat.sesuai yang diinginkan dan nyaman bagi ibu.30 SOAP S : Mengeluh kenceng-kenceng semakin sering. laki-laki APGAR SCORE 8 Perawat Ttd dan nama terang Contoh Penerapan Catatan Naratif SOAPIER . pimpin persalinan I :menyiapkan partus set. O adalah Data Objektif.00 14. laki-laki APGAR SCORE 8 Perawat Ttd dan nama terang 1. STLD (+) A : Inpartu Kala II awal P : Siapkan partus set. memimpin ibu mengejan. memimpin ibu mengejan. Anus membuka. menolong kelahiran bayi Jam 14.

Tanggal 30 Juli 2010 Jam 14. 1. 3. Fokus pencatatatn asuhan keperawatan lebih menekankan pada masalah klien dan proses penyelesaian masalah daripada tugas dokumentasi 2. Ibu merasa ingin meneran O : Perineum menonjol. Keuntungan Dokumentasi model POR adalah metode logis untuk melakukan analisi dan pemecahan masalah. Data disusun berdasarjab masalah yang spesifik. Daftar masalah tersebut mengingatkan perawat untuk suatu perhatian. mengatur posisi sesuai yang diinginkan dan nyaman bagi ibu. lama dan kuat. Kerugian 1. ketuban utuh. Anus membuka. Data yang perlu diintervensi dijabarkan dalam rencana tindakan keperawatan 5.30 SOAP S : Mengeluh kenceng-kenceng semakin sering. laki-laki APGAR SCORE 8. agar dikomunikasikan ke institusi lain apabila pasien harus dirujuk. pimpin persalinan I :menyiapkan partus set. menolong kelahiran bayi E : Bayi lahir spontan. kepala janin di hodge 3.00 14. Daftar masalah merupakan “check list” untuk diagnosa keperawatan dan untuk masalah klien. Ringkasan ini menjadi referensi untuk masalah yang tidak terselesaikan. VT : Pembukaan 10 cm. apakah berhasil atau tidak berhasil diselesaikan. STLD (+) A : Inpartu Kala II awal P : Siapkan partus set. memungkinkan komunikasi yang lebih efektif 1. 4. Penekanan hanya pada . Evaluasi dan penyelesaian masalah secara jelas dicatat. Ibu Inpartu Kala III R : Manajemen Aktif Kala III Perawat Nama terang dan ttd 1. Catatan pulang/ catatan sembuh Terdiri atas pembahasan singkat tentang setiap masalah yang ada dalam daftar masalah dan bagaimana masalah tersebut berakhir. memimpin ibu mengejan.

Menyajikan data secara berurutan dan mudah diidentifikasi 2. Memudahkan perawat untuk secara bebas bagaimana informasi dicatat 3. 2. Perkembangan klien sulit dimonitor Contoh format SOR (terlampir) . Harus mengulang dari awal Superficial pencatatan Memerlukan pengkajian beberapa sumber untuk menentukan masalah & tindakan kepada klien 5. 4. Catatan berorientasi pada sumber yang terdiri dari 5 komponen: Lembar penerimaan berisi biodata Lembar order dokter Lembar riwayat medik Catatan perawat Laporan khusus Keuntungan: 1.FORMAT DAFTAR MASALAH TANGGAL MUNCUL NO (SESUAI PRIORITAS) MASALAH TANGGAL TERATASI TTD FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN TANGGAL MUNCUL NO (SESUAI DAFTAR PRIORITAS) MASALAH RENCANA TINDAKAN CATATAN TTD PERKEMBANGAN DOKUMENTASI SOR Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan. perubahan. 3. tidak berdasar urutan waktu Sulit mencari data sebelumnya. Format menyederhanakan proses pencatatan masalah. kejadian. Pengumpulan data terfragmentasi. Waktu askep lama 6. intervensi dan respon klien / hasil Kerugian: 1.

00-23.15.  Lembar Alur (Flowsheet) / 24 jam TTV. dan kunjungan tim kesehatan yang lain.DOKUMENTASI DOKUMENTASI PROGRESS NOTE Terdiri dari :  Catatan perawat / 24 jam Berisi pengkajian. pemberian obat dan balance cairan.00 . tindakan dokter yang mempengaruhi askep.00 – 07.  Catatan pemulangan / rujukan. dependen dan evaluasi. Bentuk lembar alur perawatan pasien TANGGAL 07.00.00 23.00 pengkajian SSP sadar/ orientasi bingung/ disorientasi tidur tidak mampu bangun TTV pengkajian frekuensi kardiovaskuler jantung irama jantung intensitas abnormal bunyi nadi lead/ gambar 15. tindakan perawat independen.

ECG pengkajian paru suara nafas batuk/ nafas dalam tidur Pengkajian oksigen pengkajian mual/ emesis gastrointestinal bising usus frekuensi miksi diit pengkajian warna kanker hangat – dingin edema pengkajian nyeri tempat durasi pengurangan pengkajian luka tipe perawatan insisi penampilan drainase pengkajian nasogastrik selang terpasang dada IV/ tempat warna/ konsistensi drainase Pengkajian tipe aktivitas toleransi reposisi ROM higiene mandi perawatan mulut perawatan punggung peralatan pompa IV traksi kontak dokter komentar .

Pasien sudah mau makan dan minum sesuai dengan kebutuhan tubuh. Diinstruksikan pada pasien. Keadaan pasien sejak pemasangan infus cairan tubuh cukup dan pasien mau makan dan minum sedikit. A umur 30 tahun masuk tanggal 24 Oktober 2011. Sejak itu. Cara pelaksanaan tanpa komplikasi. keadaan vena tempat pemasangan infus tidak terjadi infeksi.10 Tn. Pagi. masalah keperawatan: kurang volume cairan. B memeriksa keadaan tempat infus dan sudah perlu dilepas oleh karena keadaab pasien membaik. tanggal pulang waktu pulang tanggal 30 Oktober 2011 pukul 12. di rumah agar menjaga kebersihan makan dan minum. masukan sama dengan haluaran. nadi 88 kali per menit. kurangnya informasi tentang pelaksanaan infus. Pulang dengan tetap diresepkan tetrasiklin 12 tab ttv suhu 37c. pernafasan 28 kali per menit dan tekanan darah 120/80. volume cairan teratasi.TTD dan nama jelas Contoh ringkasan pasien pulang CATATAN PERAWATAN Nama pasien no reg hari. keterbatasan aktivitas. Dilakukan pemasangan infus pada saat MRS. dr. Tanda tangan dan nama perawat . Turgor kulit membaik.

2.DOKUMENTASI DAR Suatu proses-orientasi dan klien-fokus. Terdiri : 1. Digunakan untuk mengorganisir dokumentasi asuhan. Data : data subyektif dan obyektif. Response : menyediakan respon klien terhadap tindakan medis dan keperawatan. diantaranya: Keuntungan: . Dx kep. etiologi dinyatakan dalam FOCUS CATATAN NAMA DAN TTD PERKEMBANGAN PERAWAT D A R FORMAT DOKUMENTASI FORMAT NARATIF Format naratif merupakan format yang dipakai untuk mencatat perkembangan pasien dari hari ke hari dalam bentuk narasi yang mempunyai beberapa keuntungan dan kerugian. Contoh format DAR TANGGAL FOKUS Keadaan pasien. Action : tindakan keperawatan segera/ akan dilakukan berdasarkan pengkajian / evaluasi keadaan klien. 3. masalah kep.

edema. IV terpasang pada tangan kiri teraba hangat. 5. Memungkinkan terjadinya fragmentasi kata. 2. eritema dan nyeri bila disentuh. 3. Gunakan bahasa standart Ikuti langkah proses keperawatan Tulis. 5. revisi dan pertahankan rencana keperawatan Buat suatu periode waktu tentang kapan perawat melakukan tindakan Catat pernyataan evaluasi pada waktu khusus Contoh format naratif 26 Oktober 2011 catatan perawat: Resiko terjadi infeksi Pukul: 22. 4. 2. Meningkatkan dokumentasi yang kronologis sehingga membantu menginterpretasikan kejadian pada pasien secara berurutan 2.00 WIB Tangan saya terasa panas. dilakukan kompres hangat suhu 38 C.kata yang tidak berarti Kadang sulit mencari informasi kembali Pesan mudah terlupakan Pengulangan dibutuhkan dari setiap sumber Membutuhkan waktu yang panjang Urutan kronologis akan lebih sulit sebagb hubungan informasi yang didokumentasikan pada tempat yang sama Pedoman dalam penulisan format naratif: 1. 4. 3. Format lebih sederhana dalam mendokumentasikan masalah pasien atau kejadian terhadap perubahan dari respon pasien Kerugian: 1. 6.1. Dokter diberi tahu untuk memasang IV lagi pada tempat lain (nama perawat dan ttd perawat) . Memberi kebebasan pada perawat untuk memilih bagaimana informasi yang akan dicatat 3. 7.kata yang berlebihan Kata. IV dihentikan.

Jika data berubahatau kemungkinan bisa tetap P: perencanaan Pengembangan rencana segera/ untuk yang akan datang dari intervensi/ tindakan untuk mencapai status kesehatan yang optimal I: intervensi Data subyektif. obyektif berubah atau tidak bergantung padadata yang ada sedangkan intervensi mengikuti diagnosa yang ada E: evaluasi Merupakan analisis respon pasien terhadap informasi yang diberikan R: reassesment . Keuntungan: 1. Catatan SOAP tidak dapat memperlihatkan urutan kejadian. jika afasia data penulisannya adalah 0 atau X O: data obyektif Tanda klinik dan fakta yang berhubungan dengan diagnosa keperawatan meliputi data fisiologis dan informasi dari pemeriksaan. Informasi berasal dari keluarga/ orang terdekat A: pengkajian Analisis dari data subyektif dan data obyektif dalam menentukan pasien. Penulisan SOAP(IER) adalah sebagai berikut: S: data subyektif Masalah yang diutarakan pasien dan pandangannya terhadap masalah. Perawat dapat menghubungkan setiap pencatatan SOAP dengan diagnosa keperawatan yang telah ditulis pada renpra dan mudah mencatat klien ke arah pemecahan masalah Kerugian: 1.FORMAT SOAP Format ini digunakan pada catatan medik yang berorientasi pada masalah (POR) yang mencerminkan masalah yang diidentifikasi.

Kolom fokus dapat berisi masalah klien. diagnosa keperawatan lebih ditekankan. tingkah laku berhati.hati. TTD) FORMAT FOKUS Semua masalah pasien atau diagnosa keperawatan diidentifikasi dalam catatan perawatan dan terlihat pada rencana keperawatan. Catatan perawatannya berisi data. Tekanan darah 140/80 mmHg. sediakan humidifier tingkatkan cairan sampai 3 .Validasi data pasien yang mengalami perubahan respon pasien yang akan direvisi untuk rencana perawatan Catatan perawat: Bersihan jalan nafas tidak efektif S: saya merasa sesak dan terasa sakit bila bernafas O: RR: 26 kali per menit. pernafasan 26 kali per menit. action dan respons (DAR) 30 Oktober 2011 Catatan perawat: Nyeri Data: dada saya terasa sakit bila bernafas/ batuk .iter. Tindakan diberikan tienol 1 tablet Action: . skala nyeri 0-10. dangkal. diagnosa keperawatan dan kejadian penting. bunyi crackle di lobus kanan bawah A: imobilisasi telah menurunkan ekspansi paru dan bersihan jalan nafas tidak efektif masih ada P: anjurkan klien untuk menahan dada ketika batuk. Wajah meringis. konsul ke dokter mengenai fisioterapi dada (nama perawat. Tetapi.

Setiap catatan perawat dimulai dengan suatu diagnosa keperawatan selebihnya berhubungan dengan diagnosa keperawatan. mengajarkan untuk bernafas dan batuk selama 5 menit Respon: saya menilai tingkat nyeri saya pada skala 3. ttd) FORMAT DAE Format DAE merupaka sistem dokumentasi inti dengan konstruksi data. wajah tidak meringis dan terasa terjadi penurunan nyeri.mengajarkan klien untuk memberitahu perawat sebelum nyeri skala 4. terikat pada rencana keperawatan atau daftar masalah. DATA: S/O pengkajian fungsi sistemseperti integumen. nadi 80 kali permenit. Pengobatan mengurangi rasa nyeri (nama perawat. Mengajarkan latihan distraksi. kultural persepsi pasien juga mencakup intervensi medik dan alasan masuk ACTION: tindakan keperawatan untuk memecahkan masalah EVALUASI: uraian respon pasien terhadap intervensi . pernafasan 20 ali permenit. Tekanan darah 120/80 mmHg. nutrisi. Contoh format DAE tanggal dan waktu diagnosa keperawatan. tindakan dan evaluasi dimana setiap diagnosa keperawatan yang diidentifikasi dalam catatan perawatan. tentang status fungsi mencakup rencana pulang dan psikososial. eliminasi. status catatan perkembangan DAE fungsional dan masalah diagnosa keperawatan.

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->