MODEL DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Jul9

POLITEKNIK KESEHATAN RS dr. SOEPRAOEN
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN

MATA KULIAH DOKUMENTASI KEPERAWATAN TA. 2011/2012

Kep POLITEKNIK KESEHATAN RS dr. S. SOEPRAOEN .Apriyani Puji Hastuti.Dosen Pengajar: Ns.

Dalam dokumentasi kebidanan daftar masalah ini ditulis sebagai analysis data/assessment. Apriyani Puji Hastuti. yaitu : a. Data dasar akan membantu dokter/perawat/bidan menentukan prioritas masalah dan membuat rencana asuhan yang tepat. Objektif Information. Assesment and Planning) Ada empat komponen dasar model POR. 1. Data dasar bertujuan untuk mengenal masalah pasien dan sebagai dasar untuk bahan perbandingan dalam menilai kondisi pasien. diagnosa potensial. Data objektif meliputi data hasil pemeriksaan fisik. LAWRENCE weed at Cast Wester Reserve University in Cleveland Introduced pada tahun 1969 dengna nama Problem Oriented Medical Record (POMR) Kemudian diadopsi oleh dunia kebidanan dan keperawatan dengan bentuk Problem Oriented Record (POR) kemudian dikembangkan menjadi SOAP (Subjektif Information. kebutuhan. sehingga perlu dicatat menurut prioritas masalah dengan member nomor. Setelah data dasar dikumpulkan secara lengkap selanjutnya disusun daftar masalah untuk mengidentifikasi masalah-masalah pasien. meliputi diagnosis kebidanan. riwayat penyakit sekarang dan sebelumnya. Daftar masalah Diperoleh dari hasil pengkajian data dasar. b. Data subjektif merupakan hasil anamnesis pasien meliputi identitas. hasil laboratorium yang patologi. tanda gejala. tanggal pencatatan dan menyebutkan maslahnya. masalah. Data dasar Merupakan alat utama untuk mengumpulkan data ssaat pasien masuk. riwayat penyakit keluarga.Kep 1. masalah potensial dan kebutuhan tindakan segera. Dalam catatan dokter dikenal sebagai medical problem/ diagnose medis yang terdiri dari diagnosis dan komplikasi yang menyertai. S. Dokumentasi POR Model ini diperkenalkan oleh Dr. Masalah yang muncul bias lebih dari satu. . keluhan utama. Data dasar ini meliputi data Subjektif dan Data Objektif. pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan penunjang lainnya.PROGRAM STUDI KEPERAWATAN MALANG 2011 MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN Oleh: Ns.

Pada metode SOAP rencana awal dimasukkan ke dalam Planning. Catatan perkembangan Merupakan catatan yang berhubungan dengan keadaan pasien selama menjalani asuhan. Rencana awal bidan disusun berupa rencana asuhan yang menyeluruh dan didokumentasikan setelah data dasar dikumpulkan dan analysis data/assessment dirumuskan. STLD (+) A : Inpartu Kala II awal P : menyiapkan partus set. Rencana awal meliputi tiga bagian : 1) Diagnostik à rencana untuk mengumpulkan lebih lanjut mengenai dignostik dan manajemen 2) Terapeutik à rencana untuk pengobatan/tera[i 3) Pendidikan à rencana penginformasian pada pasien tentang tindakan/ terapi yang diberikan d. terutama pada keadaan umum pasien sering mengalami perubahan dengan cepat 2) Catatan naratif Untuk mendokumentasikan catatan perkembangan pasien seperti SOAP. Anus membuka.00 SOAP S : Mengeluh kenceng-kenceng semakin sering. Bentuk catatan perkembangan antara lain: 1) Catatan berkesinambungan (lembar alur/ Floow sheet) Untuk mencatat hasil observasi perawatan secara umum. kepala janin di hodge 3. Ibu merasa ingin meneran O : Perineum menonjol. SOAPIE. mengatur posisi . ketuban utuh. lama dan kuat. SOAPIER Contoh penerapan catatan naratif SOAP Notes Tanggal 30 Juli 2010 Jam 14. Penulisanrencana awal harusdisertai waktu dan nama bidan yang menyusun.c. VT : Pembukaan 10 cm. Rencana awal Rencana awal dibuat berdasarkan daftar masalah yang telah diidentifikasi.

30 Bayi lahir spontan.00 14. S adalah data subjektif. A adalah Analysis. STLD (+) A : Inpartu Kala II awal P : Siapkan partus set. menolong kelahiran bayi E : Bayi lahir spontan. lama dan kuat. laki-laki APGAR SCORE 8 Perawat Ttd dan nama terang 1. kepala janin di hodge 3. Anus membuka. VT : Pembukaan 10 cm.sesuai yang diinginkan dan nyaman bagi ibu. memimpin ibu mengejan. Dalam SOAPIER. ketuban utuh. I adalah Implementation. menolong kelahiran bayi Jam 14. laki-laki APGAR SCORE 8 Perawat Ttd dan nama terang Contoh Penerapan Catatan Naratif SOAPIER . E adalah Evaluasi dan R adalah Reassesment Contoh Penerapan Catatan Naratif SOAPIE Tanggal 30 Juli 2010 Jam 14.30 SOAP S : Mengeluh kenceng-kenceng semakin sering. O adalah Data Objektif. memimpin ibu mengejan. pimpin persalinan I :menyiapkan partus set. P adalah Planning. mengatur posisi sesuai yang diinginkan dan nyaman bagi ibu. Ibu merasa ingin meneran O : Perineum menonjol.

Ringkasan ini menjadi referensi untuk masalah yang tidak terselesaikan.00 14. lama dan kuat. menolong kelahiran bayi E : Bayi lahir spontan. Daftar masalah tersebut mengingatkan perawat untuk suatu perhatian. laki-laki APGAR SCORE 8. Catatan pulang/ catatan sembuh Terdiri atas pembahasan singkat tentang setiap masalah yang ada dalam daftar masalah dan bagaimana masalah tersebut berakhir. Daftar masalah merupakan “check list” untuk diagnosa keperawatan dan untuk masalah klien. agar dikomunikasikan ke institusi lain apabila pasien harus dirujuk. mengatur posisi sesuai yang diinginkan dan nyaman bagi ibu. ketuban utuh. Fokus pencatatatn asuhan keperawatan lebih menekankan pada masalah klien dan proses penyelesaian masalah daripada tugas dokumentasi 2. apakah berhasil atau tidak berhasil diselesaikan. pimpin persalinan I :menyiapkan partus set. Ibu Inpartu Kala III R : Manajemen Aktif Kala III Perawat Nama terang dan ttd 1. 4. 3. VT : Pembukaan 10 cm. memimpin ibu mengejan. Data disusun berdasarjab masalah yang spesifik. Evaluasi dan penyelesaian masalah secara jelas dicatat. 1.Tanggal 30 Juli 2010 Jam 14. Anus membuka.30 SOAP S : Mengeluh kenceng-kenceng semakin sering. Ibu merasa ingin meneran O : Perineum menonjol. Kerugian 1. Penekanan hanya pada . kepala janin di hodge 3. Keuntungan Dokumentasi model POR adalah metode logis untuk melakukan analisi dan pemecahan masalah. memungkinkan komunikasi yang lebih efektif 1. STLD (+) A : Inpartu Kala II awal P : Siapkan partus set. Data yang perlu diintervensi dijabarkan dalam rencana tindakan keperawatan 5.

4.FORMAT DAFTAR MASALAH TANGGAL MUNCUL NO (SESUAI PRIORITAS) MASALAH TANGGAL TERATASI TTD FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN TANGGAL MUNCUL NO (SESUAI DAFTAR PRIORITAS) MASALAH RENCANA TINDAKAN CATATAN TTD PERKEMBANGAN DOKUMENTASI SOR Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan. kejadian. Waktu askep lama 6. Perkembangan klien sulit dimonitor Contoh format SOR (terlampir) . Memudahkan perawat untuk secara bebas bagaimana informasi dicatat 3. Harus mengulang dari awal Superficial pencatatan Memerlukan pengkajian beberapa sumber untuk menentukan masalah & tindakan kepada klien 5. 2. tidak berdasar urutan waktu Sulit mencari data sebelumnya. Catatan berorientasi pada sumber yang terdiri dari 5 komponen: Lembar penerimaan berisi biodata Lembar order dokter Lembar riwayat medik Catatan perawat Laporan khusus Keuntungan: 1. intervensi dan respon klien / hasil Kerugian: 1. Format menyederhanakan proses pencatatan masalah. Pengumpulan data terfragmentasi. Menyajikan data secara berurutan dan mudah diidentifikasi 2. 3. perubahan.

dependen dan evaluasi.00.00 pengkajian SSP sadar/ orientasi bingung/ disorientasi tidur tidak mampu bangun TTV pengkajian frekuensi kardiovaskuler jantung irama jantung intensitas abnormal bunyi nadi lead/ gambar 15. Bentuk lembar alur perawatan pasien TANGGAL 07. pemberian obat dan balance cairan.15.  Lembar Alur (Flowsheet) / 24 jam TTV.00-23.00 .00 – 07.DOKUMENTASI DOKUMENTASI PROGRESS NOTE Terdiri dari :  Catatan perawat / 24 jam Berisi pengkajian.  Catatan pemulangan / rujukan. tindakan perawat independen. dan kunjungan tim kesehatan yang lain.00 23. tindakan dokter yang mempengaruhi askep.

ECG pengkajian paru suara nafas batuk/ nafas dalam tidur Pengkajian oksigen pengkajian mual/ emesis gastrointestinal bising usus frekuensi miksi diit pengkajian warna kanker hangat – dingin edema pengkajian nyeri tempat durasi pengurangan pengkajian luka tipe perawatan insisi penampilan drainase pengkajian nasogastrik selang terpasang dada IV/ tempat warna/ konsistensi drainase Pengkajian tipe aktivitas toleransi reposisi ROM higiene mandi perawatan mulut perawatan punggung peralatan pompa IV traksi kontak dokter komentar .

masalah keperawatan: kurang volume cairan. Tanda tangan dan nama perawat .TTD dan nama jelas Contoh ringkasan pasien pulang CATATAN PERAWATAN Nama pasien no reg hari. Diinstruksikan pada pasien. di rumah agar menjaga kebersihan makan dan minum. A umur 30 tahun masuk tanggal 24 Oktober 2011. Turgor kulit membaik. kurangnya informasi tentang pelaksanaan infus. Pulang dengan tetap diresepkan tetrasiklin 12 tab ttv suhu 37c. keterbatasan aktivitas. Cara pelaksanaan tanpa komplikasi. Pagi. B memeriksa keadaan tempat infus dan sudah perlu dilepas oleh karena keadaab pasien membaik. dr. volume cairan teratasi. nadi 88 kali per menit. Pasien sudah mau makan dan minum sesuai dengan kebutuhan tubuh. masukan sama dengan haluaran. Dilakukan pemasangan infus pada saat MRS.10 Tn. tanggal pulang waktu pulang tanggal 30 Oktober 2011 pukul 12. Sejak itu. Keadaan pasien sejak pemasangan infus cairan tubuh cukup dan pasien mau makan dan minum sedikit. pernafasan 28 kali per menit dan tekanan darah 120/80. keadaan vena tempat pemasangan infus tidak terjadi infeksi.

3. Contoh format DAR TANGGAL FOKUS Keadaan pasien.DOKUMENTASI DAR Suatu proses-orientasi dan klien-fokus. Action : tindakan keperawatan segera/ akan dilakukan berdasarkan pengkajian / evaluasi keadaan klien. Terdiri : 1. etiologi dinyatakan dalam FOCUS CATATAN NAMA DAN TTD PERKEMBANGAN PERAWAT D A R FORMAT DOKUMENTASI FORMAT NARATIF Format naratif merupakan format yang dipakai untuk mencatat perkembangan pasien dari hari ke hari dalam bentuk narasi yang mempunyai beberapa keuntungan dan kerugian. Dx kep. diantaranya: Keuntungan: . 2. masalah kep. Digunakan untuk mengorganisir dokumentasi asuhan. Response : menyediakan respon klien terhadap tindakan medis dan keperawatan. Data : data subyektif dan obyektif.

7. Gunakan bahasa standart Ikuti langkah proses keperawatan Tulis.00 WIB Tangan saya terasa panas. 5.1. IV terpasang pada tangan kiri teraba hangat. 6. IV dihentikan. eritema dan nyeri bila disentuh. 3. edema. 2. Memberi kebebasan pada perawat untuk memilih bagaimana informasi yang akan dicatat 3. Memungkinkan terjadinya fragmentasi kata.kata yang tidak berarti Kadang sulit mencari informasi kembali Pesan mudah terlupakan Pengulangan dibutuhkan dari setiap sumber Membutuhkan waktu yang panjang Urutan kronologis akan lebih sulit sebagb hubungan informasi yang didokumentasikan pada tempat yang sama Pedoman dalam penulisan format naratif: 1. 3. dilakukan kompres hangat suhu 38 C. Dokter diberi tahu untuk memasang IV lagi pada tempat lain (nama perawat dan ttd perawat) . revisi dan pertahankan rencana keperawatan Buat suatu periode waktu tentang kapan perawat melakukan tindakan Catat pernyataan evaluasi pada waktu khusus Contoh format naratif 26 Oktober 2011 catatan perawat: Resiko terjadi infeksi Pukul: 22.kata yang berlebihan Kata. 4. 5. 2. 4. Meningkatkan dokumentasi yang kronologis sehingga membantu menginterpretasikan kejadian pada pasien secara berurutan 2. Format lebih sederhana dalam mendokumentasikan masalah pasien atau kejadian terhadap perubahan dari respon pasien Kerugian: 1.

obyektif berubah atau tidak bergantung padadata yang ada sedangkan intervensi mengikuti diagnosa yang ada E: evaluasi Merupakan analisis respon pasien terhadap informasi yang diberikan R: reassesment . jika afasia data penulisannya adalah 0 atau X O: data obyektif Tanda klinik dan fakta yang berhubungan dengan diagnosa keperawatan meliputi data fisiologis dan informasi dari pemeriksaan. Keuntungan: 1. Jika data berubahatau kemungkinan bisa tetap P: perencanaan Pengembangan rencana segera/ untuk yang akan datang dari intervensi/ tindakan untuk mencapai status kesehatan yang optimal I: intervensi Data subyektif. Informasi berasal dari keluarga/ orang terdekat A: pengkajian Analisis dari data subyektif dan data obyektif dalam menentukan pasien. Catatan SOAP tidak dapat memperlihatkan urutan kejadian.FORMAT SOAP Format ini digunakan pada catatan medik yang berorientasi pada masalah (POR) yang mencerminkan masalah yang diidentifikasi. Perawat dapat menghubungkan setiap pencatatan SOAP dengan diagnosa keperawatan yang telah ditulis pada renpra dan mudah mencatat klien ke arah pemecahan masalah Kerugian: 1. Penulisan SOAP(IER) adalah sebagai berikut: S: data subyektif Masalah yang diutarakan pasien dan pandangannya terhadap masalah.

TTD) FORMAT FOKUS Semua masalah pasien atau diagnosa keperawatan diidentifikasi dalam catatan perawatan dan terlihat pada rencana keperawatan.hati. tingkah laku berhati. konsul ke dokter mengenai fisioterapi dada (nama perawat.Validasi data pasien yang mengalami perubahan respon pasien yang akan direvisi untuk rencana perawatan Catatan perawat: Bersihan jalan nafas tidak efektif S: saya merasa sesak dan terasa sakit bila bernafas O: RR: 26 kali per menit.iter. dangkal. diagnosa keperawatan dan kejadian penting. bunyi crackle di lobus kanan bawah A: imobilisasi telah menurunkan ekspansi paru dan bersihan jalan nafas tidak efektif masih ada P: anjurkan klien untuk menahan dada ketika batuk. Tetapi. action dan respons (DAR) 30 Oktober 2011 Catatan perawat: Nyeri Data: dada saya terasa sakit bila bernafas/ batuk . Tindakan diberikan tienol 1 tablet Action: . pernafasan 26 kali per menit. diagnosa keperawatan lebih ditekankan. skala nyeri 0-10. sediakan humidifier tingkatkan cairan sampai 3 . Catatan perawatannya berisi data. Tekanan darah 140/80 mmHg. Kolom fokus dapat berisi masalah klien. Wajah meringis.

tindakan dan evaluasi dimana setiap diagnosa keperawatan yang diidentifikasi dalam catatan perawatan. eliminasi. Pengobatan mengurangi rasa nyeri (nama perawat. kultural persepsi pasien juga mencakup intervensi medik dan alasan masuk ACTION: tindakan keperawatan untuk memecahkan masalah EVALUASI: uraian respon pasien terhadap intervensi . terikat pada rencana keperawatan atau daftar masalah. pernafasan 20 ali permenit. Contoh format DAE tanggal dan waktu diagnosa keperawatan. Tekanan darah 120/80 mmHg. DATA: S/O pengkajian fungsi sistemseperti integumen.mengajarkan klien untuk memberitahu perawat sebelum nyeri skala 4. tentang status fungsi mencakup rencana pulang dan psikososial. mengajarkan untuk bernafas dan batuk selama 5 menit Respon: saya menilai tingkat nyeri saya pada skala 3. ttd) FORMAT DAE Format DAE merupaka sistem dokumentasi inti dengan konstruksi data. nutrisi. nadi 80 kali permenit. wajah tidak meringis dan terasa terjadi penurunan nyeri. Setiap catatan perawat dimulai dengan suatu diagnosa keperawatan selebihnya berhubungan dengan diagnosa keperawatan. Mengajarkan latihan distraksi. status catatan perkembangan DAE fungsional dan masalah diagnosa keperawatan.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful