MODEL DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Jul9

POLITEKNIK KESEHATAN RS dr. SOEPRAOEN
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN

MATA KULIAH DOKUMENTASI KEPERAWATAN TA. 2011/2012

Kep POLITEKNIK KESEHATAN RS dr.Dosen Pengajar: Ns.Apriyani Puji Hastuti. S. SOEPRAOEN .

hasil laboratorium yang patologi. Assesment and Planning) Ada empat komponen dasar model POR. Data dasar bertujuan untuk mengenal masalah pasien dan sebagai dasar untuk bahan perbandingan dalam menilai kondisi pasien. Masalah yang muncul bias lebih dari satu. kebutuhan. Apriyani Puji Hastuti. S. tanggal pencatatan dan menyebutkan maslahnya. riwayat penyakit sekarang dan sebelumnya. masalah. riwayat penyakit keluarga. . Data dasar ini meliputi data Subjektif dan Data Objektif. Data objektif meliputi data hasil pemeriksaan fisik. meliputi diagnosis kebidanan. Data dasar akan membantu dokter/perawat/bidan menentukan prioritas masalah dan membuat rencana asuhan yang tepat. Setelah data dasar dikumpulkan secara lengkap selanjutnya disusun daftar masalah untuk mengidentifikasi masalah-masalah pasien. Dokumentasi POR Model ini diperkenalkan oleh Dr. LAWRENCE weed at Cast Wester Reserve University in Cleveland Introduced pada tahun 1969 dengna nama Problem Oriented Medical Record (POMR) Kemudian diadopsi oleh dunia kebidanan dan keperawatan dengan bentuk Problem Oriented Record (POR) kemudian dikembangkan menjadi SOAP (Subjektif Information. b. Daftar masalah Diperoleh dari hasil pengkajian data dasar. pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan penunjang lainnya. 1. masalah potensial dan kebutuhan tindakan segera.PROGRAM STUDI KEPERAWATAN MALANG 2011 MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN Oleh: Ns. Data dasar Merupakan alat utama untuk mengumpulkan data ssaat pasien masuk. Dalam catatan dokter dikenal sebagai medical problem/ diagnose medis yang terdiri dari diagnosis dan komplikasi yang menyertai. Data subjektif merupakan hasil anamnesis pasien meliputi identitas. sehingga perlu dicatat menurut prioritas masalah dengan member nomor. diagnosa potensial. Objektif Information. tanda gejala. yaitu : a.Kep 1. Dalam dokumentasi kebidanan daftar masalah ini ditulis sebagai analysis data/assessment. keluhan utama.

lama dan kuat. Catatan perkembangan Merupakan catatan yang berhubungan dengan keadaan pasien selama menjalani asuhan. SOAPIE. VT : Pembukaan 10 cm. mengatur posisi . STLD (+) A : Inpartu Kala II awal P : menyiapkan partus set. terutama pada keadaan umum pasien sering mengalami perubahan dengan cepat 2) Catatan naratif Untuk mendokumentasikan catatan perkembangan pasien seperti SOAP. Rencana awal bidan disusun berupa rencana asuhan yang menyeluruh dan didokumentasikan setelah data dasar dikumpulkan dan analysis data/assessment dirumuskan. kepala janin di hodge 3. Penulisanrencana awal harusdisertai waktu dan nama bidan yang menyusun. Rencana awal meliputi tiga bagian : 1) Diagnostik à rencana untuk mengumpulkan lebih lanjut mengenai dignostik dan manajemen 2) Terapeutik à rencana untuk pengobatan/tera[i 3) Pendidikan à rencana penginformasian pada pasien tentang tindakan/ terapi yang diberikan d.00 SOAP S : Mengeluh kenceng-kenceng semakin sering. SOAPIER Contoh penerapan catatan naratif SOAP Notes Tanggal 30 Juli 2010 Jam 14.c. Bentuk catatan perkembangan antara lain: 1) Catatan berkesinambungan (lembar alur/ Floow sheet) Untuk mencatat hasil observasi perawatan secara umum. ketuban utuh. Ibu merasa ingin meneran O : Perineum menonjol. Pada metode SOAP rencana awal dimasukkan ke dalam Planning. Anus membuka. Rencana awal Rencana awal dibuat berdasarkan daftar masalah yang telah diidentifikasi.

sesuai yang diinginkan dan nyaman bagi ibu. memimpin ibu mengejan. Dalam SOAPIER. memimpin ibu mengejan. menolong kelahiran bayi Jam 14.30 Bayi lahir spontan.00 14. ketuban utuh. laki-laki APGAR SCORE 8 Perawat Ttd dan nama terang Contoh Penerapan Catatan Naratif SOAPIER .30 SOAP S : Mengeluh kenceng-kenceng semakin sering. menolong kelahiran bayi E : Bayi lahir spontan. kepala janin di hodge 3. O adalah Data Objektif. pimpin persalinan I :menyiapkan partus set. Ibu merasa ingin meneran O : Perineum menonjol. mengatur posisi sesuai yang diinginkan dan nyaman bagi ibu. P adalah Planning. STLD (+) A : Inpartu Kala II awal P : Siapkan partus set. A adalah Analysis. E adalah Evaluasi dan R adalah Reassesment Contoh Penerapan Catatan Naratif SOAPIE Tanggal 30 Juli 2010 Jam 14. lama dan kuat. laki-laki APGAR SCORE 8 Perawat Ttd dan nama terang 1. VT : Pembukaan 10 cm. I adalah Implementation. S adalah data subjektif. Anus membuka.

Daftar masalah merupakan “check list” untuk diagnosa keperawatan dan untuk masalah klien. 4. memimpin ibu mengejan. Ringkasan ini menjadi referensi untuk masalah yang tidak terselesaikan. 1. lama dan kuat. Keuntungan Dokumentasi model POR adalah metode logis untuk melakukan analisi dan pemecahan masalah. pimpin persalinan I :menyiapkan partus set. Fokus pencatatatn asuhan keperawatan lebih menekankan pada masalah klien dan proses penyelesaian masalah daripada tugas dokumentasi 2. Data disusun berdasarjab masalah yang spesifik. Data yang perlu diintervensi dijabarkan dalam rencana tindakan keperawatan 5. mengatur posisi sesuai yang diinginkan dan nyaman bagi ibu. VT : Pembukaan 10 cm. memungkinkan komunikasi yang lebih efektif 1. apakah berhasil atau tidak berhasil diselesaikan. Daftar masalah tersebut mengingatkan perawat untuk suatu perhatian. agar dikomunikasikan ke institusi lain apabila pasien harus dirujuk. menolong kelahiran bayi E : Bayi lahir spontan. STLD (+) A : Inpartu Kala II awal P : Siapkan partus set. ketuban utuh. Kerugian 1. 3. Catatan pulang/ catatan sembuh Terdiri atas pembahasan singkat tentang setiap masalah yang ada dalam daftar masalah dan bagaimana masalah tersebut berakhir.30 SOAP S : Mengeluh kenceng-kenceng semakin sering. kepala janin di hodge 3. Evaluasi dan penyelesaian masalah secara jelas dicatat. Anus membuka.Tanggal 30 Juli 2010 Jam 14.00 14. laki-laki APGAR SCORE 8. Ibu merasa ingin meneran O : Perineum menonjol. Ibu Inpartu Kala III R : Manajemen Aktif Kala III Perawat Nama terang dan ttd 1. Penekanan hanya pada .

Waktu askep lama 6. Catatan berorientasi pada sumber yang terdiri dari 5 komponen: Lembar penerimaan berisi biodata Lembar order dokter Lembar riwayat medik Catatan perawat Laporan khusus Keuntungan: 1. intervensi dan respon klien / hasil Kerugian: 1. Memudahkan perawat untuk secara bebas bagaimana informasi dicatat 3. kejadian. perubahan. Harus mengulang dari awal Superficial pencatatan Memerlukan pengkajian beberapa sumber untuk menentukan masalah & tindakan kepada klien 5.FORMAT DAFTAR MASALAH TANGGAL MUNCUL NO (SESUAI PRIORITAS) MASALAH TANGGAL TERATASI TTD FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN TANGGAL MUNCUL NO (SESUAI DAFTAR PRIORITAS) MASALAH RENCANA TINDAKAN CATATAN TTD PERKEMBANGAN DOKUMENTASI SOR Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan. Menyajikan data secara berurutan dan mudah diidentifikasi 2. tidak berdasar urutan waktu Sulit mencari data sebelumnya. 3. 2. Perkembangan klien sulit dimonitor Contoh format SOR (terlampir) . Pengumpulan data terfragmentasi. Format menyederhanakan proses pencatatan masalah. 4.

00 pengkajian SSP sadar/ orientasi bingung/ disorientasi tidur tidak mampu bangun TTV pengkajian frekuensi kardiovaskuler jantung irama jantung intensitas abnormal bunyi nadi lead/ gambar 15.00 .DOKUMENTASI DOKUMENTASI PROGRESS NOTE Terdiri dari :  Catatan perawat / 24 jam Berisi pengkajian. pemberian obat dan balance cairan.00.00-23.00 – 07. dan kunjungan tim kesehatan yang lain.  Catatan pemulangan / rujukan.15.  Lembar Alur (Flowsheet) / 24 jam TTV. Bentuk lembar alur perawatan pasien TANGGAL 07. tindakan dokter yang mempengaruhi askep. dependen dan evaluasi. tindakan perawat independen.00 23.

ECG pengkajian paru suara nafas batuk/ nafas dalam tidur Pengkajian oksigen pengkajian mual/ emesis gastrointestinal bising usus frekuensi miksi diit pengkajian warna kanker hangat – dingin edema pengkajian nyeri tempat durasi pengurangan pengkajian luka tipe perawatan insisi penampilan drainase pengkajian nasogastrik selang terpasang dada IV/ tempat warna/ konsistensi drainase Pengkajian tipe aktivitas toleransi reposisi ROM higiene mandi perawatan mulut perawatan punggung peralatan pompa IV traksi kontak dokter komentar .

Sejak itu. keterbatasan aktivitas. di rumah agar menjaga kebersihan makan dan minum. kurangnya informasi tentang pelaksanaan infus.TTD dan nama jelas Contoh ringkasan pasien pulang CATATAN PERAWATAN Nama pasien no reg hari. B memeriksa keadaan tempat infus dan sudah perlu dilepas oleh karena keadaab pasien membaik. Diinstruksikan pada pasien. volume cairan teratasi. Pasien sudah mau makan dan minum sesuai dengan kebutuhan tubuh. nadi 88 kali per menit. pernafasan 28 kali per menit dan tekanan darah 120/80. Cara pelaksanaan tanpa komplikasi. keadaan vena tempat pemasangan infus tidak terjadi infeksi. Pagi. Tanda tangan dan nama perawat . tanggal pulang waktu pulang tanggal 30 Oktober 2011 pukul 12. Turgor kulit membaik. Keadaan pasien sejak pemasangan infus cairan tubuh cukup dan pasien mau makan dan minum sedikit. Pulang dengan tetap diresepkan tetrasiklin 12 tab ttv suhu 37c. masalah keperawatan: kurang volume cairan. A umur 30 tahun masuk tanggal 24 Oktober 2011. dr. Dilakukan pemasangan infus pada saat MRS.10 Tn. masukan sama dengan haluaran.

diantaranya: Keuntungan: . 3. Response : menyediakan respon klien terhadap tindakan medis dan keperawatan. 2. Digunakan untuk mengorganisir dokumentasi asuhan. Dx kep. Terdiri : 1. masalah kep. etiologi dinyatakan dalam FOCUS CATATAN NAMA DAN TTD PERKEMBANGAN PERAWAT D A R FORMAT DOKUMENTASI FORMAT NARATIF Format naratif merupakan format yang dipakai untuk mencatat perkembangan pasien dari hari ke hari dalam bentuk narasi yang mempunyai beberapa keuntungan dan kerugian. Action : tindakan keperawatan segera/ akan dilakukan berdasarkan pengkajian / evaluasi keadaan klien.DOKUMENTASI DAR Suatu proses-orientasi dan klien-fokus. Contoh format DAR TANGGAL FOKUS Keadaan pasien. Data : data subyektif dan obyektif.

00 WIB Tangan saya terasa panas. 2.kata yang berlebihan Kata. Dokter diberi tahu untuk memasang IV lagi pada tempat lain (nama perawat dan ttd perawat) . edema. 3. Memberi kebebasan pada perawat untuk memilih bagaimana informasi yang akan dicatat 3. 7. Format lebih sederhana dalam mendokumentasikan masalah pasien atau kejadian terhadap perubahan dari respon pasien Kerugian: 1. 5. dilakukan kompres hangat suhu 38 C. 4. IV terpasang pada tangan kiri teraba hangat. 6. IV dihentikan. revisi dan pertahankan rencana keperawatan Buat suatu periode waktu tentang kapan perawat melakukan tindakan Catat pernyataan evaluasi pada waktu khusus Contoh format naratif 26 Oktober 2011 catatan perawat: Resiko terjadi infeksi Pukul: 22. 4. 3. eritema dan nyeri bila disentuh. Memungkinkan terjadinya fragmentasi kata.kata yang tidak berarti Kadang sulit mencari informasi kembali Pesan mudah terlupakan Pengulangan dibutuhkan dari setiap sumber Membutuhkan waktu yang panjang Urutan kronologis akan lebih sulit sebagb hubungan informasi yang didokumentasikan pada tempat yang sama Pedoman dalam penulisan format naratif: 1. Meningkatkan dokumentasi yang kronologis sehingga membantu menginterpretasikan kejadian pada pasien secara berurutan 2. Gunakan bahasa standart Ikuti langkah proses keperawatan Tulis. 2. 5.1.

jika afasia data penulisannya adalah 0 atau X O: data obyektif Tanda klinik dan fakta yang berhubungan dengan diagnosa keperawatan meliputi data fisiologis dan informasi dari pemeriksaan. Perawat dapat menghubungkan setiap pencatatan SOAP dengan diagnosa keperawatan yang telah ditulis pada renpra dan mudah mencatat klien ke arah pemecahan masalah Kerugian: 1. Keuntungan: 1. obyektif berubah atau tidak bergantung padadata yang ada sedangkan intervensi mengikuti diagnosa yang ada E: evaluasi Merupakan analisis respon pasien terhadap informasi yang diberikan R: reassesment . Informasi berasal dari keluarga/ orang terdekat A: pengkajian Analisis dari data subyektif dan data obyektif dalam menentukan pasien.FORMAT SOAP Format ini digunakan pada catatan medik yang berorientasi pada masalah (POR) yang mencerminkan masalah yang diidentifikasi. Jika data berubahatau kemungkinan bisa tetap P: perencanaan Pengembangan rencana segera/ untuk yang akan datang dari intervensi/ tindakan untuk mencapai status kesehatan yang optimal I: intervensi Data subyektif. Penulisan SOAP(IER) adalah sebagai berikut: S: data subyektif Masalah yang diutarakan pasien dan pandangannya terhadap masalah. Catatan SOAP tidak dapat memperlihatkan urutan kejadian.

TTD) FORMAT FOKUS Semua masalah pasien atau diagnosa keperawatan diidentifikasi dalam catatan perawatan dan terlihat pada rencana keperawatan.iter. Tekanan darah 140/80 mmHg. Wajah meringis. pernafasan 26 kali per menit.hati.Validasi data pasien yang mengalami perubahan respon pasien yang akan direvisi untuk rencana perawatan Catatan perawat: Bersihan jalan nafas tidak efektif S: saya merasa sesak dan terasa sakit bila bernafas O: RR: 26 kali per menit. tingkah laku berhati. diagnosa keperawatan lebih ditekankan. bunyi crackle di lobus kanan bawah A: imobilisasi telah menurunkan ekspansi paru dan bersihan jalan nafas tidak efektif masih ada P: anjurkan klien untuk menahan dada ketika batuk. action dan respons (DAR) 30 Oktober 2011 Catatan perawat: Nyeri Data: dada saya terasa sakit bila bernafas/ batuk . Catatan perawatannya berisi data. diagnosa keperawatan dan kejadian penting. Kolom fokus dapat berisi masalah klien. sediakan humidifier tingkatkan cairan sampai 3 . Tetapi. Tindakan diberikan tienol 1 tablet Action: . skala nyeri 0-10. konsul ke dokter mengenai fisioterapi dada (nama perawat. dangkal.

nadi 80 kali permenit. mengajarkan untuk bernafas dan batuk selama 5 menit Respon: saya menilai tingkat nyeri saya pada skala 3. kultural persepsi pasien juga mencakup intervensi medik dan alasan masuk ACTION: tindakan keperawatan untuk memecahkan masalah EVALUASI: uraian respon pasien terhadap intervensi . tentang status fungsi mencakup rencana pulang dan psikososial. DATA: S/O pengkajian fungsi sistemseperti integumen. tindakan dan evaluasi dimana setiap diagnosa keperawatan yang diidentifikasi dalam catatan perawatan. Pengobatan mengurangi rasa nyeri (nama perawat. Contoh format DAE tanggal dan waktu diagnosa keperawatan. pernafasan 20 ali permenit. status catatan perkembangan DAE fungsional dan masalah diagnosa keperawatan. ttd) FORMAT DAE Format DAE merupaka sistem dokumentasi inti dengan konstruksi data. terikat pada rencana keperawatan atau daftar masalah. Setiap catatan perawat dimulai dengan suatu diagnosa keperawatan selebihnya berhubungan dengan diagnosa keperawatan. Mengajarkan latihan distraksi. wajah tidak meringis dan terasa terjadi penurunan nyeri. eliminasi. Tekanan darah 120/80 mmHg. nutrisi.mengajarkan klien untuk memberitahu perawat sebelum nyeri skala 4.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful