Refleksi Kasus

ILMU KESEHATAN MATA

Oleh : Dea Alberta S. Taufiqo Nugraha S. Ira Ristinawati Saverina Nungky D. H. G9911112041 G9911112133 G9911112082 G9911112127

Pembimbing : dr. Halida Wibawaty, Sp. M

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN MATA FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR. MOEWARDI

SURAKARTA 2012

STATUS PASIEN I. IDENTITAS Nama Umur Jenis Kelamin Agama Pekerjaan Alamat Tgl masuk rumah sakit Tgl Pemeriksaan No. RM II. ANAMNESIS A. Keluhan utama : Mata kanan nyeri : Ny. P : 50 tahun : Perempuan : Islam : Petani : Siwalan 7/7 Munggur, Mojogedang, Karanganyar : 26 November 2012 : 26 November 2012 : 01144983

B. Riwayat Penyakit Sekarang : Sejak 4 bulan SMRS mata kiri penderita terkena padi saat sedang bekerja di sawah. Penderita mengeluh mata kiri nyeri, menjadi merah, silau, nrocos, dan keluar kotoran mata warna kuning. Pandangan mata penderita juga sedikit kabur. Kemudian penderita memeriksakan diri ke dokter umum dan diberi obat tetes dan obat minum (pasien tidak tahu nama obatnya), setelah itu keluhan rasa nyeri dan nrocos berkurang. 4 hari setelah itu, pasien mengeluh munculnya bercak putih pada mata yang makin lama makin membesar, mata terasa mengganjal, dan disertai penglihatan yang semakin kabur. Mata merah (+), nyeri (+), silau (+), nrocos (-). C. Riwayat Penyakit Dahulu 1. Riwayat darah tinggi 2. Riwayat kencing manis : (+) sekitar 2 tahun : disangkal

3. Riwayat alergi obat dan makanan : disangkal 4. Riwayat pakai kacamata 5. Riwayat pakai softlens 6. Riwayat trauma mata 7. Riwayat penyakit serupa : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

D. Riwayat Penyakit Keluarga 1. Riwayat darah tinggi 2. Riwayat kencing manis 3. Riwayat alergi obat dan makanan 4. Riwayat penyakit serupa E. Kesimpulan Anamnesis
Proses Lokalisasi Sebab Perjalanan Komplikasi OD Trauma Kornea Trauma Kronis Ulkus OS Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan Belum ditemukan

: disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

III. PEMERIKSAAN FISIK A. Kesan umum Keadaan umum baik, compos mentis, gizi kesan cukup T N : tidak dilakukan : 78x/menit Rr t : 20x/menit : 36,50 C per axiller

B. Pemeriksaan subyektif OD Visus Sentralis Jauh Pinhole Koreksi Refraksi : : : 1/60 tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan OS 6/15 tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan

Visus Sentralis Dekat Koreksi : tidak dilakukan tidak dilakukan

Visus Perifer a. b. c. Konfrontasi test : Proyeksi sinar Merah Hijau C. Pemeriksaan Obyektif 1. Sekitar mata Tanda radang Luka Parut Kelainan warna Kelainan bentuk 2. Supercilium Warna Tumbuhnya Kulit Pasangannya Geraknya 3. : : : : : hitam normal sawo matang dalam batas normal dalam batas normal hitam normal sawo matang dalam batas normal dalam batas normal : : : : : tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada : Persepsi warna : tidak dilakukan tidak dilakukan tidak ada keluhan tidak ada keluhan tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan tidak ada keluhan

Pasangan Bola Mata dalam Orbita Heteroforia Strabismus Pseudostrabismus Exophthalmus Enophthalmus Anophthalmus : : : : : : : tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada

4.

Ukuran bola mata Mikrophthalmus

Makrophthalmus Ptosis bulbi Atrofi bulbi Bufthalmus Megalokornea Mikrokornea 5. Gerakan Bola Mata Temporal Superior Temporal Inferior Temporal Nasal Superior Nasal Inferior 6. Kelopak Mata Gerakan Oedem Hiperemis Lebar Rima Tepi Kelopak Mata Oedem Hiperemi Entropion Ekstropion 7.

: : : : : :

tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada

tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada

: : : : :

dalam batas normal dalam batas normal dalam batas normal dalam batas normal dalam batas normal

dalam batas normal dalam batas normal dalam batas normal dalam batas normal dalam batas normal

: : : : : : : :

dalam batas normal tidak ada tidak ada 10 mm tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada

dalam batas normal tidak ada ada 10 mm tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada

Sekitar saccus lakrimalis Oedem Hiperemi : : tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada

8.

Sekitar Glandula lakrimalis Oedem : tidak ada tidak ada

Hiperemis 9.

tidak ada

tidak ada

Tekanan Intra Okuler Palpasi Tonometer Schiotz : : tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan

10. Konjungtiva Konjungtiva palpebra superior Oedem Hiperemis Sekret Oedem Hiperemis Sikatrik Konjungtiva Fornix Oedem Hiperemis Sekret Konjungtiva Bulbi Oedem Hiperemis Sekret Injeksi Konjungtiva Injeksi Siliar Pterigium Subkonjungtiva Hematom 11. Sklera Warna : putih putih : tidak ada tidak ada : : : : : : tidak ada ada tidak ada ada ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada : : : tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada : : : : : : tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada

Konjungtiva palpebra inferior

Penonjolan 12. Kornea Ukuran Limbus Permukaan

tidak ada

tidak ada

: : : normal

12 mm normal rata

12 mm

udem, infiltrat putih keabuan (+) di perifer

Sensibilitas Keratoskop Flourescin Test Arcus Senilis

: : : :

tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan tidak ada

tidak dilakukan tidak dlakukan tidak dlakukan tidak ada

13. Kamera Okuli Anterior Isi Kedalaman 14. Iris Warna Bentuk Sinekia anterior Sinekia posterior 15. Pupil Ukuran Letak Bentuk Reaksi terhadap Cahaya Langsung Konvergensi : : (+) (+) tidak dilakukan (+) (+) tidak dilakuakan Cahaya tak langsung : : : : sentral bulat 3 mm sentral bulat 3 mm : : : : coklat bulat tidak ada tidak ada hitam bulat tidak ada tidak ada : : sde sde jernih dalam

16. Lensa Ada/tidak Kejernihan Letak Shadow test 17. Corpus vitreum Kejernihan : tidak dilakukan tidak dilakukan : : : : sde sde sde (-) ada jernih sentral (-)

IV. KESIMPULAN PEMERIKSAAN OD Visus sentralis jauh Sekitar mata Ukuran bola mata Gerakan bola mata Kelopak mata Kornea Konjungtiva bulbi Sklera Camera oculi anterior Iris Pupil Lensa 1/60 dalam batas normal dalam batas normal dalam batas normal lebar rima 10 mm ulkus kornea dalam batas normal sde dalam batas normal dalam batas normal sde OS 6/15 dalam batas normal dalam batas normal dalam batas normal lebar rima 10 mm dalam batas normal dalam batas normal dalam batas normal dalam batas normal dalam batas normal jernih

hiperemis, mix injeksi dalam batas normal

V. GAMBAR VI. DIAGNOSIS BANDING 1. OD ulkus kornea e/c suspek bakteri dengan desmatocele 2. OD erosi kornea e/c suspek bakteri 3. OD keratitis VII. DIAGNOSIS OD ulkus kornea e/c suspek bakteri dengan desmatocele VIII. TERAPI OD eviserasi IX. PLANNING a. Pemeriksaan flouresin b. Pemeriksaan lab darah c. Pemeriksaan foto thorax d. Konsultasi ke bagian jantung e. Konsultasi ke bagian anesthesi

X. PROGNOSIS OD Ad vitam Ad sanam Ad fungsionam Ad cosmeticum Bonam dubia et malam dubia et malam dubia et malam OS -