kelainan dinding thorax

BAB I PENDAHULUAN I.1 Latar belakang1 Ketidakefektifan pola napas adalah inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi yang adekuat (Wilkinson, 2006). Pola nafas tidak efektif adalah ventilasi atau pertukaran udara inspirasi dan atau ekspirasi tidak adekuat. Hal ini bisa disebabkan salah satunya karena adanya deformitas pada dinding dada, sehingga mempengaruhi pertukaran maupun struktur dari paru.

I.2 Permasalahan Banyak yang tidak menyadari adanya kelainan pada dinding dada pada mereka yang mempunyai penyakit kronis. Yang merupakan suatu kondisi abnormal. Ada pula yang terjadi secara kongenital.

I.3 Tujuan 1. Supaya kita bisa mengetahui macam kelainan rongga thorax 2. supaya kita bisa memahami tanda dan gejala yang bisa ditimbulkan dari kelainan rongga thorax 3. mengetahui tindakan apa saja yang bisa kita lakukan untuk memperbaiki kondisi kelainan dinding dada. 4. Supaya kita mengetahui penyakit apa saja yang dapat menimbulkan kelainan bentuk rongga thorax.

kelainan dinding thorax

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

II.1 ANATOMI DAN FISIOLOGI THORAK1,2,5

Thorax merupakan rongga yang berbentuk kerucut, pada bagian bawah lebih besar dari pada bagian atas dan pada bagian belakang lebih panjang dari pada bagian depan. Rongga dada berisi paru dan mediastinum. Mediastinum adalah ruang di dalam rongga dada di antara kedua paru. Di dalam rongga dada terdapat beberapa sistem diantaranya yaitu sistem pernafasan dan peredaran darah. Organ pernafasan yang terletak dalam rongga dada yaitu esofagus dan paru, sedangkan pada sistem peredaran darah yaitu jantung, pembuluh darah dan saluran limfe. Pembuluh darah pada sistem peredaran darah terdiri dari arteri yang membawa darah dari jantung, vena yang membawa darah ke jantung dan kapiler yang merupakan jalan lalu lintas makanan dan bahan buangan.

kelainan dinding thorax

Kerangka rongga thorax, meruncing pada bagian atas dan berbentuk kerucut terdiri dari sternum, 12 vertebra thoracalis, 10 pasang iga yang berakhir di anterior dalam segmen tulang rawan dan 2 pasang yang melayang. Kartilago dari 6 iga memisahkan articulasio daristernum, kartilago ketujuh sampai sepuluh berfungsi membentuk tepi kostal sebelum menyambung pada tepi bawah sternum. Perluasan rongga pleura di atas klavicula dan di atas organ dalam abdomen penting untuk dievaluasi pada luka tusuk.Musculus pectoralis mayor dan minor merupakan muskulus utama dinding anterior thorax.Muskulus latisimus dorsi, trapezius, rhomboideus, dan muskulus gelang bahu lainnya membentuk lapisan muskulus posterior dinding posterior thorax. Tepi bawah muskulus pectoralis mayor membentuk lipatan/plika aksilaris posterior.

1. Dinding dada,1

A. Dinding toraks

Dinding toraks terdiri dari thoracic cage dan otot-otot, serta kulit, jaringan subkutan, dan fasia yang menyelimuti bagian anterolateral.

Bentuk kubah dari thoracic cage berfungsi untuk: Melindungi organ-organ internal toraks dan abdomen daritekanan luar. Memberikan resistansi terhadap tekanan internal yang negatif yang dihasilkan oleh elastic recoil paru-paru dan pergerakan inspirasi. Sebagai attachment dan menyokong ekstrimitas atas. Sebagai origo dari banyak otot yang bergerak dan mempertahankan posisi ekstrimitasatas relatif terhadap trunkus,dan juga sebagai origo dari otot-otot abdomen, leher, punggung,dan respirasi.

Rangka toraks ( thoracic skeleton ) membentuk osteocartilaginous thoraciccage, yang melindungi viscera toraks dan beberapa organ abdominal.

Rangka toraks terdiri dari 12 pasang tulang rusuk (ribs) dan kartilago kosta yang terkait .

kelainan dinding thorax

o Rusuk merupakan tulang pipih bengkok yang membentuk hampir seluruh thoracic cage o True (vertebrocostal) ribs: rusuk 1-7, yang menempel langsung ke sternum melalui kartilago kosta masing-masing rusuk. o False (vertebrochondral) ribs: rusuk 8-9 dan biasanya10. Kartilagonya

terhubung dengan kartilago rusuk diatasnya sehingga koneksi ke sternum tidak langsung. o Floating (vertebral, free) ribs: rusuk 11, 12 dan kadang-kadang 10. Kartilago rudimentarius dari rusuk tidak terhubung baik langsung ataupun tidak langsung kesternum, dan berakhir posterior abdominal musculature. 12 vertebra torakal dan diskus intervertebral, serta sternum o Karakteristik vertebra torakal Otot dinding toraks Bilateral costal facet(demifacet) di badannya,biasanya inferior dan superior, untuk artikulasi dengan head of ribs Costal facets di prosesus transversum untuk artikulasi dengan tuberkulum dari rusuk, kecualiinferior 2 atau 3 vertebra torakal. Prosesus spinosum yang panjang dan miring keinferior.

kelainan dinding thorax

oSerratus posterior superior: Berfungsi untuk elevasi rusuk Origo: prosesus spinosum C7-T3 Insersi: batas superior rusuk ke 2 dan 4

oSerratus posterior inferior Berfungsi untuk depresi rusuk Origo: prosesus spinosum T11- S2 Insersi: batas inferior rusuk 8 dan 12 dekat sudutnya

oLevator costarum Berfungsi untuk elevasi rusuk Origo: prosesus transversum T7-T11 Insersi: rusuk dibawahnya antara tuberkel dan sudut

oTransverse thoracic Berfungsi untuk depresi rusuk (lemah) Origo: permukaan posterior sternum bawah Insersi: permukaan internal kartilago kosta 2-6

oExternal intercostal Berfungsi untuk elevasi rusuk saat forced inspiration Origo: batas inferior rusuk Insersi: batas superior rusuk dibawahnya

oInternal intercostal dan innermost intercosta Berfungsi untuk depresi rusuk (interosseous) danelevasi rusuk (interchondral) saat respirasi aktif (forced ) Origo dan insersi sama dengan external intercostal

kelainan dinding thorax

oSubcostal

Kemungkinan berfungsi sama seperti internal intercostal Origo: permukaan internal rusuk bawah dekat dengansudutnya Insersi: permukaan superior rusuk 2 dan 3 dibawahnya.

Diagfragma oMerupakanshared wall (sebenarnya atap/lantai) yangmemisahkan toraks dan abdomen. oFungsi vitalnya adalah otot utama saat inspirasi

Inervasi dinding toraks oTerdapat 12 pasang saraf spinal torakalis yang menginervasi.

oSetelah keluar dari foramen IV, saraf spinalis torakal terbagimenjadi anterior dan posterior primary rami Anterior rami saraf T1-T11 membentuk saraf intercostal yangberjalan sepanjang celah intercostal. Anterior ramus T12 saraf subcostal Posterior rami berjalan kearah posterior melewati lateral dariprosesus artikulare dari vertebra untuk mensuplai sendi, otot,dan kulit pada punggung di bagian torakal.

Vaskularisasi dinding toraks oPola vaskularisasi sesuai dengan struktur rangka toraks, yaitu berjalan di celah intercostal dan parallel terhadap rusuk. oArteri:

Thoracic aorta, melalui posterior intercostal dansubcostal Subclavian artery , melalui internal thoracic dansupreme intercostal arteries Axillary artery , melalui superior dan lateral thoracicarteries

kelainan dinding thorax

oVena: Vena intercostal berjalan bersama arteri dan saraf intercostal dan terletak paling superior dar costal grooves Terdapat 11 vena intercostal posterior dan 1 venasubcostal ditiap sisinya. Vena intercostal posteriorbernastomosis dengan vena intercostal anterior.

Hampir seluruh vena intercostal posterior berakhir di azygous/hemiazygous venous system yang akan membawa darah ke SVC. Vena intercostal anterior berakhir di internal thoracicvein, dan dibawa ke vena subklavian dan menuju SVC

a. Dasar torak Dibentuk oleh otot diafragma yang dipersyarafi nervus frenikus. Diafragma mempunyai lubang untuk jalan Aorta, Vana Cava Inferior serta esofagus

b. Isi rongga torak. Rongga pleura kiri dan kanan berisi paru-paru. Rongga ini dibatasi oleh pleura visceralis dan parietalis.Rongga Mediastinum dan isinya terletak di tengah dada. Mediastinum dibagi menjadi bagian anterior, medius, posterior dan superior.

Rongga dada dibagi menjadi 3 rongga utama yaitu ; 1. Rongga dada kanan (cavum pleura kanan ) 2. Rongga dada kiri (cavum pleura kiri) 3. Rongga dada tengah (mediastinum).

- Rongga Mediastinum Rongga ini secara anatomi dibagi menjadi : 1. Mediastinum superior (gbr. 1), batasnya :Atas : bidang yang dibentuk oleh Vth1, kosta 1 dan jugular notch.Bawah : Bidang yang dibentuk dari angulus sternal ke Vth4Lateral : Pleura mediastinalisAnterior : Manubrium sterni.Posterior : Corpus Vth1 4

2. Mediastinum inferior terdiri dari :

kelainan dinding thorax

a. Mediastinum anterior b. Mediastinum medius c. Mediastinum Posterior

a. Mediastinum Anterior batasnya : Anterior : Sternum ( tulang dada ) Posterior : Pericardium ( selaput jantung ) Lateral : Pleura mediastinalis Superior : Plane of sternal angle Inferior : Diafragma.

b. Mediastinum Medium batasnya : Anterior : Pericardium Posterior ; Pericardium Lateral : Pleura mediastinalis Superior : Plane of sternal angle Inferior : Diafragma

c. Mediastinum posterior, batasnya : Anterior : Pericardium Posterior : Corpus VTh 5 12 Lateral : Pleura mediastinalis Superior : Plane of sternal angle Inferior : Diafragma.

c. Batas-batas Thorax Thorax adalah daerah antara sekat rongga badan (diafragma) dan leher. Batas bawah thorax: arcus costarumo processus xhiphoideuso garis penghubung antara puncak-puncak ketiga iga terakhir dan processus spinalis thoracal XIIBatas atas thorax: incisura jugularis sternio clavicula

kelainan dinding thorax

Fisiologi torak : Inspirasi : dilakukan secara aktif Ekspirasi : dilakukan secara pasif Fungsi respirasi : Ventilasi : memutar udara. Distribusi : membagikan Diffusi : menukar CO2 dan O2 Perfusi : darah arteriel dibawah ke jaringan. Proses Pernapasan

Masuk dan keluarnya udara pernapasan dari paru-paru merupakan hasil kerja otot-otot dada dan otot diagfragma. Diagfragma adalah sekat antara rongga dada dan rongga perut. Berdasarkan otot yang mengatur keluar masuknya udara, proses pernapasan dibedakan menjadi pernapasan dada dan pernapasan perut.

a. Pernapasan dada Pernapasan dada adalah pernapasan yang melibatkan otot antartulang rusuk. Mekanismenya dapat dibedakan sebagai berikut. Fase inspirasi. Fase ini berupa berkontraksinya otot antar tulang rusuk sehingga rongga dada membesar, akibatnya tekanan dalam rongga dada menjadi lebih kecil daripada tekanan di luar sehingga udara luar yang kaya oksigen masuk. Fase ekspirasi. Fase ini merupakan fase relaksasi atau kembalinya otot antara tulang rusuk ke posisi semula yang dikuti oleh turunnya tulang rusuk sehingga rongga dada menjadi kecil. Sebagai akibatnya, tekanan di dalam rongga dada menjadi lebih besar daripada tekanan luar, sehingga udara dalam rongga dada yang kaya karbon dioksida keluar.

kelainan dinding thorax

b. Pernapasan perut

10

Pernapasan perut adalah pernapasan yang melibatkan otot diafragma. Mekanismenya dapat dibedakan sebagai berikut.

Fase inspirasi. Fase ini berupa berkontraksinya otot diafragma sehingga rongga dada membesar, akibatnya tekanan dalam rongga dada menjadi lebih kecil daripada tekanan di luar sehingga udara luar yang kaya oksigen masuk.

Fase ekspirasi. Fase ini merupakan fase relaksasi atau kembalinya otot diaframa ke posisi semula yang dikuti oleh turunnya tulang rusuk sehingga rongga dada menjadi kecil. Sebagai akibatnya, tekanan di dalam rongga dada menjadi lebih besar daripada tekanan luar, sehingga udara dalam rongga dada yang kaya karbon dioksida keluar.

II.2 KELAINAN DINDING DADA II.2.1. KONGENITAL 1. PECTUS AXCAVATUM,1,2,3 Defenisi 1,2 Bentuk dada ini terjadi ketika adanya gangguan ( defek ) perkembangan tulang paru yang menyebakan depresi pada ujung bawah sternum ( tulang tengah didada ). Pada bentuk dada seperti ini rentan terjadi penekanan jaringan terhadap jantung dan pembuluh darah besar , sehingga terjadi bunyi murmur ( suara bising ) Pectus excavatum (PE) merupakan perkembangan abnormal dari tulang rusuk di mana tulang dada (sternum) cekung ke dalam, sehingga terjadi deformitas dinding dada. Kadangkadang disebut sebagai "dada corong," pectus excavatum adalah deformitas sering hadir saat lahir (bawaan) yang bisa ringan atau berat.1

kelainan dinding thorax

11

Dalam kasus yang parah, dapat mengganggu fungsi jantung dan paru-paru. Pada kasus ringan, dapat menyebabkan masalah citra diri. Beberapa pasien dengan kondisi ini sering menghindari kegiatan seperti berenang yang membuat menyembunyikan kondisi sulit.

Etiologi 2 Penyebab pectus excavatum tidak diketahui dengan pasti. Namun, peneliti percaya bahwa kelainan tersebut disebabkan oleh pertumbuhan yang berlebihan dari jaringan ikat (tulang rawan) yang menghubungkan costae ke sternum ( costochondral), yang menyebabkan kelainan congenital strenum.. 2 Kebanyakan tidak memiliki gejala, meskipun sebagian kecil mungkin memiliki gejala berikut:

Kelelahan Sesak napas Nyeri dada Denyut jantung yang cepat (takikardia)2

diagnosis 1 Sebelum pectus excavatum dapat diobati secara benar, terlebih dahulu harus benar didiagnosis.

kelainan dinding thorax

Beberapa tes lain mungkin dilakukan, termasuk

12

Fisik (stres) uji Tes fungsi paru Studi laboratorium (kerja darah), seperti studi kromosom atau tes enzim Studi metabolisme X-ray dada Computed tomography (CT) scan dada Elektrokardiogram (EKG) Echocardiogram (gambar hati)

Therapi1 Karena kebanyakan pasien dengan deformitas tidak memiliki gejala, pengobatan mungkin tidak diperlukan, atau akan tergantung pada perkembangan gejala. Bedah: Tujuan utama dari pectus excavatum operasi adalah untuk memperbaiki deformitas dada untuk meningkatkan pasien bernapas, postur dan fungsi jantung. Hal ini biasanya dicapai dengan menghapus sebagian dari tulang rawan cacat dan reposisi tulang dada. Berbagai prosedur bedah yang tersedia untuk memperbaiki pectus excavatum, termasuk: Teknik Ravitch sangat dimodifikasi: Awalnya diselesaikan oleh sayatan panjang di dada untuk reseksi kelebihan tulang rawan, tulang rusuk reposisi, dan implan cangkok tulang baji

kelainan dinding thorax

13

untuk memperbaiki pectus excavatum, teknik Ravitch baru-baru ini dimodifikasi sebagai prosedur kurang invasif. Teknik Ravitch sangat dimodifikasi selesai dengan sayatan vertikal di daerah pertengahan dada untuk menghapus tulang rawan anterior. Dua struts stainless steel ditempatkan di dada anterior untuk mendukung dada dan ditransfer ke rusuk yang tepat di setiap sisi, yang memungkinkan tulang dada yang akan diangkat. Struts tidak terlihat dari luar dan dihapus setelah dua tahun selama prosedur operasi. Prosedur Nuss: Biasanya dibatasi untuk pasien remaja, Cleveland Clinic ahli bedah toraks menggunakan operasi thoracoscopic (tong) teknik video dibantu untuk memperbaiki pectus excavatum. Melalui dua sayatan kecil di kedua sisi dada, bar baja melengkung (dikenal sebagai Lorenz Pectus Bar) dimasukkan di bawah sternum. Individual melengkung untuk setiap pasien, bar baja digunakan untuk 'pop out' depresi dan kemudian tetap ke rusuk di kedua sisi. Sebuah baja, pelat beralur kecil dapat digunakan pada akhir bar untuk membantu menstabilkan dan melampirkan bar untuk tulang rusuk. Bar tidak terlihat dari luar dan tetap di tempat selama minimal dua tahun. Ketika saatnya, bar dihapus sebagai prosedur rawat jalan. Sebuah terpisah, sayatan kecil dibuat untuk memasukkan tabung dengan kamera untuk memungkinkan ahli bedah untuk memvisualisasikan bagian dalam dada dan masukkan alat dalam sayatan kecil yang tersisa untuk menyelesaikan bedah procedure.Your akan menentukan pendekatan bedah terbaik untuk memperbaiki kondisi Anda . Keuntungan tindakan pembedahan1 Dibandingkan dengan operasi tradisional, pasien yang menjalani operasi laparoskopi atau minimal invasif untuk memperbaiki pectus excavatum, seperti tong dengan Prosedur Nuss, mungkin mengalami:

Penurunan nyeri pasca operasi Tinggal di rumah sakit lebih singkat Pemulihan yang lebih cepat dan kembali bekerja

kelainan dinding thorax

Manfaat lainnya mungkin mengurangi risiko infeksi dan perdarahan kurang. Teknik Ravitch sangat dimodifikasi menawarkan:

14

Memperpendek rumah sakit tetap mengikuti prosedur, jarang melebihi lima hari Penurunan nyeri pasca operasi Mengurangi risiko komplikasi

Komplikasi tindakan pembedahan1 Tindakan bedah perbaikan pectus excavatum, seperti prosedur bedah yang ekstensif lain, menyajikan risiko. Sementara kedua prosedur Nuss dan teknik Ravitch sangat dimodifikasi aman dan prosedur yang efektif, komplikasi dapat terjadi. Kemungkinan komplikasi dari operasi perbaikan pectus excavatum meliputi:

Pneumotoraks (akumulasi udara atau gas dalam rongga pleura) Pendarahan Efusi pleura (cairan di sekitar paru-paru) Infeksi Bar perpindahan Kekambuhan excavatum Pectus (karena memiliki koreksi bedah selesai terlalu dini sebelum pubertas dan / atau tidak meninggalkan strut bar atau di tempat untuk jangka waktu cukup lama). Kekambuhan kurang mungkin setelah prosedur Ravitch.

kelainan dinding thorax

15

Pectus excavatum (funnel chest) is a congenital chest wall deformity characterised by concave depression of the sternum. Compression of the heart causes characteristic findings on frontal CXR of an indistinct right heart border, decreased heart density and displacement of the heart to the left. The anterior ribs have an accentuated downward slope so that the ribs appear heart-shaped. The indistinct right heart border can mimic right middle lobe pathology but a lateral CXR confirms the sternal deformity. Surgical repair is performed in severe cases. Pectus excavatum is usually an isolated anomaly but can be associated with Marfans syndrome, Noonans syndrome, fetal alcohol syndrome and homocystinuria. 2. PECTUS CARINATUM,4,5 Pectus carinatum(pigeon chest) merupakan pertumbuhan berlebih dari tulang rawan, menyebabkan sternum menonjol ke depan. Hal ini terjadi dalam 3 cara berbeda. Cara yang paling umum adalah pasca operasi setelah operasi jantung terbuka. Terkadang sternum tidak sembuh-sembuh datar dan ada tonjolan sternum. Yang kedua yang paling umum adalah sejak lahir. Hal ini terbukti pada bayi baru lahir sebagai dada bulat dan ketika mereka mencapai usia 2 atau 3 tahun sternum mulai tumbuh lahiriah bahkan lebih. Kejadian yang paling umum untuk pectus carinatum tampaknya pada pria pubertas berusia 11-14 tahun mengalami percepatan pertumbuhan.

kelainan dinding thorax

Gejala,4

16

Orang dengan pectus carinatum biasanya mengembangkan hati normal dan paru-paru, tapi deformitas dapat mencegah dari berfungsi optimal. Dalam kasus sedang sampai parah pectus carinatum, dinding dada kaku diadakan di posisi luar. Dengan demikian, respirasi tidak efisien dan individu perlu menggunakan diafragma dan otot aksesori untuk respirasi, daripada otot dada yang normal, selama latihan berat. Ini negatif mempengaruhi pertukaran gas dan menyebabkan penurunan stamina. Anak-anak dengan cacat pectus sering ban lebih cepat lelah daripada rekan-rekan mereka, karena sesak napas dan kelelahan. Umumnya bersamaan ringan sampai sedang. Prognosis Pectus biasanya menjadi lebih parah selama bertahun-tahun pertumbuhan remaja dan bisa memburuk sepanjang hidup orang dewasa. Efek sekunder, seperti scoliosis dan kondisi jantung dan paru, dapat memperburuk dengan usia lanjut. Latihan pembentukan tubuh (sering berusaha untuk menutupi cacat dengan otot-otot dada) tidak akan mengubah tulang rusuk dan tulang rawan dari dinding dada, dan umumnya dianggap tidak berbahaya.

kelainan dinding thorax

Pengobatan ,5 Teknik bracing Eksternal

17

Pada anak-anak, remaja, dan orang dewasa muda yang memiliki pectus carinatum dan termotivasi untuk menghindari operasi, penggunaan brace dada-dinding khusus yang berlaku tekanan langsung pada daerah yang menonjol dari dada menghasilkan hasil yang sangat baik. Kesediaan untuk memakai penjepit yang diperlukan sangat penting untuk keberhasilan pendekatan pengobatan. Penjepit bekerja dalam banyak cara yang sama seperti ortodontik (kawat gigi yang benar penyelarasan gigi). Penjepit terdiri dari pelat kompresi depan dan belakang yang berlabuh ke bar aluminium. Bar ini terikat bersama oleh mekanisme pengetatan yang bervariasi dari penjepit untuk brace. Perangkat ini mudah disembunyikan di bawah pakaian dan harus dipakai 14-24 jam sehari. Pemakaian waktu bervariasi dengan masing-masing produsen penjepit dan mengelola dokter protokol, yang dapat didasarkan pada tingkat keparahan deformitas carinatum (ringan sedang berat) dan jika simetris atau asimetris. Tergantung pada produsen dan / atau preferensi pasien, brace dapat dipakai pada kulit atau mungkin dikenakan di atas tubuh kaus kaki 'atau lengan disebut Bracemate yang, khusus dirancang untuk dikenakan di bawah kawat gigi. Seorang dokter atau orthotist atau perwakilan penjepit produsen dapat menunjukkan bagaimana untuk memeriksa untuk melihat apakah brace berada dalam posisi yang benar pada dada. Menguatkan menjadi lebih populer selama operasi untuk pectus carinatum, terutama karena menghilangkan risiko yang menyertai operasi. The resep bracing sebagai pengobatan untuk pectus carinatum telah 'menetes' dari kedua ahli bedah anak dan thoraks ke dokter keluarga dan dokter anak lagi karena risiko yang lebih rendah dan terdokumentasi dengan hasil keberhasilan yang sangat tinggi. Supervisi rutin selama periode menguatkan diperlukan untuk hasil yang optimal. Penyesuaian mungkin diperlukan untuk brace sebagai anak tumbuh dan pectus membaik.

kelainan dinding thorax

Bedah 5

18

Untuk pasien dengan carinatum pectus parah, pembedahan mungkin diperlukan. Namun bracing bisa dan mungkin masih menjadi baris pertama pengobatan. Beberapa kasus yang parah dirawat dengan bracing dapat mengakibatkan peningkatan cukup bahwa pasien senang dengan hasilnya dan mungkin tidak ingin operasi sesudahnya. Jika bracing harus gagal karena alasan apapun maka operasi akan menjadi langkah berikutnya. Dua prosedur yang paling umum adalah teknik Ravitch dan prosedur Nuss Lookup. The Nuss dikembangkan oleh Donald Nuss di Rumah Sakit Anak Putri Raja di Norfolk, Va Nuss ini terutama digunakan untuk excavatum pectus, namun baru-baru ini direvisi untuk digunakan dalam beberapa kasus PC, terutama ketika deformitas simetris. Pilihan lain Setelah remaja, beberapa pria dan wanita menggunakan binaraga sebagai sarana untuk menyembunyikan cacat mereka. Beberapa wanita menemukan bahwa payudara mereka, jika cukup besar, melayani tujuan yang sama. Beberapa ahli bedah plastik melakukan pembesaran payudara untuk menyamarkan kasus ringan sampai sedang pada wanita. Binaraga disarankan untuk orang dengan simetris pectus carinatum.

3. HERNIA DIAFRAGMA,6, Diafragma adalah otot inspirasi utama. Sewaktu diafragma berkontraksi, ia bergerak. Akibatnya ialah bahwa volume cavitas thoracalis dan terjadi penurunan tekanan intra thoracal, sehingga udara tersedot ke dalam paru. Selain itu, volume cavitas abdominalis sedikit berkurang dan tekanan intraabdominalagak meningkat. Diafragma dibentuk dari 3 unsur yaitu membran pleuroperitonei, septumtransversum dan pertumbuhan dari tepi yang berasal dari otot-otot dinding dada. Gangguan pembentukan itu dapat berupa kegagalan pembentukan sebagian diafragma, gangguan fusi ketiga 6 1.1 Definisi

kelainan dinding thorax

19

Hernia Diafragmatika adalah penonjolan organ perut ke dalam rongga dada melalui suatu lubang pada diafragma. Diafragma adalah sekat yang membatasi rongga dada dan rongga perut. Lubang hernia dapat terjadi di peritoneal (tipe Bochdalek) yang tersering ditemukan, anterolateral (tipe Morgagni) atau di esofageal hiatus hernia. Foramen bochdalek merupakan celah sepanjang 2-3 cm di posterior diafragma setinggi costa 10 dan 11, tepat di atas glandula adrenal. Kadang-kadang defek ini meluas dari lateral dinding dada sampai ke hiatus esophagus. Kanalis pleuroparietalis ini secara normal tertutup oleh membran pleuroparietal pada kehamilan minggu ke-8 sampai ke-10. Kegagalan penutupan kanalis ini dapat menimbulkan terjadinya hernia Bochdalek. Hernia ini merupakan kelainan yang jarang terjadi. Mc Culley adalah orang pertama yang mendeskripsikan kelainan ini pada tahun 1754. Bochdalek pada 1848 menggambarkan secara detil aspek embriologi pada hernia ini yang merupakan defek tersering (80%).

1.2 Etiologi Penyebab pasiti hernia masih belum diketahui. Hal ini sering dihubungkan dengan penggunaan thalidomide, quinine, nitrofenide, antiepileptik, atau defisiensi vitamin A selama kehamilan. Pada neonatus hernia ini disebabkan oleh gangguan pembentukan diafragma.

kelainan dinding thorax

20

Seperti diketahui diafragma dibentuk dari 3 unsur yaitu membran pleuroperitonei, septum transversum dan pertumbuhan dari tepi yang berasal dari otot-otot dinding dada. Gangguan pembentukan itu dapat berupa kegagalan pembentukan sebagian diafragma, gangguan fusi ketiga unsur dan gangguan pembentukan otot. Pada gangguan pembentukan dan fusi akan terjadi lubang hernia, sedangkan pada gangguan pembentukan otot akan menyebabkan diafragma tipis dan menimbulkan eventerasi. 1.3 Manifestasi klinik Walaupun hernia morgagni merupakan kelainan kongenital, hernia ini jarang bergejala sebelum usia dewasa. Sebaliknya hernia Bockdalek menyebabkan gangguan nafas segera setelah lahir sehingga memerlukan pembedahan darurat. Secara klinis hernia diafragmatika akan menyebabkan gangguan kardiopulmoner karena terjadi penekanan paru dan terdorongnya mediastinum kearah kontralateral. Pemeriksaan fisik didapatkan gerakan pernafasan yang tertinggal, perkusi pekak, fremitus menghilang, suara pernafasan menghilang dan mungkin terdengar bising usus pada hemitoraks yang mengalami gangguan. Kesulitan untuk menegakkan diagnosis hernia diafragma preoperative menyebabkan sering terjadinya kesalahan diagnosis dan untuk itu diperlukan pemeriksaan penunjang untuk memastikan diagnosis hernia diafragmatika. 1.4 Pemeriksaan Penunjang Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala dan hasil pemeriksaan fisik, yaitu: - Gerakan dada pada saat bernafas tidak simetris. - tidak terdengar suara pernafasan pada sisi hernia. - bising usus terdengar di dada. - perut teraba kosong. - Rontgen dada menunjukkan adanya organ perut di rongga dada.

kelainan dinding thorax

21

Foto Thoraks akan memperlihatkan adanya bayangan usus didaerah thoraks. Kadangkadang diperlukan fluoroskopi untuk membedakan antara paralisis diafragmatika dengan eventerasi. Bila perlu dapat pula dilakukan untuk membuktikan apakah kelainan itu eventerasi atau hernia biasa.

1.5 Penatalaksanaan Anak ditidurkan dalam posisi duduk dan dipasang pipa nasogastrik yang dengan teratur dihisap. Diberikan antibiotika profilaksis dan selanjutnya anak dipersiapkan untuk operasi. Hendaknya perlu diingat bahwa biasanya (70%) kasus ini disertai dengan hipospadia paru. Pembedahan elektif perlu untuk mencegah penyulit. Tindakan darurat juga perlu jika dijumpai insufisiensi jantung paru pada neonatus. Reposisi hernia dan penutupan defek memberi hasil baik.

kelainan dinding thorax

4. SKOLIOSIS,7,8

22

Skoliosis berasal dari kata Yunani yang berarti lengkungan, mengandung arti kondisi patologik.Vertebra servikal,torakal, dan lumbal membentuk kolumna vertikal dengan pusat vertebra berada pada garis tengah. Skoliosis adalah deformitas tulang belakang yang menggambarkan deviasi vertebra kearah lateral dan rotasional. Bentuk skoliosis yang paling sering dijumpai adalah deformitas tripanal dengan komponen lateral,anterior posterior dan rotasional.7

kelainan dinding thorax

23

Keadaan ini ditandai dengan elevasi scapula dan spinayang berbentuk huruf S sesuai namanya yang terdiri dari kifosis ( tulang belakang kea rah depan ) dan skoliosis ( ke arah samping ). Kifoskoliosis yang berat dapat mengurangi kapasitas paru dan meningkatkan kerja pernafasan,bentuk dada ini dapat terjadi sebagai akibat sekunder dari polio atau manifestasi dari sindrom marfan. Thoracic Kyphoscoliosis. Lekukan vertebra yang abnormal dan rotasi dari

vertebra.Pergeseran dari paru-paru di bawahnya dapat mengakibatkan interpretasi dari kelainan paru menjadi sangat susah. Jika scoliosis adalah lebih parah, ia dapat membuatnya lebih sulit untuk jantung dan paru-paru untuk bekerja dengan baik. Ini dapat menyebabkan sesak napas dan nyeri dada.

ETIOLOGI Walaupun penyebab skoliosis idiopatik tidak diketahui, namun ada beberapa perbedaan teori yang menunjukkan penyebabnya seperti faktor genetik, hormonal, abnormalitas

pertumbuhan, gangguan biomekanik dan neuromuskular tulang, otot dan jaringan fibrosa. - Faktor genetik. - Faktor hormonal. Defisiensi melatonin diajukan sebgai penyebab scoliosis.. Hormon pertumbuhan juga diduga mempunyai peranan pada perkembangan skoliosis. .

kelainan dinding thorax

PENANGANAN Prinsip Penanganan 1. Mencegah Progresifitas dan menjaga keseimbangan 2. Menjaga fungsi respirasi 3. Mengurangi Nyeri Penanganan Non operatif a. Observasi

24

Observasi diindikasikan pada derajat kurva yang kurang dari 250 pada pasien immatur dan kurang dari 500 pada pasien matur melakukan pemeriksaan 3 bulan setelah pertamakali knjungan dan setiap6-9 bulan untuk kurva yang kurang dari 200 dan tiap 4-6 bulan untuk kurva yang lebih dari 200. 5,8,10,11 b.. Orthosis (Brace) Pasien disarankan untuk menggunakan brace untuk mencegah pertambahan kelengkungan ketika : - pasien masih bertumbuh dan derajat kelengkungan berkisar 25-300 - memilih waktu pertumbuhan kurang lebih 2 tahun lagi, derajat kelengkungan 20-290, dan jika perempuan belum mencapai periode menstruasi pertama, atau - Masih bertumbuh dan memiliki derajat kelengkungan 20-290 yang semakin memburuk Brace membantu mengurangi progresivitas kurva akan tetapi tidak mengurangi besarnya deformitas. Brace harus digunakan 16-23 jam sehari dan harus dipakai sampai ada maturitas skeletal, yang biasanya terjadi pada usia 14 tahun pada wanita dan 16 tahun pada laki-laki. Pada saat skeletal matur, pasien secara bertahap dilepaskan dari brace. Secara periodik, selama terapi brace, radiograf dilakukan untuk mengetahui manfaat terapi. Meskipun memakai brace, kira-kira 15-20 % pasien yang diterapi akan memperlihatkan progresifitas lengkung yang nyata. Pemasangan penyangga dapat digunakan seperti penyangga dari Milwaukee atau penyangga dari Boston.

kelainan dinding thorax

2. Pengobatan operatif I. Indikasi operasi :

25

a. operasi dilakukan apabila sudut lebih dari 400 atau terjadi progresifitas dari sudut sebelum usia penderita mencapai dewasa. Patokan untuk melakukan operasi ini adalah dengan melakukan follow up secara teratur. b. Apabila terdapat deformitas yang memberikan gangguan dan pengobatan c. Pengobatan konservatif yang tidak berhasil d. Progresifitas kurva melebihi 500 pada orang dewasa Tujuan Pengobatan a. Mencegah progresivitas kurva b. Menjaga keseimbangan vertebra dan pelvis c. Menjaga fungsi respirasi d. Mencegah nyeri III. Pemilihan fusi posterior a. Tergantung klasifikasi skoliosis ( King atau Lenke) b. Tingkat/luas fusi - Harus termasuk dalam Harrington Stable Zone , dimana ditentukan dengan dua garis perpendicular dari pedikel sacral - Harus termasuk Neutral Vertebra , dimana tidak ada rotasi vertebra - Jika mungikin, hindari fusi dibawah L4 untuk menjaga gerakan segmen distal. Distal Vertebra harus Neutral Stable dan horizontal sampai sacrum setelah instrumentasi. - Untuk King Tipe I dan IV, fusi harus dihentikan satu level diatas Stable vertebra. - Untuk mencegah dekompensasi koronal post operative, utamanya pada King tipe II, overkoreksi pada kurva torakal harus dihindari. Jika lekukan bertahan dibawah 40 derajat sampai orang itu selesai tumbuhnya, ia tidak mungkin memburuk dalam kehidupannya kemudian. Bagaimanapun, jika lekukan lebih besar dari 40 derajat, kemungkinan ia berlanjut memburuk dengan 1-2 derajat setiap tahun untuk sisa hidupnya. Jika ini tidak dicegah, orang itu akan akhirnya berada pada risiko untuk persoalan-persoalan jantung atau paru-paru. PROGNOSIS Prognosis tergantung atas besarnya derajat kurva, deformitas dan maturitas skelertal. Pada

kelainan dinding thorax

derajat kurva yang ringan dengan skeletal yang sudah matur umumnya tidak mengalami progresif.

26

2. INFEKSI

1. Barrel Chest (dada tong)

Pada dada tong (barrel chest), bentuk elips normal dada digantikan oleh yang berbentuk bulat dimana diameter anteroposterior membesar sampai sekitar diameter melintangnya.Diafragma tertekan sementara sternum terdorong ke depan sementara rusuk melekat secara horizontal, bukan menyudut. akibatnya, dada tampak selalu berada pada posisi inpiratori.

Biasanya merupakan tanda belakangan dari penyakit pulmoner obstruktif kronik (COPD), dada tong adalah akibat pembesaran volume paru karena obstruksi aliran udara. Pasien mungkin tidak menyadari hal ini krena kondisi ini berkembang secara bertahap.

kelainan dinding thorax

27

Barrel Chest: Bentuk dada ini terjadi karena hasil hiperinflasi paru. Hiperinflasi ialah terjebaknya udara akibat saluran pernapasan yang sempit/menyempit. Pada keadaan ini terjadi peningkatan diameter anteroposterior. Penyakit yang bermanifestasikan barrel chest ini misalnya asma berat dan PPOK (jenis emfisema) Bentuk dada yang menyerupai barel,hal ini terjadi karena hasil hiperinflasi paru.Hiperinflasi paru ialah terjebaknya udara akibat saluran pernafasan yang

sempit/menyempit,pada keadaaan ini terjadi peningkatan diameter anteroposterior,penyakit yang bermanifestasikan barrel chest ini misalnya asma berat dan PPOK (jenis empisema ) ini terjadi karena paru paru yang kronis overinflated pada udara,sehingga tulang rusuk tetap sebagian diperluas sepanjang waktu,hal ini membuat pernafasan kurang efisien dan memburuk setiap sesak nafas.umumnya ditemukan pada pria Dada barel dapat disebabkan oleh beberapa factor: 1. Osteoarthritis 2. Penuaan 3. Empisema Dada barel juga berhubungan dengan osteoartihritis yang mempengaruhi sendi dimana tulang rusuk melekat pada tulang belakang

2. SPONDILITIS TUBERKULOSIS ,9,10,11 Defenisi,10 Infeksi pada korpus vertebra disebut spondilitis. Infeksi ini dapat menyebar melalui ligamen yang berdekatan sehingga sering mengenai 2 korpus vertebra yang berdekatan. Diskus intervertebra tidak memiliki vaskularisasi, tetapi dapat terinfeksi secara langsung dari abses vertebral. Infeksi dapat menyebar ke sentral ke dalam kanalis spinalis. Selain itu dapat juga menyebar ke jaringan lunak paraspinal. Etiologi,10

kelainan dinding thorax

28

Kuman penyebab tuberkulosis adalah Mycobacterium tuberculosis. Ada dua macam mikobakteria yang menyebabkan penyakit tuberculosis yaitu tipe human dan tipe bovin. Basil tipe bovin berada dalam susu sapi yang menderita mastitis tuberkulosa, dan bila diminum dapat menyebabkan tuberkulosis usus. Basil tipe human bisa berada di bercak ludah (droplet) di udara yang berasal dari penderita tbc terbuka. Orang yang rentan dapat terinfeksi tbc bila menghirup bercak ini. Ini merupakan cara penularan terbanyak. Patofisiologi,10 Spondilitis tuberkulosis biasanya sekunder dari infeksi di luar tulang belakang. Lesi dasar merupakan kombinasi dari osteomielitis dan arthritis. Secara tipikal, lebih dari satu vertebra yang terinfeksi. Kerusakan tulang yang progresif sudah pasti menyebabkan hancurnya vertebra dan kifosis. Kanalis tulang belakang dapat menyempit oleh abses, jaringan granulasi, atau invasi dural secara langsung. Hal ini menyebabkan kompresi saraf spinal dan defisit neurologi. Nekrosis dengan pengkijuan membentuk nanah yang menjadi abses dingin. Destruksi tulang mengakibatkan patah tulang kompresi. Gambaran klinik Gambaran klinik hanya berupa nyeri pinggang atau punggung. Nyeri ini terjadi akibat reaksi inflamasi di vertebra dan sukar dibedakan dengan nyeri oleh penyebab lain seperti kelainan degeneratif karena biasanya keadaan umum penderita masih baik. Gejala konstitusional meliputi demam dan kehilangan berat badan. Pada foto Roentgen belum didapat kelainan. Bila proses berlanjut, terjadi destruksi vertebra yang akan terlihat pada foto Roentgen. CT-Scan memberikan gambaran tulang yang lebih detail dari lesi litik, sclerosis, kolap korpus dan gangguan pada sekeliling tulang. Resolusi dengan kontras memberikan gambaran jaringan lunak yang lebih baik, terutama sekali pada area epidural dan paraspinal. Dapat mendeteksi lesi secara lebih awal dan lebih efektif untuk menegaskan bagian yang tajam dan kalsifikasi abses jaringan lunak Pada bentuk sentral akan terjadi osteoporosis dan destruksi hingga dapat terjadi kompresi vertebra. Kompresi vertebra bisa spontan, atau akibat jatuh yang ringan sehingga

kelainan dinding thorax

29

mungkin salah didiagnosis sebagai patah tulang kompresi traumatik. Bila terjadi kompresi, pada pemeriksaan klinis didapati gibus (punggung bungkuk = kifosis anguler). Bentuk paradiskal yang disertai destruksi korpus vertebra yang bersebelahan dengan diskus akan mengakibatkan iskemia sehingga terjadi nekrosis diskus. Pada gambaran Roentgen terdapat penyempitan diskus intervertebra. Bila proses terus berlanjut terjadi osteoporosis dan penyebaran ke seluruh korpus vertebra sehingga timbul kompresi vertebra dan terjadi gibus. Beda gibus tuberkulosis dan gibus traumatik adalah didapatinya penyempitan sela diskus pada gibus traumatik. Keadaan seperti ini, tanpa penyempitan sela diskus, juga terdapat pada gibus akibat metastasis tumor korpus vertebra. Selanjutnya akan terbentuk nekrosis yang lebih banyak berupa abses dan debris. Abses dengan debris makin banyak dan akan ke luar dari vertebra mencari lokasi dengan tahanan paling lemah. Di vertebra lumbal abses akan turun ke bawah melalui sela aponeurosis otot psoas dan berhenti di retroperitoneal yang teraba pada palpasi abdomen. Abses psoas ini terlihat pada foto Roentgen sebagai bayangan batas otot psoas yang kabur atau bayangan sklerotik di paravertebra berbentuk lonjong lancip. Abses dapat turun ke regio inguinal dan teraba sebagai benjolan yang perlu dibedakan dengan hernia femoralis. Abses bisa berkumpul dan mendesak ke arah belakang sehingga menekan medula spinalis dan mengakibatkan paraplegia Pott yang disebut paraplegia awal. Paraplegia awal selain karena tekanan abses dapat juga disebabkan oleh kerusakan medula spinalis akibat gangguan vaskuler. Keadaan sangat jarang ditemukan pada tuberkulosis karena proses kronik ini menyebabkan terbentuknya pembuluh darah kolateral. Paraplegia dapat juga disebabkan oleh tuberkulosis pada medula spinalis. Mielitis tuberkulosis ini biasanya akibat penyebaran per kontinuitatum dari pakimeningitis (radang duramater) tuberkulosa. Penyebaran secara hematogen jarang sekali. Paraplegia juga dapat terjadi akibat regangan yang terus menerus pada gibus yang disebut paraplegia lanjut. Abses dingin di daerah torakal dapat menembus rongga pleura hingga terjadi abses pleura, atau bahkan ke paru bila parunya melengket pada paru. Di daerah servikal, abses dapat menembus dan berkumpul di antara vertebra dan faring. Gejala awal paraplegia pada tuberkulosis tulang belakang dimulai dengan keluhan kaki terasa kaku atau lemah, atau penurunan koordinasi tungkai. Proses ini dimulai dengan

kelainan dinding thorax

30

penurunan daya kontraksi otot tungkai dan peningkatan tonusnya. Kemudian terjadi spasme otot fleksor dan akhirnya kontraktur. Pada permulaan, paraplegi terjadi karena udem sekitar abses paraspinal tetapi akhirnya karena kompresi. Karena tekanan timbul terutama dari depan, maka gangguan pada paraplegia ini kebanyakan terbatas pada traktus motorik. Paraplegia kebanyakan ditemukan di daerah torakal dan bukan lumbal, karena kanalis lumbalis agak longgar dan kauda ekuina tidak mudah tertekan.

Diagnosis banding,10 Diagnosis banding adalah fraktur kompresi traumatik atau akibat tumor. Tumor yang sering di vertebra adalah tumor metastatik dan granuloma eosinofilik. Diagnosis banding lain adalah infeksi jamur seperti blastomikosis dan setiap proses yang mengakibatkan kifosis dengan atau tanpa skoliosis. Penatalaksanaan , 9 Terapi konservatif berupa istirahat di tempat tidur untuk mencegah paraplegia dan pemberian tuberkulostatik. Dilakukan pencegahan untuk menghindari dekubitus dan kesulitan miksi dan defekasi. Umumnya penderita akan sembuh dalam waktu terbatas. Bila gangguan neurologik berubah menjadi lebih baik, penderita dapat dimobilisasi dengan alat penguat tulang belakang. Pada awal paraplegia kadang dianjurkan pembedahan. Indikasi pembedahan bila dijumpai defisit neurologis (kemunduran neurologis akut, paraparesis, paraplegia); deformitas tulang belakang; tidak ada respon dengan terapi medis.

kelainan dinding thorax

31

Bedah kostotransversektomi yang dilakukan berupa debrideman dan penggantian korpus vertebra yang rusak dengan tulang spongiosa atau kortiko-spongiosa. Tulang ini sekaligus berfungsi menjembatani vertebra yang sehat, di atas dan di bawah yang terkena tuberkulosis. Pada paraplegia terapi ini dilakukan untuk dekompresi medula spinalis. Keuntungan tindakan bedah yaitu dapat menentukan diagnosis dengan pemeriksaan mikrobiologik dan patologi serta mengintensifkan terapi medik. Untuk menghindari komplikasi timbulnya tuberkulosis milier sesudah atau selama pembedahan, masa prabedah perlu diberi antituberkulosis selama satu sampai dua minggu. Prognosis,11 Prognosis spondilitis tuberkulosis bergantung pada cepatnya dilakukan terapi dan ada tidaknya komplikasi neurologik. Untuk spondilitis dengan paraplegia awal, prognosis untuk kesembuhan sarafnya lebih baik, sedangkan spondilitis dengan paraplegia akhir, prognosis biasanya kurang baik. Bila paraplegia disebabkan oleh mielitis tuberkulosis, prognosis ad functionam juga buruk.

3. ANKYLOSING SPONDYLITIS
Berasal dari bahasa Yunani, dari kata; melengkung(ankylos) vertebra(spondylos) .

Ankylosing spondylitis adalah penyakit inflamasi kronis yang terutama menyerang pada persendian kerangka aksial (spine, sacroiliac joints, dll) dan juga sendi perifer.

Kelengkungan Ankylosing Spondylitis bisa sampa 110

kelainan dinding thorax

Nyeri dada

32

Dengan terserangnya vertebra thorakalis termasuk sendi kostovertebra dan adanya enthesopati pada daerah persendian kostosternal dan manubrium sternum, penderita akan merasakan nyeri dada yang bertambah pada waktu batuk atau bersin. Keadaan ini sangat menyerupai pleuritic pain. Nyeri dada karena terserangnya persendian costovertebra dan costotranver-sum sering kali disertai dengan nyeri tekan daerah costosternal junction. Pengurangan ekspansi dada dari yang ringan sampai sedang sering kali dijumpai pada stadium awal. Keluhan nyeri dada sering ditemukan pada penderita dengan HLA-B27 positif walaupun secara radiologis tidak tampak adanya kelainan sendi sacroiliaca (sacroiliitis). 3. OVERWEIGH

1. OBESITAS HIPOVENTILASI SINDROM,12,13 Sindrom hipoventilasi obesitas menggambarkan hubungan antara obesitas dan pengembangan hipoventilasi alveolar siang hari yang kronis. Sindrom ini muncul dari interaksi yang kompleks antara tidur-gangguan pernapasan, ritme pernafasan berkurang, dan obesitas yang berhubungan gangguan pernafasan, dan berhubungan dengan morbiditas dan mortalitas yang signifikan.

kelainan dinding thorax

Definisi Obesitas Hypoventilation Syndrome,13

33

Pertama, orang dengan sindrom hipoventilasi obesitas, menurut definisi, obesitas. Ini berarti bahwa orang yang terkena memiliki indeks massa tubuh (BMI) lebih besar dari 30. BMI dihitung dengan menggunakan tinggi dan berat badan, dan menyediakan sarana untuk mengkategorikan orang berdasarkan ukuran tubuh. Seseorang dianggap jatuh dalam kisaran yang normal jika mereka memiliki BMI di bawah 25. Banyak orang dengan sindrom hipoventilasi obesitas memiliki BMI yang sangat tinggi, seringkali lebih besar dari 50. Komponen utama kedua adalah sindrom hipoventilasi. Ventilasi mengacu pada pernapasan, terutama kemampuan untuk mengambil oksigen dan mengeluarkan karbon dioksida . Karbon dioksida merupakan produk limbah tubuh kita membuat dan paru membantu kita untuk membebaskan diri dari itu. Ketika napas terjadi kurang dari yang seharusnya, hal itu disebut hipoventilasi. Hal ini dapat terjadi karena dua alasan: volume udara terlalu sedikit dipindahkan atau frekuensi napas tidak mencukupi. Ketika hipoventilasi terjadi, tingkat karbon dioksida dalam darah meningkat. Hal ini akan mengubah keasaman darah, dan ini dapat menyebabkan konsekuensi penting. Pada tingkat tinggi, karbon dioksida dapat menyebabkan mengantuk dan, pada tingkat yang paling ekstrim, ketidaksadaran dan koma. Ada berbagai penyebab hipoventilasi . Bila dilihat dalam pengaturan obesitas saja, seperti yang sering mungkin, hal itu disebut sindrom hipoventilasi obesitas.

kelainan dinding thorax

34

Yang penting, sindrom hipoventilasi obesitas biasanya tumpang tindih dengan apnea tidur obstruktif. Diperkirakan 4 sampai 20% orang dengan sleep apnea obstruktif memiliki sindrom hipoventilasi obesitas. Ada banyak gejala yang dapat ditemukan di kedua kondisi, termasuk:

Mendengkur keras Tersedak Sambil terengah-engah atau mendengus Kantuk yang berlebihan di siang hari Kelelahan Konsentrasi yang buruk Masalah memori

Patofisiologi ,13

kelainan dinding thorax

35

Masalah dasar berkaitan dengan cara drive ventilasi bereaksi terhadap hipoksia dan hiperkapnia. lain menganggap bahwa distribusi lemak, hormon dan ukuran saluran napas bagian atas yang terlibat. Obstruksi jalan napas bagian atas tentu dikenal memainkan peran penting. Ini mungkin terkait dengan gerakan mata cepat (REM) atonia, peningkatan distribusi lemak di sekitar leher dan perpindahan ke atas diafragma oleh lemak perut. Percobaan dengan model tikus menunjukkan bahwa kekurangan atau resistensi terhadap leptin (zat yang mengurangi tegangan permukaan jaringan paru-paru) mungkin terlibat, yang menyebabkan perubahan dalam dorongan pernapasan pusat dan mengurangi respon ventilasi, memungkinkan pengembangan retensi karbon dioksida. Perubahan neuromodulators dihasilkan dari efek hipoksia lanjut dapat memperburuk masalah dengan gairah menyedihkan dari tidur dalam menghadapi pernapasan abnormal. Diagnosa 12 Sindrom hipoventilasi obesitas (OHS) tidak dapat didiagnosis pada sejarah dan pemeriksaan saja tetapi membutuhkan demonstrasi hiperkapnia siang hari Kriteria diagnostik untuk OHS

Body Mass Index 30 kg / m 2. Daytime PaCO 2> 45 mm Hg. Terkait gangguan pernapasan terkait tidur (sleep apnea syndrome-hypopnoea atau hipoventilasi tidur, atau keduanya).

Tidak adanya penyebab lain yang dikenal dari hipoventilasi.

Diagnosis banding

Sleep apnea dan gangguan pernapasan terkait tidur lainnya (tapi ini mungkin hidup berdampingan).

Sindrom Prader-Willi (suatu kondisi genetik yang menyebabkan obesitas, hypotonia, keterbelakangan mental , perawakan pendek, hipogonadisme hipogonadisme , strabismus dan tangan kecil dan kaki).

kelainan dinding thorax

Pemeriksaan penunjang

36

Gas darah arteri - ini diperlukan untuk mengkonfirmasi hiperkapnia siang hari dan hipoksemia .

Oksimetri Nocturnal harus dilakukan untuk menentukan apakah sleep apnea juga hadir (sekitar seperlima dari pasien tidur apneu akan memiliki sindrom hipoventilasi obesitas (OHS). Polisomnografi formal mungkin diperlukan dalam kasus-kasus perbatasan.

Foto toraks - mungkin menunjukkan kelainan dinding dada, atau tanda-tanda kardiomegali atau kongestif.

Echocardiogram - mungkin menunjukkan hipertrofi ventrikel kanan . EKG - aritmia dan blok cabang berkas kanan telah direkam. Tes fungsi paru :
o

Aliran volume lingkaran - volume ekspirasi yang diukur dengan spirometri diplot dalam kurva kontinyu terhadap laju alir - mungkin menunjukkan 'gigi gergaji' pola yang berhubungan dengan obstruksi jalan nafas atas [. 7 ]

Kapasitas vital paksa dan volume cadangan ekspirasi dapat dikurangi dan resistensi saluran udara meningkat.

Bermalam polisomnografi dapat mengkonfirmasi hipoventilasi, hipoksia dan hiperkapnia saat tidur, terutama pada anak-anak dan remaja.

FBC dan TFTs harus dilakukan untuk menyingkirkan anemia dan myxoedema.

Penatalaksanaan

A kembali ke berat badan normal adalah andalan pengobatan Mereka selanjutnya dibatasi dari meningkatkan aktivitas fisik mereka karena gejala paru. Operasi bariatrik mungkin diperlukan pada kasus yang berat.

Positif kontinu saluran udara tekanan (CPAP) lebih membantu dalam apnea tidur obstruktif (OSA), dimana pasien dengan sindrom hipoventilasi obesitas (OHS) biasanya perlu dibantu ventilasi yang mungkin perlu dilengkapi dengan oksigen.

kelainan dinding thorax

Komplikasi ,13

37

Hipoventilasi kronis dapat dikaitkan dengan gagal jantung kongestif, cor pulmonale dan angina. Penelitian di masa depan mungkin akan berfokus pada hubungan antara sindrom dan morbiditas kardiovaskular. data epidemiologi awal menunjukkan adanya hubungan dengan penyakit arteri koroner dan stroke.

Kondisi yang berhubungan dengan obesitas mungkin termasuk arteri hipertensi , diabetes mellitus, hipotiroidisme, osteoarthritis, disfungsi hati, hiperlipidemia, asma dan hipertensi pulmonal.

Prognosis Prognosis meningkat dengan pengenalan awal, penurunan berat badan dan tekanan saluran udara positif kontinu (CPAP).

Daya Kembang Dada pada Individu-individu dengan Kelebihan Berat Badan17

Latar belakang: Obesitas merupakan rimbunan lemak pada dinding dada, perut dan jaringan tubuh lainnya. Timbunan lemak pada dinding dada dapat mengganggu gerak pernafasan. Tujuan penelitian ini untuk mengetahui efek kelebihan berat badan terhadap daya kembang dada.

Subyek dan Melode: Suatu penelitian dengan metode belah lintang dilakukan terhadap 505 orang sukarela, sehat, laki-laki dan wanita, umur 18 60 tahun dengan berbagai berat badan dan tanpa menderita kelainan paru dan dinding dada . Sebanyak 161 orang dengan berat badan normal sebagai kelompok pembanding dan 444 orang dengan berbagai variasi kelebihan berat badan sebagai kelompok teruji. Untuk memperoleh data penelitian, semua subyek dilakukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan rontgen foto dada. Data indek massa tubuh dan daya kembang dada dikumpulkan dan dianalisis dengan ditabulasi, dicari rentang nilai, nilai rerata daya kembang dada, dikelompokkan untuk masing-masing kelompok indek massa tubuh, kemudian disimpulkan.

Hasil: Di antara 505 orang subyek penelitian, subyek laki-laki mempunyai rerata daya

kelainan dinding thorax

38

kembang dada sebagai berikut: 5,2 cm pada kelompok normal, 3,6 cm pada obesitas derajat 1, 2,3 cm pada obesitas derajat 11 dan 1,2 cm pada obesitas berat, dan perbedaan nya secara statistik bermakna (p=0,0001) Sedangkan pada subyek wanita, sebagai berikut: 4,1 cm pada kelompok normal, 2,3 cm pada obesitas derajat 1, 1,8 cm pada obesitas derajat ii dan 1,3 cm pada obesitas berat dan perbedaannya secara statistik bermakna (p =0, 0001).

Kesimpulan: Disimpulkan bahwa kelebihan berat badan dapat mengurangi daya kembang dada. Makin berat kelebihan berat badan, semakin membatasi gerak dada.

4. NEUROMUSKULAR 1. MIASTENIA GRAVIS, Miastenia gravis adalah salah satu penyakit gangguan autoimun yang mengganggu sistem sambungan saraf (synaps). Pada penderita miastenia gravis, sel antibodi tubuh atau kekebalan akan menyerang sambungan saraf yang mengandung acetylcholine (ACh), yaitu neurotransmiter yang mengantarkan rangsangan dari saraf satu ke saraf lainnya. Jika reseptor mengalami gangguan maka akan menyebabkan defisiensi, sehingga komunikasi antara sel saraf dan otot terganggu dan menyebabkan kelemahan otot. Patofisiologi Myasthenia Gravis Dalam kasus Myasthenia Gravis terjadi penurunan jumlah Acetyl Choline Receptor(AChR). Kondisi ini mengakibakan Acetyl Choline(ACh) yang tetap dilepaskan dalam jumlah normal tidak dapat mengantarkan potensial aksi menuju membran post-synaptic. Kekurangan reseptor dan kehadiran ACh yang tetap pada jumlah normal akan mengakibatkan penurunan jumlah serabut saraf yang diaktifkan oleh impuls tertentu. inilah yang kemudian menyebabkan rasa sakit pada pasien.

kelainan dinding thorax

39

Pengurangan jumlah AChR ini dipercaya disebabkan karena proses auto-immun di dalam tubuh yang memproduksi anti-AChR bodies, yang dapat memblok AChR dan merusak membran post-synaptic. Menurut Shah pada tahun 2006, anti-AChR bodies ditemukan pada 80%-90% pasien Myasthenia Gravis. Percobaan lainnya, yaitu penyuntikan mencit dengan Immunoglobulin G (IgG) dari pasien penderita Myasthenia Gravis dapat mengakibatkan gejala-gejala Myasthenic pada mencit tersebut, ini menujukkan bahwa faktor immunologis memainkan peranan penting dalam etiology penyakit ini. Alasan mengapa pada penderita Myasthenia Gravis, tubuh menjadi kehilangan toleransi terhadap AChR sampai saat ini masih belum diketahui.

kelainan dinding thorax

Gejala-gejala miastenia gravis pada pasein usia produktif antara lain

40

Kelopak mata turun sebelah atau layu (asimetrik ptosis) Penglihatan ganda Kelemahan otot pada jari-jari, tangan dan kaki (seperti gejala stroke tapi tidak disertai gejala stroke lainnya)

Gangguan menelan Gangguan bicara Dan gejala berat berupa melemahnya otot pernapasan (respiratory paralysis), yang biasanya menyerang bayi yang baru lahir

Terserangnya otot-otot pernapasan terlihat dari adanya batuk yang lemah, dan akhirnya dapat berupa serangan dispnea dan pasien tidak mampu lagi membersihkan lendir.

Gejala-gejala ringan biasanya akan membaik setelah beristirahat, tetapi bisa muncul kembali bila otot kembali beraktifitas. Penyakit miastenia gravis ini bisa disembuhkan tergantung kerusakan sistem saraf yang dialami.

Bisa terjadi kesulitan dalam berbicara dan menelan serta kelemahan pada lengan dan tungkai.

Kesulitan dalam menelan seringkali menyebabkan penderita tersedak. Yang khas adalah otot menjadi semakin lemah. Penderita mengalami kesulitan dalam menaiki tangga, mengangkat benda dan bisa terjadi kelumpuhan.

Sekitar 10% penderita mengalami kelemahan otot yang diperlukan untuk pernafasan (krisis miastenik).

Diagnosis Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejalanya, yaitu jika seseorang mengalami kelemahan umum, terutama jika melibatkan otot mata atau wajah, atau kelemahan yang meningkat jika otot yang terkena digunakan atau berkurang jika otot yang terkena diistirahatkan Yang paling sering digunakan untuk pengujian adalah edrofonium. Jika obat ini disuntikkan intravena, maka untuk sementara waktu akan memperbaiki kekuatan otot pada

kelainan dinding thorax

41

penderita miastenia gravis. yang mungkin merupakan penyebab dari kelainan fungsi sistem kekebalannya.CT scan dada dilakukan untuk menemukan adanya timoma. Pengobatan

Memberi obat-obatan yang bisa menekan reaksi autoimun atau antibodi yang menyerang acetylcholine

Cuci darah atau hemodialisis, dengan menyaring antibodi dan membuatnya tidak aktif lagi

Pada penderita thymoma, maka tumor pada kelenjar thymus harus dioperasi Obat yang dapat meningkatkan jumlah asetilkolin dipakai untuk melakukan pengujian guna memperkuat diagnosis. Yang paling sering digunakan untuk pengujian adalah edrofonium. Jika obat ini disuntikkan intravena, maka untuk sementara waktu akan memperbaiki kekuatan otot pada penderita miastenia gravis.

2. SINDROMA GUILLAIN-BARRE,18,19 Sindroma Guillain-Barre (SGB) merupakan penyebab kelumpuhan yang cukup sering dijumpai pada usia dewasa muda. SGB ini seringkali mencemaskan penderita dan keluarganya karena terjadi pada usia produktif, apalagi pada beberapa keadaan dapat menimbulkan kematian, meskipun pada umumnya mempunyai prognosa yang baik.

kelainan dinding thorax

Definisi,18

42

Parry mengatakan bahwa, SGB adalah suatu polineuropati yang bersifat ascending dan akut yang sering terjadi setelah 1 sampai 3 minggu setelah infeksi akut. Menurut Bosch, SGB merupakan suatu sindroma klinis yang ditandai adanya paralisis flasid yang terjadi secara akut berhubungan dengan proses autoimun dimana targetnya adalah saraf perifer, radiks, dan nervus kranialis. Etiologi,18 Etiologi SGB sampai saat ini masih belum dapat diketahui dengan pasti penyebabnya dan masih menjadi bahan perdebatan. Beberapa keadaan/penyakit yang mendahului dan mungkin ada hubungannya dengan terjadinya SGB, antara lain: Infeksi

Vaksinasi Pembedahan Penyakit sistematik: o keganasan o systemic lupus erythematosus o tiroiditis o penyakit Addison Kehamilan atau dalam masa nifas Patogenesa,18 Mekanisme bagaimana infeksi, vaksinasi, trauma, atau faktor lain yang

mempresipitasi terjadinya demielinisasi akut pada SGB masih belum diketahui dengan pasti. Banyak ahli membuat kesimpulan bahwa kerusakan saraf yang terjadi pada sindroma ini adalah melalui mekanisme imunlogi.

kelainan dinding thorax

43

Gejala klinis dan kriteria diagnosa,18,19

Gambaran Klinis,19 Penyakit infeksi dan keadaan prodromal : Pada 60-70 % penderita gejala klinis SGB didahului oleh infeksi ringan saluran nafas atau saluran pencernaan, 1-3 minggu sebelumnya. Sisanya oleh keadaan seperti berikut : setelah suatu pembedahan, infeksi virus lain atau eksantema pada kulit, infeksi bakteria, infeksi jamur, penyakit limfoma dan setelah vaksinasi influensa.Masa laten Waktu antara terjadi infeksi atau keadaan prodromal yang mendahuluinya dan saat timbulnya gejala neurologis. Lamanya masa laten ini berkisar antara satu sampai 28 hari, rata-rata 9 hari. Pada

kelainan dinding thorax

44

masa laten ini belum ada gejala klinis yang timbul.Keluhan utamaKeluhan utama penderita adalah prestasi pada ujung-ujung ekstremitas, kelumpuhan ekstremitas atau keduanya. Kelumpuhan bisa pada kedua ekstremitas bawah saja atau terjadi serentak pada keempat anggota gerak. 1.Kelumpuhan Manifestasi klinis utama adalah kelumpuhan otot-otot ekstremitas tipe lower motor neuron. Pada sebagian besar penderita kelumpuhan dimulai dari kedua ekstremitas bawah kemudian menyebar secara asenderen ke badan, anggota gerak atas dan saraf kranialis. Kadang-kadang juga bisa keempat anggota gerak dikenai secara serentak, kemudian menyebar ke badan dan saraf kranialis. Kelumpuhan otot-otot ini simetris dan diikuti oleh hiporefleksia atau arefleksia. Biasanya derajat kelumpuhan otot-otot bagian proksimal lebih berat dari bagian distal, tapi dapat juga sama beratnya, atau bagian distal lebih berat dari bagian proksimal. 2.Gangguan sensibilitas Parestesi biasanya lebih jelas pada bagian distal ekstremitas, muka juga bisa dikenai dengan distribusi sirkumoral. Defisit sensoris objektif biasanya minimal dan sering dengan distribusi seperti pola kaus kaki dan sarung tangan. Sensibilitas ekstroseptif lebih sering dikenal dari pada sensibilitas proprioseptif. Rasa nyeri otot sering ditemui seperti rasa nyeri setelah suatu aktifitas fisik. 3.Saraf Kranialis Saraf kranialis yang paling sering dikenal adalah N.VII. Kelumpuhan otot-otot muka sering dimulai pada satu sisi tapi kemudian segera menjadi bilateral, sehingga bisa ditemukan berat antara kedua sisi. Semua saraf kranialis bisa dikenai kecuali N.I dan N.VIII. Diplopia bisa terjadi akibat terkenanya N.IV atau N.III. Bila N.IX dan N.X terkena akan menyebabkan gangguan berupa sukar menelan, disfonia dan pada kasus yang berat menyebabkan kegagalan pernafasan karena paralisis n. laringeus. 4.Gangguan fungsi otonom

kelainan dinding thorax

45

Gangguan fungsi otonom dijumpai pada 25 % penderita SGB. Gangguan tersebut berupa sinus takikardi atau lebih jarang sinus bradikardi, muka jadi merah (facial flushing), hipertensi atau hipotensi yang berfluktuasi, hilangnya keringat atau episodic profuse diaphoresis. Retensi urin atau inkontinensia urin jarang dijumpai. Gangguan otonom ini jarang yang menetap lebih dari satu atau dua minggu. 5.Kegagalan pernafasan Kegagalan pernafasan merupakan komplikasi utama yang dapat berakibat fatal bila tidak ditangani dengan baik. Kegagalan pernafasan ini disebabkan oleh paralisis diafragma dan kelumpuhan otot-otot pernafasan, yang dijumpai pada 10-33 persen penderita. 6.Papiledema Kadang-kadang dijumpai papiledema, penyebabnya belum diketahui dengan pasti. Diduga karena peninggian kadar protein dalam cairan otot yang menyebabkan penyumbatan villi arachoidales sehingga absorbsi cairan otak berkurang. Perjalanan penyakit Perjalan penyakit ini terdiri dari 3 fase, seperti pada gambar 1. Fase progresif dimulai dari onset penyakit, dimana selama fase ini kelumpuhan bertambah berat sampai mencapai maksimal. Fase ini berlangsung beberapa dari sampai 4 minggu, jarang yang melebihi 8 minggu.Segera setelah fase progresif diikuti oleh fase plateau, dimana kelumpuhan telah mencapai maksimal dan menetap. Fase ini bisa pendek selama 2 hari, paling sering selama 3 minggu, tapi jarang yang melebihi 7 minggu.Fase rekonvalesen ditandai oleh timbulnya perbaikan kelumpuhan ektremitas yang berlangsung selama beberapa bulan.Seluruh perjalanan penyakit SGB ini berlangsung dalam waktu yang kurang dari 6 bulan. Terapi,18,19 Pada sebagian besar penderita dapat sembuh sendir. Pengobatan secara umum bersifat simtomik. Meskipun dikatakan bahwa penyakit ini dapat sembuh sendiri, perlu dipikirkan waktu perawatan yang cukup lama dan angka kecacatan

kelainan dinding thorax

46

(gejala sisa) cukup tinggi sehingga pengobatan tetap harus diberikan. Tujuan terapi khusus adalah mengurangi beratnya penyakit dan mempercepat penyembuhan melalui sistem imunitas (imunoterapi). Kortikosteroid Kebanyakan penelitian mengatakan bahwa penggunaan preparat steroid tidak mempunyai nilai/tidak bermanfaat untuk terapi SGB. Plasmaparesis Plasmaparesis atau plasma exchange bertujuan untuk mengeluarkan faktor autoantibodi yang beredar. Pemakain plasmaparesis pada SGB memperlihatkan hasil yang baik, berupa perbaikan klinis yang lebih cepat, penggunaan alat bantu nafas yang lebih sedikit, dan lama perawatan yang lebih pendek. Pengobatan dilakukan dengan mengganti 200-250 ml plasma/kg BB dalam 7-14 hari. Plasmaparesis lebih bermanfaat bila diberikan saat awal onset gejala (minggu pertama). Pengobatan imunosupresan: 1. Imunoglobulin IV Pengobatan dengan gamma globulin intervena lebih menguntungkan

dibandingkan plasmaparesis karena efek samping/komplikasi lebih ringan. Dosis maintenance 0.4 gr/kg BB/hari selama 3 hari dilanjutkan maintenance 0.4 gr/kg BB/hari tiap 15 hari sampai sembuh. 2. Obat sitotoksik Pemberian obat sitoksik yang dianjurkan adalah: 6 merkaptopurin (6-MP) azathioprine cyclophosphamid dengan dosis

kelainan dinding thorax

Efek samping dari obat-obat ini adalah: alopecia, muntah, mual dan sakit kepala. Prognosa

47

Pada umumnya penderita mempunyai prognosa yang baik tetapi pada sebagian kecil penderita dapat meninggal atau mempunyai gejala sisa. 95% terjadi penyembuhan tanpa gejala sisa dalam waktu 3 bulan bila dengankeadaan antara lian: pada pemeriksaan NCV-EMG relatif normal mendapat terapi plasmaparesis dalam 4 minggu mulai saat onset progresifitas penyakit lambat dan pendek pada penderita berusia 30-60 tahun

kelainan dinding thorax

48

BAB III KESIMPULAN

III.1 KESIMPULAN Secara normal, perbandingan antara diameter anteroposterior (jarak dari dada ke punggung) dan diameter lateral (lebar dada) adalah 1:2

Ada empat macam bentuk dada di mana keempat bentuk tersebut tidak menunjukkan perbandingan 1:2. Bentuk-bentuk dada ini berhubungan dengan gangguan pernapasan. Adapun keempat bentuk dada ini yaitu: 1. Barrel Chest: Bentuk dada ini terjadi karena hasil hiperinflasi paru. Hiperinflasi ialah terjebaknya udara akibat saluran pernapasan yang sempit/menyempit. Pada keadaan ini terjadi peningkatan diameter

anteroposterior. Penyakit yang bermanifestasikan barrel chest ini misalnya asma berat dan PPOK (jenis emfisema). 2. Funnel Chest (Pectus Excavatum): Bentuk dada ini terjadi ketika adanya gangguan (defek) perkembangan tulang paru yang menyebabkan depresi ujung bawah sternum (tulang tengah di dada). Pada bentuk dada seperti ini rentan terjadi penekanan jaringan terhadap jantung dan pembuluh darah besar, sehingga murmur (suara bising) pada jantung sering terjadi. Funnel chest dapat terjadi pada pasien dengan penyakit rikets atau sindrom marfan. 3. Pigeon Chest (Pectus Carinatum): Bentuk dada ini terjadi ketika ada pergeseran yang menyebabkan "lengkungan keluar" pada sternum dan tulang iga. Pada keadaan ini juga terjadi peningkatan diameter anteroposterior. Pigeon chest dapat terjadi pada pasien dengan penyakit rikets, sindrom marfan, atau kifoskoliosis berat. 4. Khyposcoliosis: Keadaan ini ditandai dengan elevasi skapula dan spina berbentuk huruf 'S' sesuai namanya yang terdiri dari kifosis (tulang belakang ke arah depan) dan skoliosis (ke arah samping). Kifoskoliosis yang berat dapat

kelainan dinding thorax

49

mengurangi kapasitas paru dan meningkatkan kerja pernapasan. Bentuk dada ini dapat terjadi sebagai akibat sekunder dari polio(- mielitis) atau sebagai manifestasi dari sindrom marfan

Selain keempat deformitas didapat pula kelainan kongenital berupa Hernia Diafragma. Diafragma adalah otot inspirasi utama. Sewaktu diafragma berkontraksi, ia bergerak. Akibatnya ialah bahwa volume cavitas thoracalis dan terjadi penurunan tekanan intra thoracal, sehingga udara tersedot ke dalam paru. Selain itu, volume cavitas abdominalis sedikit berkurang dan tekanan intraabdominalagak meningkat. Sindrom hipoventilasi obesitas menggambarkan hubungan antara obesitas dan pengembangan hipoventilasi alveolar siang hari yang kronis. Sindrom ini muncul dari interaksi yang kompleks antara tidur-gangguan pernapasan, ritme pernafasan berkurang, dan obesitas yang berhubungan gangguan pernafasan, dan berhubungan dengan morbiditas dan mortalitas yang signifikan. Pada tuberkulosis TB terbentuk Abses dingin di daerah torakal dapat menembus rongga pleura hingga terjadi abses pleura, atau bahkan ke paru bila parunya melengket pada paru. Di daerah servikal, abses dapat menembus dan berkumpul di antara vertebra dan faring.

kelainan dinding thorax

50

DAFTAR PUSTAKA

1. Fonkalsrud EW, Dunn xy, Atkinson JB. Perbaikan pectus excavatum cacat: 30 tahun pengalaman dengan 375 pasien. Annals of Surgery, Maret 2000. 231 (3) :443-8. 2. Holler JA Jr, Loughlin GM. Cardiorespiratory fungsi meningkat secara signifikan setelah operasi korektif untuk excavatum pectus parah. Usulan pedoman pengobatan. Journal of Bedah Kardiovaskular, Februari 2000. 41 (1) :125-30. 3. Malek MH, dkk. Fungsi kardiovaskular setelah bedah perbaikan pectus excavatum: meta-analisis. Dada Agustus 2006 130 (2) :506-16. 4. "Pediatric Surgery | Rumah Sakit Anak-anak Mattel UCLA - Los Angeles, CA" . Surgery.ucla.edu. Diakses 2011-08-31. 5. Carinatum pectus, Rumah Sakit Anak Cincinnati Medical Center" .

Cincinnatichildrens.org. 2007-09-26. Diakses 2011-08-31. 6. Hernia diafragma, Posted 24th September 2012 by Polingai the Jane Austen 7. CLINIC FOR CHILDREN, Htpp:/clinicforchildren.wordpress.com 2010 8. Dr Widodo Judarwanto SpA Htpp://korananakindonesia.wordpress.com,2010 9. Mardjono M, Sidharta P, Neurologi Klinis Dasar, Edisi IX, Dian Rakyat, Jakarta, 2003 10. Asnawi C. Margono, Neuropati, Kapita Selekta, Edisi TI, Gadjah Mada University Press, Yogyakarta, 1999 11. Howard, L. Werner, Lowrence P. Levitt, Buku Saku Neurologi, Edisi ke V, EGC, Jakarta, 2001 12. Piper AJ, Grunstein RR , perspektif saat ini pada sindrom hipoventilasi obesitas. Curr Opin Pulm Med. 2007 November, 13 (6) :490-6. 13. Rapoport DM , Obesitas hipoventilasi sindrom: lebih dari sekedar parah sleep apnea. Sleep Med Rev 2011 April, 15 (2) :77-8. Epub 2011 3 Februari. 14. Mokhlesi B, Kryger MH, Grunstein RR , Pengkajian dan manajemen pasien dengan sindrom hipoventilasi obesitas. Proc Am Thorac Soc. 2008 15 Feb, 5 (2) :218-25. 15. Paket AI ; Kemajuan dalam tidur-gangguan pernapasan. Am J Pernafasan Crit Perawatan Med. 1 Januari 2006, 173 (1) :7-15. Epub 2005 10 Nov.

kelainan dinding thorax

51

16. Poulain M, Doucet M, Mayor GC, et al , Pengaruh obesitas pada penyakit pernapasan kronis: patofisiologi dan strategi terapi. CMAJ. 2006 April 25, 174 (9) :1293-9. 17. daya
kembang paruTahun

2000

Volume

35

Nomor

Oleh : Pasiyan Rahmatullah. 18. Arnason B.G.W. 1985. Inflammatory polyradiulopathy in Dick P.J. et al Peripheral neuropathy. Philadelphia : WB. Sounders. 19. Asbury A.K. 1990. of Neurology (27): S2-S6 Gullain-Barre Syndrome : Historical aspects. Annals