Anda di halaman 1dari 3

FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA PESERTA KKN UNIVERSITAS ANDALAS

Foto 3x4

TAHUN AKADEMIK 2010/2011


Nomor Registrasi : 11.10.133/FAX Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : WINDA YANI Nomor BP : 0811013118 Tempat/Tgl. Lahir : PANTI / 09-09-1990 Jenis Kelamin : Perempuan Agama : ISLAM Fakultas : FARMASI Jurusan : FARMASI REGULER MANDIRI Program Studi : S1 : JL. PAGARUYUNG NO. 1A LUBUK BUAYA PADANG Alamat Lengkap

Dengan ini menyatakan mendaftarkan diri, menjadi peserta KKN Unand T.A 2010/2011 Padang, - 02 - 2011 Saya yang mendaftar,

WINDA YANI
NoBP : 0811013118 ---------------------------------------------------- gunting disini----------------------------------------------------

KARTU PESERTA KKN UNIVERSITAS ANDALAS TAHUN AKADEMIK 2010/2011


Nomor Registrasi : 11.10.133/FAX Nama Nomor BP Fakultas : WINDA YANI : 0811013118 : FARMASI

Foto 3x4

Padang, - 02 - 2011 Badan Pelaksana KKN Unand,

_________________________ NIP.

BIODATA MAHASISWA PESERTA KKN UNIVERSITAS ANDALAS


Foto 3x4

TAHUN AKADEMIK 2010/2011


Nomor Registrasi : 11.10.133/FAX I. KHUSUS 1. N a m a : WINDA YANI 2. Nomor Buku Pokok : 0811013118 3. Tempat Lahir : PANTI 4. Tanggal Lahir : 09-09-1990 5. Jenis Kelamin : Perempuan 6. A g a m a : ISLAM 7. Fakultas : FARMASI 8. Jurusan : FARMASI REGULER MANDIRI 9. Program Studi : S1 10. Semester ke :6 11. Negeri Asal : PADANG 12. Status perkawinan : BELUM KAWIN 13. Pekerjaan : MHS. MANDIRI 13. E-Mail : nda_exrockin@yahoo.com II. UMUM 1. Asal SLTA : SMA N 1 LUBUK SIKAPING 2. Tamat SLTA Tahun : 2008 3. Terdaftar di Unand Tahun : 2008 4. Pindahan dari :III. LAIN-LAIN 1. Org. Extra Yang Pernah Diikuti : 2. Org. Intra Yang Pernah Diikuti : 3. H o b b y : BACA, NONTON, JALAN-JALAN 4. Penyakit Agak Berat Atau Kronis Yang Pernah di derita :: JL. PAGARUYUNG NO. 1A LUBUK BUAYA PADANG 5. Alamat Lengkap

6. Orang Tua/ Wali Nama Umur Agama Pendidikan Terakhir Pekerjaan Terakhir Alamat

: H.DARWIN : 45 : ISLAM : SLTA : WIRASWASTA : JL. PAGARUYUNG NO. 1A LUBUK BUAYA PADANG 081374210434

7. Dosen Pembimbing/Penasehat Akademik Nama : DRS.RUSDI.MS.APT NO. Telp/HP : 081363253153

Padang, - 02 - 2011 Saya yang mendaftar,

WINDA YANI
NoBP : 0811013118

SURAT PERNYATAAN/PERJANJIAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Nomor Buku Pokok (NoBP) Fakultas Jurusan Program Studi No. Tanda Peserta KKN : WINDA YANI : 0811013118 : FARMASI : FARMASI REGULER MANDIRI : S1 : 11.10.133/FAX

dengan ini menyatakan bahwa selama melaksanakan Kuliah Kerja Nyata (KKN), saya berjanji : 1. Bahwa saya patuh kepada peraturan/ketentuan pelaksanaan KKN Universitas Andalas. 2. Bahwa saya akan melaksanakan hubungan yang baik dan akrab dengan masyarakat dan aparatur pemerintah serta mahasiswa KKN di lokasi KKN. 3. Bahwa saya akan menjaga ketertiban dan kesopanan serta budi pekerti yang baik. 4. Bahwa saya akan menjaga nama baik Universitas Andalas dan tidak akan mencemari citra Universitas Andalas. Apabila saya melanggar pernyataan/perjanjian ini, maka saya bersedia menerima keputusan bahwa KKN saya dibatalkan. Demikianlah surat pernyataan/perjanjian ini saya buat dan tanda tangani secara sadar dan tidak ada unsur paksaan.

Padang, - 02 - 2011 Saya yang mendaftar,

WINDA YANI
NoBP : 0811013118