Anda di halaman 1dari 5

THE PITTSBURGH SLEEP QUALITY INDEX (PSQI)

Nama Umur

: : th P / L ( lingkari yang sesuai jenis kelamin anda)

Jenis kelamin :

Instruksi: Pertanyaan- pertanyaan di bawah ini berhubungan dengan kebiasaan tidur anda selama satu bulan terakhir. Jawaban yang anda berikan adalah jawaban yang mayorits anda alami dan lakukan dalam satu bulan terakhir. Silahkan menjawab pertanyaan di bawah ini. Selama satu bulan terakhir, 1. Jam berapa anda mulai tidur di malam hari? . 2. Berapa menit waktu yang anda habiskan di tempat tidur sebelum akhirnya anda tertidur pulas pada setiap malam? . 3. Jam berapa anda bangun pagi? . 4. Berapa jam anda tidur pulas di malam hari? . ( Jumlah jam dimana anda merasa benar- benar tertidur pulas BUKAN jumlah jam yang anda habiskan di tempat tidur)

Untuk pertanyaan di bawah ini, beri tanda (X) pada salah satu jawaban yang sesuai. Selama satu bulan terakhir, 5. Masalah yang sering kali mengganggu tidur anda .... a. Tidak dapat tidur selama 30 menit Tidak ada selama sebulan yang lalu Kurang dari sekali dalam seminggu 1-2 x dalam seminggu 3/ lebih dalam seminggu

b. Terbangun di tengah malam atau terlalu pagi c. Pergi ke kamar mandi d. Sulit bernapas e. Batuk atau berdengkur keras f. Merasa kedinginan g. Merasa kepanasan h. Mengalami mimpi buruk i. Merasa nyeri di badan (pegalpegal) j. Alasan lain, silahkan anda jelaskan: . (termasuk berapa sering anda mengalami hal tersebut) 6. Seberapa sering anda mengkonsumsi obat-obatan untuk membantu anda tidur? 7. Seberapa sering anda mengalami masalah yang mengganggu saat anda sedang menyetir, makan atau beraktivitas sosial? 8. Berapa banyak masalah yang cukup membuat anda kurang antusias untuk menyelesaikannya? Sangat baik 9. Bagaimana rata-rata kualitas tidur anda secara keseluruhan? Baik Buruk Sangat buruk

SCORING PSQI

HASIL SCORING 7 KOMPONEN:

Jika score 5 : Kualitas tidur baik Jika score > 5 : Kualitas tidur buruk

DATA SCORING :

Jika jawabannya : o Tidak ada selama sebulan yang lalu : beri score 0 o Kurang dari sekali dalam seminggu : beri score 1 o 1-2 x dalam seminggu o 3/ lebih dalam seminggu : beri score 2 : beri score 3

Jika jawabannya : o Sangat baik o Baik o Buruk : beri score 0 : beri score 1 : beri score 2

o Sangat buruk : beri score 3

KOMPONEN 1 : SCORE DARI PERTANYAAN NO. 9 KOMPONEN 2 : SCORE DARI PERTANYAAN NO.2 + SCORE DARI PERTANYAAN NO. 5A

Khusus jawaban no.2, jika jawabannya : o 15 menit o 16 30 menit o 31 60 menit : beri score 0 : beri score 1 : beri score 2

o 60 menit Hasil score no.2 + no. 5a : o Jika hasilnya 0 o Jika hasilnya 1-2 o Jika hasilnya 3-4 o Jika hasilnya 5-6

: beri score 3

: beri score 0 : beri score 1 : beri score 2 : beri score 3

KOMPONEN 3 : SCORE DARI PERTANYAAN NO.4

Jika > 7 jam Jika 6-7 jam Jika 5-6 jam Jika < 5 jam

: beri nilai 0 : beri nilai 1 : beri nilai 2 : beri nilai 3

KOMPONEN 4 : TOTAL JUMLAH JAM TERTIDUR PULAS / TOTAL JUMLAH JAM DI TEMPAT TIDUR X 100%

Jika > 85% Jika 75 % - 84% Jika 65% - 74% Jika < 65%

: beri nilai 0 : beri nilai 1 : beri nilai 2 : beri nilai 3

KOMPONEN 5 : JUMLAH SCORE NO.5b 5j

Jika jumlah totalnya 0 Jika jumlah totalnya 1-9 Jika jumlah totalnya 10-18 Jika jumlah totalnya 19-27

: beri nilai 0 : beri nilai 1 : beri nilai 2 : beri nilai 3

KOMPONEN 6 : SCORE DARI PERTANYYAN NO.6 KOMPONEN 7 : JUMLAH SCORE DARI PERTANYAAN NO.7 + NO.8

Jika hasilnya 0 Jika hasilnya 1-2

: beri score 0 : beri score 1

Jika hasilnya 3-4 Jika hasilnya 5-6

: beri score 2 : beri score 3