Anda di halaman 1dari 47

FORM - A

Nomor Lampiran

: 22/PEN/DW/VIII/2010 : 1 (satu) bendel

4 Agustus 2010

Kepada Yth : Panitia Pengadaan Jasa Konstruksi dan Konsultasi Perum Jasa Tirta I Jl. Surabaya No. 2A Di MALANG BATU Perihal : Penawaran Harga Borongan

Dengan hormat, Sesuai dengan Surat Permintaan Penawaran Harga ( SPPH ) No. 1027.02/SPPH/Pan/Konstr./VII/2010 tanggal 26 Juli 2010 perihal permintaan penawaran harga borongan pekerjaan Perbaikan Check Dam Lebaksari 9, lokasi di Ds. Lebaksari, Kec. Pujon - Kab. Malang, kami yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jabatan : Suhardjo, BA : Direktur

Yang bertindak untuk atas nama : Perusahaan Alamat Telp./fax NPWP PKP : : : : : CV. Dwi Utama Dadaprejo RT. 3 Rw. 1, Kec. Junrejo - Batu 0341-463568
01.523.564.1-628.000

PEM-00809/WPJ.12/KP.0903/2008

Dengan ini menyatakan kesediaan mengikuti pelelangan pekerjaan tersebut di atas. Setelah mempelajari secara seksama dokumen pelelangan berikut addendum - addendumnya dan penjelasan pekerjaan yang telah dilaksanakan oleh Panitia Pengadaan Jasa Konstruksi pada tanggal 26 Juli 2010, dengan ini kami mengajukan penawaran harga borongan dengan nilai sebesar Rp. 875.000.000,00 ( delapan ratus tujuh puluh lima juta rupiah ) dengan ketentuan bahwa : 1. Harga penawaran tersebut termasuk Pajak Pertambahan Nilai (PPn) sebesar 10 % (sepuluh persen) dan Pajak Penghasilan (PPh). 2. Harga penawaran tersebut mengikat sampai dengan tanggal 2 September 2010 atau 30 ( tiga puluh ) hari terhitung mulai tanggal penawaran ini. 3. Harga satuan (unit price) untuk masing - masing item pekerjaan di dalam penawaran ini merupakan harga yang mengikat (fixed). 4. Pekerjaan tersebut akan dapat kami selesaikan dalam jangka waktu 90 (sembilan puluh) hari kalender dengan kualitas pekerjaan seperti yang ditetapkan dalam dokumen

FORM - A

Apabila kami ditunjuk sebagai pelaksana pekerjaan tersebut, maka kami akan sanggup : 1. 2. Mengikuti semua peraturan dan keputusan - keputusan Pemberi Pekerjaan yang ditetapkan sehubungan dengan pelaksanaan pekerjaan tersebut di atas. Menyediakan bahan , peralatan dan tenaga kerja yang diperlukan untuk menyele saikan pekerjaan tersebut.

Sehubungan dengan penawaran kami tersebut, bersama ini kami serahkan jaminan penawaran sebesar Rp. 26.431.400,00 ( dua puluh enam juta empat ratus tiga puluh satu ribu empat ratus rupiah ) atas nama Bank Pembangunan Daerah Jawa Timur dengan nomor : 48R00789 1717 tanggal 30 Juli 2010 yang mempunyai masa berlaku selama 30 ( tiga puluh ) hari kalender sampai dengan tanggal 2 September 2010. Bersama ini kami sampaikan pula lampiran pelengkap / pendukung penawaran sebagai berikut : a. Rincian penawaran Harga Borongan ( Form- B ) b. Analisa harga satuan ( Form - C ) c. Daftar harga satuan barang ( Form - D ) d. Daftar harga satuan upah ( Form - E ) e. Metode pelaksanaan pekerjaan ( Form - F ) f. Jadual pelaksanaan pekerjaan ( Form - G ) g. Struktur organisasi pelaksanaan pekerjaan ( Form - H ) h. Surat pernyataan pengalaman personil inti ( Form - I ) i. Daftar peralatan yang disediakan ( Form - K ) j. Surat pernyataan penyediaan peralatan untuk peralatan yang di sewa ( Form - L ) k. Rekaman surat jaminan penawaran ( contoh seperti Form - M ) l. Perhitungan sisa kemampuan nyata ( SKN ) ( Form - N1 dan N2 ) Rekaman ( Foto Copy ) Surat Referensi Bank, NPWP, PKP, SBU, Anggota Asosiasi m. Jasa Konstruksi atau yang sejenisnya dan IUJK Demikian kami sampaikan dan terima kasih atas perhatian Saudara.

Hormat kami, CV. DWI UTAMA

( SUHARDJO, BA ) Direktur

FORM - H Lampiran Surat Penawaran Nomor : 22/PEN/DW/VIII/2010 Tanggal : 4 Agustus 2010

STRUKTUR ORGANISASI PELAKSANAAN PEKERJAAN


Pekerjaan : Lokasi : Perbaikan Chek Dam Lebaksari 9 Ds. Lebaksari - Kec. Pujon - Kab. Malang

Wahyu Ardhi Bramanto, ST Project Manager

Wahyu Ardiansyah Site Manager

Suroso Nuradji Juru Ukur

Tedy Giharto Pelaksana

Wijianto Purnomo Administrasi Teknik

Toha Logistik

Ila Wahyuni Administrasi Pembukuan

04 Agustus 2010 CV. DWI UTAMA

( SUHARDJO, BA ) Direktur

FORM - I Lampiran Surat Penawaran Nomor : 22/PEN/DW/VIII/2010 Tanggal : 4 Agustus 2010

DAFTAR PERSONIL INTI YANG DISEDIAKAN


Pekerjaan Lokasi : Perbaikan Chek Dam Lebaksari 9 : Ds. Lebaksari - Kec. Pujon - Kab. Malang

No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Macam Personil Wahyu Ardhi Bramanto, ST Wahyu Ardiansyah Tedy Giharto Wijianto Purnomo Suroso Nuradji Toha Ila Wahyuni

Posisi / Penugasan Project Manager Site Manager Pelaksana Administrasi Teknik Juru Ukur Logistik Administrasi Pembukuan

F/P F F F F F F F

04 Agustus 2010 CV. DWI UTAMA

( SUHARDJO, BA ) Direktur

FORM - I

FORM - J Lampiran Surat Penawaran Nomor : 22/PEN/DW/VIII/2010 Tanggal : 4 Agustus 2010

SURAT PERNYATAAN PENGALAMAN PERSONIL INTI


Pekerjaan Lokasi : Perbaikan Chek Dam Lebaksari 9 : Ds. Lebaksari - Kec. Pujon - Kab. Malang

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Alamat Tempat & Tanggal Lahir Pendidikan Terakhir : Wahyu Ardhi Bramanto, ST : Jl. Martorejo No. 130 Dadapreko - Junrejo - Batu : 19 Juni 1981 : Sarjana Teknik

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah berpengalaman dalam bidang pelaksanaan / pengawasan pekerjaan berikut ini : No. Macam Pekerjaan Lokasi Pekerjaan Ngukir - Kec. Junrejo Kota Batu Sumber Suko Lumajang Selama ( bulan ) 6 Tahun

1.

Sabo Dam Ngukir

2007

2.

Bendung, saluran Sumber Suko

2008

Demikian surat pernyataan ini kami buat sebenar - benarnya dan bilaman ternyata tidak benar adanya, kami bersedia untuk dikenakan tuntutan sesuai dengan peraturan yang berlaku.

04 Agustus 2010 CV. DWI UTAMA Yang menyatakan

( SUHARDJO, BA ) Direktur Lampiran Surat Penawaran

( W.A. BRAMANTO, ST ) FORM - J

Nomor Tanggal

: 22/PEN/DW/VIII/2010 : 4 Agustus 2010

SURAT PERNYATAAN PENGALAMAN PERSONIL INTI


Pekerjaan Lokasi : Perbaikan Chek Dam Lebaksari 9 : Ds. Lebaksari - Kec. Pujon - Kab. Malang

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Alamat Tempat & Tanggal Lahir Pendidikan Terakhir : Tedi Giharto : Jl. Raya Dermo No. 56 Mulyoagung - Malang : Malang, 28 Desember 1969 : Sekolah Menengah Teknik

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah berpengalaman dalam No. Macam Pekerjaan Lokasi Pekerjaan Ngukir - Kec. Junrejo Kota Batu Sumber Suko Lumajang Selama ( bulan ) 6 Tahun

1.

Sabo Dam Ngukir Bendung, saluran Sumber Suko

2007

2.

2008

Demikian surat pernyataan ini kami buat sebenar - benarnya dan bilaman ternyata tidak

04 Agustus 2010 CV. DWI UTAMA Yang menyatakan

( SUHARDJO, BA ) Direktur

( TEDI GIHARTO )

FORM - J

FORM - J

FORM - K Lampiran Surat Penawaran Nomor : 22/PEN/DW/VIII/2010 Tanggal : 4 Agustus 2010

DAFTAR PERALATAN YANG DISEDIAKAN


Pekerjaan Lokasi No. Jenis Peralatan : Perbaikan Chek Dam Lebaksari 9 : Ds. Lebaksari - Kec. Pujon - Kab. Malang Kapasitas 0.5 m3 4 ton 800 kg 5 Kg Tahun 1996 2001 1999 1997 1996 1998 1998 2000 2004 1996 2001 2001 1996 1995 2008 2005 2010 Jumlah 2 bh 2 bh 2 bh 1 bh 2 bh 2 bh 2 bh 3 bh 1 bh 1 bh 6 bh 1 bh 5 bh 1 buah 2 buah 5 buah 10 buah Status ( M/S ) M M M M M M M M M M M M M M M M M

1. Meja Gambar 2. Komputer 3. Beton Molen 4. Truck 5. Pick up 6. Pompa air 7. Stamper 8. Generator 9. Las Listrik 10. Teodolit 11. Alat Kayu 12. Vibrator 13. Sepeda Motor 14 Teodolit 15 Alat Pelancip / pisau besar 16 Bodem 17 Keranjang

04 Agustus 2010 CV. DWI UTAMA

( SUHARDJO, BA ) Direktur

FORM - K

FORM - L Lampiran Surat Penawaran Nomor : 22/PEN/DW/VIII/2010 Tanggal : 4 Agustus 2010

SURAT PERNYATAAN PENYEDIAAN PERALATAN


Pekerjaan : Perbaikan Chek Dam Lebaksari 9 Lokasi : Ds. Lebaksari - Kec. Pujon - Kab. Malang

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jabatan : : -

Bertindak untuk dan atas nama : Perusahaan Alamat Telepon/Fax NPWP : : : : -

Sebagai pemilik peralatan dalam daftar terlampir dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, kami akan menyediakan/menyewakan peralatan tersebut untuk pelaksanaan pekerjaan seperti tersebut di atas kepada : Perusahaan Alamat Telepon/Fax : CV. Dwi Utama : Dadaprejo RT. 3 Rw. 1, Kec. Junrejo - Batu : 0341-463568

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan bilamana ternyata tidak benar adanya kami bersedia untuk dikenakan tuntutan sesuai dengan

04 Agustus 2010 Yang menyatakan CV. DWI UTAMA

( SUHARDJO, BA ) Direktur

(...)

FORM - L

FORM - L Lampiran Surat Penawaran Nomor : 22/PEN/DW/VIII/2010 Tanggal : 4 Agustus 2010

LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN PENYEDIAAN PERALATAN


Pekerjaan Lokasi : Perbaikan Chek Dam Lebaksari 9 : Ds. Lebaksari - Kec. Pujon - Kab. Malang

No. -

Jenis Peralatan -

Kapasitas -

Tahun -

Jumlah -

Kondisi -

04 Agustus 2010 Yang menyatakan CV. DWI UTAMA

( SUHARDJO, BA ) Direktur

( ________________ )

FORM - L

FORM - N1 Lampiran Surat Penawaran Nomor : 22/PEN/DW/VIII/2010 Tanggal : 4 Agustus 2010

PERHITUNGAN SISA KEMAMPUAN NYATA


Pekerjaan Lokasi : Perbaikan Chek Dam Lebaksari 9 : Ds. Lebaksari - Kec. Pujon - Kab. Malang

1. Perhitungan Modal Kerja (MK) a. fl : b. Kekayaan Bersih (KB) : Rp c. MK = fl x KB : Rp

0.3 1,011,325,500.00 303,397,650.00

2. Perhitungan Kemampuan Keuangan (KK) a. fp : 7 b. KK = fp x KB : Rp 7,079,278,500.00 3. Perhitungan Sisa Kemempuan Keuangan (SKK) a. JNP : 0 b. SKK SKK= =KK KK--JNP JNP : Rp 7,079,278,500.00 4. Perhitungan Sisa Kemampuan Menangani Proyek (SKP) a. KP : 3 b. JP : 0 c. SKP = KP - JP : 3

FORM - N2 Lampiran Surat Penawaran Nomor : 22/PEN/DW/VIII/2010 Tanggal : 4 Agustus 2010

DATA PROYEK YANG SEDANG DITANGANI


Pekerjaan Lokasi : Perbaikan Chek Dam Lebaksari 9 : Ds. Lebaksari - Kec. Pujon - Kab. Malang

No.

Nama Proyek / Macam Pekerjaan

No. Tgl SPK / Kontrak

Pelaksanaan Pekerjaan Mulai Tgl. Rencana Selesai

Prestasi Per . Dalam % Dalam Rp

Nilai Kontrak ( Rp )

Keterangan

Jumlah proyek ( JP ) =

buah

Jumlah nilai proyek ( JNP ) = Rp. 04 Agustus 2010

CV. DWI UTAMA

( SUHARDJO, BA ) Direktur

P Formulir No QP/PJT/28-23b, Status "R5"

FAKTA INTEGRITAS REKANAN

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jabatan Nama Perusahaan Alamat Perusahaan : : : : Suhardjo, BA Direktur CV. Dwi Utama Dadaprejo RT. 3 Rw. 1, Kec. Junrejo - Batu

Dalam rangka melaksanakan pengadaan pekerjaan Perbaikan Check Dam Lebaksari 9, Ds. Lebaksari, Kec. Pujon - Kab. Malang, pada Perusahaan Umum ( PERUM ) Jasa Tirta I, dengan ini menyatakan sebenarnya bahwa : 1. Kami akan melaksanakan pengadaan jasa konstruksi sesuai ketentuan yang berlaku di Perusahaan Umum (Perum) Jasa Tirta I serta peraturan perundang-undangan yang berlaku, berdasar prinsip-prinsip itikat baik dan dalam keadaan bebas mandiri atau tidak dibawah tekanan, maupun pengaruh dari pihak lain (independency); Kami tidak akan melakukan praktek KKN dan akan melaporkan kepada pihak yang berwajib,berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN dalam proses pengadaan ini.

2.

Demikian pernyataan ini kami sampaikan dengan sebenar-benarnya, tanpa menyembunyikan fakta dan hal material apapun dan dengan demikian kami akan bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran dari hal-hal yang kami nyatakan disini, demikian pula akan bersedia bertanggungjawab baik secara perdata maupun pidana, apabila laporan dalam pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan sebenarnya.

Batu, 4 Agustus 2010 Dibuat Oleh

( SUHARDJO, BA )

PROYEK CV. DHARMA UTAMA 2009 NO. 1 DINAS Dinas Bina Marga Pembuangan Drainase Dengkol Kecamatan Kabupaten Malang Singosari Dinas Bina Marga 2 Pembangunan Drainase Wonomulyo / Sekitar Kabupaten Malang Jembatan Amprong Kecamatan Poncokusumo Dinas Cipta Karya 3 dan Tata Ruang Kota Batu Pembangunan Relokasi SDN Tlekung Jalur TPA Dinas Kesehatan Pembangunan Kantin dan Paving Parkir Puskesmas 4 Kota Batu Sisir Dinas Kesehatan 5 Kota Batu Pengadaan Sarana Media Promosi Dinas Kesehatan Pembangunan Pos Jaga Kantor Dinas Kesehatan 6 Kota Batu Kota Batu Dinas Pengairan 7 dan Bina Marga Kota Batu Pemeliharaan Jalan Suropati Dinas Pengairan 8 dan Bina Marga Pembanguan Plengsengan Sal. Pembuangan Kota Batu Dadaprejo Dinas Pengairan 9 dan Bina Marga Pembangunan Jalan RW.1 Lingkungan Desa Kota Batu Bulukerto Dinas Pengairan 10 dan Bina Marga Pembangunan Jalan RW.1 Lingkungan Desa Kota Batu Sumberjo Dinas Pertanian Rehabilitasi Jaringan Irigasi Desa Sampai Tingkat 11 dan Kehutanan Usaha Tani JITUT Lokasi Sekarputih Paket 1 Desa Kota Batu Pendem Dinas Pertanian Rehabilitasi Jaringan Irigasi Desa Sampai Tingkat 12 dan Kehutanan Usaha Tani JITUT Lokasi Ngukir Paket 1 Desa Kota Batu Pendem 602.52/86-D/FJ/421.104/2009 96,500,000 Tanggal 17 September 2009 602.52/83-D/FJ/421.104/2009 92,435,000 Tanggal 17 Desember 2009 602/642.2/SPMK-02/422.107/2009 Tanggal 21 Oktober 2009 649/PRK/422.102/SPMK/2009 Tanggal 9 September 2009 028/SMP/422.102/SPMK/2009 Tanggal 8 September 2009 649/PJG/422.102/SPMK/2009 Tanggal 9 Oktober 2009 NAMA PROYEK NILAI KONTRAK ( RP ) NO.SPK

930,200,000 84,771,000 53,317,000 24,425,000

602.1/IV-11BM/SPMK/422.106/2009 323,280,000 Tanggal 28 Agustus 2009 602.1/14/apbd/SPMK/422.106/2009 145,500,000 Tanggal 15 Oktober 2009 602.1/V-33BM.P/SPMK/422.106/2009 48,600,000 Tanggal 8 Oktober 2009 602.1/V-8BM.P/SPMK/422.106/2009 58,620,000 Tanggal 8 Oktober 2009 520/05/PPK-TP.8.57/422.210/2009 99,510,000 Tanggal 4 November 2009 520/05/PPK-TP.8.64/422.210/2009 99,330,000 Tanggal 4 November 2009

PROYEK CV. DHARMA UTAMA 2009 NO. 13 14 15 16 17 18 DINAS Dinas Pertanian dan Kehutanan Kota Batu Departemen Agama Kota Batu Dinas Pertanian dan Kehutanan Kota Batu Departemen Agama Kota Batu Departemen Agama Kota Batu Departemen Agama Kota Batu NAMA PROYEK Rehabilitasi Jaringan Irigasi Desa Sampai Tingkat Usaha Tani JITUT Lokasi Sekarputih Paket 4 Desa Pendem Pemb. Perpus MAN II Malang NILAI KONTRAK ( RP ) NO.SPK

520/05/PPK-TP.8.60/422.210/2009 99,538,000 Tanggal 4 November 2009 126,399,047

Pembangunan Kawasan Budidaya Air Tawar Penyediaan Almari, Meja kursi Siskohat Depag Perbaikan halaman kantor Depag Batu Perbaikan jendela ruangan dan aula Depag Batu TOTAL

79,604,000 6,497,500 2,500,000 3,000,000 2,374,026,547

NO. KONTRAK 602.51/C-86/FJ/421.104/2009 Tanggal 17 September 2009 602.51/C-83/FJ/421.104/2009 Tanggal 17 Desember 2009 602/642.2/PK-02/422.107/2009 Tanggal 21 Oktober 2009 649/PRK/422.102/K/2009 Tanggal 9 Oktober 2009 028/SMP/422.102/K/2009 Tanggal 8 September 2009 649/PJG/422.102/K/2009 Tanggal 9 Oktober 2009 602.1/IV-11BM/PK/422.106/2009 Tanggal 28 Agustus 2009 602.1/14/apbd/PPP/422.106/2009 Tanggal 15 Oktober 2009 602.1/V-33BM.P/PK/422.106/2009 Tanggal 8 Oktober 2009 602.1/V-8BM.P/PK/422.106/2009 Tanggal 8 Oktober 2009 520/04/PPK-TP.8.57/422.210/2009 Tanggal 4 November 2009 520/04/PPK-TP.8.64/422.210/2009 Tanggal 4 November 2009

NO. KONTRAK 520/04/PPK-TP.8.60/422.210/2009 Tanggal 4 November 2009

Batu, 26 Juli 2010 CV. DHARMA UTAMA

SUHARDJITO Direktur

SURAT PERNYATAAN MINAT UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN BARANG DAN JASA

PEKERJAAN

: REHAB 8 ( DELAPAN ) RKB MTS NEGERI BATU

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan Bertindak untuk dan atas nama Alamat Telepon / Fax Email : SUHARDJITO : Direktur : CV. DHARMA UTAMA : Jl. Martorejo 130 Dadaprejo-Kec. Junrejo-Batu : 0341-464250/ 0341-467077 : -

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan dilaksanakan oleh Departemen Agama Kota Batu Tahun Anggaran 2010, maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses pengadaan paket pekerjaan Rehab 8 ( delapan ) RKB MTS Negeri Batu sampai selesai.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Batu, 26 Juli 2010 CV. DHARMA UTAMA

SUHARDJITO Direktur

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Jabatan Bertindak untuk dan atas nama Alamat Telepon / fax Email

: SUHARDJITO : Direktur : CV. DHARMA UTAMA : Jl. Martorejo 130 Dadaprejo-Kec. Junrejo-Batu : 0341-464250/ 0341-467077 : -

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa : 1. 2. Segala dokumen yang kami berikan adalah benar. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa dokumen - dokumen yang telah kami berikan tidak benar, maka bersedia dikenakan sanksi dan dimasukkan daftar hitam perusahaan dalam waktu selama 2 (dua) tahun sanksi pidana sesuai ketentuan perundang - undangan yang berlaku.

Batu, 26 Juli 2010 CV. DHARMA UTAMA

SUHARDJITO Direktur

SURAT PERNYATAAN TIDAK MASUK DAFTAR HITAM

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan Bertindak untuk Dan atas nama Alamat Telepon / Fax Email : SUHARDJITO : Direktur : CV. DHARMA UTAMA : Jl. Martorejo 130 Dadaprejo-Kec. Junrejo-Batu : 0341-464250/ 0341-467077 : -

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa perusahaan kami tidak pernah masuk dalam daftar hitam di Instansi manapun selama menjalankan usaha. Surat Pernyataan ini dibuat untuk kelengkapan persyaratan Pelelangan di Lingkungan Departemen Agama Kota Batu Tahun Anggaran 2010. Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Batu, 26 Juli 2010 CV. DHARMA UTAMA

SUHARDJITO Direktur

MODAL KERJA

Surat dukungan keuangan dari Bank : Nomor Tanggal Nama Bank Nilai : : : : -

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa data/ dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Batu, 26 Juli 2010 CV. DHARMA UTAMA

SUHARDJITO Direktur

asa tanggung

n yang berlaku.

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, dalam rangka pengadaan paket pekerjaan : Rehab 8 RKB MTS Negeri Batu pada Departemen Agama Kota Batu dengan ini menyatakan bahwa saya : 1 . Tidak akan melakukan praktek KKN 2 . Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKn di dalam proses pengadaan ini. 3 . Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih, transparan dan profesional dalam arti akan mengarahkan segala kemampuan dan sumberdaya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari penyiapan penawaran, pelaksanaan dan penyelesaian pekerjaan/kegiatan ini. 4 . Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi, serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang undangan yang berlaku.

Batu, 26 Juli 2010

1 . Pengguna Jasa

2 . Panitia Pengadaan

a. . b. . c. .. d. .. e. ..

3 . Penyedia Jasa

.. CV. DHARMA UTAMA ( SUHARDJITO )

Formulir Isian Penilaian Kualifikasi Pengadaan Barang dan Jasa Proyek /Unit Kerja : Rehab 8 ( delapan ) RKB Madrasah Tsanawiyah Negeri Batu Tahun Anggaran : 2010

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jabatan Bertindak untuk dan atas nama Alamat Telepon / Fax Email : : : : : : SUHARDJITO Direktur CV. DHARMA UTAMA Jl. Martorejo 130 Dadaprejo-Kec. Junrejo-Batu 0341-464250/ 0341-467077 -

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akte Pendirian oleh Mudofir Hadi SH, No. 86, Tgl. 11 Maret 1986, (sesuai akte pendirian / perubahannya / surat kuasa, disebutkan secara jelas nomor akta pendirian dan tanggalnya) Saya / perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan) Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite profesional saya. Data - data saya / perusahaan saya adalah sebagai berikut :

2.

3. 4,

DATA ADMINISTRASI
I . UMUM 1 . Nama (PT / CV / Firma / Koperasi / Perorangan 2 . Status (PT /CV / Firma / Koperasi / Perorangan 3 . Alamat ( PT / CV / Firma Koperasi / Perorangan ) No. Telepon No. Fax Email II. IJIN USAHA No. IUJK / SIUP *) Masa berlaku ijin usaha Instansi pemberian ijin usaha : 1.001178.3579.2.00022 tanggal : : s/d Tgl. 31 Desember 2011 : Pemerintah Kota Batu 10-Mar-08 : CV. DHARMA UTAMA

: CV.

: Jl. Martorejo 130 Dadaprejo Kec. Junrejo-Batu : 0341-464250 : 0341-467077 :

III. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN 1 . Akte Pendirian PT / CV a. Nomor Akte b. Tanggal c. Nama Notaris 2 . Akte Perubahan Terakhir a. Nomor Akte b. Tanggal c. Nama Notaris

: 086 : 11 Maret 1986 : Mudofir Hadi SH.

: : :

IV. PENGURUS a. Komisaris (untuk PT) No. Nama No. KTP Jabatan dalam Perusahaan

b. No.

Direksi / Penanggung jawab / Pengurus perusahaan Nama No. KTP

Jabatan dalam Perusahaan DIREKTUR WK. DIREKTUR

1. 2.

SUHARDJITO KUSTIANINGSIH

357903 060955 0001 357903 530359 0000

DATA KEUANGAN

I. SUSUNAN PERSERO No. Nama

No. KTP

Alamat

Persentase

1 . SUHARDJITO 2 . KUSTIANINGSIH

357903 060955 0001 357903 530359 0001

Jl. Martorejo 130 Kec. Junrejo-Batu Jl. Martorejo 130 Kec. Junrejo-Batu

75% 25%

II. PAJAK 1. 2. Nomor Pokok Wajib Pajak : 01.425.939.4-628.000 Bukti Pelunasan Pajak Tahun Terakhir Nomor : Tanggal : Laporan bulanan PPN tiga bulan terakhir Bulan April 2010 Nomor : Tanggal : Bulan Mei 2010 Nomor : Tanggal : Bulan Juni 2010 Nomor : Tanggal : Laporan bulanan PPh 21 tiga bulan terakhir Bulan April 2010 Nomor : Tanggal : Bulan Mei 2010 Nomor : Tanggal : Bulan Juni 2010 Nomor : Tanggal : Laporan bulanan PPh 25 tiga bulan terakhir Bulan April 2010 Nomor : Tanggal : Bulan Mei 2010 Nomor : Tanggal : Bulan Juni 2010 Nomor : Tanggal : Batu, 26 Juli 2010 CV. DHARMA UTAMA

3.

4.

5.

SUHARDJITO Direktur

CV. DHARMA UTAMA NERACA


Per tanggal 31 Juni 2010 AKTIVA I. AKTIVA LANCAR Kas Rp. Bank Rp. Piutang : Rp. Persediaan barang : Rp. Pekerjaan dalam proses (termyn) : Rp. Jumlah (a) II. Aktiva tetap Peralatan dan mesin Inventaris Kendaraan Tanah dan Bangunan III. Aktiva lainnya (c) TOTAL AKTIVA : : : : : Jumlah (b) Rp. 218,000,000 Rp. 48,090,700 Rp. 446,000,000 Rp. 1,680,000,000 Rp Rp Rp. 2,392,090,700 0 2,731,395,700 V. HUTANG JANGKA PANJANG (e) Rp. 0 14,600,000 63,969,000 244,736,000 16,000,000 0 Rp 339,305,000 PASIVA IV. HUTANG LANCAR Utang dagang : Rp. Utang Pajak : Rp. Utang lainnya : Rp. Jumlah (d) 37,544,000 11,000,000 470,000,000 Rp. 518,544,000

VI. Kekayaan bersih (a + b + c) - (d + e) TOTAL PASIVA

Rp. Rp

2,212,851,700 2,731,395,700

Batu, 26 Juli 2010 CV. DHARMA UTAMA

SUHARDJITO Direktur

(1,168,882,344)

SURAT PERNYATAAN BUKAN PEGAWAI NEGERI SIPIL / TNI / POLRI

Yang bertandatangan dibawah ini : Nama : SUHARDJITO Jabatan : DIREKTUR CV. DHARMA UTAMA Alamat Perusahaan : JL. MARTOREJO NO. 130 DADAPREJO - JUNREJO - BATU Dengan ini menyatakan bahwa saya dalam jabatan tersebut diatas benar - benar bukan Pegawai Negeri Sipil / TNI / POLRI. Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar - benarnya dan kami sanggup dituntut di muka Pengadilan apabila semua keterangan yang diberikan tidak benar. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Batu, 11 Juni 2010 Dibuat Oleh : CV. DHARMA UTAMA

SUHARDJITO Direktur

SURAT PERNYATAAN TUNDUK DAN TAAT PADA KETENTUAN PELELANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan Alamat Perusahaan : SUHARDJITO : DIREKTUR CV. DHARMA UTAMA : JL. MARTOREJO NO.130 DADAPREJO JUNREJO - BATU

Dengan ini menyatakan bahwa kami akan tunduk dan taat pada Ketentuan Pelelangan Pekerjaan Rehab Gedung 8 RKB yang ada pada Madrasah Aliyah Negeri Malang II Batu Tahun 2010. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Malang, 11 Juni 2010 Dibuat Oleh : CV. DHARMA UTAMA

SUHARDJITO Direktur

SURAT KESANGGUPAN MENGIKUTI JAMSOSTEK

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan Alamat Perusahaan : SUHARDJITO : DIREKTUR CV. DHARMA UTAMA : JL. MARTOREJO NO.130 DADAPREJO JUNREJO - BATU

Bahwa dalam kedudukan saya sebagai Direktur CV. DHARMA UTAMA dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup mengikuti program JAMSOSTEK apabila perusahaan kami ditunjuk sebagai pelaksana pekerjaan Rehab Gedung 8 RKB yang ada pada Madrasah Aliyah Negeri Malang II Batu Tahun 2010. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Malang, 11 Juni 2010 Dibuat Oleh : CV. DHARMA UTAMA

SUHARDJITO Direktur

a Madrasah