Anda di halaman 1dari 17

BAB I PENDAHULUAN

I.1 Latar Belakang Marfan syndrome (MFS) adalah gangguan spektrum disebabkan oleh cacat genetik diwariskan dari jaringan ikat yang memiliki mode dominan autosomal transmisi cacat itu sendiri telah diisolasi dengan gen FBN1 pada kromosom 15. yang kode untuk protein jaringan ikat fibrillin. Kelainan pada protein ini menyebabkan segudang masalah klinis yang berbeda, dimana masalah sistem muskuloskeletal, jantung, dan mata mendominasi. Kerangka pasien dengan MFS biasanya menampilkan cacat multiple termasuk arachnodactyly (yaitu, normal panjang dan angka tipis), dolichostenomelia (yaitu, kaki panjang relatif terhadap panjang batang), kelainan bentuk pectus (yaitu, pectus excavatum dan pectus carinatum), dan scoliosis torakolumbalis. Dalam sistem kardiovaskular dapat terjadi gangguan dilatasi aorta, regurgitasi aorta, dan aneurisma yang merupakan gangguan paling mengkhawatirkan. Katup mitral prolaps yang membutuhkan penggantian katup dapat juga terjadi. Temuan gangguan mata dapat terjadi termasuk miopia, katarak, ablasi retina, dan dislokasi lensa utama. Kejadian Sindrom Marfan diperkirakan berkisar dari 1 dalam 5.000 sampai 2-3 dalam 10.000 orang. Sindrom Marfan mempengaruhi pria, wanita, dan anak-anak, dan telah ditemukan di antara orang-orang dari semua ras dan latar belakang etnis. Mutasi pada gen fibrillin menyebabkan efek pleiotropic. Dengan demikian, berbagai fitur fenotipik yang berasal dari mutasi gen tunggal. Beberapa penyakit lain memiliki presentasi yang mirip dengan MFS, sehingga sangat sulit untuk menentukan kejadian tepat. Bernard Marfan seorang dokter anak penemu sindrom ini lahir di Castelnaudary, Aude, Prancis pada 23 Juni 1858. Pada 1892, ia diangkat sebagai asisten profesor pediatri di fakultas Paris. Marfan menggambarkan penyakit yang masih menyandang namanya pada pertemuan Society Kedokteran Paris pada 1896. Ia memaparkan kasus seorang gadis 5-tahun bernama Gabrielle, yang memiliki anggota badan tidak proporsional panjang.
1

Dalam studi kemudian, anomali lanjut didokumentasikan, termasuk arachnodactyly (digit), kelainan kardiovaskular, dan dislokasi dari lensa okular. Sebuah komplikasi umum dan sering mematikan MFS adalah diseksi aorta, dan warisan genetik yang sekarang dikenal sebagai autosomal. Marfan memperoleh reputasi internasional dan secara luas diakui sebagai pelopor kedokteran anak di Perancis. Ini sangat banyak terjadi di Inggris, juga, di mana dia menerima beasiswa kehormatan dari Royal Society of Medicine tahun 1934. 1,2,3 I.2 Tujuan Penulisan Penulisan referat ini secara umum bertujuan untuk memberikan informasi tentang penyakit Sindrom Marfan. I.3 Metode Penulisan Referat ini menggunakan metode vancouver yaitu menggunakan cara penomoran (pemberian angka) yang berurutan untuk menunjukkan rujukan pustaka yang mengacu kepada beberapa literatur.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

II.1 Definisi Sindrom Marfan adalah penyakit genetik autosomal dominant pada jaringan ikat yang ditandai dengan adanya disproporsi tungkai, jari-jari tampak lebih panjang dan kurus, serta perawakan tubuh yang tinggi.2 Penyakit ini merupakan salah satu katup

faktor predisposisi terjadinya kelainan kardiovaskular, terutama yang

mempengaruhi

jantung dan aorta. Selain itu, penyakit ini juga mempengaruhi struktur dan organ lain seperti paru-paru, mata, saccus duralis yang mengelilingi tulang belakang dan palatum durum. 2,4

Gambar1. Autosom Dominan

II.2 Insiden Sindrom marfan dapat terjadi pada pria maupun wanita dengan presentase yang sama.2 Semua gen yang diterima dari orang tua masing-masing satu dari ayah dan ibu hanya satu gen saja dari sepasang gen itu yang terkena sindrom Marfan maka kemungkinannya 50% dari anakanaknya akan terwarisi sindrom yang sama. Kemungkinan ini dapat dijelaskan dari fakta bahwa
3

gen dalam hal ini merupakan faktor dominan. Sindrom Marfan cukup sering terjadi karena diidap satu di antara 5.000 populasi sampai 1:10.000. Menurut dr. Agus Harianto SpA, salah satu anggota Tim Tumbuh Kembang Anak dan Remaja RSUD dr. Soetomo, penyakit kelainan genetik yang bersifat autosomal dominan ini kejadiannya memang sangat langka, hanya satu di antara 60.000 populasi. Penderita sindrom Marfan diperkirakan sekitar 200.000 di Amerika, sedangkan di Indonesia belum diketahui berapa banyak penderita sindrom Marfan. Tak ada kecenderungan sindrom Marfan diderita oleh satu suku atau gender tertentu, yang berarti pula setiap orang di muka bumi ini berpeluang mengalaminya. Kendati penyakit tersebut bersifat menurun, pengidap sindrom Marfan dapat berasal dari orang tua yang sehat dan normal. Hal itu dapat terjadi karena terjadinya mutasi pada sperma maupun sel telur yang termanifestasi pada anaknya. Kemungkinan terjadinya peristiwa seperti ini menurut hitungan statistik sebesar 15%. Sindrom marfan dapat didiagnosa pada masa prenatal, saat lahir atau pada usia dewasa. Manifestasi klinik sindrom marfan umumnya akan neonatus.2,3,4 lebih berat jika didapatkan pada masa

Gambar 2. Pewarisan sindrom Marfan

II.3 Etiologi Mutasi nonsense menghasilkan stop kodon dan terkadang menyebabkan pergeseran kerangka baca. Sindrom Marfan terungkap setelah ditemukannya abnormalitas genetik pada
4

penderita sindrom Marfan, yaitu pada gene fibrillin satu (FBN1) yang teletak pada khromosom 151 pada lengan panjang (q) 15q21.1 dan fibrillin dua (FBN2) yang berlokasi pada khromosom 5. Protein FBN1 yang dihasilkan oleh penderita tidak normal atau kurang dari jumlah yang seharusnya berkaitan dengan kelainan kardiovaskuler, sedangkan FBN2 menyangkut masalah arachnodactyly dan masalah lensa mata. Fibrillin adalah salah satu elemen dari matriks ekstraseluler dan ditemukan diberbagai jaringan seperti: periosteum di tulang, stroma kornea mata, glomerulus di ginjal, bronchioli pada paru-paru, ligamentum serta lapisan tunika media dari aorta. Lebih dari 500 mutasi gen fibrilin telah teridentifikasi. Hampir semua dari mutasi gen ini sangat khas didapatkan pada individu atau keluarga dengan sindrom marfan, namun sekitar 30%, merupakan mutasi genetic denovo. 2,4

II.4 Patofisiologi Sindrom marfan terjadi oleh karena adanya mutasi pada gen FBN 1 pada kromosom 15 yang berperan dalam mengkode glikoprotein fibrillin-1, komponen matriks ekstraseluler. Protein fibrillin-1 berperan penting dalam memperbaiki pembentukan matriks ekstraseluler, meliputi biogenesis dan pertumbuhan serabut-serabut elastin. Matriks ekstraseluler tidak hanya

berperan dalam struktural integritas jaringan ikat tetapi juga sebagai reservoir untuk faktor pertumbuhan. Serabut-serabut elastin dapat ditemukan pada seluruh tubuh, namun serabut ini akan lebih banyak ditemukan pada aorta, ligamen, dan zonula siliaris pada mata. Peneliti telah mengidentifikasi lebih dari 600 mutasi FBN1 yang menyebabkan sindrom Marfan Lebih dari 60% mutasi tersebut merubah satu dari sekian banyak protein asam amino dalam pementukan fibrilin-1. FBN1 yang termutasi menghasilkan abnormal fibrillin-1 yang tidak dapat menjalankan fungsi seharusnya.mutasi FBNI mengurangi jumlah fibrilin yang dihasilkan oleh sel. Alhasil, jumlah fibrilliin-1 yang tersedia tidak cukup untuk membentuk mikrofibril. Menurunnya produksi mikrofibril akan melemahkan elastisitasitas dan

menyebabkan aktivasi berlebih dari faktor TGF-beta. Hal itu akan menjadi penyebab dan gejala sindrom Marfan. 2

II.5 Manifestasi Klinis Meskipun manifestasi klinis pada sindrom marfan tidak terlalu khas, namun adanya disporporsional pada tungkai, dislokasi pada lensa mata, dan dilatasi aorta cukup untuk menegakkan diagnosis sindrom marfan. Tercatat ada lebih dari 30 manifestasi klinis lainnya pada sindrom ini yang sebagian besar melibatkan kulit, rangka, dan sendi. 1. Kelainan pembuluh darah dan jantung Kelemahan pada dinding aorta bisa menyebabkan pelebaran sehingga terbentuk aneurisma. Darah juga dapat menyusup diantara lapisan-lapisan dinding pembuluh darah

(diseksi aorta) atau terjadi robekan pada aneurisma. Kelainan kardiovaskuler pada sindrom Marfan adalah yang terberat dan ditemukan pada 90% penderita sindrom Marfan yang pada akhirnya menyebabkan kematian pada usia rata-rata 32 tahun. Kelainan jantung dapat berupa kelainan yang dibawa sejak lahir atau kongenital seperti : Tetralogy of Fallot (TF), Atrial-septal defect (ASD), dan katup aorta yang berdaun dua alias bicuspid. Persentase kelainan jantung bawaan pada penderita sindrom Marfan jauh lebih tinggi dibandingkan populasi umum. Jantung pada penderita sindrom Marfan dapat terdesak sehingga terjadi kebocoran. Gejalanya antara lain sering sesak, lelah, dan berdebar-debar. Jika pembuluh darah tersebut keluar dari jantung dan pecah, maka kematian mendadak tak dapat dihindarkan.

Gambar 3. Kelainan jantung pada sindrom Marfan

2. Kelainan kerangka tubuh Bentuk kaki yang panjang dan tangannya melebihi tinggi tubuhnya. Jari-jarinya

sedemikian panjang sehingga jika dilingkarkan pada pergelangan tangan jari-jarinya akan melebihi ibu jarinya. Jari-jemari sangat panjang seperti jari laba-laba yang disebut arachnodactyly dan disertai langit-langit didalam rongga mulut yang melengkung tinggi. Wajah lonjong tetapi sempit, gigi bertumpuk-tumpuk, atap rongga mulut melengkung dan tinggi, dan tulang dadanya menonjol. Selain itu kedua kakinya ceper, lensa matanya anjlok, dan tulang punggungnya skoliosis atau bengkok. Normalnya, tulang punggung membengkok sedikit ke arah dalam dan keluar, namun dari belakang tampak seperti garis lurus hingga ke leher dan tulang tengkorak. Tulang rusuk melengkung dan menyebabkan "kebengkokan" di punggung, tidak heran bila dapat menyebabkan nyeri punggung yang hebat tergantung berapa derajat kecenderungan pembengkokannya. Gejala lainnya, pada usia pertumbuhan saat pertumbuhan tidak lagi secepat sebelumnya. Tubuh pengidap sindrom Marfan akan terus meninggi tanpa henti. Jika tidak dihentikan, maka tulangnya tetap akan tumbuh.

Gambar 4. Kelainan bentuk tangan penderita sindrom Marfan

Gambar 5. Kelainan tulang belakang penderita sindrom Marfan

Gambar 6. Penderita sindrom Marfan

3. Kelainan Mata Lensa matanya terlepas karena urat mata terus memanjang (Dislokasi lensa mata), miopi, ablasio retina. Pada mata, lebih dari setengah individu dengan sindrom marfan akan didapatkan dislokasi pada salah satu atau kedua lensa. Dislokasi lensa sendiri dapat terjadi minimal atau bahkan terlihat sangat jelas. Selain dislokasi lensa, kelainan pada miopia, mata serta lainnya retinal

yang dapat terjadi pada sindrom marfan adalah detachment 4. Abnormalitas jaringan ikat (kolagen)

katarak,

glaucoma,

Menurut penelitian, penyebab abnormalitas adalah pada kolagen zat utama yang membuat jaringan berserat yang dibentuk dari zat kimia esensial. Fungsi utama kolagen adalah untuk menahan tubuh bersama-sama dan menyediakan arahan bagi pertumbuhan dan perkembangan. Jaringan ikat terdiri dari serabut, sel-sel, dan cairan ekstraseluler. Cairan

ekstraseluler dan serabut disebut matriks. Dalam sindrom Marfan, jaringan ikat mengalami kerusakan dan tidak bertindak sesuai fungsinya. Karena jaringan penghubung ditemukan di

seluruh tubuh maka sindrom Marfan dapat mempengaruhi banyak sistem tubuh, termasuk kerangka, mata, jantung, pembuluh darah, sistem saraf, kulit, dan paru-paru. Keadaan ini mirip dengan penyakit lain yang disebut Ehlers Danlos Syndrome yang disebabkan oleh abnormalitas pada jaringan elastis. Hal itu mengakibatkan kulit sering kendor (pada lengan, pantat, bahu, dan punggung), membran otak melebar (dural ectasia), sehingga sering muncul kekebalan pada bagian tubuh seperti kaki atau tangan. 2,4,5

Gambar 7. Kelainan jaringan ikat

II.6 Diagnosis Seseorang dapat didiagnosa mengidap sindrom Marfan setelah melakukan beberapa tes, seperti mengisi sejarah detail tentang riwayat kesehatan keluarga, menyelesaikan tes fisik, mengecek jantung dengan elektrokardiogram dan tulang, melakukan slip-lamp eye examination, Diagnosis mudah ditegakkan apabila pasien dan anggota keluarga lainnya mengalami dislokasi lensa, dilatasi aorta, dan extremitas yang panjang dan tipis disertai kifoskoliosis atau deformitas dada lainnya. Diagnosis sering ditegakkan jika dijumpai ektopia lentis dan aneurisma aorta asendens tanpa habitus Marfan atau riwayat penyakit pada keluarga. Semua pasien yang dicurigai mengidap kelainan harus diperiksa dengan slit lamp dan ekokardiogram. Homosistinuria juga harus disingkirkan dengan uji sianida nitroprusid

untuk disulfida urin yang negatif. Beberapa pasien dengan Sindroma Ehlers Danlos (SED) tipe I,
10

II, dan III menderita ektopia lentis tetapi tidak memperlihatkan habitus Marfan namun penderita kelainan kulit yang tidak dijumpai pada sindrom marfan. Pasien dengan aneurisma aorta familial cenderung mengalami aneurisma di dasar aorta abdomen. Namun, letak aneurisma bervariasi, dan tingginya insidensi aneurisma (1:100) menyebabkan diagnosa banding sulit ditegakkan kecuali apabila jelas dijumpai gambaran sindrom marfan lainnya. Beberapa keluarga dengan aneurisma aorta familial mengalami mutasi di gen untuk prokolagen tipe III. 1,5,6

II.7 Penatalaksanaan Tidak ada obat khusus untuk penderita sindrom Marfan. Namun demikian, berbagai pilihan pengobatan dapat meminimalisir dan mencegah komplikasi. Spesialis yang sesuai akan

mengembangkan program pengobatan perorangan; pendekatan dokter tergantung pada sistem yang telah terpengaruh. Pengobatan-pengobatan tersebut meliputi:

Skeletal - evaluasi tahunan sangat penting untuk mendeteksi setiap perubahan dalam tulang belakang atau tulang dada. Hal tersebut penting dalam masa pertumbuhan cepat, seperti masa remaja. Cacat yang serius dapat mencegah jantung dan paru-paru dari berfungsi dengan baik. Dalam beberapa kasus, operasi ortopedi mungkin disarankan untuk mengobati kelainan pada tulang tersebut.

Mata - pemeriksaan mata teratur merupakan kunci untuk menangkap dan memperbaiki setiap masalah penglihatan yang berkaitan dengan sindrom Marfan. Dalam kebanyakan kasus, kacamata atau lensa kontak dapat memperbaiki masalah ini, meskipun operasi mungkin diperlukan dalam beberapa kasus.

Jantung dan pembuluh darah pemeriksaan yang rutin dengan menggunakan echocardiograms membantu dokter mengevaluasi ukuran dan cara aorta jantung bekerja. Beberapa masalah katup jantung dapat dikelola dengan obat-obatan seperti beta-blocker, yang dapat membantu mengurangi tekanan pada aorta. Dalam beberapa kasus, operasi untuk mengganti katup atau perbaikan aorta mungkin diperlukan. Pembedahan harus dilakukan sebelum aorta mencapai ukuran yang dikatakan berisiko tinggi untuk robek atau pecah.
11

Sistem saraf - Jika dural ektasia (pembengkakan selubung saraf tulang belakang) mengembang, obat-obatan dapat membantu mengurangi rasa sakit yang terkait.

Paru-paru Penderita sindrom Marfan diharapkan tidak merokok, karena dapat mengalami peningkatan risiko untuk kerusakan paru-paru dan hubungi dokter terdekat.

Kehamilan: Genetic konseling harus dilakukan sebelum kehamilan pada wanita penderita sindrom Marfan, karena sindrom marfan adalah suatu penyakit keturunan. Wanita hamil dengan sindrom Marfan dianggap kasus yang memiliki risiko tinggi.. Selama kehamilan, tekanan darah harus sering dicek bulanan dengan menggunakan echocardiograms. Jika ada pembesaran cepat atau regurgitasi aorta, istirahat atau pembedahan mungkin diperlukan( American Heart association.2009:1).

Obat Obat-obatan tidak digunakan untuk mengobati sindrom Marfan, namun mereka dapat digunakan untuk mencegah atau mengendalikan komplikasi. Pengobatan dapat meliputi:

Beta-bloker meningkatkan kemampuan jantung untuk rileks, mengurangi forcefulness denyut jantung dan tekanan dalam arteri, sehingga mencegah atau memperlambat pembesaran aorta. Beta-blocker terapi harus dimulai pada usia dini. Pada orang yang tidak mampu mengambil beta-blocker karena asma atau efek samping, sebuah saluran kalsium, seperti verapamil, dianjurkan.

Angiotensin reseptor bloker (ARB) adalah jenis obat yang bekerja pada jalur kimia dalam tubuh. Agen ini sering digunakan dalam pengobatan tekanan darah tinggi serta gagal jantung.

Pembedahan Pembedahan untuk sindrom Marfan ditujukan untuk mencegah diseksi aorta atau pecah dalam memperlakukan masalah katup. Ketika diameter aorta lebih dari 4,7 cm (cm) sampai 5,0 cm (tergantung pada tinggi), atau jika aortanya berkecepatan tinggi, pembedahan dianjurkan. Kardiolog juga bisa dapat membantu penderita sindrom marfan untuk menghitung diameter

12

aorta yang berasio tinggi, karena hal tersebut juga dapat memberikan informasi terhadap para penderita sindrom marfan untuk melakukan operasi atau tidak. Rekomendasi untuk operasi berdasarkan pada ukuran aorta, ukuran normal dari aorta, laju pertumbuhan aorta, usia, tinggi badan, jenis kelamin dan sejarah keluarga yang mengalami diseksi aorta. Pembedahan mengkhususkan penggantian pada bagian pelebaran aorta dengan cara pencangkokan. Operasi mungkin akan diperlukan untuk Perbaikan atau penggantian katup jika penderita sindrom Marfan memiliki katup aorta yang bocor atau mitral (regurgitasi) sehingga menyebabkan perubahan dalam ventrikel kiri (kiri majelis rendah hati) atau gagal jantung (Medicinenet. 1996: 1). 7,8

II.8 Deteksi dini EVALUASI GENETIK Pada masa lalu, banyak dokter mempunyai sikap "malas" terhadap kelainan genetik karena "tidak ada yang dapat dilakukan dengan gen anda". Namun, penting sekali untuk mendeteksi kelainan genetik sehingga pasien mendapat penyuluhan yang adekuat terhadap kondisinya dan resiko terhadap keturunannya. Untuk keadaan yang parah, pasien sering kali tertarik pada diagnosis prenatal, sehingga mereka dapat mempertimbangkan pengakhiran kehamilan atau mempersiapkan kelhairan anak yang tidak terkena penyakit. Kegagalan untuk menyiapkan

konseling yang adekuat dan tepat waktu akan membuat ini menjadi perkara hukum. Diagnosa genetik bahkan menjadi lebih kritis sebagaimana banyak pilihan pengobatan yang tersedia untuk anak dengan kelainan genetik. Alasan utama suatu pasangan dianjurkan untuk diagnosis prenatal adalah umur. Wanita yang umurnya lebih dari 34 tahun menghadapi peningkatan resiko untuk melahirkan anak dengan kelainan kromosom. Indikasi utama yang lain untuk diagnosis prenatal mencakup: 1. Riwayat cacat lahir sebelumnya pada anak atau keluarga, keterbelakangan mental, kelainan kromosom atau kelainan genetik yang dikenal.
13

2. Kematian janin berulang. 3. Bayi yang telah mati dalam periode neonatal. 4. Keadaan ibu yang menyebabkan predisposisi janin pada kelainan bawaan. KONSELING GENETIKA a. Indikasi dan manfaat Konseling genetik harus dibedakan dari pemeriksaan genetik dan skrining, meskipun konselor genetik sering dilibatkan dalam hal pemeriksaan (testing) genetik. Konseling genetik merujuk kepada proses komunikasi yang berkenaan dengan masalah-masalah manusia yang dihubungkan dengan terjadinya kelainan genetik Konseling genetik merupakan proses komunikasi yang berhubungan dengan kejadian atau resiko kejadian kelainan genetik pada keluarga. Dengan meningkatnya pengetahuan tentang janin, banyak pasangan menunjukkan adanya indikasi untuk mendapat diagnosa genetik prenatal. Meskipun setiap ahli kebidanan mempunyai peran dalam memberikan konseling genetik, banyak klinisi mendapatkan bahwa konselor genetik seseorang yang lebih tinggi tingkatannya dan mereka yang terlatih dalam aspek pendidikan, psikologis dan administrative dari genetik akan sangat membantu. Konselor genetik berpengalaman dapat memperoleh dan menafsirkan riwayat keluarga, sering kali mereka terlibat dalam menegakkan diagnosa. Bila hadir dalam kunjungan prenatal, mereka dapat menafsirkan kehamilan kini, menjelaskan resiko bagi janin, dan mendiskusikan pilihan yang tersedia. Kompleksitas dari konseling genetik dan luasnya cakupan penyakit genetik mengarah pada perkembangan spesialisasi berbagai displin ilmu yang didesain untuk memberikan dukungan medis yang luas bagi mereka dan keluarganya yang beresiko dengan kelainan ini. Pendekatan konseling genetik memiliki implikasi etik, sosial, dan finansial yang penting. Filosofi yang berhubungan dengan konseling genetik bervariasi luas menurut negara dan pusat-pusat pelayanan. Pada center-center di Amerika utara, konsultasi dilaksanakan dengan cara tidak langsung dimana pasien belajar memahami betapa bernilainya peran dirinya dalam membuat keputusan medis tertentu.

14

Pasien dengan resiko penyakit genetik harus memahami prinsip-prinsip dasar dari genetika medis dan terminologi yang relevan dengan situasi ini. Ini mencakup konsep tentang gen, bagaimana gen dihantarkan, dan menimbulkan resiko penyakit turunan. Pemahaman yang

adekuat tentang pola-pola pewarisan sifat atau penyakit akan membuat pasien memahami kemungkinan resiko penyakit bagi diri dan keluarganya. Penting juga menanamkan konsepkonsep penetrasi penyakit dan ekspresinya kepada pasien.7,8

15

BAB III KESIMPULAN

Sindrom marfan disebabkan karena adanya mutasi pada kromosom 15q21.1. Sindrom marfan menyerang organ-organ tubuh yang berhubungan dengan jaringan ikat. Pengobatan atau terapi yang dilakukan bukan untuk menyembuhkan melainkan hanya untuk mengurangi efek atau dampak dari sindrom tersebut.

16

DAFTAR PUSTAKA

1. Ammash NM, Sundt TM, Connolly HM. Marfan syndrome-diagnosis and management.Curr Probl Cardiol. Jan 2008;33(1):7-39. 2. Chen, Harold. Marfan Syndrome. Available at: http://www.emedicine.comLast update: Juny 4, 2007. Accessed: April 15, 2013 3. Yetman, AT. Marfan Syndrome and sudden death. Available at:http://www.J Am Coll .com. Accessed: April 15, 2013 4. Anonim . Marfan Syndrome. Available at: http://www.AHA.com Last update:January, 2008. Accessed: April 15, 2013 5. Judge DP, Dietz HC Division of Cardiology, Department of Medicine, Johns Hopkins University, Baltimore, MD 21205, USA.Published 5 December 2005 in Lancet, 366(9501): 1965-76. www.Humangeneticdisoreder.com 6. Channell K, Washington ER. eMedicine Journal [serial online]. 2004. Available at: http://www.emedicine.com/orthoped/topic414.htm. 7. American Heart association . 2009. www.americanheart.org/presenter.jhtml?identifier=4672 - 46k -: 1 hlm. Accessed: April 15, 2013 8. Medicinenet. 1996. www.medicinenet.com: 1 hlm. Accessed:April 15, 2013

17