Anda di halaman 1dari 12

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

Kehamilan adalah suatu kondisi dimana seorang wanita memiliki embrio atau fetus yang sedang berkembang di dalam tubuhnya, setelah penggabungan ovum dan spermatozoa.3 Masa kehamilan banyak dikaitkan dengan perubahan fisiologis, yang mempengaruhi sistem endokrin, kardiovaskuler, dan sering disertai perubahan sikap, suasana atau tingkah laku yang tidak biasa.4 Beberapa perubahan fisik dan fisiologi yang terjadi selama kehamilan mempengaruhi setiap sistem utama tubuh dan menghasilkan perubahan fisik yang terlokalisasi pada berbagai bagian tubuh, termasuk rongga mulut.5 Gingivitis merupakan manifestasi oral yang paling sering terjadi selama kehamilan. Gingivitis dilaporkan terjadi antara 30% sampai 100% dari seluruh wanita hamil, walaupun kejadiannya paling sering antara 60% sampai 75%.6 Gingivitis kehamilan umumnya mulai tampak pada bulan kedua kehamilan dan semakin memburuk sejalan dengan berkembangnya kehamilan sebelum mencapai puncaknya pada bulan kedelapan, kemudian menurun pada bulan kesembilan.5 Beberapa penelitian melaporkan keparahan terhebat terjadi antara trimester kedua dan ketiga kehamilan.7 Perubahan gingiva biasanya terjadi berhubungan dengan kebersihan rongga mulut yang buruk dan adanya iritan lokal, khususnya flora bakteri plak. Akan tetapi, perubahan hormonal dan vaskular yang menyertai kehamilan sering memperparah respon inflamasi terhadap iritan lokal tersebut.6

Universitas Sumatera Utara

2. 1. Perubahan Hormonal selama Kehamilan Perubahan hormonal yang terjadi selama kehamilan meliputi peningkatan konsentrasi hormon seks yaitu estrogen dan progesteron.8 Progesteron merupakan hormon seks kehamilan yang utama. Kadarnya meningkat sampai bulan kedelapan kehamilan dan menjadi normal kembali setelah melahirkan. Kadar estrogen meningkat secara lambat sampai akhir kehamilan.9 Pada awal kehamilan, estrogen dan progesteron diproduksi oleh korpus luteum. Kemudian terjadi pergantian fungsi korpus luteum kepada plasenta, yang terjadi pada minggu keenam sampai minggu kedelapan kehamilan, dimana plasenta berperan sebagai organ endokrin yang baru.10 Pada akhir trimester ketiga, progesteron dan estrogen mencapai level puncaknya yaitu 100 ng/ml dan 6 ng/ml, yang merupakan 10 dan 30 kali lebih tinggi dari konsentrasinya pada saat menstruasi.8

Pergantian corpus luteum plasenta

Plasenta

Minggu kehamilan

Gambar 1. Pergantian produksi progesteron dari korpus luteum kepada plasenta yang terjadi pada minggu kedelapan atau minggu kesembilan kehamilan. Daerah yang dihitamkan menunjukkan perkiraan durasi terjadinya pergantian fungsi tersebut. (David N. Danforth, James R. Scott. Endocrine Physiology of Pregnancy. Obstetric and Gynaecology 1986; 340-57)

Estrogen yang disekresi oleh ovarium dan plasenta berperan penting dalam perkembangan dan pemeliharaan karakteristik seks sekunder dan pertumbuhan uterus. Sedangkan progesteron yang disekresi oleh korpus luteum dan plasenta, bertanggung

Universitas Sumatera Utara

jawab dalam membangun lapisan uterus pada pertengahan masa menstruasi dan selama masa kehamilan berlangsung.11 Peningkatan konsentrasi hormon seks yang dimulai pada saat fertilisasi, terus berlanjut sampai implantasi embrio terjadi dan terus dipertahankan sampai masa kelahiran.12

Minggu kehamilan

Minggu kehamilan

Gambar 2. Sirkulasi level hormon selama kehamilan pada manusia. Konsentrasi plasma terhadap estrogen (gambar kanan) dan progesteron (gambar kiri) dari awal siklus menstruasi (minggu ke 0), sampai ferilisasi (minggu ke 2), partus (minggu ke 40). Periode kehamilan pada manusia dapat dibedakan berdasarkan trimester. Pada gambar tersebut, trimester pertama, kedua dan ketiga berkisar antara 2 sampai 15 minggu, 15 sampai 27 minggu, dan 27 sampai 40 minggu. (David N. Danforth, James R. Scott. Endocrine Physiology of Pregnancy. Obstetric and Gynaecology 1986; 340-57)

Estrogen dan progesteron memiliki aksi biologi penting yang dapat mempengaruhi sistem organ lain termasuk rongga mulut.13 Reseptor bagi estrogen dan progesteron dapat ditemukan pada jaringan periodontal. Akibatnya,

ketidakseimbangan sistem endokrin dapat menjadi penyebab penting dalam patogenesis penyakit periodontal. Penelitian yang dilakukan oleh Mascarenhas P dkk telah menunjukkan bahwa perubahan kondisi periodontal dapat dihubungkan

Universitas Sumatera Utara

dengan perubahan kadar hormon seks.14 Peningkatan hormon seks steroid dapat mempengaruhi vaskularisasi gingiva, mikrobiota subgingiva, sel spesifik periodontal dan sistem imun lokal selama kehamilan.13 Beberapa perubahan klinis dan mikrobiologis pada jaringan periodontal selama kehamilan adalah sebagai berikut :14 1. Peningkatan kerentanan terjadinya gingivitis dan peningkatan kedalaman saku periodontal. 2. Peningkatan kerentanan bagi terjadinya infeksi. 3. Penurunan kemotaksis neutrofil dan penekanan produksi antibodi. 4. Peningkatan sejumlah patogen periodontal (khususnya Porphyromonas gingivalis). 5. Peningkatan sintesis PGE 2 .

2.1.1 Peningkatan Konsentrasi Hormon Seks dan Respon Imun Maternal Reaksi imunologi berperan penting dalam patogenesis penyakit periodontal. Terdapat beberapa observasi penting yang menjelaskan bahwa perubahan yang terjadi pada jaringan periodontal dapat merupakan akibat dari pengaruh hormon seks steroid pada sistem imun. Reseptor seks steroid telah ditemukan terdapat pada komponen sistem imun dan dapat mengatur aksi dari sel sistem imun tersebut.15 Estrogen dan progesteron yang diproduksi oleh plasenta selama masa kehamilan, dapat turut berperan dalam mengatur sistem imun lokal dan membantu melindungi janin yang sedang berkembang dari reaksi penolakan tubuh si ibu.16 Lapp dkk melaporkan bahwa tingginya konsentrasi progesteron selama kehamilan meningkatkan terjadinya inflamasi gingiva dengan menghambat produksi interleukin-

Universitas Sumatera Utara

6 (IL-6). IL-6 berfungsi menstimulasi diferensiasi limfosit B, limfosit T dan mengaktifkan sel makrofag dan sel NK, dimana sel-sel tersebut berperan menyerang dan memfagositosis bakteri yang masuk ke sirkulasi darah, sehingga dengan

dihambatnya produksi IL-6 mengakibatkan gingiva kurang efisien dalam melawan serangan inflamasi dari bakteri.8,17 Progesteron juga merangsang produksi prostaglandin (PGE2) dimana PGE2 merupakan mediator yang poten dalam respon inflamasi. Dengan PGE2 yang berperan sebagai imunosupresan, mengakibatkan inflamasi gingiva semakin meningkat ketika konsentrasi PGE2 dan mediator PGE2 tinggi.8

2.1.2 Peningkatan Konsentrasi Hormon Seks dan Perubahan Komposisi Plak Subgingiva Perubahan komposisi plak subgingiva selama kehamilan disebabkan oleh lingkungan mikro subgingiva yang berubah akibat meningkatnya akumulasi progesteron aktif yang metabolismenya berkurang selama kehamilan dan kemampuan Prevotella Intermedia untuk mengganti faktor esensial pertumbuhan yang penting, yaitu vitamin K dengan progesteron dan estrogen.8 Selama kehamilan, rasio bakteri anaerob meningkat dibanding bakteri aerob, dalam hal ini adalah Bacteroides melaninogenicus dan Prevotella intermedia. Peningkatan ini terkait dengan tingginya level sistemik estrogen dan progesteron.8, Penelitian Jansen dkk melaporkan bahwa terjadi 55 kali lipat peningkatan proporsi bakteri P. Intermedia pada wanita hamil dibanding wanita tidak hamil sebagai kontrol. Hal ini membuktikan bahwa progesteron berperan penting dalam pergantian

Universitas Sumatera Utara

mikroorganisme.8 Kornman dan Loesche melaporkan bahwa flora subgingival berubah menjadi flora yang lebih bersifat anaerob seiring dengan bertambahnya usia kehamilan.7 Peningkatan konsentrasi hormon seks yaitu estrogen dan progesteron juga dimanfaatkan oleh patogen periodontal seperti Prevotella intermedia dan

Porphyromonas gingivalis sebagai sumber makanan mereka. Bakteri-bakteri tersebut secara umum meningkat dalam cairan sulkular gingiva wanita hamil, suatu kondisi yang secara positif berkaitan dengan keparahan gingivitis kehamilan.14

2.2. Faktor Iritan Lokal yang Mempengaruhi Kesehatan Periodontal Tidak ada perubahan yang terjadi pada gingiva tanpa disertai kehadiran iritan lokal. Iritan lokal menyebabkan gingivitis, sedangkan kehamilan merupakan faktor sekunder yaitu faktor yang memodifikasinya.7 Pada penyakit gingiva dan periodontal, faktor lokal berupa plak bakteri dan kalkulus merupakan faktor etiologi utama.18 2.2.1 Plak Plak adalah lapisan organisme atau deposit lunak yang menempel pada permukaan gigi, gusi dan restorasi gigi. Plak terdiri dari hampir 70% mikroorganisme dan 30% substansi interbakterial, yang meliputi polisakarida ekstraselular, enzim, endotoksin dan antigen. Endotoksin yang ditemukan pada plak adalah

lipopolisakarida yang merupakan unsur pokok dari dinding sel bakteri gram negatif. Lipopolisakarida merupakan mediator kuat pada inflamasi dan respon imun. Sedangkan antigen pada plak merangsang respon imun dan selanjutnya

mengakibatkan kerusakan jaringan.19

Universitas Sumatera Utara

Mikroorganisme plak gigi melepaskan komponen biologi aktif yaitu lipopolisakarida, kemotaktik peptida, dan asam lemak. Komponen-komponen tersebut merangsang sel epitel gingiva untuk menghasilkan bermacam-macam mediator biologi aktif yang di dominasi oleh sitokin, seperti interleukin-1 beta (IL-1), interleukin-8 (IL-8), prostaglandin, TNF- dan matriks metalloproteinase. Sitokin proinflamasi tersebut mempengaruhi beberapa proses seluler tubuh, diantaranya adalah pengerahan dan kemotaksis neutrofil ke daerah inflamasi, yang kemudian mengakibatkan meningkatnya permeabilitas pembuluh darah gingiva. Epitel gingiva juga merespon komponen mikroorganisme plak tersebut dengan menginduksi sistem pertahanan tubuh, yaitu dengan memproduksi peptide antimikroba seperti defensin, calprotectin, dan sebagainya. Selain itu, sistem pertahanan saliva bekerja untuk membatasi pertumbuhan bakteri melalui aksi flushing aliran saliva yang

membersihkan bakteri dari permukaan oral, faktor agregasi bakteri, protein antimikroba dan lain-lain.20

Gambar 3. Mekanisme inflamasi akibat plak gigi pada gingivitis dini. (Frank A. Scannapieco, DMD, PhD. Periodontal Inflammation:From Gingivitis to Systemic Disease. Compendium 2004. Vol.25;No.7 suppl 1)

Universitas Sumatera Utara

Gigi selalu dilapisi oleh plak walaupun setelah membersihkan gigi dengan seksama, hal ini disebabkan ada beberapa tempat di rongga mulut yang tidak terjangkau untuk dibersihkan.19 Plak mengandung sejumlah bakteri yang membentuk koloni sekitar 10 8 sampai 109 bakteri per miligram plak, yang berkontak langsung dengan epitel gingiva. Bakteri tersebut menyebabkan inflamasi pada sulkus gingiva, dimana hal ini dianggap normal. Rupturnya epitel sulkus gingiva terjadi ketika bakteri anaerobik gram negatif, khususnya Porphyromonas dan Bacteroides, menghuni permukaan akar pada leher gingiva dan menyerang jaringan.21 Epitel yang ruptur akibat invasi bakteri Porphyromonas dan Bacteroides memungkinkan bagi bakteri dan produk yang dihasilkannya berkontak langsung dengan jaringan ikat dibawah gingiva, sehingga sel-sel inflamatori dapat menginfiltrasi ke dalam jaringan.21 Pada wanita hamil perubahan hormonal dan vaskular yang terjadi sering memperparah respon inflamasi terhadap iritan lokal tersebut.6

2.2.2 Kalkulus Kalkulus merupakan plak bakteri yang termineralisasi, menumpuk pada gigi atau permukaan keras lainnya dalam rongga mulut seperti restorasi dan piranti lainnya. Kalkulus dilapisi oleh plak, dimana plak juga menempati bagian yang kasar dari kalkulus. Oleh karena itu, keberadaan kalkulus membuat kebersihan mulut yang efektif mustahil terjadi sehingga pembuangan kalkulus untuk mencegah penyakit periodontal sangat penting.19

Universitas Sumatera Utara

Kalkulus terdiri dari sekitar 70-90% bahan anorganik dan 10-30% bahan organik. Sekitar dua per tiga komponen anorganiknya adalah kristalin dan hidroksiapatit, tetapi empat jenis garam kristalin lain juga ditemukan. Komponen organik kalkulus terdiri dari substansi dasar mukopolisakarida yang dibawa dari saliva, sel epitel yang terdeskuamasi, leukosit, debris makanan dan berbagai jenis bakeri dan jamur.22 Kalkulus itu sendiri menyebabkan sedikit perubahan pada jaringan periodontal. Bagaimanapun, keberadaannya tidak terbantahkan berhubungan dengan penyakit periodontal. Hal ini disebabkan kalkulus selalu dilapisi oleh lapisan plak, yang menyediakan tempat dan perlekatan bagi akumulasi plak. Kalkulus juga mengandung derivat toksin dari plak yang mengiritasi jaringan gingiva.19

2.3. Manifestasi Periodontal pada Wanita Hamil Tingginya kadar hormon pada darah dan saliva dapat menyebabkan reaksi periodontal dan dapat meningkatkan atau menyebabkan penyakit periodontal. Reseptor progesteron dan estrogen terdapat pada basal dan stratum spinosus epitelium, dan jaringan ikat. Itulah mengapa sel-sel tersebut dapat dipengaruhi oleh tingginya hormon-hormon kehamilan. Hormon menyebabkan beberapa perubahan pada kulit dan mukosa mulut seperti striae, angioma dan sebagainya. Perubahan tersebut disebabkan oleh meningkatnya kadar hormon seks steroid pada darah dan saliva. Hormon-hormon tersebut merupakan penyebab dari terjadinya perubahan gingiva. Perubahan yang paling menonjol yang terjadi pada jaringan gingiva berkaitan dengan kehamilan adalah inflamasi gingiva (gingivitis kehamilan) dan tumor kehamilan.9

Universitas Sumatera Utara

2.3.1 Gingivitis Kehamilan Gingivitis merupakan inflamasi pada gingiva, bagian dari mukosa mulut yang mengelilingi gigi dan menutupi tulang alveolar, yang diinduksi oleh plak. Gingivitis yang diperparah oleh perubahan hormonal selama kehamilan dikenal sebagai gingivitis kehamilan. Selama kehamilan, terjadi peningkatan respon inflamasi terhadap plak, yang mengarah kepada rentannya terjadi perdarahan gingiva pada saat menyikat gigi. Gingivitis kehamilan merupakan manifestasi oral yang paling sering terjadi selama kehamilan dan telah dilaporkan terjadi hampir 100% pada wanita hamil.5 Gingivitis selama kehamilan terjadi sebagai hasil dari peningkatan konsentrasi hormon seks yaitu progesteron dan estrogen yang berpengaruh terhadap gingiva. Hormon-hormon tersebut dapat merangsang

mikrovaskularisasi

pembentukan prostaglandin pada gingiva wanita hamil. Prostaglandin yang merupakan metabolit asam arakhidonat, dilepaskan secara lokal dan mempunyai efek proinflamasi terhadap jaringan periodontal.23,24 Gingivitis kehamilan mempunyai gambaran klinis berupa marginal gingiva dan papila interdental berwarna merah terang sampai merah kebiru-biruan,

oedematous, permukaannya licin dan berkilat, berkurangnya kekenyalan/mudah tercabik dan mudah berdarah. Mungkin juga terdapat kedalaman poket yang bertambah dan hilangnya perlekatan ligamen periodonal. Walaupun gambaran klinis gingivitis kehamilan dapat terjadi lokal ataupun menyeluruh, perubahan yang terjadi kebanyakan terdapat pada regio anterior daripada posterior.6

Universitas Sumatera Utara

Gambar 4. Gingivitis kehamilan pada akhir trimester kedua masa kehamilan. (Steinberg J. B. Womans Oral Health. University of Pennsylvania School of Dental Medicine. 22; 1: 7-12.)

Perubahan-perubahan tersebut jelas terlihat pada bulan kedua kehamilan, mencapai puncaknya pada bulan kedelapan, dan akan berkurang setelah melahirkan. Perubahan gingiva yang terjadi biasanya berkaitan dengan kebersihan mulut yang buruk dan adanya iritan lokal, khususnya plak bakteri.6

2.3.2 Tumor Kehamilan Tumor kehamilan yang juga dikenal dengan epulis gravidarum atau granuloma pyogenic, merupakan kelainan gingiva yang sangat jarang terjadi pada kehamilan. Telah dilaporkan terjadi sekitar 0,2 sampai 5% dari kehamilan. Tumor kehamilan merupakan lesi yang tumbuh dengan cepat dan jinak, terjadi biasanya pada trimester pertama kehamilan. Jika terjadi, tumor kehamilan mempunyai tendensi untuk terjadi kembali pada kehamilan berikutnya.8

Universitas Sumatera Utara

Gambar 5. Tumor kehamilan atau epulis gravidarum atau pyogenic granuloma. (Pirie M, et all. Review Dental Manifestation of Pregnancy. The Obstetricians and Gynaecologist, 2007; 9 ; 21-6.)

Lesi berwarna merah cerah dan banyak vaskularisasi ini, yang kadang memiliki flek putih di permukaannya, biasanya bertangkai dan dapat mencapai diameter 2 cm. Tumor kehamilan ini tidak menimbulkan rasa sakit.8 Meskipun dapat timbul dari setiap tempat di gingiva, tapi kebanyakan timbul di papila interdental gingiva, biasanya di daerah labial dan lebih sering di rahang atas daripada rahang bawah. Gigi yang berdekatan dengan epulis dapat bergeser dan menjadi lebih mudah goyang, meskipun kerusakan tulang jarang terjadi di sekitar gigi yang terlibat.5 Penyebab tumor kehamilan ini belum diketahui, walaupun adanya pengaruh hormon kehamilan sangatlah jelas. Tumor kehamilan terjadi selama masa kehamilan tetapi juga dikaitkan terhadap konsumsi pil kontrasepsi. Diperkirakan lesi ini timbul dari papila gingiva yang memang telah meradang, sehingga plak dianggap sebagai faktor pencetus yang penting. 5

Universitas Sumatera Utara