STATUS PSIKIATRI

Dosen Penguji : Dr.Evalina A,Sp.KJ

Disusun oleh : Sania ( 06-080 )

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA RUMAH SAKIT JIWA SOEHARTO HEERDJAN PERIODE 11 OKTOBER 6 NOVEMBER 2010 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA JAKARTA 2010

STATUS PSIKIATRI

No. Rekam Medik Nama Pasien Nama dokter yang merawat Nama dokter Muda Masuk RS pada tanggal

: XXXXXX : Tn.SH : Dr.Safyuni.Sp.KJ : Sania (06 080 )

: 16 Oktober 2010

Rujukan/datang sendiri/keluarga : Diantar oleh keluarga (paman) Diagnosis sementara Usia awitan (onset) Pernah dirawat : Skizofrenia paranoid exaserbasi akut : 18 tahun : Tidak pernah dirawat sebelumnya

I. Identitas Pasien Nama Tempat/tgl lahir Umur Jenis kelamin Suku bangsa Agama Pendidikan Pekerjaan Status Pernikahan Alamat Tanggal Masuk : Tn.SH : Tegal,16 Juni 1977 : 33 tahun : laki-laki : Indonesia (Jawa) : Islam : STM (Tamat) : Tidak bekerja : Bercerai : Jln.Karet Pasar Baru Timur No.51 Tn. Abang Jakarta-Pusat : 16 Oktober 2010

II. Riwayat Psikiatrik Autoanamnesis : 30 Oktober 2010 di bangsal Elang pukul 15.00 16.30 WIB 31 Oktober 2010 dibangsal Elang pukul 10.00 11.00 WIB Alloanamnesis : 31 Oktober 2010 pukul 12.00 12.30 WIB

A. Keluhan Utama Pasien marah-marah dan memecahkan kaca sehingga dibawa ke RSJSH oleh pamannya.

B. Riwayat Gangguan Sekarang Pasien di bawa RSJSH pada tanggal 16 Oktober 2010 karena pasien marah-marah dan memecahkan kaca. Menurut pamannya,pasien suka berbicara sendiri,sulit tidur,dan pasien merasa dirinya seperti pemimpin. Pasien dibawa ke RSJSH dalam kondisi tenang (di berikan obat penenang) setelah mendapat pengobatan di RSCM karena tangan dan kaki pasien luka terkena pecahan kaca. Pasien mengatakan dia dibawa ke RSJSH gara-gara di sangka memecahkan kaca sehingga melukai dirinya padahal kaca tersebut jatuh karena diterjang oleh kucing dan mengenai dirinya. Menurut pasien ia tidak sadar saat dibawa ke RSJSH. Selama wawancara pasien mengatakan pernah mendengar suara-suara yang mengomentari dirinya. Menurut pasien suara-suara itu adalah suara-suara saudaranya yang iri terhadap dirinya karena pasien merasakan dia lebih di sayang sama orang tuanya dibanding saudara yang lain dan lebih sukses daripada orang lain. Pasien kadang-kadang melihat bayangan saudaranya yang sedang mengomentari dirinya itu. Pasien juga mengatakan pernah melihat bayangan lima nabi yaitu nabi Adam, Yusuf, Musa, Isa dan Muhammad karena menurutnya ia mendapat wahyu dari Guru Besar Pesantren bernama Kiyai Rifai Ramli.

C.

Riwayat gangguan sebelumnya 1. Gangguan psikiatrik Berdasarkan alloanamnesis, pasien mulai berperilaku aneh seperti bicara sendiri, suka membanggakan diri dan merasa dirinya seperti pemimpin, sering mandi lebih dari 5 kali sehari, telanjang dan marahmarah terhadap ibunya sejak di STM. Sejak itu pasien sering kambuh namun tidak pernah mendapat perawatan di RSJ. Dua tahun yang lalu pasien kumat lagi dan hal itu menyebabkan perceraian dengan isterinya. 3

Terakhir kali pasien kambuh sebelum dirawat di RSJSH adalah sesudah lebaran yaitu kurang lebih 2 bulan yang lalu. 2. Gangguan medik Pasien mengatakan pernah mengalami kecelakaan pada tahun 1997 sehingga dirawat di RS di daerah Tegal.Menurut pamannya, pasien pernah mengalami kecelakaan pada waktu kecil namun tidak di rawat di RS.

3. Penggunaan zat psikoaktif Pasien tidak mempunyai riwayat mengkonsumsi zat-zat psikoaktif (narkoba). Pasien mengaku pernah minum minuman beralkohol dan mulai merokok sejak STM.

4. Grafik perjalanan penyakit.

Keterangan :

1998

2008

2010

Tahun 1998 Pasien pertama kali mulai tampak menunjukan gejala aneh saat pasien berumur 18 tahun. Menurut keluarga pasien, ia bicara sendiri, telanjang di lingkungan rumah, sering membanggakan diri dan merasa diri seperti pemimpin akan tetapi tidak mendapat perawatan di RSJ. Tahun 2008 Pasien kumat lagi dengan gejala yang sama sehingga keluarga dari pihak istrinya memaksa mereka untuk bercerai. Sesudah itu pasien merasa sangat sedih karena tidak bisa bertemu dengan anaknya. 16 Oktober 2010 Pasien dirawat di RSJSH dibawa oleh keluarganya karena marah-marah dan memecahkan kaca sehingga melukai dirinya. 4

D. Riwayat Kehidupan Pribadi 1. Riwayat perkembangan perinatal: Pasien lahir normal, pervaginam, cukup bulan, tidak ada trauma lahir, dan tidak ada cacat bawaan. Kesehatan ibu selama kehamilan baik, ibu pasien tidak merokok atau menggunakan zat psikoaktif. Ibu pasien melahirkan pasien di bantu oleh dukun beranak di rumah. 2. Riwayat perkembangan kepribadian a. Riwayat masa anak-anak ( 0-11 tahun ) Pasien tumbuh dan berkembang seperti anak seusianya, lemah lembut, dan memiliki cukup banyak teman. Hubungan sosial pasien dengan lingkungan baik. Pasien dikenal sebagai anak yang baik, sopan dan penurut. Pasien memiliki hobi main tenis meja, bulu tangkis dan sepak bola.

b. Riwayat masa remaja ( 11- 18 tahun ) Pasien tumbuh dan berkembang seperti remaja seusianya dan sering mengikuti kegiatan ektrakulikuler saat SMP. Pasien mengaku saat kelas 2 STM berumur 18th) pernah mencoba kerja di MLM (Multi Level Marketing) 3bulan, dan dijanjikan akan mendapatkan rumah dan mobil.

c. Masa dewasa ( > 18 tahun ) Pasien mengaku saat kelas 2 STM (berumur 18th) pernah mencoba kerja di MLM (Multi Level Marketing) seperti Oxy, Tiens, CNI dan dijanjikan akan mendapatkan penghasilan yang besar.

3. Riwayat Pendidikan Pasien hanya menyelesaikan pendidikannya hanya sampai STM dan tidak melanjutkan ke perguruan tinggi.

4. Riwayat Pekerjaan Pasien bekerja di MLM(Oxy, Tiens, CNI) sejak beberapa tahun yang lalu.

5. Kehidupan Beragama Pasien dibesarkan dengan latar belakang Islam, rajin solat dan pandai membaca al-Quran.

6. Riwayat Kehidupan Seksual dan Perkawinan Pasien sudah menikah dan mempunyai seorang anak laki-laki berusia 6 tahun. Akan tetapi pasien bercerai karena pihak keluarga istri memaksa mereka untuk bercerai. Pasien mengatakan tidak pernah pacaran sebelum menikah.

E. Riwayat Keluarga Pasien merupakan anak ketiga dari sembilan bersaudara,terdiri dari tiga perempuan dan enam laki-laki. Pasien tidak tinggal bersama keluarga setelah bercerai dengan istrinya. Pasien mengatakan tinggal bersama temannya. Ayah pasien sudah meninggal akibat kecelakaan sedangkan ibu pasien bekerja usaha warteg.Salah satu adik pasien ada yang meninggal karena sakit DBD.Paman pasien mengatakan ada di keluarga yang menderita gangguan jiwa yaitu ayah dan nenek pasien.

Pohon keluarga

Keterangan :

: Wanita

: Pasien

: Laki-laki Tn.X Ny.X

: Meninggal

: kakek pasien sudah meninggal : nenek pasien sudah meninggal dan mempunyai riwayat gangguan jiwa

Tn. T

: ayah pasien berumur 59 th , sudah meninggal dan mempunyai riwayat gangguan jiwa

Ny. R Ny. K Tn. W Tn. SH Tn. A Tn. R Nn. T Tn. AH Tn. AW Tn. AW

: Ibu pasien, usia 57 tahun, bekerja di warteg. : Kakak perempuan pasien, 38 tahun, guru : kakak perempuan pasien, 35 tahun, bekerja warteg : Pasien, usia 33 tahun : adik laki-laki pasien, 31 tahun, kerja di warteg : adik laki-laki pasien, sudah meninggal (DBD) : adik perempuan pasien, 28 tahun, perawat : adik laki-laki pasien, 25 tahun, kerja di warteg : adik laki-laki pasien, 23 tahun, TKI : adik laki-laki pasien, 23 tahun,

F. Situasi Kehidupan Sosial Sekarang Pasien tinggal bersama teman-temannya dan mudah bergaul. Di keluarga pasien seorang anak yang pemalu, sopan dan ramah. Keluarga pasien masih suka menjenguk. Pasien suka melamun,menyendiri dan terkadang berbicara dengan teman satu ruangan bila tidak beraktifitas.

III. STATUS MENTAL A. Deskripsi Umum 1. Penampilan : Pasien laki-laki berusia 33 tahun, penampilan fisik sesuai dengan umurnya, agak gemuk, berpakaian cukup rapi, warna kulit sawo matang, 7

rambut hitam pendek, kebersihan diri cukup. Pada saat wawancara, pasien memakai kaos hijau muda dan sarung. Pasien memakai alas kaki seperti sandal.Pasien menunjukkan ekspresi yang cukup disertai kontak mata serta bersikap kooperatif terhadap dokter muda. 2. Kesadaran : Kesadaran neurologik : Compos mentis Kesadaran psikiatrik : Tampak tidak terganggu

3. Perilaku dan aktivitas psikomotor Sebelum wawancara Selama wawancara : Pasien sedang duduk di bangsal Elang. : Pasien duduk tenang dan dapat menjawab pertanyaan dengan suara yang pelan, pasien terkadang melakukan kontak mata selama wawancara. Perhatian pasien saat wawancara baik. Ekspresi wajah sesuai dengan apa yang di bicarakan. Setelah wawancara : Pasien kembali duduk di bangsal Elang.

4. Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif, bersahabat. 5. Pembicaraan Cara berbicara : Pasien dengan aktif menceritakan dan menjawab seluruh pertanyaan dengan spontan dan lancar. Gangguan berbicara : tidak ada

B. Alam Perasaan ( emosi ) 1. Suasana perasaan : Euthym

2. Afek / ekspresi afektif : terbatas a. Arus b. Stabilitas c. Kedalaman : lambat : stabil : dangkal

d. Skala diferensiasi : luas e. Keserasian f. Ekspresi g. Pengendalian : serasi : terbatas : baik

h. Dramatisasi i. Empati

: tidak ada : tidak dapat diraba rasakan

C. Gangguan Persepsi Halusinasi : Halusinasi Auditorik Pasien mengatakan pernah mendengar suara-suara yang mengomentari dirinya. Menurut pasien suara-suara itu adalah suara-suara saudaranya yang iri terhadap dirinya karena pasien merasakan dia lebih di sayang sama orang tuanya dibanding saudara yang lain dan lebih sukses daripada orang lain. Halusinasi Visual Pasien kadang-kadang melihat bayangan saudaranya yang sedang mengomentari dirinya itu. Pasien juga mengatakan pernah melihat bayangan lima nabi yaitu nabi Adam, Yusuf, Musa, Isa dan Muhammad karena menurutnya ia mendapat wahyu dari Guru Besar Pesantren bernama Kiyai Rifai Ramli. Ilusi : tidak ada

Depersonalisasi : tidak ada Derealisasi : tidak ada

D. Sensorium dan Kognisi ( fungsi intelektual ) 1. Taraf pendidikan 2.Pengetahuan umum` : STM (Tamat) : Cukup (pasien dapat menyebutkan nama semua presiden RI). 3. Kecerdasan 4. Konsentrasi : rata-rata (pasien dapat berhitung dengan baik) : baik (pasien mendengarkan pertanyaan dengan baik dan dapat menjawab sesuai pertanyaan). 5. Perhatian 6. Orientasi Waktu : Baik ( pasien mengetahui saat wawancara siang hari ). Tempat : Baik ( pasien mengetahui dirinya berada di RSJSH ). 9 : tidak mudah terpecah.

 Orang : Baik ( pasien mengetahui dirinya sedang berbicara dengan dokter muda ). 7. Daya ingat Segera : Baik ( pasien ingat nama dokter muda ).

Jangka pendek : Baik ( pasien ingat menu sarapan pagi ). Jangka panjang : Baik ( pasien ingat tanggal lahirnya ). 8.Pikiran abstrak : Baik ( pasien dapat menghapal al-Quran dengan baik ) 9. Visuospasial : Baik (pasien dapat menggambarkan pukul 11.15).

10. Kemampuan menolong diri sendiri: baik (pasien dapat mandi, makan, berpakaian sendiri). E. Proses Pikir 1. Arus pikir a. Produktivitas b. Kontinuitas : banyak bicara, suara halus dan pelan. : baik (jawaban sesuai dengan pertanyaan, tidak ada assosiasi longgar). c. Hendaya berbahasa : tidak ada 2. Isi pikir a. Preokupasi dalam pikiran : tidak ada b. Waham : ada (waham curiga : Pasien meyakini bahwa ada orang lain yang merasa iri terhadap dirinya) (waham kebesaran: pasien merasa dirinya paling sukses dan mempunyai tanggungjawab untuk memperbaiki perekonomian Indonesia) Obsesi Fobia c. Gagasan rujukan d. Gagasan pengaruh : pasien ingin memiliki bisnis yang banyak : tidak ada : tidak ada : tidak ada

F. Pengendalian Impuls Baik, Pasien dapat mengendalikan diri dan bersikap sopan selama wawancara. G. Daya Nilai 1. Daya nilai sosial : baik (pasien mengatakan bahwa dia akan membantu 10

orang-orang yang kena musibah) 2. Uji daya nilai : baik (pasien mengatakan bunuh diri adalah suatu

perbuatan dosa) 3. Daya nilai realitas : Terganggu (halusinasi audiotorik dan visual, serta

waham curiga dan waham kebesaran).

H. Tilikan Derajat I (pasien menyangkal bahwa dirinya sakit)

I. Reabilitas Dapat dipercaya

IV. Pemeriksaan Fisik A. Status Internus Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Suhu Frekuensi pernapasan Tinggi Badan Berat Badan Sistem Cardiovaskuler Sistem Respiratorius Sistem Gastrointestinal : Baik : compos mentis : 120/80 mmHg : 84x/menit : 36,5 C : 18x/menit : 163 cm : 70 kg : tidak dilakukan pemeriksaan : tidak dilakukan pemeriksaan : BAB lancar

Sistem Muskuloskeletal : tidak dilakukan pemeriksaan Sistem Urogenital Sistem Dermatologis : BAK lancar : tidak dilakukan pemeriksaan

B. Status Neurologis

: tidak dilakukan pemeriksaan.

V. Pemeriksaan Penunjang

: pemeriksaan foto thorax : dalam batas normal

11

VI. Ikhtisar Penemuan Bermakna Riwayat Psikiatrik Pasien Tn. SH, laki-laki, 33 tahun, agama Islam, suku jawa,status pernikahan bercerai, pendidikan terakhir STM. Pasien masuk RSJSH pada tanggal 16 Oktober 2010 dan tidak mempunyai riwayat pernah di rawat RSJ. Pasien diantar oleh pamannya karena marah-marah dan memecahkan kaca sehingga melukai dirinya. Pasien tidak mempunyai riwayat menggunakan zat psikoaktif(narkoba). Pasien pernah minum minuman beralkohol dan merokok. Pasien lahir normal, pervaginam, cukup bulan, tidak ada trauma lahir, dan tidak ada cacat bawaan. Pasien tumbuh dan berkembang seperti anak seusianya, lemah lembut, dan memiliki cukup banyak teman. Pasien mulai menunjukkan gejala gangguan jiwa sejak berumur 18 tahun namun tidak pernah di rawat di RSJ. Pasien sering bicara sendiri, suka membanggakan diri sendiri, merasa dirinya seperti pemimpin, sering marah-marah dan telanjang ke luar rumah. Pada saat wawancara pasien menjawab pertanyaan yang ditanyakan oleh dokter muda dengan cukup kooperatif. Pasien yakin bahwa dirinya tidak sakit. Di riwayat keluarga pasien ada yang menderita gangguan jiwa yaitu ayah dan nenek pasien. Dari pemeriksaan fisik keadaan umum pasien baik, kesadaran composmentis,tekanan darah 120/80 mmHg,nadi 84x/menit,suhu 36,5 C,frekuensi pernapasan 18x/menit,tinggi badan 163 cm,berat badan 70 kg.Dari pemeriksaan penunjang pasien pernah melakukan pemeriksaan foto thorax.

VII. Formulasi Diagnostik Susunan formulasi diagnostik ini berdasarkan penemuan bermakna dengan urutan evaluasi multiaksial, seperti berikut : Aksis I : Berdasarkan iktisar penemuan bermakna kasus ini dapat dinyatakan mengalami 1. Gangguan jiwa karena adanya Gejala kejiwaan berupa : halusinasi auditorik dan visual Pasien mengatakan pernah mendengar suara-suara yang 12

mengomentari dirinya. Menurut pasien suara-suara itu adalah suara-suara saudaranya yang iri terhadap dirinya karena pasien merasakan dia lebih di sayang sama orang tuanya dibanding saudara yang lain dan lebih sukses daripada orang lain. Pasien kadang-kadang melihat bayangan saudaranya yang sedang mengomentari dirinya itu. Pasien juga mengatakan pernah melihat bayangan lima nabi yaitu nabi Adam, Yusuf, Musa, Isa dan Muhammad karena menurutnya ia mendapat wahyu dari Guru Besar Pesantren bernama Kiyai Rifai Ramli

Waham

: (waham curiga : Pasien meyakini bahwa ada orang lain yang merasa iri terhadap dirinya (waham kebesaran: pasien merasa dirinya paling sukses dan mempunyai tanggungjawab untuk memperbaiki perekonomian Indonesia)

2. Gangguan jiwa berupa GMNO karena :

Tidak ada penurunan kesadaran neurologik Tidak ada gangguan fungsi kognitif Tidak ada penyakit organik spesifik yang diduga berkaitan dengan gangguan jiwanya

GMNO ini termasuk gangguan psikosis karena adanya gangguan daya nilai realitas berupa :

Adanya halusinasi auditorik dan visual Adanya waham curiga dan waham kebesaran Tidak disebabkan oleh penyakit otak.

Berdasarkan PPDGJ III : GMNO ini termasuk dalam skizofrenia paranoid exaserbasi akut karena memenuhi kriteria diagnostik: Halusinasi : halusinasi auditorik dan visual 13

Pasien mengatakan pernah mendengar suara-suara yang mengomentari dirinya. Menurut pasien suara-suara itu adalah suara-suara saudaranya yang iri terhadap dirinya karena pasien merasakan dia lebih di sayang sama orang tuanya dibanding saudara yang lain dan lebih sukses daripada orang lain. Pasien kadang-kadang melihat bayangan saudaranya yang sedang mengomentari dirinya itu. Pasien juga mengatakan pernah melihat bayangan lima nabi yaitu nabi Adam, Yusuf, Musa, Isa dan Muhammad karena menurutnya ia mendapat wahyu dari Guru Besar Pesantren bernama Kiyai Rifai Ramli. Waham : (waham curiga : Pasien meyakini bahwa ada orang lain yang merasa iri terhadap dirinya (waham kebesaran: pasien merasa dirinya paling sukses dan mempunyai tanggungjawab untuk memperbaiki perekonomian Indonesia)

Gejala khas tersebut diatas pernah terjadi sebelumnya berlangsung selama kurun waktu lebih dari satu bulan.

Tipe skizofrenia ini adalah Skizofrenia Paranoid (F20.0) karena: Terdapat halusinasi auditorik yang menonjol yang mengomentari dirinya. Menurut pasien suara-suara itu adalah suara-suara saudaranya yang iri terhadap dirinya karena pasien merasakan dia lebih di sayang sama orang tuanya dibanding saudara yang lain dan lebih sukses daripada orang lain. Halusinasi visual yang Pasien kadang-kadang melihat bayangan saudaranya yang sedang mengomentari dirinya itu. Pasien juga mengatakan pernah melihat bayangan lima nabi yaitu nabi Adam, Yusuf, Musa, Isa dan Muhammad karena menurutnya ia mendapat wahyu dari Guru Besar Pesantren bernama Kiyai Rifai Ramli. Terdapat waham : waham curiga : Pasien meyakini bahwa ada orang lain yang merasa iri 14

terhadap dirinya waham kebesaran: pasien merasa dirinya paling sukses dan mempunyai tanggungjawab untuk memperbaiki perekonomian Indonesia)

Aksis II Tidak ada gangguan kepribadian dan retardasi mental

Aksis III Tidak ada keluhan mengenai kondisi medik umum.

Aksis IV Aksis V

: Tidak ada

Awal masuk : Skala GAF 51-60 (gejala sedang dan hendaya sedang) Saat ini : Skala GAF 61-70 (beberapa gejala ringan dan

menetap,hendaya ringan dalam fungsi,secara umum masih baik)

VIII. Evaluasi Multiaksial Aksis I Aksis II Aksis III Aksis IV : Gangguan skizofrenia paranoid exaserbasi akut : Tidak ada diagnosis : Tidak ada diagnosis : Tidak ada diagnosis

Aksis V : Skala GAF 61-70 (beberapa gejala ringan dan menetap,hendaya ringan dalam fungsi,secara umum masih baik)

IX. Prognosis Faktor yang mendukung ke arah prognosis baik : Tidak ada gangguan organik Tidak terdapat gangguan kepribadian atau retardasi mental Adanya keinginan untuk sembuh Pernah bekerja Ada dukungan keluarga Hubungan emosional dengan keluarga baik 15

Faktor yang mendukung kearah prognosis buruk: Faktor pencetus tidak jelas Pasien tidak sadar bahwa dirinya sakit Faktor herediter Usia onset 18 tahun

Kesimpulan : dubia et malam

X. Daftar Problem Organobiologik Psikologik/psikiatrik : Faktor herediter : RTA terganggu (halusinasi auditorik, halusinasi

visual ,waham curiga, dan waham kebesaran)

X. Terapi : Rencana terapi: A. Psikofarmaka : 1. Risperidon 2 mg (2x1) Indikasi : Skizofrenia akut dan kronik serta kondisi psikotik lain. Meredakan gejala afektif yang berhubungan dengan skizofrenia. Efek samping : Insomnia,sakit kepala,somnolen, lelah, pusing, mual/muntah,nyeri perut,disfungsi ereksi,peningkatan BB. 2. Triheksilphenidil 2 mg (2x1) Indikasi : Parkinson,gangguan ekstrapiramidal yang disebabkan obat SSP Efek samping : mulut kering,penglihatan

kabur,pusing,cemas,takikardi,sakit kepala. 3. Haloperidol 5 mg (2x1) Indikasi : Terapi pemeliharaan untuk psikosis Efek samping : gangguan SSP,gangguan GI,gangguan endokrin,reaksi pada kulit,gangguan saluran pernafasan.

16

B. Psikoterapi : 1. memberikan kesempatan kepada pasien untuk bercerita tentang isi hatinya 2. mengajarkan pasien tentang pentingnya minum obat 3. memberitahukan kepada pasien agar tidak mengikuti anjurananjuran dari bisikkan yang tidak diketahui darimana asalnya. 4. Melibatkan keluarga dalam penyembuhan.

C. Sosioterapi 1. Diikutsertakan dalam berbagai aktifitas di RSJSH. 2. Edukasi pada keluarga agar dapat menerima keadaan pasien saat ini dan tidak mengucilkan pasien. 3. Memberitahukan kepada keluarga agar lebih memperhatikan pasien dan tetap berkomunikasi dengan baik terhadap pasien. 4. Perhatian terhadap keteraturan pasien minum obat.

17