Struma Diffusa Toksik Stefany 102008111 Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Jl.

Terusan Arjuna Utara no 6, Jakarta Barat phie_fany@hotmail.com

Skenario 1: Seorang wanita berusia 42 tahun berobat ke poliklinik karena sering berdebar-debar, sesak, keringat banyak terutama di leher, kepala, punggung meskipun pasien berada di ruangan berAC. OS juga merasa penglihatannya kabur dan tampak dobel bila nonton TV. OS mengatakan makan banyak, tapi dirasakan badannya bertambah kurus, selama 3 bulan terakhir turun sebanyak 6 kg. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 140/90 mmHg, denyut nadi 110x/menit, frekuensi napas 26x/menit, suhu 37C. kelopak mata kanan tidak menutup dan kedua kelopak mata tampak bergetar, terlihat perbesaran lingkar leher dan bila diukur 36 cm. Cor: bising sistolik diapeks, pulmo dan abdomen dalam batas normal.

PENDAHULUAN Hipertiroidisme adalah tirotoksikosis dari kelebihan hormon tiroid yang beredar dalam sirkulasi diakibatkan oleh kelenjar tiroid yang hiperaktif. Graves disease adalah bentuk umum dari tirotoksikosis. Penyakit Graves terjadi akibat antibodi reseptor TSH (Thyroid Stimulating Hormone) yang merangsangsang aktivitas tiroid itu sendiri1 Istilah toksik dan non toksik dipakai karena adanya perubahan dari segi fungsi fisiologis kelenjar tiroid seperti hipertiroid dan hipotiroid, sedangkan istilah nodusa dan diffusa lebih kepada perubahan bentuk anatomi. Berdasarkan patologinya, pembesaran tiroid umumnya disebut struma. Struma adalah suatu keadaan dimana kelenjar tiroid membesar. Struma merupakan salah satu penyakit endokrin terbanyak di Indonesia, sehingga struma cukup banyak ditemukan dalam pelayanan kesehatan di bagian penyakit dalam. Berdasarkan morfologi diklasifikasikan sebagai berikut:
Page | 1

a) Struma toksik : noduler dan diffusa b) Struma non toksik : noduler, diffusa, dan kistik Struma disebut toksik bila menghasilkan hormon tiroid yang berlebih-lebihan.2

ANAMNESIS Adalah suatu wawancara yang dilakukan dokter kepada pasien (auto-anamnesis) atau terhadap keluarga pasien atau pengantarnya (alo-anamnesis). Anamnesis harus dilakukan secara ramah, tenang dan sabar, dalam Susana yang yang rahasia dengan menggunakan bahasa yang dimengerti oleh pasien. Sebelum melakukan anamnesis, perkenalkan diri terlebih dahulu kepada pasien dan juga tanyakan nama pasien secara baik dan benar. Buatlah catatan yang penting selama melakukan anamnesa sebelum dituliskan secara lebih baik didalam status pasien. Status adalah catatan medik yang memuat semua catatan mengenai penyakit dan perjalanan penyakit pasien. Dimulai dengan pertanyaan tentang sifat dan beratnya keluhan yang disampaikan pasien kepada dokter. kapan dan bagaimana mulanya, bagaimana perjalanannya (bertambah,berkurang, tetap, terjadi sebentar-sebentar, naik turun), dan bagaimana frekuensinya. Akhirnya, selalu tanyakan kemungkinan penyakit lain, pemakaian obat, penyakit yang lalu, pembedahan,dan tentang keluarga.3 1. Identitas pasien: Nama , alamat, umur, jenis kelamin. 2. Menanyakan keluhan utama pasien yang menyebabkannya datang berobat ke dokter. 3. Menanyakan riwayat penyakit sekarang, berupa : a. Riwayat makan obat sebelumnya. b. Menanyakan apakah berat badan naik/turun, diare, nafsu makan c. Menanyakan apakah leher terasa membesar d. Menanyakan apakah pembengkakan leher terjadi dengan cepat sekali atau sangat lambat e. Menanyakan apakah bengkakan terasa nyeri atau tidak
Page | 2

f. Menanyakan apakah ada banyak keringat dan berasa kepanasan g. Menanyakan apakah penglihatan kabur/double h. Menanyakan apakah terasa cepat lelah i. Riwayat pembengkakan kaki di pretibia: sejak kapan, nyeri tekan atau tidak j. Sering merasa berdebar-debar k. Ada rasa mengganjal saar menelan l. Menstruasi tidak teratur 4. Menanyakan riwayat penyakit dahulu: jika ada : diabetes mellitus, darah tinggi (hipertensi) 5. Menanyakan riwayat penyakit keluarga: menanyakan apakah ada anggota keluarga yang menghidap penyakit yang sama 6. Riwayat penyakit menahun keluarga, untuk mengetahui apakah pasien atau ada anggota keluarga pasien yang menderita penyakit misalnya hipertensi, jantung, ginjal, kencing manis.2,3

PEMERIKSAAN Pemeriksaan Fisik 1. Pemeriksaan tanda vital : Suhu tubuh Tekanan darah : meninggi akibat efek dari hormon tiroid Denyut nadi : takikardi Frekuensi nafas 2. Pengukuran berat badan, tinggi badan / Indeks Massa Tubuh Untuk memastikan apakah terdapat ketidakseimbangan antara berat dan tinggi tubuh badan pasien.
Page | 3

3. Inspeksi & Palpasi Mengukur pembesaran pada leher Melakukan perabaan pada bagian leher yang membengkak apakah teraba rata (diffusa) atau bergelombang (nodul keras/ berbenjol-benjol) Memerhatikan apakah ada eksoftalmus dan tanda-tanda pada mata seperti : tanda Moebius: gagal melakukan konvergensi tanda von Grave: keterlambatan kelopak mata tanda Jofroy: kegagalan mengerutkan dahi, saat mata menatap ke atas tanda Von Stelwag: mata jarang berkedip Rosenbach: tremor pada mata ditemukan adanya miksedema pretibia (hanya ditemukan pada penderita

hipertiroidisme) 4. Auskultasi Terdengar bunyi sistolik jantung di apeks jantung akibat palpitasi (rasa yang tidak nyaman yang diakibatkan denyut jantung yang tidak teratur/ lebih keras).

Pemeriksaan Penunjang 1. Pemeriksaan Laboratorium a. Pemeriksaan TSHs serum: kadar TSH didapatkan rendah pada keadaan hiperfungsi kelenjar tiroid. b. Pemeriksaan FT3 dan FT4: kadar FT3 dan FT4 akan meninggi pada pasien tersangka hipertiroidisme.4 c. Pemeriksaan TSH Rab (TSH reseptor antibodies): pada morbus Graves biasanya positif d. Pemeriksaan antitiroglobulin dan antimikrosomal antibody: meningkat pada morbus Graves

Page | 4

2. Pemeriksaan Radiologi5 1) CT scan dan MRI orbital CT scan dan MRI memberikan gambaran yang sangat baik dari otot-otot ekstraokular, perlekatan otot, lemak intrakonal, dan anatomi apeks orbital. Pembesaran otot muncul dalam berbagai bentuk diantara otot, dan penebalan biasanya lebih dari 4 mm. Penonjolan lemak intrakonal dapat menyebabkan proptosis. Kedua pemeriksaan ini dapat mendiagnosa tiroid oftalmopati dengan atau tanpa penekanan saraf optik.

Gambar 1: CT Scan potongan axial dari orbital, tampak pembesaran perut otot yang memisahkan perlekatan otot dari bola mata

2) 99mTc Scintigraphy Uptake meningkat disebabkan oleh seluruh aktifitas radioaktif berkumpul dalam kelenjar tiroid. 3) Ultrasonografi tiroid Akhir-akhir ini pemeriksaan USG tiroid menjadi semakin popular dan berkembang terutama dengan dipergunakannya alat USG yang dilengkapi atau mempunyai daya resolusis tinggi. Keuntungan lainnya karena pemeriksaan yang non-invasif, tidak menggunakan sinar pengion, sehingga dapat dipergunakan berulang-ulang. Pemeriksaannya relative mudah dan cepat, serta nilai akurasi diagnostic yang cukup tinggi.6 Peranan USG pada pemeriksaan tonjolan tiroid :6 a. Dengan cepat dapat menentukan apakah tonjolan tersebut di luar atau di dalam tiroid. b. Dengan cepat dan akurat dapat membedakan lesi kistik dari lesi solid.
Page | 5

c. Dengan lebih mudah dapat dikenali apakah tonjolan tersebut tunggal atau lebih dari 1. d. Dapat membantu penilaian respon pengobatan pada terapi supresif. e. Dapat membantu mencari keganasan tiroid pada metastasis yang tidak diketahui tumor primernya. f. Sebagai pemeriksaan penyaring terhadap golongan resiko tinggi untuk menentukan keganasan tiroid. g. Sebagai pengarah pada biopsi aspirasi tiroid. Dengan demikian jelas bahwa pemeriksaan USG tiroid berguna dalam: menentukan letak dan sifat lesi, untuk penilaian tindak lanjut pengobatan, sebagai pemeriksaan penyaring, dan sebagai pengarah biopsi aspirasi serta deteksi lesi-lesi ayng tak teraba secara klinis.6

WORKING DIAGNOSIS Struma Diffusa Toksik Dari riwayat penyakit, pemeriksaan fisik dan gejala klinik yang ditunjukkan, pasien mengalami hipertiroid struma difusa toksik. Anamnesis yang teliti dapat membantu dalam menentukan penyebab hipertirioidisme. Pasien mengeluh sering berdebar-debar, nafas berat/sesak, berkeringat banyak di leher, kepala, dan punggung diakibatkan peningkatan penghasilan hormon tiroid oleh tubuh yang menyebabkan kadar metabolisme tubuh meningkat sehingga merasakan kurus biarpun makan banyak. Pada pemeriksaan fisik, didapatkan tekanan darah yang tinggi juga menunjukkan adanya riwayat hipertensi, kelopak mata kanan tidak menutup dan selalu bergetar menandakan adanya eksoftalmus akibat retensi cairan abnormal di belakang bola mata dan penonjolan mata dengan diplopia, serta pembesaran lingkar leher menunjukkan pasien mengalami hiperplasia kelenjar tiroid/goiter. Kelainan laboratorium dapat ditemukan peningkatan kadar gula darah sewaktu.
Page | 6

Struma disebut toksik apabila ia menghasilkan hormone tiroid yang berlebih-lebihan. Kelebihan ini mungkin sedikit saja atau mungkin juga banyak sehingga gejala dan keluhan tergantung besarnya atau banyaknya kelebihan itu. Struma difusa toksik memiliki nama lain antara lain: tirotoksikosis primer; primary hypertiroid; idiopatic hypertiroidi; Graves disease; Morbus Basedow; Exophtalmic goiter.6

Gambar 2: Penyakit Graves

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS 1. Struma multinoduler toksik (Morbus Plummer) Morbus Plummer merupakan gangguan kelenjar tiroid dan pertama kali dibedakan dari Morbus Graves oleh Plummer. Pada permulaan gangguan tidak timbul gejala-gejala hiperfungsi tetapi mulai usia dewasa muda, akan muncul sebagai suatu struma yang non toksik. Bila tidak diobati, dalam jangka waktu 15-20 tahun dapat menjadi toksik. Dibedakan dengan penyakit Graves karena anggota keluarga mempunyai riwayat penyakit yang sama sedangkan pada morbus Plummer tidak ada riwayat keluarga yang menghidap. Morbus Plummer merupakan suatu noduler yang non toksik dalam jangka waktu antara 15-20 tahun dapat menjadi struma noduler toksik dengan keluhan seperti sukar menelan, batuk, gangguan pernafasan, dan suara serak. Hal ini dapat terjadi mungkin karena pengaruh nodul tiba-tiba menjadi otonom sendiri, sesudah operasi, karsinoma, pemberian hormon tiroid/yodium dari luar atau pemberian yodium radioaktif sebagai pengobatan. Gejala hiperfungsi yang bersifat
Page | 7

lebih ringan dari Graves, yang menonjol adalah seperti payah jantung, atrial fibrilasi, labilitas emosionil, dan myasthenia (kelemahan dan kelelahan cepat dari setiap otot diluar kendali akibat kerusakan pada komunikasi normal antara saraf dan otot). 2. Simple Goiter / Goiter Sederhana Goiter sederhana biasanya terjadi ketika kelenjar tiroid tidak mampu menghasilkan hormon tiroid yang mencukupi untuk memenuhi kebutuhan tubuh tanpa disertai oleh gangguan fungsi baik hiperfungsi maupun hipofungsi. Kelenjar tiroid akan mengatasi kekurangan hormon tiroid dengan memperbesar jaringan tiroid, seringkali pada defisiensi yang ringan. Goiter jenis ini juga tidak berhubungan dengan proses inflamasi/keganasan dan tidak terdapat di daerah endemis. Goiter sederhana diklasifikasikan kepada goiter endemik (koloid) dan goiter sporadik (non toksik). Goiter endemik berlaku pada kelompok masyarakat yang tinggal di kawasan yang kurang yodium selalunya yang terletak jauh dari pantai. Masalah kekurangan yodium yang adekuat hingga saat ini masih terjadi terutama di negara Asia Tengah dan Afrika Tengah. Pada pemeriksaan laboratorium yang mengukur aktivitas hormon, didapatkan hasil kesemuanya normal. Beberapa faktor yang berpengaruh pada gangguan pembentukan hormon adalah : kekurangan yodium ringan masuknya bahan makanan yang bersifat goitrogenik yang berpengaruh terhadap pembentukan tiroksin dalam kelenjar (kubis, kol, singkong, lobak) kelainan biosintesis herediter penggunan yodium dalam dosis besar dan waktu lama, mungkin karena suatu escape effect atau ada defek intra tiroid sebelumnya

Page | 8

Gambar 3: Simple Goiter

3. Karsinoma Tiroid Karsinoma tiroid yang jinak lebih sering ditemukan pada wanita dan pada orang yang telah berusia lebih dari 40 tahun. Pertumbuhan nodul yang cepat merupakan salah satu tanda keganasan tiroid, terutama jenis karsinoma yang tak berdiferensiasi (anaplastik). Nodul dapat mengaburkan sel kanker yang sedang tumbuh. Pada nodul tunggal lebih besar kemungkinan menjadi ganas dibanding multinoduler. Laki-laki umumnya lebih berisiko untuk mendapat kanker tiroid dan juga pada yang pernah mendapatkan radiasi di daerah kepala dan leher turut mendapat risiko yang sama tinggi. Pada penderita sering terjadi paralise pita suara yang bersifat unilateral. Sebagian kecil pasien, khususnya pasien dengan nodul tiroid yang besar, mengeluh adanya gejala penekanan pada esofagus dan trakea.7

Gambar 4: Carcinoma Papilare

ETIOLOGI Struma difusa toksik/penyakit Graves dipandang sebagai penyakit autoimun dengan terjadi peningkatan pelepasan hormone tiroid, yaitu thyroid-stimulating immunoglobulin (TSI), suatu IgG yang sepertinya mirip reseptor TSH. Predisposisi familial kuat pada sekitar 15% pasien Graves mempunyai keluarga dekat dengan kelainan sama dan kira-kira 50% keluarga pasien dengan penyakit Graves mempunyai autoantibodi tiroid yang berada di darah. Hipertiroidisme dapat terjadi secara primer maupun sekunder1: Tabel 1. Penyebab hipertiroidisme Hipertiroidisme primer Struma diffusa toksik / morbus Graves Hipertiroidisme sekunder TSH-secreting tumor chGH secreting tumor
Page | 9

Struma multinodula toksik / morbus Tirotoksiksitas gestasi (trimester pertama) Plummer Adenoma toksik / morbus Goetsch Obat : yodium lebih, lithium Karsinoma tiroid yang berfungsi Struma ovarii (ektopik) Mutasi TSH-r, Gs Resistensi hormone tiroid

Selain bahan goitrogen di atas, terdapat pula faktor lain yang dapat meningkatkan kebutuhan fungsi tiroid sehingga menyokong terjadinya goiter seperti stress, infeksi, dan pubertas neoplasma. Rokok juga merupakan faktor risiko Graves pada wanita tetapi tidak pada pria. EPIDEMIOLOGI Struma diffusa toksik atau Morbus Graves merupakan penyebab tersering dari tirotoksikosis, dimana perempuan 5-7 kali lebih sering daripada laki-laki. Penyakit ini dapat terjadi pada semua usia, dengan puncak pada usia 20-40 tahun.

PATOFISIOLOGI Pada Graves disease limfosit T menjadi tersensitisasi terhadap antigen dalam kelenjar tiroid dan merangsang limfosit B untuk mensintesis antiboditerhadap antigen tersebut. Antibodi yang terbentuk diarahkan ke reseptor TSH di membran sel tiroid dan mempunyai kemampuan untuk merangsang sel tiroid utnuk meningkatkan fungsi dan pertumbuhan (TSH-R Ab stim). Salah satu teori patogenesis Graves disease adalah adanya defek pada supresor limfosit T yang menyebabkan limfosit T helper merangsang limfosit B untuk menghasilkan autoantobodi tiroid, Thyroid stimulating immunoglobulin (TSI). Zat yang disebut autoantibodi tiroid tersebut berasal dari kelompok IgG ditemukan pada 95% pasien dengan Graves disease. Antibodi inilah yang menjadi penyebab tirotoksikosis. Antibodi perangsang ini akan berfungsi sebagai thyroid stimulating hormon (TSH) dengan berikatan dengan reseptornya, sehingga dengan demikian merangsang sintesis dan sekresi hormon tiroid (TH). Hiperfungsi dari kelenjar tiroid menyebabkan terjadinya supresi TSH dan thyrotropin releasing hormon (TRH), karena feedback negatif normal dari peningkatan kadar hormon tiroid. Hiperfungsi kelenjar tiroid ini ditunjukkan dengan adanya peningkatan penangkapan iodine dan peningkatan tingkat metabolisme kelenjar tiroid yang signifikan, yang akhirnya menyebabkan hipervaskularitas dan pembesaran kelenjar. Beberapa faktor yang mendorong respon imun pada penyakit Graves ialah:
Page | 10

 Kehamilan Kelebihan iodide Therapi litium Infeksi viral/bacteri Penghentian glukokortikoid8

MANIFETASI KLINIS Peningkatan frekuensi jantung Peningkatan tonus otot, tremor, iritabilitas, peningkatan sensitivitas terhadap katekolamin Peningkatan laju metabolism basal dan prduksi panas, intoleransi terhadap panas, keringat berlebihan Penurunan berat badan, peningkatan rasa lapar Eksoftalmus (penonjolan bola mata) Peningkatan frekuensi buang air besar Peningkatan ukuran kelenjar tiroid Gangguan reproduksi Perubahan kulit dan kondisi rambut dapat terjadi9

Page | 11

Gambar 5: eksoftalmus pada penderita Morbus Graves

PENATALAKSANAAN1,8 Medika Mentosa a. Obat Antitiroid Secara umum, terapi dengan obat antitiroid paling berguna pada pasien-pasien muda dengan kelenjar yang kecil dan penyakit ringan. Prophyltiurasil (PTU) Dosis awal: 300-600 mg/hari Dosis maksimal: 2000 mg/hari Mekanisme kerja menghambat konversi T4 menjadi T3 Lebih banyak efek sampaing seperti menekan eritrosit, leukosit, dan trombosit. Metimazol Dosis awal 20-30 mg/hari
Page | 12

 Indikasi : Mendapatkan remisi yang menetap atau memperpanjang remisi pada pasien muda dengan struma ringansedang dan tirotoksikosis. Untuk mengendalikan tirotoksikosis pada fase sebelum pengobatan atau sesudah pengobatan yodium radioaktif Persiapan tiroidektomi Pasien hamil dan lanjut usia Krisis tiroid

Obat golongan Penyekat beta Propranolol Propranolol diberi untuk mengendalikan gejala-gejala adrenegik seperti takikardi dan hipertensi. Bila hipertensi di mana penyekat beta saja tidak mampu, maka diberikan bersama kaptopril (ACE inhibitor).

Untuk pengobatan Oftalmopati Graves (OG) yang disebut juga sebagai thyroid associated opthalmopathy (TAO). Terapi hanya berhasil apabila diberikan pada puncak akivitas penyakitnya. (10) Pengobatan OG meliputi : a) OG ringan : cukup diberikan pengobatan lokal seperti air mata artificial dan salep, tetes mata obat penghambat beta b) OG yang berat pemberian glukokortikoid (oral, intravena, lokal) radioterapi supravoltase

Page | 13

 pemberian analog somatostatin (oktreotid, lanreotid) dan immunoglobulin keduanya masih dalam tahap pengembangan.

Non-Medika Mentosa Yodium Radioaktif Di Amerika Serikat, terapi dengan natrium iodide I 131 adalah terapi terpilih untuk kebanyakan pasien di atas 21 tahun. Komplikasi utama terapi radioaktif adalah hipotiroidisme, yang akhirnya terjadi pada 80% atau lebih pasien yang diobati secara adekuat. Hal ini tidak perlu dianggap betul-betul sebagai komplikasi dan bahkan hal inilah yang merupakan jaminan terbaik bahwa pasien tidak akan mengalami kekambuhan hipertiroidisme. Penatalaksanaan bedah Untuk penatalaksanaan bedah, tiroidektomi subtotal adalah terapi pilihan untuk pasien dengan kelenjar yang sangat besar atau gotier multinodular. Pasien dipersiapkan dengan obat antitiroid sampai eutitoid (kira-kira 6 minggu). Antara operasi rehabilitatif yang dilakukan adalah seperti dekompresi orbita, operasi otot mata atau operasi kelopak mata. Dekompresi orbita biasanya dilakukan dengan mengangkat dinding medial dan inferior melalui pendekatan etmoidal. Dekompresi apeks orbita perlu dilakukan agar hasil akhir baik. Dekompresi bedah orbita bertujuan menghilangkan tekanan intraorbita. Pembedahan pada otot-otot yang menggerakkan bola mata mungkin perlu dilakukan untuk meluruskan pandangan pada penderita yang sudah lama mengidap diplopia. Indikasi : Pasien umur muda dengan struma besar serta tidak berespons terhadap obat antitiroid. Pada wanita hamil (trimester kedua) yang memerlukan obat antitiroid dosis besar Alergi terhadap obat antitiroid, pasien tidak dapat menerima yodium radioaktif Adenoma toksik atau struma multinodular toksik Pada penyakit Graves yang berhubungan dengan satu atau lebih nodul Komplikasi pembedahan adalah hipoparatiroid dan trauma nervus laryngeal rekuren.

Page | 14

Terapi radioaktif iodin Pengobatan dengan yodium radioaktif Indikasi : Pasien umur 35 tahun atau lebih Hipertiroidisme yang kambuh sesudah penberian dioperasi Gagal mencapai remisi sesudah pemberian obat antitiroid Adenoma toksik, goiter multinodular toksik.

KOMPLIKASI Krisis tiroid (thyroid storm) adalah eksaserbasi akut seluruh gejala tirotoksikosis, sering muncul sebagai sindrom yang dapat mengancam jiwa. Terkadang, krisis tirotoksik dapat ringan dan muncul hanya sebagai reaksi demam yang sulit dijelaskan setelah pembedahan tiroid pada pasien yang tidak dipersiapkan dengan cukup. Umumnya, krisis tirotoksik dalam bentuk yang parah terjadi setelah pembedahan, terapi yodium radioaktif, atau persalinan pada pasien tirotoksikosis yang tidak terkontrol, atau terjadi selama penyakit atau kelainan yang parah, seperti diabetes yang tidak terkontrol, trauma, infeksi akut, reaksi obat yang parah, maupun infark miokard.10 PROGNOSIS Prognosis umumnya baik. Kebanyakan pasien tidak memerlukan tindakan pembedahan. Dari berbagai studi, 101 kasus Oftalmopati Graves, hanya 15% yang memburuk dalam 5 tahun, sisanya membaik sendirinya. Dari 120 kasus, 74% tidak membutuhkan pengobatan atau hanya diberikan obat ringan saja.

PENUTUP KESIMPULAN

Page | 15

Hipertiroidisme dapat disebabkan oleh berbagai faktor baik primer maupun sekunder dimana hormon tiroid akan dihasilkan secara berlebihan oleh kelenjar tiroid yang hiperfungsi sehingga dapat menyebabkan timbul berbagai gejala hipermetabolik. Usaha pencegahan dan penanggulangan yang baik dapat menghindari atau mencegah penyakit ini dari menjadi semakin kronis.

DAFTAR PUSTAKA 1. Aru W. Sudowo et all. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam (PAPDI), Dalam : R. Djokomoeljanto, Hipertiroidisme dan Tirotoksikosis Edisi 4 Jilid 3 2007, Jakarta : Interna Publishing; h1940 2. Delp & manning, Major Diagnosis Fisik, Dalam : Adji Dharma editor, Pemeriksaan Fisik Hiperfungsi Kelenjar Tiroid. Edisi 9 Cetakan VI, 2002 Penerbit Buku Kedokteran (EGC), Jakarta; h454-57 3. Feenstra, L dan Van den broek, P. Buku saku ilmu kesehatan. Edisi 12. Jakarta. EGC: 2009 4. Joyce LeFever Kee. Pedoman Pemeriksaan Laboratorium dan Diagnostik. Dalam: Kapoh PR, editor. Tiroksin (T4). Edisi ke 6. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2008.h432-3.
Page | 16

5. Sjahriar Rasad, Radiologi Diagnostik, Dalam : Daniel Makers, Pencitraan Kelenjar Tiroid. Edisi ke-2 Cetakan 3 2008, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta ; h528-35. 6. Kumar V, Cotran R, Robbins SL. Buku ajar patologi. Volume 2. Edisi 7. Jakarta: EGC, 2007.h. 811-5. 7. DR. Dr. Mardi Santoso, Dr. Suzanna Ndraha, Minar Sihombing. Laporan Penelitian Pola Komplikasi Struma Toksik yang Berobat ke IPD RSUD KOJA, Dalam DR. Dr. Mardi Santoso, Patofisiologi Hipertiroidisme, Juni 2008, Jakarta; h6. 8. Kowalak, Jennifer P. Buku Ajar Patofisiologi. Jakarta: EGC, 2011. h.534 9. Corwin, Elizabeth J. Buku Saku Patofisiologi. Edisi 3. Jakarta: EGC, 2009. h.297 10. Santoso, M. Struma Difusa Toksik. Jakarta: Kepaniteraan Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Ukrida; 2005. h.6-19. 11. Struma Diffusa Toksik diunduh dari: http://www.scribd.com/doc/54932588/StrumaDiffusa-Toksik

Page | 17