Disproporsi Kepala Panggul

Refleksi Kasus
Yusrina Adani RSUD Banjarnegara

Identitas Pasien
Nama Umur Alamat Pekerjaan HMRS Waktu : Ny. Muji Setyowati : 26 tahun : Binorong C/5 : Ibu rumah tangga : 18 Juli 2013 : pk. 09.45

Anamnesis
Pasien rujukan dari bidan dengan G1P0A0, DKP, primigravida, belum dalam persalinan Pasien merasa hamil 9 bulan, kencang-kencang (+) teratur, lendir darah (+), air ketuban (+) sejak pk. 03.00, gerakan janin dirasa aktif G1P0A0 HPHT : 1/10/12 HPL : 8/7/13 UK : 41 minggu

Riw. Obs Riw. ANC Riw. Menikah Riw. KB Riw. Operasi

: I. Hamil ini : rutin kontrol di bidan 1x/ bulan : 1x, selama 1 tahun : Suntik selama 3 bulan (2 thn yang lalu) : (-)

Pemeriksaan Fisik
KU : baik, CM, tidak anemis VS : TD: 150/90 mmHg N: 88 x/m R: 20 x/m T: Afeb TB : 150 cm; BB: 62 kg Kepala/ leher : CA (-), SI (-), Lnn ttb Thorax : P: ves +/+, suara tambahan (-) J: S1S2 reg, m (-), g (-) Extremitas : pitting edema (-)

Status Obstetrik
Palpasi : janin tunggal, memanjang, presentasi kepala, kepala sudah masuk panggul, teraba 3/5 bagian, TFU 35 cm, TBJR 3850 gram, His 1-2x/ 10/ 20/ L, DJJ 143 x/m PD : v/u tenang, dinding vagina licin, cervix tebal, lunak, 0 cm, preskep, selket (+), AK (+), STLD (+)

Pemeriksaan Penunjang
Hasil darah rutin Hb : 9,7 AL : 9,18 AT : 163 CT : 5, BT : 2 Hasil USG Gravid tunggal, intra uterine, DJJ (+), gerakan janin (+), preskep, puki, plasenta di anterior kanan, tdk tampak hematoma subplasenta, kalsifikasi plasenta (++), amnion berkurang, AFI sekitar 5, usia kehamilan berdasar BPD=98 mm dan FL=71 mm sekitar 40 minggu, TBJ 3995 gram

Competition

Diagnosis Kerja
DKP karena faktor janin besar, primigravida, aterm, bdp

Manajemen
SC emergency Stop makan dan minum Inj. Ranitidin 1A IV Inj. Dexametason 2A IV

1. Definisi
Disproporsi kepala panggul adalah keadaan yang menggambarkan ketidaksesuaian antara kepala janin dan panggul ibu sehingga janin tidak dapat keluar melalui vagina. Disproporsi kepala panggul disebabkan oleh panggul sempit, janin yang besar ataupun kombinasi keduanya

Estimation of pelvic capacity

Clinical estimation Narrow pelvic arch (<90 degrees) : narrow pelvis Unengaged fetal head -> excessive fetal head size or reduced pelvic inlet capacity

Penyebab
1. Sempitnya panggul ibu 2. Besarnya janin

2. Ukuran Panggul
A. PAP (Pintu Atas Panggul) Pintu atas panggul dibentuk oleh: - Promontorium - Linea innominata (linea terminalis) - Tepi atas simfisis pubis Konjugata diagonalis: jarak dari tepi bawah simfisis ke promontorium. Jarak antara ujung jari tengah pada promontorium sampai titik yang ditandai oleh jari telunjuk (tangan kiri) merupakan panjang konjugata diagonalis, 13 cm Konjugata vera: jarak dari tepi atas simfisis ke promontorium, konjugata diagonalis 1,5 cm = 11 cm.

 Konjugata obstetrika: konjugata yang paling penting, jarak antara bagian tengah dalam simfisis dengan promontorium, Selisih antara konjugata vera dengan konjugata obstetrika sedikit sekali PAP sempit konjugata diagonalis < 11,5 cm

B. Pintu Tengah Panggul Distansia interspinarum jarak panggul terkecil, jarak antara 2 spina ischiadica, yaitu sebesar 10,5 cm. Diameter anteroposterior setinggi spina ischiadica berukuran 11,5 cm. Diameter sagital posterior, jarak antara sacrum dengan garis diameter interspinarum berukuran 4,5 cm PTP sempit distansia interspinarum < 9,5 cm

C. Pintu Bawah Panggul Terdiri dari 2 segitiga dengan dasar yang sama yaitu garis yang menghubungkan tuber ischiadicum kiri dan kanan. Pintu bawah panggul: jarak antara kedua tuberositas iscii atau distansia intertuberosa (10,5 cm), jarak dari ujung sacrum ke tengah-tengah distensia tuberum atau diameter sagitalis posterior (7,5 cm), dan jarak antara pinggir bawah simfisis ke ujung sacrum (11,5 cm) PBP sempit distansia intertuberosa < 8 cm

Janin besar
Normal berat neonatus: 2500 4000 gram. Frekuensi BBL > 4000 gr = 5,3%. BBL > 4500 gr = 0,4% Penyebab: DM, postmaturitas, grande multipara, ibu hamil makan yang banyak (masih diperdebatkan) Untuk menentukan besarnya janin secara klinis tidak mudah, kadang bayi besar baru dapat diketahui saat proses persalinan tidak maju cek adanya DKP!

Excessive fetal size

Although the fetal weight threshold decreased from 5000g to 4500g, has been that fetal size seldom is a suitable explanation for failed labor. The greatest obstetrical concern was not that the fetal head might fail to traverse the pelvic passage, but, rather that the shoulders might not fit through the pelvic inlet or outlet. Selection of a fetal size threshold to predict fetopelvic disproportion and prevent obstructed labor, is not possible because most cases of disproportion occur in fetuses whose weight is well within the range of the general obstetric population. Two thirds of infants requiring c/sec at Parkland Hospital after an attempt at forceps delivery failed, weighed less than 3700g Thus, fetopelvic disproportion usually is not associated with excessive fetal size.

Estimation of fetal head size

Clinical estimation - Muller method In an occiput presentation, the brow and the suboccipital region are grasped through the abdominal wall with the fingers and firm pressure is directed downward in the axis of the inlet. Fundal pressure by an assistant usually is helpful. The effect of the forces on the descent of the head can be evaluated by concomitant vaginal examination. No disproportion -> the head readily enters the pelvis, and vaginal delivery can be predicted. Inability to push the head into the pelvis does net necessarily indicate that vaginal delivery is impossible. Flexed fetal head that overrides the symphysis pubis -> presumptive evidence of disproportion No relation between dystocia and failure of descent of the head

Dystocia
Distosia adalah persalinan yang sulit dan ditandai oleh terlalu lambatnya kemajuan persalinan. Kelainan ini oleh ACOG dibagi menjadi tiga yaitu: 1. Power (Kelainan kekuatan) yaitu kontraktilitas uterus dan upaya ekspulsif ibu. a. Kelainan his : inersia uteri / kelemahan his b. kekuatan mengejan yang kurang misalnya pada hernia atau sesak nafas. 2. Passenger (Kelainan yang melibatkan janin), misalnya letak lintang, letak dahi, hidrosefalus. 3. Passage (Kelainan jalan lahir), misalnya panggul sempit, tumor yang mempersempit jalan lahir

 Pemeriksaan DKP: 1. Vaginal examination: pelvimetri 2. Pelvimetri roentgenologi X-ray pelvimetry 5 factors that determines successful vaginal deliveries. size and shape of the bony pelvis size of fetal head force of uterine contractions moldability of the fetal head presentation and position of the fetus Indications for X-ray pelvimetry for trial of vaginal delivery in case of breech presentation and previous injury or disease likely to affect bony pelvis

VAGINAL ASSESSMENT OF PELVIS

DIAGNOSIS OF CONTRACTED PELVIS

RADIOLOGICAL ESTIMATION:
1. X-RAY PELVIMETRY: Pelvis- Lateral view, superio-inferior view, Outlet, Antero-posterior View 2. USG

Manajemen pada Panggul Sempit

HIGH RISK PREGNANCY-----REFERRED TO SPECIALISED CENTRE
MODE: 1. ELECTIVE LSCS 2. TRIAL LABOUR

MANAGEMENT OF LABOUR IN CONTRACTED PELVIS

ELECTIVE LSCS
INDICATIONS: 1. Gross CPD 2. Elderly Primi gravida 3. Toxemia of pregnancy 4. BOH 5. Post maturity 6. Malpresentation

MANAGEMENT OF LABOUR IN CONTRACTED PELVIS

TRIAL LABOUR
INDICATIONS: 1. Mild / suspicion of CPD

TRIAL LABOUR
GOOD PROGNOSIS Good Uterine contraction Early engagement of Head Rupture after full dilatation Good effacement &dilatation Flat pelvis Vertex presentation with anterior position BAD PROGNOSIS Weak Uterine contraction Slow descent of the head Premature rupture of membrane Uneffaced cervix Occipito-posterior position Android pelvis Other than vertex presentation

MANAGEMENT OF LABOUR IN CONTRACTED PELVIS

THE ROLE OF FORCEPS

NO ROLE; DO NOT USE IF HEAD IS NOT ENGAGED

SYMPHYSIOTOMY - PUBIOTOMY
PRIOR TO THE ERA OF ANTIBIOTICS

DESTUCTIVE OPERATION:
CRANIOTOMY