REPORTE E INVESTIGACIN DE ACCIDENTES

OBJETIVO Asegurar una adecuada elaboracin de reportes

e investigaciones de incidentes para que su anlisis proporcione informacin estadstica veraz sobre la cual se fundamenten propuestas de prevencin y actividades de mejoramiento relacionadas con condiciones de instalaciones, procedimientos operativos o comportamientos humanos que eviten nuevos incidentes y/o la afectacin de la integridad de personas, bienes o el medio ambiente

RECORDEMOS..
Accidente de trabajo: Todo suceso repentino que sobrevenga por causa o con ocasin del trabajo, y que produzca en el trabajador una lesin orgnica, una perturbacin funcional, una invalidez o la muerte. Incidente: Un evento no deseado, no planeado, que casi causa lesiones, enfermedades o daos a la propiedad.

PRDIDAS
Los accidentes causan sufrimiento para la vctima, su familia, sus compaeros de trabajo y la compaa. Los accidentes tambin causan grandes prdidas econmicas: La prdida de eficiencia cuando el equipo de trabajo pierde uno de los suyos. El costo de la herramienta y maquinaria afectada. Los daos causados por el fuego, el agua, los qumicos, los derrames, los choques, etc. La prdida de clientes por la falta de entrega de productos y servicios. El costo de entrenar al trabajador que reemplaza a la vcitma.

INFORME PRELIMINAR - Acciones inmediatas - Acciones adicionales desde el sitio del incidente - Notificacin - Clasificacin

NOMBRAMIENTO DE INVESTIGADORES

INVESTIGACION Alcance y metas Recoleccin de informacin DETERMINACION DE CAUSAS BASICAS Y CAUSAS INMEDIATAS, UTILIZANDO ILCI INFORME FINAL Y DIFUSIN DE LECCIN APRENDIDA SEGUIMIENTO

ETAPAS PARA EL REPORTE E INVESTIGACIN

CLASIFICACIN
Primer Auxilio (Firts Aid Case - FAC): Casos que no son suficientemente serios para ser reportados como tratamientos mdicos o de mayor intervencin, pero que sin embargo requieren de un tratamiento menor

Trabajo Restringido (Restricted Workday Case - RWDC):

Cualquier lesin relacionada con el trabajo que no sea una fatalidad, que implique das de actividad restringida de sus tareas habituales luego del da de la lesin.

Tratamiento Mdico (Medical Treatment Case - MTC):

Casos que no sean lo suficientemente graves como para ser reportados como casos con tiempo perdido, pero son casos ms graves que requieren ms que un simple tratamiento de primeros auxilios.

Lesin incapacitante (Lost workday Case - LWDC):

Casos que no sean fatales que impliquen que el trabajador permanezca fuera del mbito laboral, un da laborable luego de ocurrida la lesin o dignosticada la enfermedad.

Fatalidad (Fatality - F):

Cualquier incidente que traiga como consecuencia la prdida de vidas humanas.

NOMBRAMIENTO DEL EQUIPO INVESTIGADOR

El alcance de las lesiones o de los daos La exposicin y las consecuencias (potencial) del incidente La necesidad de contar con los conocimientos de especialistas Los requerimientos de tipo legal. La designacin de las personas responsables de adelantar la investigacin, la realiza el Gerente General y uno de los directores. El equipo estar conformado por Mnimo dos personas y mximo tres.

INVESTIGACIN DE ACCIDENTES
La inspeccin del sitio Se puede lograr evidencia importante mediante las observaciones que se hagan en la escena del incidente, especialmente si el lugar, el equipo, los objetos comprometidos y el entorno, permanece en el estado en que quedaron en el momento del incidente. No es posible establecer reglas sobre la inmovilizacin de equipo en el sitio, pero en la medida en que sea posible, el sitio deber permanecer como se encontraba, por lo menos mientras se lleva a cabo una investigacin preliminar. Las fotografas y/ o los registros flmicos en video son de utilidad para la investigacin. La realizacin de entrevistas Deben entrevistarse a las personas una por una y se les debe solicitar que describan paso a paso los eventos que rodearon el incidente, describiendo tanto sus propias acciones, como las de los dems. Al finalizar una entrevista, la informacin deber resumirse para asegurarse de que no existan malentendidos.

ANLISIS
Qu ocurri paso a paso Analizar los eventos con las 6 preguntas claves: Quin? Qu? Cundo? Dnde? Por qu? Cmo? Reportar: Detallar qu pas Especificar cules fueron las causas inmediatas Especificar cules fueron las causas Bsicas Establecer medidas correctivas y preventivas

ILCI COMO MTODO DE DETERMINACION DE CAUSAS

CAUSAS

BSICAS

INMEDIATAS

Factores personales

Factores del trabajo

Actos Inseguros

Condiciones Inseguras

ACTOS INSEGUROS

CONDICIONES INSEGURAS

CAUSAS INMEDIATAS ACTOS INSEGUROS 1. Limpieza, lubricacin, ajuste 4.5. Iniciar o parar vehculos o equipos sin dar el o reparacin de equipo mvil elctrico aviso adecuado o de presin 1.1. Apretar con martillo, empacar, etc., 4.6. No especificados en otra parte equipo bajo presin (recipientes a presin, vlvulas, uniones, tubos, conexiones, etc.) 1.2. Limpiar, lubrica, ajustar, etc., equipo 5. Bromas o juegos pesados en movimiento 1.3. Soldar, reparar, etc., tanques, 5.1. Distraer, fastidiar, molestar, asustar, reir, recipientes o equipo sin permiso del chancearse, pesadamente, lanzar materiales, supervisor con respecto a la presencia de exhibirse burlonamente, etc. vapores, sustancias qumicas peligrosas, etc. 1.4. Trabajar en equipo cargado 6. Uso inadecuado del equipo elctricamente (motores, generadores, lneas, etc.) 1.5. No especificada en otra parte 6.1. Uso del material o equipo de una manera para la cual no est indicado 2. Omitir el uso de equipo de 6.2. Recargar de pesos (vehculos, proteccin personal disponible andamios, etc.)

CAUSAS INMEDIATAS CONDICIONES INSEGURAS 1. Defectos de los agentes 4.2. Uso de mtodos o procedimiento de por s peligrosos 1.1. Elaborado con materiales 4.3. Uso de herramientas i equipo inadecuados inadecuado o inapropiado (no defectuoso) 1.2. Romo, embotado, obtuso 4.4. Mtodos o procedimientos peligrosos, no especificados en otra parte 1.3. Elaborado, construido, 4.5. Ayuda inadecuada para levantar cosas ensamblado inapropiadamente pesadas 1.4. Diseado inapropiadamente 4.6. Ubicacin del personal inapropiada (sin tener en cuenta las limitaciones fsicas, habilidades, etc.) 1.5. spero, tosco 5. Riesgo de colocacin o emplazamiento 1.6. Agudo. Cortante 5.1. Materiales, equipos, etc., exceptuando las personas 1.7. Resbaloso 5.2. Inapropiada apilado 1.8. Desgastado, cuarteado, rado, 5.3. Colocados o emplazados roto, etc. inadecuadamente 1.9. Otro defectos no especificados en 5.4. Inadecuadamente asegurados contra otra parte movimientos inconvenientes (exceptuando apilamiento inestable)

CAUSAS BASICAS FACTORES PERSONALES: Falta de conocimiento Falta de habilidad Motivacin deficiente FACTORES DEL TRABAJO: Supervisin y Liderazgo deficientes Ingeniera inadecuada Mantenimiento deficiente Estndares deficientes de trabajo

RBOL DE FALLAS

IDENTIFICACIN DE RECOMENDACIONES
Las acciones correctivas y preventivas estarn dirigidas a la reduccin del riesgo para alcanzar niveles tolerables, mientras que otras estarn enfocadas a la mejora de los sistemas de proteccin (las defensas) para limitar las consecuencias. Todas las recomendaciones debern ser razonables, con un responsable definido y un cronograma de implementacin en el tiempo, el cual incluye un aseguramiento y seguimiento a las mismas.

QU DICE LA PIRAMIDE?

POR CADA ACCIDENTE OCURRIERON 300 INCIDENTES?

1 FATALIDAD

SE LE ESCAPARON 300 OPORTUNIDADES PARA PREVENIR EL ACCIDENTE

300 INCIDENTES

Aquellos que no aprenden de los errores de la historia estn condenados a repetirlos Jorge Nicols de Santaya GRACIAS POR LA ATENCIN