ALTERACIONES HEMODINAMICAS EN LA CIRROSIS

Dr Jorge Luis Garavito Rentera Unidad de Hgado Hospital Nacional Arzobispo Loayza

Introduccin
La cirrosis es una enfermedad progresiva que se caracteriza por el desarrollo de complicaciones derivadas de la presencia de hipertensin portal , insuficiencia heptica y una notable disfuncin circulatoria que se conoce como sndrome hepatocirculatorio. El sndrome hepatocirculatorio es un trmino que describe los cambios hemodinmicos que experimentan los pacientes con cirrosis en el curso de su enfermedad.

CIRROSIS HEPATICA

HIPERTENSIN PORTAL GPVH

DISFUNCIN CIRCULATORIA

INSUFICIENCIA HEPTICA S. CHILD

VVEE VVGG SANGRADO VARICEAL HIPERESPLENISMO

ENCEFALOPATIA

ASCITIS

BILIRRUBINA TP INR ALBUMINA

Merkel C, Montagnese S. European Journal of Internal Medicine 22 ( 2011 ) 1-4

Historia Natural de la Hipertensin Portal

Incremento de la Presin Portal ( GPVH > 10 mmHg )
Estado 1 Mortalidad anual : 1 %

Formacin de Vrices Retencin de Na Sin Tto Dilatacin de Vrices Ascitis

Early TIPS?

Estado 2 Mortalidad anual : 3%

Estado 3 Mortalidad anual : 20%

Ruptura de Vrices ( GPVH > 12mmHg )

Estado 4 Mortalidad anual : 50%

Fisiopatologa de la Hipertensin Portal

PRESION ( Ley de Ohm )

FLUJO

RESISTENCIA

2- Alteraciones en la Circulacin Esplcnica y Sistmica ( VD ) con incremento del Flujo Portal

1-Resistencia heptica incrementada

3- Formacin de colaterales portosistmicas

CIRCULACION HIPERDINAMICA
Garca Pagn , Bosch et al . Functional aspects on the phatophysiology of portal hypertension in cirrhosis. Journal of Hepatology 2012 ;vol 57 : 458-61

Fisiopatologa de la Hipertensin Portal

Garca Pagn , Bosch et al . Functional aspects on the phatophysiology of portal hypertension in cirrhosis. Journal of Hepatology 2012 ;vol 57 : 458-61

Cambios hemodinmicos en la circulacin heptica, esplcnica y renal de pacientes con cirrosis y ascitis

1-Resistencia heptica incrementada

DOS COMPONENTES

MECNICO CAMBIOS ARQUITECTURALES FIBROSIS OCLUSIN VASCULAR

DINMICO DISFUNCIN ENDOTELIAL TONO VASCULAR

Fisiopatologa de la Fibrosis Progresin del dao sinusoidal

El depsito de colgeno en el espacio de Disse entre las clulas sinusoidales y los hepatocitos, disminuye la distensibilidad sinusoidal y causa un aumento de la contraccin sinusoidal, lo que lleva a una obstruccin mecnica an mayor del flujo sanguneo
Liver fibrosis from bench to bedside . Scott Friedman. Journal of Hepatology 38 ( 2003)

El componente dinmico funcional esta dado por las clulas esteladas las cuales proliferan y desarrollan propiedades contrctiles , asmismo presentan receptores para la mayora de sustancias VC circulantes como : ET-1 , angiotensina II , arginina vasopresina y TXA2, adems de sintetizar otros VC en forma paracrina. Los valores de ON el cual es un potente VD, estan disminudos lo cual contribuye an ms a la resitencia intraheptica al flujo portal.
Liver fibrosis from bench to bedside . Scott Friedman. Journal of Hepatology 38 ( 2003)

INCREMENTO DEL TONO VASCULAR HEPTICO NUEVO BLANCO TERAPETICO

VASODILATADORES

VASOCONSTRICTORES

OXIDO NTRICO MONOXIDO DE CARBONO PROSTANGLANDINAS , SH2

ENDOTELINA-1 ANGIOTENSINA II NOREPINEFRINA LEUCOTRIENOS TROMBOXANO A2 OTROS ?

Bloqueo de la Va FA2COX-1 /TXA2 1. INCREMENTO DE LA DISPONIBILIDAD DE NO:

INCREMENTO DE LA PRODUCCIN DE NO REDUCCIN DEL BARRIDO DE NO POR STRESS 2. SELECTIVA LIBERACIN DE NO EN EL HGADO ( NCX-1000 )
Garca Pagn , Bosch et al . Functional aspects on the phatophysiology of portal hypertension in cirrhosis. Journal of Hepatology 2012 ;vol 57 : 458-61

MECANISMOS DE DISMINUCIN DE LA SNTESIS DE NO EN CIRROSIS

Disminucin de expresin eNOS

No probado Bien demostrado Alt Regulacin post traduccional

Disminucin de actividad eNOS

DISFUNCIN ENDOTELIAL INTRAHEPTICA

1. 2. 3. 4. 5.

ESTATINAS Incremento de expresin de caveolina ( colestasis ) Disminucin de fosforilacin de eNOS dependiente de Akt-p Disminucin de la produccin de BH4 SUPLEMENTOS Incremento del barrido de NO por Stress Oxidativo Incremento de niveles de asimtrica DMA ANTIOXIDANTES ( Dimetil Arginina )

Garca Pagn , Bosch et al . Functional aspects on the phatophysiology of portal hypertension in cirrhosis. Journal of Hepatology 2012 ;vol 57 : 458-61

DISFUNCIN ENDOTELIAL INTRAHEPTICA

Infecciones
BH4 Tetrahidrobiopterina

iNOS

Anin Superxido O2-

Oxido Ntrico

Peroxinitrito

Superoxido Dismutasa

Potente agente pro fibrognico

Garca Pagn , Bosch et al . Functional aspects on the phatophysiology of portal hypertension in cirrhosis. Journal of Hepatology 2012 ;vol 57 : 458-61

Garca Pagn , Bosch et al . Functional aspects on the phatophysiology of portal hypertension in cirrhosis. Journal of Hepatology 2012 ;vol 57 : 458-61

Comclusiones : Simvastatina reduce el GPVH y mejora la perfusin heptica en pacientes con cirrosis. Su efecto se potencia con el uso previo de propanolol

2- Alteraciones en la Circulacin Esplcnica y Sistmica ( VD ) con incremento del Flujo Portal

VEGF

B bloq Terlipresina
Somatostatina

VASODILATACIN ESPLACNICA INCREMENTO DE ON , PGI2, CO GLUCAGON , ENDOCANABINOIDES SINDROME HIPERQUINTICO

ANGIOGENESIS ESPLACNICA

Incremento del Gasto Cardiaco Disminucin de la Resistencia Perifrica Hipotensin y Efectiva Hipovolemia Activacin de factores vasoactivos Na retencin
Garca Pagn , Bosch et al . Functional aspects on the phatophysiology of portal hypertension in cirrhosis. Journal of Hepatology 2012 ;vol 57 : 458-61

3- Formacin de colaterales portosistmicas

Anti-VEGF Receptor-2 Monoclonal Antibody Prevents Portal-Systemic Collateral Vessel Formation in Portal Hypertensive Mice.

Fernandez et al . Gastroenterology 2004; 126 : 886-894

VENTRCULOS

Resistencia Intracardiaca es mnima Generan Presin sistlica que expulsa la sangre hacia

GRANDES ARTERIAS

Aumento de Presin dado por 3 factores : Volmen eyectivo , Distensibilidad y Capacitancia arterial

ARTERIAS Y ARTERIOLAS

Aumento de Resitencia al Flujo = Disminucin del Gradiente de Presiones Arteria-capilar y permite que la sangre pueda fluir

CAPILARES

Son atravesados a bajsimas presiones y la sangre llega al territorio venoso

SISTEMA VENOSO

2 Factores determinan la P venosa = Volemia y Capacitancia

Valores Hemodinmicos Normales

Dbito cardiaco Indice Cardiaco Fraccin de eyeccin ( FE ) Presin Arterial PFDVI Presin de capilar pulmonar ( PCP ) Presin de arteria pulmonar ( PAP ) Presin venosa central ( PVC ) Resistencia vascular sistmica ( RVS ) Saturacin venosa de oxgeno ( Sv O2 ) 5-6L/min 2,5-3,5L/min/m2 65-75% 120/80mm Hg ( media = 93mmHg ) 5-12mmHg 5-10mmHg 15-30 mmHg / 5-10mmHg 2-8mmHg 900 1200 dyn/ seg / cm5 > 65%

Clculo del Gasto Cardiaco o Dbito Cardiaco

Gasto Cardiaco = Volmen de Eyeccin x Frecuencia Cardiaca

Indice Cardiaco = Gasto Cardiaco / Superficie Corporal

Gasto Cardiaco ( Principio de Fick ) L / min = Consumo de O2 en ( ml/min ) / Dif a-v O2 ( ml / L )

CIRCULACION HIPERDINAMICA
Ritmo Cardiaco

Gasto Cardiaco

Flujo Sanguneo Portal en Unidad Tiempo

Resistencia Vascular Sistmica

VD y Formacin de shunts ( ampliacin o apertura de los pre existentes )

Kowalski & Abelman . 1953

Kontos et al . 1964

Laurence Blendis et al. The hyperdinamic circulation in cirrhosis : an overview. Pharmacology & Therapeutics 89 ( 2001) 221-231

Curso temporal de los transtornos de la funcin renal en relacin con la vasodilatacin esplcnica en pacientes con cirrosis y ascitis
Cirrosis Compensada Ascitis

Grado de VD arterial esplcnica

Circulacin hiperdinmica Retencin de sodio Activacin de SNS y SRAA AVP e hiponatremia SHR
Garca Pagn et al . Functional aspects on the phatophysiology of portal hypertension in cirrhosis. J. of Hepatology 2012 ;vol 57 :

Perfil hemodinmico de los pacientes con cirrosis y ascitis en los diferentes estados de la enfermedad
Parmetro Gasto Cardiaco Presin Arterial Resistencia Vascular Volmen Plasmtico Presin Portal Sistemas Vasoactivos Cirrosis sin ascitis Normal o aumentado Normal Normal o baja Normal o aumentado Normal o aumentado Normal Cirrosis con ascitis Aumentado Normal o baja Baja Aumentado Aumentada Aumentados Sndrome Hepatorrenal Aumentado Baja Baja Aumentado Aumentada Aumentados

Consecuencias de la Circulacin Hiperdinmica

CIRCULACIN ESPLACNICA

CIRCULACIN RENAL

CIRCULACIN SISTEMICA

CIRCULACIN PULMONAR

CIRCULACIN CEREBRAL

VASODILATACIN : CAJA DE PANDORA A pesar de presencia de altos niveles de VC, x hiporrespuesta vascular, aumento de ON y Neuropata Autonmica

Flujo Esplnico HTP

Ascitis Sndrome HR

Gasto Cardiaco Miocardiopatia del Cirrtico

Hipoxemia Sndrome Hepato Pulmonar

Edema Cerebral

Blendis et al. The hyperdinamic circulation in cirrhosis : an overview. Pharmacology & Therapeutics 89 ( 2001) 221 -231

CIRROSIS HEPATICA

Sintesis defectuosa de albumina Albumina plasm disminuida

Obstruccin vascular intraheptica Bloqueo del flujo venoso hepatico

Presin osmtica disminuida

Presin Portal Venosa aumentada

Variaciones de la mb peritoneal

Linfa hepatico aumentado

ASCITIS
VD y shunts AV
Volumen plasmatico efectivo disminuido

Renina aumentada Angiotensina II Aldosterona ESPIRONOLACTONA

Receptores de Volumen Aumentados S calicreina cinina disminuid Factor natriuretico aum

Prostangladina renal E2 disminuida Reabsorcion tubular de Na+ Na urinario disminuido

CIRROSIS HEPTICA CON ASCITIS

Hipomotilidad intestinal Dficit inmunidad intestinal

Sobrecrecimiento bacteriano intestinal

Alt estructurales y funcionales de la barrera intestinal / incremento de la permeabilidad

Traslocacin bacteriana
Otras infecciones ( respiratorias , urinarias , cutneas, catteres ) Disfuncin del sistema reticuloendotelial Disfuncin de la inmunidad humoral y cel

Bacteremia

Episdica y transitoria con baja VM de LPS

Actividad bactericida conservada del LA Asctits Estril o bacteriascitis

Contaminacin y Actividad bactericida disminuidad del LA

NO FNT LBP-CD14

PBE o ascitis neutroctica cultivo negativo

Hepatology 2003

Consecuencias de la Circulacin Hiperdinmica

Formacin de Vrices Esofgicas y Gstricas
V. Concomitantes del n. vago V. Extrnsecas
V.perforantes V . Tiroidea Inf. V. Braquioceflica V zygos V. Gstrica izq

V. Intrnsecas

Plexo subepitelial

Plexo submucoso

Venas intrinsecas de la UEG Zona gstrica: mide 2-3 cm compuesta por bandas radiales de venas en submucosa y lmina propia. Zona de empalizada : en la lmina propia , es el primer sitio de contacto entre el lecho portal y azygos

Zona perforante:las intrnsecas drenan en las extrnsecas, slo permite flujo unidireccional . Crtica rea para ruptura
Zona Truncal : de 8-10cm, se encuentran en la submucosa con flujo bidireccional

1-Dooley J, Lok A, Burroughs A et al. Sherlocks Diseases of the liver and biliary system. 12 th ed. Wiley-Blackwell 2011; ch7: 103-118.

Mecanismo de ruptura variceal

Iatrogenia : Angiografa esplcnica. Fstula Art Hep Vena Porta post Bx heptica

Berzigotti , Bosch et al. Phathofisiology of variceal bleeding in cirrhotics . Annals of Gastroenterology 2001; 14 (3 ) :150-157

Mecanismo de ruptura variceal

x H ( defectos en la hemostasia )

Berzigotti , Bosch et al. Phathofisiology of variceal bleeding in cirrhotics . Annals of Gastroenterology 2001; 14 (3 ) :150-157

Mecanismo de ruptura variceal

Berzigotti , Bosch et al. Phathofisiology of variceal bleeding in cirrhotics . Annals of Gastroenterology 2001; 14 (3 ) :150-157

GPVH BASAL ES EL MAYOR PREDICTOR DEL DESARROLLO DE VRICES

GPVH < 10mmHg y reduccin > 10%

GPVH < 10mmHg slo

% Libre de Vrices

GPVH > 10 mmHg slo

Meses de Seguimiento

Desarrollo de VVEE es menor en pacientes con GPVH < 10 mmHg y reduccin > 10% del GPVH
Berzigotti , Bosch et al. Phathofisiology of variceal bleeding in cirrhotics . Annals of Gastroenterology 2001; 14 (3 ) :150-157

Mtodos de Evaluacin de la HTP

Mtodos Directos ECO DOPPLER

Mtodos Indirectos

1-Puncin percutnea transheptica de la vena porta con aguja de Chiba CI: ascitis , TP prolongado

1-GPVH ( Hemodinmica Heptica) 2-Estimacin del dbito sanguneo en la circulacin colateral :Estimacin de la circulacin portosistmica, dbito sanguneo de la cigos.

Didier Lebrec, Laboratoire dHmodynamique Splanchnique, Unit de Recherches de Physiopathologie Hpatique, et Service de Hpatologie, Hpital Beaujon, Clichy France. Acta Endoscpica. Vlumen 25- N4-1995.

Medicin de Presin Venosa de Enclave Wedge

Aplicaciones de la Ecografa Doppler en la Hipertensin Portal

Diagnstico de la hipertensin portal. Cuantificacin del flujo venoso. Diagnstico etiolgico de la hipertensin portal ( TVP, SBCH ). Evaluacin de la circulacin colateral esplcnica. Evaluacin y seguimiento de las anastomosis porto sistmicas ( TIPS ). Obtencin de datos pronsticos en la cirrosis heptica. Evaluacin de complicaciones de la HTP ( S. Hepatorrenal ). Valoracin de la respueta al tratamiento mdico. Seguimiento post transplante.

Hallazgos de la Ecografa Doppler en la HTP

1. Aumento de dimetro de los vasos del sistema portal . 2. Desarrollo de circulacin colateral. 3. Reduccin de la velocidad de flujo portal. 4. Aumento del ndice de congestin de la vena porta. 5. Aumento de los ndices de pulsatilidad y resistencia de las AH y AE. 6. Disminucin del ndice de resistencia de la AMS. 7. Aumento del ndice de resitencia de la arteria renal. 8. Cambios en el trazado de la onda de flujo de las VSH. 9. Ascitis . 10. Esplenomegalia. 11. Engrosamiento de la pared de la vescula.

Valores de Flujo Portal en Sujetos Sanos

Valores de flujo portal en pacientes cirrticos

ECO DOPPLER

A Schmassmann et al. Recurrent Bleeding After Variceall Hemorrage : Predictve Value of Portal Venous Duplex Sonography. AJR 1993; 160: 41-47

ECO DOPPLER
22%

67%

A Schmassmann et al. Recurrent Bleeding After Variceall Hemorrage : Predictve Value of Portal Venous Duplex Sonography. AJR 1993; 160: 41-47

Postmeal Portal Flow Variations in HCV- related Chronic Hepatitis and Liver Cirrhosis with and without Hyperdinamic Syndrome

Zardi et al. International Journal of Experimental and Clinical Pathofisiology and Drug Research . 22:509-512 ( 2008 )

Postmeal Portal Flow Variations in HCV- related Chronic Hepatitis and Liver Cirrhosis with and without Hyperdinamic Syndrome

Zardi et al. International Journal of Experimental and Clinical Pathofisiology and Drug Research . 22:509-512 ( 2008 )

Hepatic Flow Parameters Measured with MR Imaging and Doppler US: Correlations with Degree of Cirrhosis and Portal Hypertension

Laurence Annet et al. Radiology 2003 ; 229: 409-414.

Hepatic Flow Parameters Measured with MR Imaging and Doppler US: Correlations with Degree of Cirrhosis and Portal Hypertension

Parmetros del Flujo Heptico medidos con RMN correlacionan con la severidad de la cirrosis e hipertensin portal. Doppler correlaciona dbilmente solo con Presin Portal
Laurence Annet et al. Radiology 2003 ; 229: 409-414.

Eco Doppler Patrn de Flujo en Venas Suprahepticas

En un sujeto normal el flujo muestra una onda trifsica, con 2 fases hacia la VCI y una corta fase de flujo reverso. Esta morfologa puede perderse en el 32 52% de los pacientes con Hipertensin Portal e incluso en el 18% adquiere una forma totalmente plana, hecho ste ltimo que se ha relacionado con una peor funcin heptica y una menor supervivencia. Una onda monofsica predice un GPVH>15 con una sensibilidad del 74% y especificidad del 95%

Kim et al . Liver International 2007 Oct; 27 ( 8 ) : 1103-10.

Damping index of Doppler hepatic vein waveform to assess the severity of portal hypertension and response to propranolol in liver cirrhosis: a prospective nonrandomized study

Kim describe el ndice de amortiguacin o Damping Index ID (cociente entre las velocidades mnima y mxima de la onda antergrada de una vena supraheptica) que cuando es mayor de 0.6 (aplanamiento) se demuestra un gradiente de presin portal mayor de 12 mm con una sensibilidad del 76 % y una especificidad del 82 %. Ambos autores sugieren que la reversin de estas anomalas pueden ser de utilidad en la evaluacin de la respuesta al tratamiento farmacolgico de la HTP. No obstante el valor del estudio de la onda de las venas hepticas en relacin con el grado de disfuncin ha sido puesto en duda en algn estudio reciente (Sudhamshu,Hepatol Int 2011).

Kim et al . Liver International 2007 Oct; 27 ( 8 ) : 1103-10.

Damping index of Doppler hepatic vein waveform to assess the severity of portal hypertension and response to propranolol in liver cirrhosis: a prospective nonrandomized study

En los anlisis de regresin lineal los cambios en el HVPG correlacionaron significativamente con los cambios en el DI
Kim et al . Liver International 2007 Oct; 27 ( 8 ) : 1103-10.

Conclusiones
Los pacientes con cirrosis tanto compensada como descompensada, presentan varias anormalidades hemodinmicas que progresan con el tiempo. En la cirrosis avanzada, estos cambios son profundos, se correlacionan con el desarrollo de ascitis e insuficiencia renal, y tienen un importante valor pronstico. Aunque varios lechos vasculares se ven afectados en la cirrosis , los principales responsables del transtorno hemodinmico son la circulacin heptica y esplcnica. La consecuencia ms importante de la cirrosis y la hipertensin portal es el desarrollo de vasodilatacin esplcnica arterial , la cual esta relacionada con el aumento de la produccin de VD sistmicos y locales. El ON desempea un importante papel. Los pacientes con una disfuncin circulatoria intensa tienen riesgo de desarrollar complicaciones graves, como infecciones bacterianas y SHR.

Conclusiones
El GPVH > 10mmHg es predictivo de formacin de vrices y descompensacin. La ecografa doppler cumple un papel importante para los radilogos y heptologos para diagnosticar y tratar a stos pacientes. Una mejor comprensin de los transtornos circulatorios de los pacientes con cirrosis debern conducir en el futuro a tratamientos dirigidos especficamente a corregir el estado hiperdinmico subyacente de la cirrosis. Este tipo de tratamientos podra mejorar potencialmente la supervivencia de los pacientes en espera de un transplante de hgado.

GRACIAS