LAPORAN KASUS NEUROLOGI KEPANITERAAN KLINIK RSUD KUDUS

Disusun guna memenuhi salah satu tugas kepaniteraan klinik Ilmu penyakit saraf Rumah Sakit Umum Daerah Kudus

Disusun oleh: Indra Syahputra Roes Lie 406117048

Pembimbing: dr. Slamet Trijono, Sp.S

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA JAKARTA 2012

I.
Nama Umur

IDENTITAS PASIEN
: Ny.S : 30 tahun : Perempuan : Islam : Menikah : Tidak bekerja : Bae, Kudus

Jenis Kelamin Agama Status Pekerjaan Alamat

Dirawat di ruang : Bougenville 2 Nomor CM Masuk Bangsal : 4642631 : 12 Oktober 2012

DAFTAR MASALAH MASALAH AKTIF Hemiplegia Sinistra Hipertensi 12 Oktober 2012 12 Oktober 2012 TANGGAL MASALAH PASIF TANGGAL

II.

SUBJEKTIF

Anamnesa : Alloanamnesa dilakukan pada tanggal 16 Oktober 2012 KELUHAN UTAMA : tangan dan kaki kiri pasien lumpuh

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Lokasi : extremitas superior dan inferior sinistra

Onset

: 12 Oktober 2012 sewaktu pasien beraktivitas seharihari

Kualitas Kuantitas

: tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari : keluhan ini terjadi terus menerus sepanjang hari

Faktor memperberat : Faktor memperingan : KRONOLOGI : Pasien datang pada tanggal 12 Oktober 2012 dengan

keluhan anggota gerak badan sebelah kiri lumpuh. Keluhan ini terjadi pada saat pasien sedang melakukan aktivitasnya sehari-hari sebagai ibu rumah tangga. Pasien pada siang hari mendadak jatuh lemas, tidak sadar dan ekstremitas badan bagian kiri menjadi kaku. Setelah kejadian ini, pasien tidak bisa berjalan lagi dikarenakan anggota gerak bagian kiri tidak bisa digerakkan lagi, dan kemampuan bicara terganggu. Pasien tidak merasa pusing dan tidak pernah mengalami trauma kepala. Pasien muntah 2x sejak dirawat di RS.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Pasien belum pernah sakit seperti ini sebelumnya Riwayat DM disangkal Riwayat Hipertensi diakui Riwayat Asma disangkal Riwayat Alergi disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Riwayat keluarga dengan penyakit seperti ini diakui ( ibu ) Riwayat DM disangkal Riwayat Hipertensi diakui ( ibu )

Riwayat Asma disangkal Riwayat Alergi disangkal

2. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI dan PRIBADI Biaya pengobatan pasien selama di Rumah Sakit ditanggung oleh Jamkesmas. Kesan ekonomi kurang.

III.

OBJEKTIF Pemeriksaan dilakukan tanggal 16 Oktober 2012

1. Status Pasien: Kesadaran Tekanan Darah Nadi RR Suhu a) Kepala b) Mata c) Leher d) Thorax : Somnolen E3V3M6 : 150/100 mmHg : 84x/menit : 20x/menit : 36,8C : Mesocephali : Conjungtiva anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-) : Simetris, Pembesaran KGB (-) : Inspeksi : Paru: hemithorax sinistra= dextra Jantung: ictus cordis tidak nampak Palpasi : Nyeri Tekan (-)

Perkusi

: Paru

: sonor

Jantung : redup Auskultasi : Paru : vesikuler Jantung : bunyi jantung 1-2 reguler e) Abdomen :Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : Datar : Nyeri tekan (-) : Timpani : Peristaltik normal

2. Status Psikikus: Cara Berpikir : Realistik Perasaan Hati : Normal Tingkah laku : Normal Ingatan Kecerdasan : Baik : Baik

3. Status neurologis
A. Nervus Cranialis

1. Nervus I (Olfaktorius) : 1. Subjektif 2. Dengan bahan Tidak dapat diperiksa Tidak dapat diperiksa

2. Nervus II (Opticus) : KANAN Tidak dapat diperiksa Tidak dapat diperiksa Tidak dapat diperiksa Tidak dilakukan KIRI Tidak dapat diperiksa Tidak dapat diperiksa Tidak dapat diperiksa Tidak dilakukan

Tajam penglihatan Lapang penglihatan Melihat warna Funduskopi

3. Nervus III, IV, VI (Okulomotorius, Troklearis, Abducens ) KANAN Normal Tidak dapat diperiksa 3mm Bulat, simetris (+) Tidak dapat diperiksa Tidak dapat diperiksa KIRI Normal Tidak dapat diperiksa 3mm Bulat, simetris (+) Tidak dapat diperiksa Tidak dapat diperiksa

Pergerakan bulbus Strabismus Nistagmus Eksoftalmus, endotalmus Pupil : diameter Pupil : bentuk Refleks cahaya Refleks konvergensi Melihat kembar

4. Nervus V (Trigeminus) KANAN Membuka mulut Mengunyah Menggigit Reflek kornea Sensibilitas muka Normal Normal Normal Tidak bisa dilakukan Tidak bisa dilakukan Normal Normal Normal Tidak bisa dilakukan Tidak bisa dilakukan KIRI

5. Nervus VII (Facialis) KANAN Mengerutkan dahi Menutup mata Normal Normal Tertinggal Normal KIRI

Menyeringai Mencucu Pengecapan lidah 2/3

Sulcus nasolabialis sinistra tertinggal Deviasi ke arah Sinistra Tidak dilakukan Tidak dilakukan

6. Nervus VIII (Vestibulokoklearis) KANAN Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan KIRI Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Detik arloji Suara berbisik Tes Webber Tes Rinne

7. Nervus IX (Glossopharyngeus) Pengecapan lidah 1/3 posterior Sensibilitas faring Tidak dapat diperiksa Tidak dapat diperiksa

8. Nervus X (Vagus) Arkus faring saat diam Arkus faring saat bicara Berbicara Menelan Tidak dapat diperiksa Tidak dapat diperiksa Pelo Dalam batas normal

9. Nervus XI (Accesorius) KANAN Tidak dapat diperiksa Tidak dapat diperiksa KIRI Tidak dapat diperiksa Tidak dapat diperiksa

Mengangkat bahu Memalingkan kepala

10. Nervus XII (Hipoglossus) Kedudukan lidah saat di dalam Kedudukan lidah saat di luar Tremor lidah Artikulasi Mencong ke kanan Mencong ke kiri normal Tidak dapat diperiksa

Pergerakan lidah

Tidak dapat diperiksa

B. Badan dan anggota gerak

1. Badan

: : Respirasi Duduk : spontan, thorakoabdominal : tidak dapat dilakukan

Motorik

Sensibilitas

: Taktil Nyeri Termis Diskriminasi

: Tidak dilakukan : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan

Refleks

: KANAN Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan KIRI Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Refleks kulit perut atas Refleks kulit perut tengah Refleks kulit perut bawah

2. Anggota gerak atas

Kanan Motorik Pergerakan Kekuatan Tonus Tidak dapat diperiksa Tidak dapat diperiksa Normotonus

Kiri

Tidak dapat diperiksa Tidak dapat diperiksa Normotonus

Trofi Sensibilitas Taktil Nyeri Thermi Diskriminasi Refleks fisiologis Biseps Triseps Refleks Patologis Hoffman-Trommer

Eutrofi

Eutrofi

Tidak dapat diperiksa Tidak dapat diperiksa Tidak dapat diperiksa Tidak dapat diperiksa

Tidak dapat diperiksa Tidak dapat diperiksa Tidak dapat diperiksa Tidak dapat diperiksa

+ +

++ ++

(-)

(-)

Anggota gerak bawah Dextra Motorik Pergerakan Kekuatan Tonus Trofi Sensibilitas Taktil Nyeri Thermi Diskriminasi Tidak dapat diperiksa Tidak dapat diperiksa Tidak dapat diperiksa Tidak dapat diperiksa Tidak dapat diperiksa Tidak dapat diperiksa Tidak dapat diperiksa Tidak dapat diperiksa Tidak dapat diperiksa Tidak dapat diperiksa Normotonus Eutrofi Tidak dapat diperiksa Tidak dapat diperiksa Normotonus Eutrofi Sinistra

Refleks Fisiologis Patella Achilles Refleks Patologis Babinsky Chadock Openheim Schaefer Gordon Klonus Paha Klonus Kaki (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) + + ++ ++

E. Koordinasi , Gait, dan Keseimbangan : Cara berjalan Tes Romberg Disdiadokokinesis Ataxia Rebond Phenomen Dismetria Tidak dapat diperiksa Tidak dapat diperiksa Tidak dapat diperiksa Tidak dapat diperiksa Tidak dapat diperiksa Tidak dapat diperiksa

F. Gerakan Abnormal : Tremor Khorea Athetosis Mioklonus (-) (-) (-) (-)

G. Alat Vegetatif : Miksi Defekasi Normal Normal

IV. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG : a. Kimia Darah GDP GDP2PP 20 April 2012 : 142 mg/dL : 136 mg/dL

HDL Kolesterol : 57 mg/dL LDL Kolesterol : 138,2 mg/dL Trigliserid Ureum Kreatinin Uric Acid Ca++ K+ Na+ Cl: 59 mg/dL (40-165) : 42,2 mg/dL (11-55) : 0,5 mg/dL (0,6-1,36) : 4,0 mg/dL (2,6-7,2) : 2,14 mmol/L (2,02 2,60) : 4,0 mmol/L (3,6-5,5) : 143 mmol/L (135-155) : 108 mmol/L (75-108)

Golongan darah : A, Rh+ WBC RBC HGB HCT PLT PCT % Lym % Mon : 16 103 /mm3 (4-10) : 5,71 106 (4,5-5,8) : 15,5 g/dL (10-23,7) : 48,5 % (28-75) : 304 103 /mm3 (150-450) : 245 % (.100-.500) : 12,9 % (17-48) : 2,2 % (4-10)

% Gran

: 13,7 % (43,0-76,0)

b. CT-scan c. EKG

: Tidak dilakukan : Tidak dilakukan

IV.

Siriraj Stroke Score (SSS)

Kesadaran Muntah

: 2,5 x 1 :2x1

= 2,5 =2 =0 = 10 =0 = -12 = +2,5

Nyeri Kepala : 2 x 0 Diastolik Ateroma Konstanta Skor SSS : 0,1 x 100 : -3 x 0 : :

Suspek stroke hemoragik

Algoritma Gajah Mada

Penurunan Kesadaran Nyeri Kepala = (+) = (-)

Refleks Babinsky Suspek stroke hemoragik

= (-)

V.

RINGKASAN
Anamnesa Pasien datang pada tanggal 12 Oktober 2012 dengan keluhan anggota gerak badan sebelah kiri terasa lemah. Keluhan ini terjadi pada saat pasien sedang melakukan aktivitas sehari-hari dan tiba-tiba jatuh, tidak sadar dan ekstremitas kiri menjadi kaku. Pasien merasakan bicaranya menjadi sukar dan mulutnya mencong. Pasien memang memiliki riwayat hipertensi sejak kurang lebih 10 tahun lalu dan tidak minum obat secara teratur.

Pemeriksaan umum dan neurologi KU : Somnolen (E3V3M6)

Vital sign : TD= 150/100 mmHg, Nadi= 84x/menit, RR= 20x/menit, Suhu= 36,8C

Refleks Fisiologis + ++ + ++

Refleks Patologis - - -

Tonus N N N N

VI.

ASSESMENT 1.

: Diagnosa Klinis : Hemiplegi sinistra

Diagnosa Topis Diagnosa Etiologi 2. Diagnosa klinis

: Subkorteks hemisfer cerebri dextra : Stroke hemoragik : Hipertensi

VII.

TERAPI Masalah 1 (Stroke Hemoragik) 1. Medikamentosa i. Infus RL 20 tpm ii. Inj Piracetam 2 x 3 gr iii. Inj Citicolin 2 x 500 mg iv. Sotatik 2 x 1

2. Non medikamentosa i. Memberi penjelasan tentang penyakit yang diderita pasien ii. Menjaga pola makan iii. Kontrol ke dokter secara teratur

3. Monitoring: perbaikan gejala klinis Masalah 2 Hipertensi 1. Medikamentosa

i.

Amliodipin 1 x 1

2. Edukasi : Diet rendah garam, kurangi asupan cairan VIII. Prognosis Quo ad vitam Quo ad sanam Quo ad fungsionam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam