PRESENTASI KASUS

Laki laki 60 Tahun dengan Acute Coronary Syndrome (ACS) dan Hipertensi Grade II dengan Komplikasi Congestive Heart Failure (CHF)

Disusun Oleh: Delita Safira Dana 030.09.060

Dokter Pembimbing : dr.Sunarto, Sp.PD; dr. Nurmilawati, Sp.PD; dr. Said Baraba, Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM RSUD KARDINAH TEGAL FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI JULI 2013

LEMBAR PENGESAHAN Laki laki 60 Tahun dengan Acute Coronary Syndrome (ACS) dan Hipertensi Grade II dengan Komplikasi Congestive Heart Failure (CHF)

Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Dalam Mengikuti Ujian Profesi Kedokteran Bagian Ilmu Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Kardinah Kota Tegal

Telah diajukan dan dipresentasikan Pada Tanggal Tempat Tanggal Revisi : Agustus 2013 : RSUD Kardinah : Agustus 2013

Telah Disetujui oleh: Dosen Pembimbing / Penguji

dr.Wasril, Sp.JP

I. IDENTITAS PASIEN Nama Jenis Kelamin Umur Alamat Pekerjaan Agama Tanggal Masuk No.RM II. ANAMNESIS Dilakukan berdasarkan auto dan alloanamnesis dengan anak pasien, Tn. N, 27 tahun, tanggal 02 Juli 2013, di bangsal Rosella RSUD Kardinah Tegal pukul 07.45 WIB Keluhan Utama : Sesak napas sejak 30 menit SMRS Keluhan Tambahan : Batuk, nyeri dada, mual, tidak nafsu makan, badan terasa lemas, pusing berputar, nyeri kepala dan tengkuk. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien dibawa oleh keluarganya ke IGD RSUD Kardinah dengan keluhan sesak napas. Sesak muncul mendadak sejak 30 menit SMRS saat pasien sedang tertidur hingga pasien terbangun karena sesak tersebut. Sesak dirasa semakin bertambah berat dan tidak berkurang saat pasien duduk. Pasien juga mengaku bahwa sesak disertai dengan batuk kering. Selain sesak, pasien juga mengaku mengalami nyeri dada. Nyeri dada dirasakan 4 hari SMRS. Nyeri dada muncul setelah pasien melakukan aktivitas ringan seperti naik tangga dan tidak berkurang bila pasien beristirahat. Durasi nyeri dada dikatakan kurang lebih 30 menit. Nyeri dada terasa seperti ditindih beban berat dan tidak dapat ditunjuk dengan jari. Pasien mengatakan bahwa nyeri menjalar ke puggung, bahu kiri, rahang dan bagian ulu hati. Nyeri dada : Tn. R : Laki - laki : 60 tahun : Sumur Panggang, Margadana : Pengangguran : Islam : 30 Juni 2013 : 699403

disertai dengan keringat dingin. Pasien juga merasa akhir-akhir ini jadi cepat lelah dan membatasi aktivitas fisik. Pasien juga mengeluh mual sejak 2 hari SMRS namun adanya muntah disangkal. Pasien mengaku sering mengalami pusing seperti berputar sejak 4 hari SMRS serta nyeri pada kepala dan tengkuk. Sebelum dirawat di bangsal, pasien sudah dirawat di ICU selama 1 hari. Pasien mengatakan BAK lancar, warna kekuningan, BAB lancar, warna normal. Pasien menyangkal adanya nyeri pada tempat lain seperti perut atau persendian. Riwayat demam disangkal. Riwayat Penyakit Dahulu : 1 bulan yang lalu pasien pernah dirawat dengan keluhan serupa di Rumah Sakit lain dan dirawat selama 9 hari. Pasien didiagnosis mengalami penyakit jantung. Riwayat hipertensi yang diketahui kurang lebih 1 tahun , sejak tahun 2012, obat yang biasa digunakan adalah captopril. OS menyangkal memiliki riwayat kencing manis ataupun sakit maag. Riwayat penyakit TB paru, penyakit hati, keganasan, disangkal. Ayah OS memiliki riwayat hipertensi. Di keluarga OS tidak ada yang mengalami penyakit serupa Riwayat kencing manis disangkal Riwayat Penyakit jantung disangkal. OS mengaku seorang perokok berat. Sudah merokok lebih dari 10 tahun, sebanyak 2 bungkus per hari. OS Sangat suka makan gorengan dan makanan yang asin OS jarang berolahraga dan jarang melakukan aktivitas di luar rumah karena sudah tidak bekerja. OS mengaku bila tidur biasa menggunakan 2 bantal. Riwayat minum alkohol disangkal, NAPZA disangkal

Riwayat Keluarga

Riwayat Kebiasaan.

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien dahulu merupakan seorang petani, namun sudah tidak bekerja lagi sejak kurang lebih 2 tahun yang lalu. Pasien mempunyai satu orang istri dan 3 orang anak yang tinggal bersama dalam satu rumah. Istri pasien tidak bekerja dan pengobatan pasien ditanggung oleh Jamkesmas.

Riwayat Alergi Alergi makanan disangkal. Alergi obat disangkal.

III. PEMERIKSAAN JASMANI Pemeriksaan Umum tanggal 02 Juni 2013 jam 08.00 secara autoanamnesis. Keadaan umum Kesadaran Tanda Vital : Tampak Sakit Sedang, tampak Lemas : Compos Mentis, GCS : E4.V5.M6 : TD RR T BB TB IMT Kesan Gizi Status Generalis Kepala Mata : bentuk mesochepal, warna rambut hitam, uban (+), lurus (+), distribusi (+), rontok (-), alopesia (-), mudah dicabut (-). : alis rata (+/+), oedem palpebra superior (-/-), hordeolum (-/-), kalazion (-/-), entropion (-/-), ektropion (-/-), ptosis (-/-), trikiasis (-/-), sclera ikterik (-/-), konjungtiva pucat (-/-), hiperemis (-/-), pupil isokor (+/+), diameter pupil (2/2) mm , reflek cahaya (+/+), lensa jernih (+), gerak bola mata (N), strabismus (-), nistagmus (-). Hidung : nafas cuping hidung (-), deviasi septum (-), secret (-/-), perdarahan (-/-), mukosa hidung hiperemis/pucat (-/-), sianosis (-/-). merata : 75 kg : 170 cm : 25,95 m2/kg : Overweight : 180/110 mmHg : 35 x/menit, irama teratur, abdomino-torakal, kuss-maul (-), Cheyne stroke (-) : 36,5oC per axille Nadi : 124 x/menit, Regular, isi dan tegangan cukup, equalitas sama

Telinga Mulut Leher Thoraks Paru

: deformitas daun telinga (-/-), nyeri tekan tragus (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-), sekret (-/-), tuli (-/-). : bibir kering (-), pucat (-), sianosis (-), lidah kotor (-), tepi hiperemis(-), tremor (-), karies gigi (-), gusi berdarah (-), stomatitis (-), faring hiperemis (-), tonsil (T1/T1). : JVP 5+4 cmH2O, deviasi trachea (-), pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran kelenjar limfonodi (-) : Inspeksi : Dinding dada kanan kiri simetris statis dan dinamis, scar (-). : dextra simetris statis & dinamis vocal fremitus kanan (N) Anterior sinistra = = simetris statis & dinamis vocal fremitus kiri (N) redup pada bagian basal paru

Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Suara Dasar

redup pada bagian basal paru =

vesikuler ronkhi (+) Wheezing (-)

= = Posterior

vesikuler ronkhi (+) Wheezing (-) sinistra

Suara tambahan Paru :

dextra Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Suara Dasar Suara tambahan vesikuler ronkhi (+) Wheezing (-) = = simetris statis & dinamis vocal fremitus kanan (N) = =

simetris statis dan dinamis vocal fremitus kiri (N) redup pada bagian basal paru vesikuler ronkhi (+) Wheezing (-)

redup pada bagian basal paru =

rhon

rhon

Gbr. Paru Bag. Depan

Gbr. Paru Bag. Belakang

Cor

: Inspeksi : Palpasi : Perkusi

: Ictus cordis tidak tampak. : Ictus kordis teraba di ICS V 3 cm lateral garis midklavikularis kiri, thrill(-). : Batas kanan : ICS V, linea parasternal dextra : Batas kiri : Batas atas : Pinggang : ICS V, 3 cm lateral dari garis midklavikularis dengan bunyi redup : ICS III, linea sternalis sinistra : Cekung

Kesan : Auskultasi

: Cardiomegali. : Suara dasar : S1-S2 murni, regular, nadi 124 x/menit. Suara tambahan : murmur (-), gallop (-). Mitral Trikuspid Aorta Arteri Pulmonalis : M1>M2, regular (+) :T1>T2, regular (+) : A1<A2, regular (+) : P1<P2, regular (+)

Abdomen

- Inspeksi :

: Dinding perut buncit (+), protuberant (-), jaringan parut (-), striae (-)

Auskultasi : Bunyi peristaltik (+), frekuensi 6 x/menit. Palpasi : Supel (+), nyeri tekan (-) regio epigastrium, massa (-), ballotemen ginjal (-/-), Hepar teraba (-), Lien teraba (-).

Perkusi Inguinal Genitalia Ekstrimitas Pitting oedema Sianosis Ikterik Kekuatan otot Klonus Caoillary refill Petekie Refleks fisiologis Reflek Patologis Kekuatan otot

: Timpani

keempat

kuadran

abdomen

(+),

nyeri

ketok

costovertebra (-/-), pekak alih (-) pekak sisi (+) normal. : Tidak dilakukan pemeriksaan. : Tidak dilakukan pemeriksaan Superior Dekstra/sinistra (-/ -) (-/ -) (-/ -) (5/ 5) (-/ -) < 2 detik / < 2 detik (-/ -) +N/+N (-/ -) (5/ 5) Inferior Dekstra/sinistra (-/ -) (-/ -) (-/ -) (5/ 5) (-/ -) < 2 detik / < 2 detik (-/ -) +N/+N (-/ -) (5/ 5)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan penunjang dilakukan tanggal 30/06/13 1 Darah rutin : Leukosit 8,9 10^3/ul, Hb 14,3 g/dl, Eritrosit 4,5 10^6/ul, Ht 37.6%, MCV 84,5 unit, MCH 29,9 pcg MCHC 34,4 g/dl, PLT 219 10^3/ul, Neutrofil 90,6% (), Limfosit 25,4%, Monosit 15,5% (), Eusinofil 0% (), Basofil 0,7%, LED 1 jam 29 mm/jam (), LED 2 jam 71 mm/jam () GDS 135 mg/ dL, Bilirubin Total 1,21 (), Bilirubin Direk 0,32 (), 2. Kimia Darah : SGOT 220.2 unit/liter (), SGPT 252.2 unit/liter (), Ureum 14 mg/dl, Kreatinin 0,76 mg/dl, HbsAg negative Pemeriksaan penunjang dilakukan tanggal 17/06/13 1. 3. 4. Kimia Darah : G2PP 178 mg/dL, GDP 112 mg/dL, Kolesterol Total 238 mg/dL (), HDL 49 mg/dL (), LDL 152 mg/dL (), TG 161 mg/dL () Sero Immunologi : IgM Anti HAV postif EKG : Irama sinus, Sinus Takikardia Heart Rate > 10 QRS, kompleks regular, QRS di I (+) dan QRS di aVF (+) V. DAFTAR ABNORMALITAS

1. Demam 2. Mual 3. Nyeri perut sebelah kanan 4. Nyeri Dada 5. Batuk kering 6. Kepala pusing berputar 7. Pegal pada tengkuk 8. BAK berwarna gelap 9. Konstipasi 10. Tidak nafsu makan 11. Badan pegal-pegal 12. Badan terasa lemas 13. Ictus cordis ICS V 1cm lateral digaris midklavikularis kiri. 14. BMI meningkat 24,97 m2/kg 15. Tekanan darah 150/100 mmHg 16. Leukosit menurun 2,8 10^3/ul 17. Monosit meningkat 15,5% 18. Eosinofil menurun 0% 19. LED 1 jam meningkat 29 mm/jam 20. LED 2 jam meningkat 71 mm/jam 21. SGOT meningkat 220.2 unit/liter 22. SGPT meningkat 252.2 unit/liter 23. Kolesterol Total meningkat 238 mg/dL 24. HDL menurun 49 mg/dL 25. LDL 152 mg/dL 26. TG 161 mg/dL 27. IgM Anti HAV >400 U/mL VI. DAFTAR MASALAH AKTIF 1. Hepatitis A

2. Hipertensi Grade II 3. Dyslipidemia 4. Obesitas Grade I PASIF VII. RENCANA PEMECAHAN MASALAH
1. Problem 1 Assement o o o : Hepatitis A :

Etiologi: Virus Hepatitis A (HAV) Komplikasi: Gagal hati fulminan Dx : Lab darah lengkap Tes fungsi hati Pemeriksaan serologi HbsAg dan IgM anti HAV

Initial Plan

Tx : Bedrest Infuse Ringer Laktat 20 tpm Lyparin: 3x1 tab Sanmol:3x1 tab

Mx : o o Ex: o o Penjelasan mengenai komplikasi penyakit kepada pasien dan keluarganya Edukasi agar pasien kontrol ke dokter dan minum obat secara rutin Observasi keadaan umum dan kesadaran Observasi Tanda Vital (Tekanan darah, Nadi, Pernapasan, Suhu) per 12 jam

2. Problem 2 : Hipertensi Grade II Assesment : HHD, Retinopati Hipertensi

Initial Plan Dx: Tx : Mx : Observasi Tanda Vital per 12 jam : Tekanan Darah Ex: OS minum obat teratur, diberitahukan agar tidak menghentikan pengobatan secara tiba-tiba karena ditakutkan terjadi rebound fenomena. Kontrol Hipertensi berkala, sebelum obat habis harus ke dokter. Diet Rendah garam <2000 mg/hari Kurangi BB sampai ideal. Olahraga setelah dipulangkan dari rumah sakit dengan teratur, dianjurkan selama 150 menit per minggu, latihan aerobic sedang atau 90 menit per minggu dengan latihan aerobik berat. Latihan di bagi 4x seminggu. Dengan tujuan menurunkan berat badan dan gaya hidup sehat. Edukasi komplikasi kepada pasien dan keluarga. HCT : 1x1 amp IV (12,5mg) Acetensa (Losartan): 1x1 tab Divask (Amlodipine) : 1x10 mg KSR 1x1 tab EKG, Echocardiography (Echo), funduskopi.

3. Problem 3 : Obesitas Grade I Assessment :

o Obesitas, PJK, Reanamnesis Pola Makan

Initial plan : o Diagnosis : o Terapi : Diit o IPMx : o IPEx : Diet gizi seimbang yang disesuaikan dengan kebutuhan kalori pasien Olahraga secara teratur seperti problem 2 Edukasi pasien mengenai daftar bahan makanan yang baik untuk menurunkan berat badan. Monitor Berat Badan 1 minggu sekali Monitor tanda vital : nadi, suhu, rr, Tekanan darah Sesuai terapi problem 2 Asupan gizi sesuai dengan kebutuhan agar tercapai berat badan ideal Konsul ahli gizi BMI Re anamnesis pola makan dan aktivitas sehari-hari

4. Problem 4 : Dislipidemia Assement: PJK, Fatty Liver. Initial Plan Dx: Tx : USG Abdomen, Thread Mill Test

 Mx :

Simvastatin 1x10mg/hari Diit mengikuti problem 2

Observasi Tanda Vital/ 12 jam Ex: OS Minum obat kolestrol teratur sesuai dosis Cek up berkala per bulan untuk profil lipid Diet rendah lemak jenuh, tinggi lemak HDL. Lemak HDL dapat diambil dari konsumsi ikan laut dalam seperti salmon. Dapat juga dari suplemen omega 3 Olahraga , dianjurkan selama 150 menit per minggu, latihan aerobic sedang atau 90 menit per minggu dengan latihan aerobik berat. Latihan di bagi 4x seminggu. Dengan tujuan menurunkan berat badan sampai ideal dan gaya hidup sehat. Kontrol penyakit penyerta seperti hipertensi, DM, dll. Penjelasan mengenai komplikasi penyakit.

VIII. PROGNOSIS Ad Vitam Ad Sanationam Ad Fungtionam : Dubia Ad Bonam : Dubia Ad Bonam : Dubia Ad Bonam