PRESENTASI KASUS

Perempuan 65 Tahun Dengan Hepatitis A dan Hipertensi Grade I

Disusun Oleh: Delita Safira Dana 030.09.060

Dokter Pembimbing : dr.Sunarto, Sp.PD; dr. Nurmilawati, Sp.PD; dr. Said Baraba, Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM RSUD KARDINAH TEGAL FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI JUNI 2013

LEMBAR PENGESAHAN Perempuan 65 Tahun Dengan Hepatitis A dan Hipertensi Grade I

Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Dalam Mengikuti Ujian Profesi Kedokteran Bagian Ilmu Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Kardinah Kota Tegal

Telah diajukan dan dipresentasikan Pada Tanggal Tempat Tanggal Revisi : Juni 2013 : RSUD Kardinah : Juni 2013

Telah Disetujui oleh: Dosen Pembimbing / Penguji

dr.Sunarto, Sp.PD

dr. Nurmilawati, Sp.PD

dr. Said Baraba, Sp.PD

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN TRISAKTI

SMF PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM KARDINAH TEGAL

Nama Mahasiswa NIM Dokter Pembimbing Tanggal Presentasi Gelombang Periode : Anindita Juwita P : 030.08.031 : dr. Nurmilawati, Sp.PD : : TandaTangan:

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Laki-Laki Umur : 58 tahun Suku bangsa Agama Pendidikan : Jawa : Islam : SMA 02 : Tn.D Jenis kelamin

Status perkawinan : Menikah Pekerjaan Alamat Desember 2012 No.RM : 635670 vvvvv : Buruh

: Jl. Mliwis, Randu Gunting

Tanggal masuk RS :

Ruangan

: Menur

A. ANAMNESIS
Diambil dari autoanamnesis, tanggal 03 Desember 2012, pukul 16.45 WIB Keluhan Utama:

OS Datang dengan penurunan kesadaran Keluhan Tambahan Muntah berwarna hitam Riwayat Penyakit Sekarang: Tiga hari SMRS, OS merasakan demam yang berlangsung sepanjang hari dan terus- menerus. Demam yang pertama kali diukur oleh OS yaitu 38,7 Celcius, pada hari kedua suhu yang diukur yaitu 39,2 Celcius, dan hari ketiga sebelum masuk rumah sakit diukur yaitu 40,1 Celcius. Demam kemudian sempat turun saat OS melakukan kompres dingin serta minum obat warung penurun panas tiga kali sehari selama tiga hari tetapi penurunan suhu tidak mencapai normal.Pada waktu demam, OS merasakan badan menggigil,tetapi tidak mengigau, tidak disertai keringat yang berlebihan pada malam hari meskipun OS tidak merasa kepanasan. Demam dirasakan lebih tinggi saat sore dan malam hari ketika mau tidur. Selain demam, OS juga disertai lemas yang berlangsung sejak demam serta nyeri kepala yang tumpul di bagian belakang kepala, tetapi OS tidak minum obat penghilang nyeri kepala dan OS merasa pegal-pegal di badan sejak 3 hari SMRS. Tiga hari SMRS OS juga mengeluh mual, dan merasa pahit saat makan disertai muntah yang cair seperti air liur lebih dari tiga kali sehari sebelum masuk rumah sakit. OS juga merasakan nyeri di ulu hati Sabtu sore tanggal 21 April 2012 datang ke IGD RS Koja dan malam harinya OS dirawat karena demam tidak turun serta nyeri kepala dan mual yang tidak menghilang.Saat di IGD,OS juga mengeluh sakit saat menggerakan bola mata ke kanan dan kekiri (saat melirik). Dilingkungan OS tidak ada yang mengalami hal yang sama,serta lingkungan rumah rutin di lakukan fogging setiap tiga bulan sekali serta sampah dilingkungan rumah OS tidak menumpuk dan tempat pembuangan sampah tertutup. OS mengaku masih merokok, suka makan-makanan tinggi kolesterol, jarang mengkonsumsi sayur dan jarang berolahraga. Namun OS menyangkal

mengkonsumsi minuman beralkohol dan tidak ada riwayat pemakaian narkoba. OS menyangkal adanya alergi obat ataupun makanan. OS memiliki riwayat tekanan darah tinggi serta kencing manis namun tidak rutin kontrol ke RS. OS menyangkal memiliki riwayat asam urat.

Penyakit Dahulu (Tahun) ( - ) Cacar ( + ) Cacar air ( - ) Difteri ( - ) Batuk Rejan ( + ) Campak ( + ) Influenza ( - ) Tonsilitis ( - ) Khorea ( - ) Malaria ( - ) Disentri ( - ) Hepatitis ( - ) Tifus Abdominalis ( - ) Skirofula ( - ) Sifilis ( - ) Gonore ( + ) Hipertensi ( - ) Ulkus Ventrikuli ( - ) Batu Ginjal / Saluran Kemih ( - ) Burut (Hernia) ( - ) Penyakit Prostat ( - ) Wasir ( + ) Diabetes ( - ) Asma ( - ) Tumor ( - ) Penyakit Pembuluh ( - ) Perdarahan

( - ) Demam Rematik Akut Otak ( - ) Pneumonia ( - ) Pleuritis ( - ) Tuberkulosis

( - ) Ulkus Duodeni ( + ) Gastritis ( - ) Batu Empedu

( - ) Psikosis

( - ) Neurosis ( - ) Kecelakaan

Riwayat Keluarga

Hubungan

Umur (tahun)

Jenis Kelamin Laki-Laki Laki-Laki Perempuan Perempuan Laki-Laki Perempuan Perempuan Perempuan Laki-Laki Laki-Laki Laki-Laki Perempuan

Keadaan Kesehatan Meninggal Meninggal Meninggal Meninggal Diabetes Melitus Hipertensi Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat

Penyebab Meninggal Kecelakaan Karena Usia Karena Usia Karena Usia

Kakek

Tidak Ingat Tidak Ingat

Nenek

Tidak Ingat Tidak Ingat

Ayah Ibu Saudara

89 Tahun 76 Tahun 50 Tahun 45 Tahun 40 Tahun 38 Tahun

Anak

32 27

Adakah Kerabat Yang Menderita:

Penyakit Alergi Asma Tuberkulosis Arthritis Rematisme Hipertensi Jantung Ginjal Ya Tidak Ibu Bapak Hubungan

Lambung

Adik Laki-laki

ANAMNESIS SISTEM Kulit

( - ) Bisul ( - ) Kuku ( - ) Sianosis (- ) Keringat malam ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Petechiae

Kepala
( - ) Trauma ( - ) Sinkop ( + ) Sakit kepala ( - ) Nyeri pada sinus

Mata
( - ) Nyeri retro-orbita ( - ) Sekret buram ( - ) Kuning / Ikterus Refraksi) ( - ) Ketajaman penglihatan (kelainan ( + ) ( - ) Radang Gangguan penglihatan berupa penglihatan

Telinga
( - ) Nyeri ( - ) Sekret ( - ) Tinitus ( - ) Gangguan pendengaran ( - ) Kehilangan pendengaran

Hidung
( - ) Trauma ( - ) Nyeri ( - ) Sekret ( - ) Epistaksis ( - ) Gejala penyumbatan ( - ) Gangguan penciuman ( - ) Pilek

Mulut
( + ) Bibir kering ( - ) Gusi sariawan ( - ) Selaput ( - ) Lidah kotor ( - ) Gangguan pengecap ( - ) Stomatitis

Tenggorokan
( - ) Nyeri tenggorokan ( - ) Nyeri Menelan ( - ) Perubahan suara

Leher
( - ) Benjolan ( - ) Nyeri leher

Dada (Jantung/Paru) ( - ) Nyeri dada ( - ) Berdebar ( - ) Ortopnoe ( - ) Sesak nafas ( - ) Batuk darah ( - ) Batuk

Abdomen (Lambung/Usus)

( - ) Rasa kembung ( + ) Mual ( +) Muntah ( - ) Muntah darah ( - ) Tinja berwarna hitam ( - ) Benjolan

( - ) Wasir ( - ) Mencret ( - ) Tinja darah ( - ) Tinja berwarna dempul ( + ) Nyeri ulu hati

Saluran Kemih / Alat kelamin ( - ) Disuria ( - ) Stranguria ( - ) Poliuria ( - ) Polakisuria ( - ) Hematuria ( - ) Kencing batu ( - ) Ngompol (tidak disadari) ( - ) Kencing nanah ( - ) Kolik ( - ) Oliguria ( - ) Anuria ( - ) Retensi urin ( - ) Kencing menetes ( - ) Penyakit Prostat

Saraf dan Otot

( - ) Anestesi ( + ) Parestesi ( - ) Otot lemah ( - ) Kejang ( - ) Afasia ( - ) Amnesia ( - ) Sukar mengingat ( - ) Ataksia ( - ) Hipo / hiperesthesi ( - ) Pingsan ( - ) Kedutan ( - ) Pusing (vertigo)

( - ) Mialgia

( - ) Gangguan bicara (Disartri

Ekstremitas
( - ) Bengkak ( - ) Nyeri sendi ( - ) Deformitas ( - ) Sianosis

BERAT BADAN Berat badan rata-rata (Kg) Berat tertinggi (Kg) Berat badan sekarang (Kg) : 72 kg : 78 kg : 75 kg

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran
Tempat lahir : ( ) Di rumah ( ) RS Bersalin Ditolong oleh : ( ) Dokter ( ) Rumah Bersalin ( ) Puskesmas ( ) Bidan ( ) Dukun

( ) Lain-lain

Riwayat Imunisasi
( + ) Hepatitis DPT ( + ) Polio ( + ) Tetanus ( + ) BCG ( + ) Campak ( + )

Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari : 3-4 kali sehari

Jumlah / Hari Variasi / Hari Nafsu makan

: 2 piring porsi dewasa : Bervariasi : Bertambah semenjak sakit

Pendidikan
( ) SD Akademi ( ) Universitas ( ) Kursus ( ) Tidak sekolah ( ) SLTP ( + ) SLTA ( ) Sekolah Kejuruan ( )

Kesulitan
Keuangan Pekerjaan Keluarga Lain-lain : Tidak Ada : Tidak Ada : Tidak Ada : Tidak Ada

B. PEMERIKSAAN JASMANI Pemeriksaan Umum tanggal 03 Desember 2012 jam 15.00 Keadaan umum Kesadaran Tekanan Darah Denyut Nadi : : Tampak Sakit Sedang, Lemas : Compos Mentis (E4V5M6) : 180/100 mmHg

86x/menit, Regular, isi dan tegangan cukup,

equalitas sama Pernafasaan Suhu : 24 x/menit, irama teratur, abdomino-torakal : 36,6

o

Berat Badan Tinggi Badan IMT Kesan Gizi Sianosis Udema umum Habitus Cara berjalan Mobilitas ( aktif / pasif )

: 75 : 158

kg cm kg/m2

: 30,04 : Obesitas : Tidak ada : Tidak ada

: Pyknikus (Endomorf/obese) : Normal : Aktif : Sesuai

Umur menurut taksiran pemeriksa

Aspek Kejiwaan Tingkah Laku Alam Perasaan Proses Pikir Kulit Warna Effloresensi Ulkus Petekie Jaringan Parut Pigmentasi : Sawo Matang : Tidak Ada :: Tidak Ada : Ada pada tungkai bawah kanan : Tidak Ada : Tenang : Biasa : Wajar

Pertumbuhan rambut Lembab/Kering Suhu Raba Pembuluh darah Keringat Turgor Lapisan Lemak Ikterus Oedem Kelenjar Getah Bening Submandibula Supraklavikula Lipat paha Leher Ketiak Kepala Bentuk Rambut alopesia (-) Kaku Kuduk : (-) Ekspresi wajah Simetri muka Mata : Baik

: Merata : Kering

: Hangat : Tidak Melebar : Tidak Ada : Elastis : Tebal dan merata : Tidak ada : Tidak ada

: tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar

: Normocephali : Hitam merata ,lurus , tidak mudah dicabut, rontok (+),

: Simetris

Exophthalamus tidak ada Kelopak Konjungtiva Sklera kesemua arah Lapangan penglihatan normal/palpasi Nistagmus Pupil Alis Mata Bulu Mata sekret (-/-) Hidung Bentuk

: tidak ada

Enopthalamus

: oedem (-) : pucat (-/-) : ikterik (-) Visus

Lensa

: jernih : tidak diperiksa : normal

Gerakan Mata

: normal

Tekanan bola mata

: tidak ada

Reflex Cahaya

: +/+

: Isokor +/+ dengan diameter 2mm : simetris : Pertumbuhan normal, entropion (-/-),ekstropion (-/-),

: Normal, deviasi septum (-)

Nafas Cuping hidung (-). Perdarahan (-/-), mukosa hidung hiperemis /pucat (-/-), sekret (-/-) Telinga Bentuk Tuli Lubang Serumen Cairan(sekret) Mulut : +/+ : -/: -/: lapang : Normal Benjolan Selaput pendengaran Penyumbatan Perdarahan krepitasi : -/: -/: -/: intak : -/-

Bibir T1, Hiperemis (-) Langit-langit Gigi geligi Gusi Faring Lidah Leher Deformitas

: kering

, tidak pucat

Tonsil

: T1

: tidak ada tonjolan : OH baik, caries (-)

Bau pernapasan Stomatitis

: tidak ada : (-)

: Berdarah (-), bengkak (-) : tidak hiperemis : licin, atrofi papil (-), hiperemis (-), kotor (-), tremor (-)

(-), Deviasi trachea (-), Tanda inflamasi (-), Nyeri Tekan (-) : 5 + 2 cm H2O. : tidak tampak membesar. : tidak tampak membesar

Tekanan Vena Jugularis (JVP) Kelenjar Tiroid Kelenjar Limfonoduli Dada (Thorax) Bentuk Retraksi Pembuluh darah Buah dada Paru Paru Pemeriksaan Inspeksi Kiri

: Datar, simetris : Supra sternal (-/-), Intercostae (-/-) : Tidak tampak : Simetris

Depan (Anterior) Simetris dinamis saat statis

Belakang (Posterior) dan Simetris dinamis saat statis dan

Kanan

Simetris dinamis

saat

statis

dan Simetris dinamis

saat

statis

dan

Palpasi

Kiri

- Tidak ada benjolan - Fremitus taktil simetris

- Tidak ada benjolan - Fremitus taktil simetris - Tidak ada benjolan - Fremitus taktil simetris Redup seluruh lapang paru Redup seluruh lapang paru Suara normal Ronkhi -/-, wheezing -/Suara normal Ronkhi -/-, wheezing -/Nafas vesikular Nafas vesikular

Kanan

- Tidak ada benjolan - Fremitus taktil simetris

Perkusi

Kiri Kanan

Redup seluruh lapang paru Redup seluruh lapang paru Suara normal Ronkhi -/-, wheezing -/Suara normal Ronkhi -/-, wheezing -/Nafas vesikular Nafas vesikular

Auskultas Kiri i

Gambar Paru bagian Anterior Posterior

Gambar

Paru

bagian

Jantung

Abdomen Inspeksi

Dinding perut lebih tinggi daripada dinding dada (+), protuberant (-), Jaringan parut (-) Massa (-), spider nevi (-)

o -

Auskultasi o Bunyi Peristaltik +, frekuensi 5x/menit

Palpasi o Nyeri tekan dan lepas (-), massa (-), Hepar dan lien tidak teraba , Ballotement ginjal -/-

Perkusi o Terdengar bunyi timpani pada keempat kuadran abdomen (+), area trob timpani (+), nyeri costovertebrae -/: Pemeriksaan Tidak dilakukan

Genitalia Extremitas

PEMERIKSAAN PENUNJANG RESUME DAFTAR ABNORMALITAS DAFTAR MASALAH RENCANA PEMECAHAN MASALAH