STATUS PASIEN

I. IDENTITAS Nama Tempat/tanggal lahir Jenis kelamin Umur Status Pekerjaan Agama Suku Bangsa Alamat : Tn. K : Bandung 07-05-1958 : Laki-laki : 52 tahun : Menikah : Pensiunan : Islam : Sunda : Perumahan Mangun Jaya Indah Rt 3/ Rw 14 Tambun bekasi Masuk rumah sakit : 13 Agustus 2010

II.

DATA DASAR A. ANAMNESIS Dilakukan Autoanamnesis pada tanggal 16 Agustus 2010 Jam

06.15 WIB dan tanggal 18 Agustus 2010 jam

Keluhan Utama : Tubuh terasa lemas sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit

Keluhan tambahan : Sakit pinggang kanan 3 minggu sebelum masuk rumah sakit. Mual dan muntah disertai menurunnya nafsu makan sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit, serta sakit kepala.

Riwayat penyakit Sekarang : Pasien datang ke RSPAD Gatot Soebroto dengan keluhan tubuh terasa lemas sejak 1 bulan yang lalu. Pasien mengeluh 4 bulan terakhir badan terasa mudah lelah dan lemas yang makin lama makin mengganggu aktivitas sehari-hari. Pasien memeriksakan diri case report Page 1

ke klinik 24 jam, diberikan obat (nama obatnya pasien tidak ingat) tapi keluhan tidak berkurang. 1 bulan sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari dikarenakan tubuhnya yang semakin lemas. Keadaan ini diperburuk saat pasien melakukan aktivitas fisik dan membaik saat pasien beristirahat. Sakit kepala berdenyut terutama saat pasien berubah posisi dari berbaring ke duduk atau berdiri. Hal ini dirasakan pasien sejak 1 bulan yang lalu. Pasien mengeluh nyeri tumpul pada pinggang kanan sejak 3 minggu yang lalu. Nyeri tidak menjalar ke ekstremitas, tidak sakit saat dibatukkan. Pasien mengaku buang air kecil normal, tidak berdarah, tidak sakit dan perih saat berkemih, pasien dapat berkemih secara tuntas, berkemih 1-2 kali dimalam hari dan tidak pernah

mengeluhkan sering terbangun untuk kencing dimalam hari yang mengganggu tidur pasien. Pasien mengeluh mual dan muntah sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien muntah setiap makan atau pun minum. Muntah berupa cairan terkadang terdapat sisah makanan yang dimakan sebelumnya. Muntah tidak bercampur darah dan tidak berwarna kehitaman. Nafsu makan pasien berkurang. Pasien baru mengetahui menderita hipertensi saat di poli RSPAD Gatot Soebroto, tekanan darah 140/110 mmHg diberikan amlodipin 5 mg per oral 1 kali sehari. Pasien tidak merasa cepat lapar atau pun haus dan tidak sering berkemih. BAB tidak ada keluhan. Pasien tidak ada riwayat demam, tidak batuk dan pilek. Tidak sakit menelan, dan tidak sakit pada telinga Pada saat masuk Perawatan Umum di RSPAD Gatot Soebroto pasien diberikan diet uremik prehemodialisa, amlodipin dan

ondansentron. Diprogramkan hemodialisa Setelah 7 hari perawatan dengan 3 kali hemodialisa (tanggal 13 Agustus, 14 Agustus dan 19 Agustus) keadaan umum pasien membaik, mulai bisa makan, tidak ada muntah. Badan masih lemas, case report Page 2

sakit kepala masih terasa, nyeri di selangkangan post hemodialisis, nyeri pinggang kanan.

Riwayat Penyakit Dahulu : ( - ) Cacar ( - ) Cacar air ( - ) Difteri ( - ) Batuk Rejan Campak ( + ) Influenza ( - ) Tonsilitis ( - ) Khorea ( - ) Demam Rematik Akut ( - ) Pneumonia ( - ) Pleuritis ( - ) Tuberkulosis ( - ) Malaria ( - ) Disentri ( - ) Hepatitis ( - ) Tifus Abdominalis ( - ) Skirofula ( - ) Sifilis ( - ) Gonore (+ ) Hipertensi tahun 2010 ( - ) Ulkus Ventrikuli ( - ) Ulkus Duodeni ( - ) Gastritis ( - ) Batu Empedu ( + ) Batu Ginjal / saluran kemih. Tahun 2006 Keluar batu saat berkemih sebesar kacang kedelai berwarna kehitaman. Selang beberapa bulan berkemih dengan urin berwarna kemerahan (riwayat OAT disangkal). Pasien tidak ke rumah sakit karena merasa keluhan tidak mengganggu aktifitas dan tidak sakit. ( - ) Burut (Hernia) ( - ) Penyakit prostat ( - ) wasir ( - ) Diabetes ( - ) Alergi ( - ) Tumor ( - ) Penyakit pembuluh ( - ) Perdarahan otak ( - ) Psikosis ( - ) Neurosis Lain-lain : (+) Operasi appendektomi 5 tahun yang lalu (- )Kecelakaan

case report

Page 3

Riwayat Keluarga Hubungan Umur Jenis Keadaan Kesehatan Penyebab meninggal Meninggal Meninggal Meninggal Meninggal Sehat Sehat Tidak diketahui Tidak diketahui Gagal ginjal Tidak diketahui

(Tahun) Kelamin Kakek Nenek Ayah Ibu Saudara Anak anak L P L P

Adakah kerabat yang menderita : Penyakit Alergi Asma Tuberkulosis Artritis Rematisme Hipertensi Jantung Ginjal Lambung V V Ya Tidak V V V V V V V Ayah Pasien Hubungan

Riwayat Kebiasaan dan Sosial Pasien sudah berhenti merokok (mulai berhentinya lupa). Pasien tidak suka minum minuman bersoda Pasien minum air putih cukup Pasien tidak ada riwayat IVDU Pasien memiliki 1 istri dan 3 anak

case report

Page 4

ANAMNESIS SISTEM Catatan keluhan tambahan yang positif Kulit ( - ) Bisul ( - ) Kuku ( - ) Rambut ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Keringat malam ( - ) Sianosis ( - ) Lain lain

Kepala ( - ) Trauma ( - ) Sinkop ( +) Sakit Kepala ( - ) Nyeri pada sinus

Mata ( - ) Nyeri ( - ) Sekret ( - ) Kuning / ikterus ( - ) Radang ( - ) Gangguan Penglihatan ( +) Ketajaman Penglihatan hipermetropi S+2,00 dan S+2,00

Telinga ( - ) Nyeri ( - ) Sekret ( - ) Tinitus ( - ) Gangguan Pendengaran ( - ) Kehilangan Pendengaran

Hidung ( - ) Trauma ( - ) Nyeri ( - ) Sekret ( - ) Epistaksis ( - ) Gejala Penyumbatan ( - ) Gangguan Penciuman ( - ) Pilek

Mulut ( - ) Bibir ( - ) Gusi ( - ) Selaput ( - ) Lidah ( - ) Gangguan Pengecap ( - ) Stomatitis

case report

Page 5

Tenggorokan ( - ) Nyeri Tenggorokan ( - ) Perubahan Suara

Leher ( - ) Benjolan ( - ) Nyeri Leher

Dada (Jantung / Paru) ( - ) Nyeri Dada ( - ) Berdebar ( - ) Ortopnoe ( - ) Sesak Nafas ( - ) Batuk Darah ( - ) Batuk

Abdomen (Lambung / Usus) ( - ) Rasa Kembung ( + ) Mual ( + ) Muntah ( - ) Muntah Darah ( - ) Sukar menelan ( - ) Nyeri perut, kolik ( - ) Perut Membesar ( - ) Wasir ( - ) Mencret ( - ) Tinja Darah ( - ) Tinja Berwarna Dempul ( - ) Tinja Berwarna Ter ( - ) Benjolan

Saluran Kemih / Alat Kelamin ( - ) Disuria ( - ) Stranguri ( - ) Poliuri ( - ) Polakisuri ( - ) Hematuria ( - ) Kencing Batu ( - ) Ngompol (tidak disadari) ( - ) Kencing Nanah ( - ) Kolik ( - ) Oliguria ( - ) Anuria ( - ) Retensi Urin ( - ) Kencing Menetes ( - ) Penyakit Prostat (+) Nyeri pinggang sebelah kanan

Katamenia ( - ) Leukore ( - ) Perdarahan ( - ) Lain-Lain

case report

Page 6

Haid ( - ) Haid Terakhir ( - ) Teratur / tidak ( - ) Gangguan Haid ( - ) Jumlah dan lamanya ( - ) Nyeri ( - ) Pasca Menopause ( - ) Menarche ( - ) Gejala Klimakterium

Saraf dan Otot ( - ) Anestesi ( - ) Parestesi ( - ) Otot Lemah ( - ) Kejang ( - ) Afasia ( - ) Amnesia ( - ) Sukar Mengingat ( - ) Ataksia ( - ) Hipo / Hiperestesi ( - ) Pingsan ( - ) Kedutan (Tick) ( - ) Pusing (Vertigo) ( - ) Gangguan Bicara (disartri)

Ekstremitas ( - ) Bengkak ( - ) Nyeri Sendi ( - ) Deformitas ( - ) Sianosis

BERAT BADAN Berat badan rata rata (Kg) Berat badan tertinggi (Kg) Berat badan sekarang (Kg) : : : 73 80

(Bila Pasien tidak tahu dengan pasti) Tetap Turun Naik ( )

(V) ( )

case report

Page 7

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran Tempat Lahir : ( ) Di rumah ( V ) Rumah Bersalin ( )

RS Bersalin Ditolong oleh : ( ) Dokter ( V ) Bidan ( ) Dukun ( ) Lain - lain

Riwayat Imunisasi Pasien tidak ingat ( ) Hepatitis ( ) BCG ( ) Campak ( ) DPT ( ) Polio ( ) Tetanus

Riwayat Makanan Frekuensi / Hari Jumlah / Hari Variasi / Hari Nafsu Makan : : : : 2x sehari Kurang (2-3 sendok) Cukup Kurang

Pendidikan ( ) SD ( ) SLTP ( V ) SLTA ( ) Sekolah Kejuruan ( ) Akademi ( ) Universitas ( ) Kursus ( ) Tidak Sekolah

Kesulitan Keuangan : Pekerjaan : Keluarga : Lain lain : Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

case report

Page 8

B. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Umum Tinggi Badan Berat Badan Tekanan darah Nadi Suhu Pernapasan Keadaan gizi Kesadaran Sianosis Edema Umum Habitus Cara berjalan Mobilitas (Aktif / Pasif) : 170 cm : 73 Kg : 110 / 70 mmHg : 90 x/menit : 36,50 C : 18 x/menit : Cukup : Compos mentis : Tidak ada : Tidak ada : Piknikus : Tidak dinilai (pasien berbaring) : Pasif : sekitar 50-an : BB(kg) / TB(m2) = 60 / (1,65)2 = 25,2595 Kg/m2 (BB overweight)

Umur menurut taksiran pemeriksa Indeks Massa Tubuh (IMT)

Aspek Kejiwaan Tingkah laku Alam perasaan Proses pikir : Tenang : Biasa : Wajar

Kulit Warna: pucat Jaringan parut + di kuadran kanan bawah abdomen Pertumbuhan merata, cabut Suhu raba : case report afebris tidak rambut mudah : di sawo matang, Keringat : normal Umum : normal Setempat: normal Lapisan lemak: Effloresensi: (-) Pigmentasi: Tidak ada Pembuluh darah: terlihat melebar Page 9 Tidak cukup

Lembab / kering: Turgor : Ikterus: Tidak ada Edema: (-)

Lembab cukup

Lain lain : hematom di fossa cubiti kanan dan kiri, serta inguinal kanan

Kelenjar Getah Bening Submandibula Supraklavikula Lipat paha Leher Ketiak : Tidak teraba membesar : Tidak teraba membesar : Tidak teraba membesar : Tidak teraba membesar : Tidak teraba membesar

Kepala Ekspresi wajah Rambut Simetri muka : Tampak sakit sedang : Distribusi merata,tidak mudah dicabut : Simetris

Pembuluh darah tempora : Pulsasi teraba

Mata Exophtalmus Kelopak edema (-) (-) Enophtalmus Lensa Visus S+2.00 Gerakan mata Normal Tekanan bola mata Nystagmus Normal (-) jernih hipermetropi S+2.00 (-)

Konjungtiva anemis (+) Sklera ikterik (-) Lapangan Penglihatan baik Deviatio Konjungae (-)

Telinga Tuli Lubang Serumen Cairan (-) (-) (-) (-) Selaput pendengaran Penyumbatan Perdarahan (-) (-) (-)

case report

Page 10

Mulut Bibir: Sianosis (-) Normal Tonsil : Hiperemis (-), T1 T1 Bau pernafasan: Trismus: Selaput lendir: (-) (-) Normal Langit langit : Gigi geligi: Faring : Lidah :

Caries (-), Hiperemis (-) Normal

Leher Tekanan Vena Jugularis (JVP): 5-2 cm Kelenjar Tiroid Kelenjar limfe : Tidak teraba membesar : Tidak teraba membesar

Dada Bentuk : Simetris

Pembuluh Darah : venektasi (-), spider nevi (-) Buah dada : Normal

Paru Depan Inspeksi: Kiri Kanan Palpasi: Kiri Kanan Perkusi: Kiri Kanan Auskultasi: Kiri Kanan simetris, datar simetris, datar Belakang simetris, datar simetris, datar

fremitus vokal & taktil kiri = kanan fremitus vokal & taktil kiri = kanan sonor di seluruh lapang paru sonor di seluruh lapang paru SP vesikuler, Rh -/-, Wh -/SP vesikuler, Rh -/-, Wh -/-

Jantung Inspeksi: Palpasi: Perkusi: ictus cordis tidak tampak ictus cordis teraba di ICS 5 MCL sinistra batas jantung kanan di linea parasternal dextra ICS 4 batas jantung kiri di mid klavikula ICS 5 case report Page 11

pinggang jantung di linea parasternal sinistra ICS 3 Auskultasi: bunyi jantung I & II Normal reguler, murmur (-), gallop (-)

Pembuluh Darah Arteri Temporalis Arteri Karotis Arteri Brakhialis Arteri Radialis Arteri Femoralis Arteri Poplitea Arteri Tibialis Posterior Arteri Dorsalis Pedis : : : : : : : : teraba pulsasi teraba pulsasi teraba pulsasi teraba pulsasi teraba pulsasi teraba pulsasi teraba pulsasi teraba pulsasi

Perut Inspeksi Palpasi : Dinding perut : Hati Limpa Ginjal : : : Simetris, Sikatriks (+) lemas, Nyeri Tekan (-) tidak teraba membesar tidak teraba membesar Ballotement ginjal kanan dan kiri(-) Nyeri ketok pada pingang kanan(+) Nyeri ketok pada pinggang kiri (-) Perkusi Auskultasi Refleks dinding perut : : : Timpani di keempat kuadran BU (+) normal (+)

Alat Kelamin Tidak Dilakukan pemeriksaan

case report

Page 12

Anggota Gerak a. Lengan Otot Tonus : Massa : Sendi Gerakan Kekuatan Lain lain b. Tungkai & Kaki Luka Varises : : Normal Baik Nyeri (-) Gerakan Kekuatan Edema Lain lain : : : : Bebas Baik (-) Normal Baik Nyeri (-) Bebas Baik (-) : : : : Normal Eutrofi Baik, Nyeri (-) Bebas 4 Normal Eutrofi Baik, Nyeri (-) Bebas 4 Kanan Kiri

Otot (tonus & massa): Sendi

Refleks Refleks tendon Bisep Trisep Patela Achiles Kremaster Refleks kulit Refleks Patologis

Kanan + + + Sulit dinilai Sulit dinilai tidak dilakukan + -

Kiri + + + Sulit dinilai Sulit dinilai tidak dilakukan + -

Colok Dubur Tidak dilakukan pemeriksaan

case report

Page 13

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium rutin Pemeriksaan Penunjang Hematologi Hemoglobin Hematokrit Eritrosit Leukosit Trombosit Basofil Eosinofil Batang Segmen Limfosit Monosit LED MCV MCH MCHC Kimia Darah Ureum Kreatinin Natrium Kalium Klorida Aceton darah Protein total Albumin Globulin Cholesterol 10,3 7,3 3,0 193 265* 7,5* 162* 2,1* 139 4,5 102 115* 6,6* 132* 4,5 92* 148* 8,2* 140 4,2 102 20 50 mg/dL 0,5 1,5 mg/dL 135 - 145 mEq/L 3,5 - 5,3 mEq/L 97 - 107 mEq/L Negatif 6 - 8,5 g/dL 3,5 - 5,0 g/dL 2,5 - 3,5 g/dL <200 mg/dL 12.500* 252.000 0 1 2 70 25 2 35* 86 30 35 89 31 35 12,4* 38* 12,4* 37* 4,2* 9.300 298.000 13,8 39* 4,6 11.500* 215.000 12,1* 34* 3,9* 14.300* 180.000 13 18 gr/dl 40 52 % 4,3 6 juta/uL 6000 - 10.800/uL 150.000 400.000/uL 0-1% 1-3% 2-6% 50-70% 20-40% 2-8% < 30/jam 80 96 fl 27 32 pg 32 36 g/dl 03/08/10 14/08/10 15/08/10 18/08/10 Nilai Rujukan

case report

Page 14

Trigliserida HDL Cholesterol LDL Cholesterol Bilirubin total SGPT SGOT Glukosa puasa Glukosa Sewaktu Urinalisa (UL) Protein Glukosa Bilirubin Eritrosit Leukosit Torak Kristal Epithel Lain lain

146 46

<160 mg/dL > 35 mg/dL

104 1,0 33 25 136*

<130 mg/dL <1,5 mg/dL <40 U/L <35 U/L 70 110 mg/dL

173*

177*

< 140 mg / dl

+/POS* -/Negatif -/Negatif 4-3-3* 5-5-6* -/Negatif -/Negatif +/POS -/Negatif

Negatif Negatif Negatif <2 / LPB <5 / LPB Negatif Negatif Positif Negatif

Hasil LFG dengan rumus Kockroft Gault.

LFG

= (140-52) x 73 kg 72x 7,5 mg/dl = 11,89 ml/mnt/1,73 m2

case report

Page 15

Hasil USG Abdomen tanggal 04 Agustus 2008 left kidney

Spleen and left kidney

case report

Page 16

Right kidney

Hepar

: Ukuran dan bentuk normal.Permukaan rata. Attenuatie normal. Echoestruktur homogen. Sistem vaskuler dan hepatobillier baik. Tak tampak massa.

Kandung Empedu : Ukuran dan bentuk normal. Dinding tak menebal. Tak tampak batu dan masa Pankreas : Ukuran dan bentuk normal. Echoestruktur, meningkat homogen. Tak tampak SOL Ginjal kanan : Ukuran mengecil : 77,5 mm x 45,5 mm. Permukaan irreguler dengan cortex tipis dan cortical echoes meningkat. sistem pelviokalises melebar grade III. Tampak batu dengan ukuran 3,30 mm x 5,50 mm di calyx tengah. Tak tampak masa. Ginjal kiri : Ukuran 92,8mm x 46,1 mm. Permukaan irreguler dengan cortex tipis dan cortical echoes meningkat. sistem pelviokalises melebar grade II. Tampak batu dengan ukuran 3,30 mm x 4,00 mm di calyx tengah dan bawah. Tak tampak masa. Lien case report : Ukuran membesar, bentuk normal. Echoestruktur Page 17

normal. Tak tampak SOL V. Lienalis tak melebar. Vesika Urinaria : Sulit dinilai. Terisi sedikit urine walaupun pasien sudah minum dan menunggu 2 jam Glandula Prostat : Ukuran : 42,8 mm x 28,0 mm x 35,7 mm bentuk normal. Echoestruktur homogen. Tak tampak SOL/ kalsifikasi.

Kesan: Hepar/Kandung Empedu : Normal Pankreas Lien Ginjal Kanan : Fatty Infiltration : Splenomegali : PNC dengan contracted kidney dan hydronefrosis grade III disertai nefrolitiasis ukuran 3,3 mm dan 5,5 mm dicalyx tengah Ginjal Kiri : PNC dengan contracted kidney dan hydronefrosis grade II disertai nefrolitiasis ukuran 3,3 mm dan 4,0 mm dicalyx tengah dan bawah Vesika Urinaria Gl Prostat : Sulit dinilai : mild BPH

RINGKASAN Pasien laki-laki, 52 tahun, datang ke RSPAD Gatot Soebroto dengan keluhan lemas sejak 1 bulan yang lalu, nyeri pinggang kanan disertai mual (+), muntah (+) dan sakit kepala. Saat pemeriksaan awal didapatkan tekanan darah 140/100 mmHg. Pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva anemis

dan Nyeri ketok pada pinggang sebelah kanan. Hasil laboratorium menunjukkan penurunan Hb, Ht, jumlah eritrosit. Serta menunjukkan peningkatan pada gula darah sewaktu, ureum, kreatinin. Penurunan pH, pCO2, pO2, HCO3. Pemeriksaan urinalisa didapat proteinuria (+1), hematuria, pyuria. Hasil USG didapatkan ukuran ginjal kanan mengecil, batu calyx pada ginjal kanan dan kiri, splenomegali dan mild BPH. Selama Pasien telah di rawat 7 hari telah dilakukan hemodialisis 3 kali. Keadaan umum membaik, mulai bisa makan, tidak muntah. Sakit kepala, nyeri pinggang kanan,dan lemas masih dirasakan pasien. case report Page 18

D. ASSESMENT & PENGELOLAAN 1. Diagnosis kerja a. CKD stage V et causa nefropati obstruktif on hemodialisa dengan riwayat sindrom uremic. Dasar Diagnosis: Anamnesa : Pasien merasa mudah lelah dan lemas yang menganggu aktifitas sehari-hari. Mual, muntah disertai penurunan nafsu makan dan sakit kepala. Riwayat buang air kecil disertai darah dan buang air kecil disertai keluar batu. Pemeriksaan Fisik : Pada pemeriksaan fisik didapatkan kulit pucat, konjungtiva anemis dan nyeri ketok pada pinggang kanan. Pemeriksaan Penunjang : Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan penurunan Hb, Ht, jumlah eritrosit dan

peningkatan pada gula darah sewaktu, ureum, kreatinin. Pemeriksaan urinalisa didapat proteinuria (+1), hematuria, pyuria. Hasil USG didapatkan ukuran ginjal kanan mengecil, batu calyx pada ginjal kanan dan kiri, splenomegali dan mild BPH Differential diagnosis : Acute Renal Faillure

Pemeriksaan yang dianjurkan : Pemeriksaan Laboratorium (UL, DPL, profil lipid, GDS, natrium, kalium, klorida, Pospat, Mg, hemoglobin,

hematokrit, eritrosit, ureum, kreatinin, tes klirens kreatinin, albumin, globulin, AGD, HbsAg, anti Hcv, anti HIV) Foto Rontgen toraks EKG ekokardiogram

case report

Page 19

Penatalaksanaan Non Medikamentosa : a. Diet uremik (rendah protein 1-1,2gr/KgBB ideal/hari,

lemak 30% dari kalori total, karbohidrat 50-60% kalori total, kalori 35 kal/kgBB ideal/hari, rendah garam 2-3 gr/hari) b. Balans seimbang (jumlah urin 24 jam + 500ml insesible water lost) c. Pemasangan double lumen Medikamentosa : a. domperidon 3x1 b. Terapi pengganti ginjal

b. Nefrolithiasis bilateral Dasar Diagnosis: Anamnesa : Pasien mengeluh nyeri pinggang sebelah kanan. Pemeriksaan Fisik : Pada pemeriksaan fisik ada nyeri ketok pada pinggang kanan. Pemeriksaan Penunjang : Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan pemeriksaan urinalisa didapatkan proteinuria (+1), hematuria, pyuria. Hasil USG didapatkan ukuran ginjal kanan mengecil, batu calyx pada ginjal kanan dan kiri. Pemeriksaan Anjuran: Renogram foto polos abdomen

Penatalaksanaan: Non medikamentosa : case report Menghindari minuman bersoda Diet rendah protein dan rendah garam

Medikamentosa: Alopurinol 300 mg 1x1 Pengambilan batu ( konsul departemen bedah urologi) Page 20

c. Hipertensi grade I terkontrol Dasar Diagnosis : Anamnesa : Pasien mengatakan pada pemeriksaan awal tekanan darah pasien 140/100 mmHg Pemeriksaan fisik : Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 110/70 mmHg Penatalaksanaan : Non medikamentosa: Diet rendah garam

Medikamentosa : Amlodipin 5mg 1x1

d. Anemia et causa defisiensi eritropoitin Dasar Diagnosis : Anamnesa : Pasien lemah dan sakit kepala. Pemeriksaan fisik : Pemeriksaan fisik didapatkan kulit pucat dan konjungtiva anemis. Pemeriksaan didapatkan eritrosit. Differential Diagnosis : Anemia defisiensi besi Anemia defisiensi folat Anemia aplastik penunjang penurunan : Pemeriksaan laboratorium jumlah

hemoglobin,

hematokrit,

Pemeriksaan anjuran : Pemeriksaan DPL, MCV, MCH, MCHC, SI, TIBC, feritin serum, apusan darah tepi dan hitung jenis. Evaluasi anemia saat kadar Hb 10g% atau Ht 30%

Penatalaksanaan: Penatalaksanaan terutama ditujukkan pada penyebabnya. Pemberian eritropoitin, dengan status besi cukup.

case report

Page 21

E. Pencegahan Pencegahan yang dapat dilakukan pada pasien ini berupa anjuran untuk mencegah progresifitas penyakit dan komplikasi yang dapat menyulitkan, yaitu berupa : 1. Menjaga Tekanan Darah dalam batasan normal yang tidak terlalu tinggi Mengurangi intake garam Mengkonsumsi obat obat anti hipertensi

2. Mencegah perburukan kondisi ginjal Diet rendah protein Teratur hemodialisa

F. Prognosis Quo ad Vitam Quo ad Fungtionam Quo ad Sanationam : : : Dubia ad bonam Dubia ad malam Dubia ad malam

G. Tindak lanjut Tanggal 16-08-2010 S = Pinggang sebelah kanan terasa pegal, lemas, pusing dan Nyeri selangkangan kanan, mual, terkadang muntah O = Keadaan umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos Mentis TD : 110/70 mmHg N : 112x/menit Suhu : 36,8 RR: 20x/ menit Mata: konjungtiva anemis (+) Leher : KGB tidak teraba, JVP 5-2 cm Paru : Vesikuler, Ronki-/-, Whezing-/Jantung : Bunyi Jantung I dan II normal, galop (-), murmur (-) Abdomen : Datar, supel, Nyeri tekan (-), Bising usus (+) normal. case report Page 22

Ekstremitas : Akral hangat, edema -/Status lokalis : Nyeri ketok pada pinggang kanan (+), Ballotemen ginjal kanan dan kiri (-), hematom pada fossa cubiti kanan dan kiri serta inguinal kanan A = CKD stage V on Hemodialisa Hipertensi grade I terkontrol Nefrolithiasis Bilateral P = Domperidon 3x1 Amlodipin 5mg 1x1 Alopurinol 300 mg 1x1 Balans cairan

Tanggal 18-08-2010 S = Pinggang sebelah kanan terasa pegal, lemas, pusing dan Nyeri selangkangan kanan, mual, muntah tidak ada O = Keadaan umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos Mentis TD : 120/70 mmHg N : 108x/menit Suhu : 36,5 RR: 18x/ menit Mata: konjungtiva anemis (+) Leher : KGB tidak teraba, JVP 5-2 cm Paru : Vesikuler, Ronki-/-, Whezing-/Jantung : Bunyi Jantung I dan II normal, galop (-), murmur (-) Abdomen : Datar, supel, Nyeri tekan (-), Bising usus (+) normal. Ekstremitas : Akral hangat, edema -/Status lokalis : Nyeri ketok pada pinggang kanan (+), Ballotemen ginjal kanan dan kiri (-), hematom pada fossa cubiti kanan dan kiri serta inguinal kanan A = CKD stage V on Hemodialisa Hipertensi grade I terkontrol Nefrolithiasis Bilateral case report Page 23

= Domperidon 3x1 Amlodipin 5mg 1x1 Alopurinol 300 mg 1x1 Balans cairan

Tanggal 19-08-2010 S = Pinggang sebelah kanan terasa pegal, lemas, pusing dan Nyeri selangkangan kanan, mual sudah berkurang O = Keadaan umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos Mentis TD : 100/70 mmHg N : 96x/menit Suhu : 36,8 RR: 19x/ menit Mata: konjungtiva anemis (+) Leher : KGB tidak teraba, JVP 5-2 cm Paru : Vesikuler, Ronki-/-, Whezing-/Jantung : Bunyi Jantung I dan II normal, galop (-), murmur (-) Abdomen : Datar, supel, Nyeri tekan (-), Bising usus (+) normal. Ekstremitas : Akral hangat, edema -/Status lokalis : Nyeri ketok pada pinggang kanan (+), Ballotemen ginjal kanan dan kiri (-), hematom pada fossa cubiti kanan dan kiri serta inguinal kanan A = CKD stage V on Hemodialisa Hipertensi grade I terkontrol Nefrolithiasis Bilateral Anemia P = Domperidon 3x1 Amlodipin 5mg 1x1 Alopurinol 300 mg 1x1 Balans cairan

case report

Page 24

Tanggal 20-08-2010 S = Pinggang sebelah kanan terasa pegal, lemas, pusing dan Nyeri selangkangan kanan, mual sudah berkurang, sudah mau makan O = Keadaan umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos Mentis TD : 110/80 mmHg N : 96x/menit Suhu : 36,0 RR: 20x/ menit Mata: konjungtiva anemis (+) Leher : KGB tidak teraba, JVP 5-2 cm Paru : Vesikuler, Ronki-/-, Whezing-/Jantung : Bunyi Jantung I dan II normal, galop (-), murmur (-) Abdomen : Datar, supel, Nyeri tekan (-), Bising usus (+) normal. Ekstremitas : Akral hangat, edema -/Status lokalis : Nyeri ketok pada pinggang kanan (+), Ballotemen ginjal kanan dan kiri (-), hematom pada fossa cubiti kanan dan kiri serta inguinal kanan A = CKD stage V on Hemodialisa Hipertensi grade I terkontrol Nefrolithiasis Bilateral Anemia P = Domperidon 3x1 Amlodipin 5mg 1x1 Alopurinol 300 mg 1x1 Balans cairan

case report

Page 25

TINJAUAN PUSTAKA
I. DEFINISI Penyakit gagal ginjal kronik adalah suatu proses patofisiologis dengan etiologi yang beragam, mengakibatkan penurunan fungsi ginjal yang progresif, dan pada umumnya berakhir dengan gagal ginjal. Selanjutnya, gagal ginjal adalah suatu keadaan klinis yang ditandai dengan penurunan fungsi ginjal yang irreversibel, pada suatu derajat yang memerlukan terapi pengganti ginjal yang tetap, berupa dialisis atau transplantasi ginjal. Penyakit ginjal kronik adalah kerusakan ginjal yang terjadi selama 3 bulan atau lebih, berdasarkan kelainan patologik atau petanda kerusakan ginjal seperti kelainan pada urinalisis, dengan penurunan laju filtrasi glomerulus ataupun tidak. Uremia adalah suatu sindrom klinik dan laboratorik yang terjadi pada semua organ, akibat penurnan fungsi ginjal pada penyakit ginjal kronik.

Tabel 1. Kriteria penyakit ginjal kronik 1. Kerusakan ginjal (renal damage) yang terjadi lebih dari 3 bulan, berupa kelainan struktural atau fungsional, dengan atau tanpa penurunan laju filtrasi glomerulus (LFG) dengan manifestasi : Kelainan patologis Terdapat kelainan ginjal, termasuk kelainan dalam komposisi darah atau urin, atau kelainan dalam tes pencitraan (imaging test)
2. Laju filtrasi glomerulus(LFG) kurang dari 60ml/menit/1,73m 2 selama 3

bulan, dengan atau tanpa kerusakan ginjal

Pada keadaan tidak terdapat kerusakan ginjal lebih dari 3 bulan, dan LFG sama atau lebih dari 60ml/menit/1,73m 2, tidak termasuk kriteria penyakit ginjal kronik. case report Page 26

II.

KLASIFIKASI Klasifikasi penyakit ginjal kronik didasarkan atas dua hal yaitu, atas derajat (stage) penyakit dan atas dasar etiologi. Klasifikasi atas dasar derajat penyakit, dibuat atas dasar LFG yang dihitung dengan mempergunakan rumus Kockcroft-Gault sebagai berikut :

pada perempuan dikalikan 0,85

Tabel 2.Klasifikasi Penyakit Ginjal kronik atas derajat penyakit

Derajat

Penjelasan Kerusakan ginjal dengan LFG normal atau Kerusakan ginjal dengan LFG ringan Kerusakan ginjal dengan LFG sedang Kerusakan ginjal dengan LFG berat Gagal ginjal

LFG (ml/min/1.73m2) 90 60-89 30-59 15-29 < 15 atau dialisis

1 2 3 4 5

Tabel 3. Klasifikasi Penyakit Ginjal Kronik Atas Dasar Etiologi Penyakit Penyakit ginjal diabetes Penyakit ginjal non diabetes Tipe Mayor Diabetes tipe 1 dan 2 Penyakit Glomerular (penyakit autoimun, infeksi sistemik, obat, neoplasia) Penyakit vaskular (penyakit pembuluh darah besar, hipertensi) Penyakit tubulointerstitial (pielonefritis kronik, batu, obstruksi, keracunan obat) Penyakit kistik (ginjal polikistik) case report Page 27

Penyakit pada transplantasi

Rejeksi kronik Keracunan obat (siklosporin/takrolimus) Penyakit reccurent (glomerular)

III.

EPIDEMIOLOGI Di Amerika kurang lebih 19 juta penduduk yang berusia lebih dari 20 tahun menderita penyakit ginjal kronik dan sekitar 435 ribu penduduknya menderita end stage dari penyakit ginjal yaitu gagal ginjal kronik dan angka kejadian kematian pada gagal ginjal kronik sekitar 24 persen dan mengalami peningkatan dua kali lipat setiap dekade sejak 1980. prevalensi penyakit ginjal kronik 100 kali banyak dari pada end stage penyakit ginjal dan angka kejadiannya terus meningkat. Di Indonesia belum ada data yang akurat tentang prevalensi gagal ginjal kronik, tapi diperkirakan sekitar 50 orang perjuta penduduk. Di Amerika kulit hitam 4 kali lebih berisiko daripada kulit putih. perbandingan penderita wanita dan laki-laki sama. Di malaysia dengan populasi 18 juta, diperkirakan terdapat 1800 kasus baru gagal ginjal pertahunnya.

IV.

PATOFISIOLOGI Patofisiologi penyakit gagal ginjal kronik pada awalnya tergantung

pada

penyakit

yang

mendasarinya,

tetapi

dalam

perkembangan

selanjutnya proses yang terjadi kurang lebih sama. Pengurangan massa ginjal mengakibatkan hipertropi struktural dan fungsional nefron yang masih tersisa (surviving nephrosis) sebagai upaya kompensasi, yang diperantarai oleh molekul vasoaktif seperti sitokin dan growth factors. Hal ini mengakibatkan terjadinya hiperfiltrasi, yang diikuti oleh peningkatan tekanan kapiler dan aliran darah glomerolus. Proses ini akhirnya diikuti dengan penurunan fungsi nefron yang progresif, walaupun penyakit dasarnya sudah tidak aktif lagi. Adanya peningkatan aktifitas aksis reninangiotensin-aldosteron-intrarenal, ikut memberikan kontribusi terhadap terjadinya hiperfiltrasi. Sklerosis dan progresifitas tersebut. Aktifitas jangkap panjang aksis renin-angiotensin-aldosteron, sebagian diperantarai oleh growth factor seperti transforming growth factor (TGF case report Page 28

). Beberapa hal yang juga dianggap berperan terhadap terjadinya progresifitas penyakit ginjal kronik adalah albuminuria, hipertensi, hiperglikemia, dislipidemia. Terdapat varibialitas interindividual untuk terjadinya sklerosis dan fibrosis glomerulus maupun tubulointerstitial. Pada stadium paling dini penyakit ginjal kronik terjadi kehilangan daya cadang ginjal, pada keadaan mana basal LFG masih normal atau malah meningkat. Kemudian secara perlahan tapi pasti akan terjadi penurunan fungsi nefron yang progresif yang ditandai dengan

peningkatan kadar urea dan kreatinin serum. Sampai pada LFG sebesar 60% pasien masih belum merasakan keluhan (asimtomatik), tapi sudah terjadi peningkatan kadar urea dan kreatinin serum . sampai pada LFG sebesar 30% mulai terjadi keluhan pada pasien seperti nokturia, badan lemah, mual, nafsumakan kurang, penurunan berat badan. Sampai pada LFG dibawah 30% pasien memperlihatkan gejala dan tanda uremia yang nyata seperti anemia, peningkatan tekanan darah gangguan metabilisme fosfor dan kalsium, pruritus, mual dan muntah dan lain sebagainya. Pasien juga mudah terkena infeksi seperti infeksi saluran kemih, infeksi saluran nafas, maupun infeksi saluran cerna. Juga akan terjadi gangguan keseimbangan air seperti hipo atau hiper volemia, gangguan keseimbangan elektrolit antara lain natrium dan kalium. Pada LFG dibawah 15 % akan terjadi gejala dan komplikasi yang lebih serius, dan pasien sudah memerlukan terapi pengganti ginjal (renal replacement theraphy) antara lain dialisis atau transplantasi ginjal. Pada keadaan ini pasien dikatakan sampai pada stadium gagal ginjal.

V.

ETIOLOGI Etiologi penyakit ginjal kronik sangat bervariasi. Penyebab paling banyak di Indonesia seperti tabel 4.

case report

Page 29

Tabel 4. Penyebab gagal ginjal yang menjalani hemodialisa di Indonesia th 2000

Penyebab Glomerulonefritis Diabetes Melitus Obstruksi dan Infeksi Hipertensi Sebab lain Insiden 46,39% 18,65% 12,85% 8,46% 13,46%

Sebab

lain

Lupus

Eritematosus

Sistemik,

Polikistik

ginjal,

penggunaan acetaminofen dan ibuprofen jangka panjang,serta obat yang disekresi di ginjal, heroin, aterosklerosis dan obatan-obatan yang mempengaruhi fungsi ginjal.

VI.

GAMBARAN KLINIS Gambaran klinis pasien penyakit ginjal kronik, meliputi : a. Sesuai dengan penyakit yang mendasari seperti diabetes melitus, infeksi traktus urinarius, batu traktus urinarius, hipertensi,

hiperurikemia, Lupus Eritomatosus Sistemik (LES) b. Sindrom Uremik Bila GFR menurun 5-10% dari keadaan normal dan terus mendekati nol, maka pasien akan menderita yang disebut sebagai sindrom uremik Manifestasi klinis sindrom uremik Biokimia : o Asidosis metabolik (HCO3 serum 18-20 mEq/L) o Azotemia (penurunan GFR, menyebabkan peningkatan BUN, kreatinin) o Hiperkalemia o Hipermagnesemia o Hiperurisemia Saluran kemih dan kelamin o Poliuria berlanjut oligouria, lalu anuria o Nokturia case report Page 30

o Berat jenis kemih tetap sebesar 1.010 o Proteinuria, silinder o Hilangnya libido, amenore, impotensi dan sterilitas Kardiovaskular o Hipertensi o Retinopati dan ensefalopati hipertensif o Beban sirkulasi berlebih o Edema o Gagal jantung kongestif o Perikarditis o Disritmia Pernafasan o Kusmaul, dispnea o Edema paru o Pneumonitis Hematologik o Anemia o Hemolisis o Kecenderungan pendarahan o Menurunnya resistensi terhadap infeksi Kulit o Pucat, pigmentasi o Perubahan pada rambut dan kuku (kuku mudah patah, tipis, bergerigi, ada garis merah-biru yang berkaitan dengan kehilangan protein) o Pruritus o Kristal uremik o Kulit kering o Memar Saluran cerna o Anoreksia, mual, muntah, menyebabkan penurunan berat badan o Nafas berbau amoniak o Rasa kecap logam, mulut kering, stomatitis, parotitis case report Page 31

o Gastritis, enteritis o Pendarahan saluran cerna o Diare Metabolisme intermedier o Protein-intoleransi, sintesis abnormal o Karbohidrat-hiperglikemia, kebutuhan insulin menurun o Lemak-peninggian kadar trigliserida Neuromuskular o Mudah lelah o Otot mengecil dan lemah o Susunan saraf pusat : penurunan ketajaman mental, konsentrasi buruk, apati, letargi/gelisah, insomnia,

kekacauan mental, koma o Otot berkedut, asteriksis, kejang o Neuropati perifer : konduksi saraf lambat, sindrom restless leg, perubahan sensorik pada ekstremitas-parestesi, berlanjut menjadi

perubahan paraplegia -

motorik-foot

drop

yng

Gangguan kalsium dan rangka o Hiperfosfatemia, hipokalsemia o Hiperparatiroidisme sekunder o Osteodistrofi ginjal o Fraktur patologik (demineralisasi tulang) o Deposit garam kalsium pada jaringan lunak (sekitar sendi, pembuluh darah, jantung, paru-paru) o Konjungtivitis (uremik mata merah)

c. Gejala komplikasinya antara lain : hipertensi, anemia, osteodistrofi renal, payah jantung, asidosis metabolik, dan gangguan

keseimbangan dan elektrolit.

case report

Page 32

DIAGNOSA Gambaran Laboratoris Gambaran laboratoris penyakit ginjal kronik meliputi : 1. Sesuai dengan penyakit yang mendasarinya. 2. Penurunan fungsi ginjal berupa peningkatan kadar ureum dan

kreatinin serum, dan penurunan LFG yang dihitung menggunakan rumus Kockcroft Gault. 3. Kelainan biokimiawi darah meliputi penurunan kadar hemoglobin, peningkatan hiponatremia, kadar hiper asam atau urat, hiper atau hipokalemia,

hipokloremia,

hiperfostatemia,

hipokalsemia, asidosis metabolik. 4. Kelainan urinalis meliputi proteinuria, hematuria, leukosuria, cast, isostenuria.

Gambaran Radiologis Gambaran radiologi penyakit ginjal kronik meliputi : 1. Foto pdos abdomen bisa tampak batu radioopak 2. Pielografi intavena jarang dikerjakan karena kontras sering tidak bisa melewati filter glomerulus, dan pengaruh toksik terhadap ginjal yang sudah mengalami kerusakan. 3. Pielografi antegrad atau retrograd 4. Ultrasonografi ginjal Bisa memperlihatkan ukuran ginjal yang mengecil, korteks yang menipis, adanya hidronefrosis atau batu ginjal, kista, massa, kalsifikasi. 5. Pemeriksaan Pemindaian ginjal atau renografi dikerjakan bila ada indikasi 6. Renogram Menilai fungsi ginjal kiri dan kanan, lokasi gangguan (vaskular, parenkim, ekskresi) serta sisa fungsi ginjal.

Biopsi dan pemeriksaan Histopatologi Ginjal Biopsi dan pemeriksaan Histopatologi Ginjal dilakukan pada pasien dengan ukuran yang masih mendekati normal, dimanan diagnosis secara non invasif tidak bisa ditegakkan. Hal ini bertujuan untuk mengetahui etiologi, menetapkan terapi, prognisis dan mengevaluasi case report Page 33

hasil terapi. Biopsi ginjal di kontra indikasikan pada ukuran ginjal yang mengecil, ginjal polikistik, hipertensi yang tidak terkendali, infeksi perinefrik, gangguann pembekuan darah, gagal napas dan obesitas.

VII.

PENATALAKSANAAN Terapi Spesifik terhadap penyakit dasarnya Waktu yang tepat untuk terapi penyakit dasarnya adalah sebelum terjadinya penurunan LFG, sehingga pemburukan fungsi ginjal tidak terjadi. Bila LFG sudah menurun sampai 20-30% dari normal, terapi terhadap penayakit dasar sudah tidak banyak bermanfaat.

Pencegahan dan terapi terhadap kondisi komorbid Penting sekali untuk mengikuti dan mencatat kecepatan penurunan LFG. Hal ini untuk mengetahui kondisi komorbid yang dapat memperburuk keadaan pasien. Faktor-faktor komorbid antara lain, gangguan keseimbangan cairan, hipertensi yang tidak terkontrol, infeksi traktus urinarius, obstruksi traktus urinarius, obat-obat nefrotoksik, bahan radiokontras atau peningkatan aktivitas penyakit dasarnya.

Mengahambat Pemburukan Fungsi Ginjal Faktor utama penyebab perburukan fungsi ginjal adalah terjadinya hiperfiltrasi glomerulus. Dua cara penting untuk mengurangi

hiperfiltrasi glomerulus adalah : o Pembatasan asupan Protein pembatasan mulai dilakukan pada LFG 60 ml/menit sedangkan diatas nilai tersebut, pembatasan asupan protein tidak selalu dianjurkan. Protein diberikan 0,6 0,8 /kg.bb/hari, yang 0,35 0,50 gr diantaranya merupakan protein nilai biologi tinggi. Jumlah kalori yang diberikan sebesar 30-35 kkal/kgBB/hari. o Terapi farmakologis untuk mengurangi hipertensi

intraglomerolus. Pemakaian obat anti hipertensi, disamping bermanfaat untuk memperkecil resiko kardiovaskular juga

sangat penting untuk memperlambat pemburukan kerusakan

case report

Page 34

nefron dengan mengurangi hipertensi intra glomerulus dan hipertropi glomerulus. Pencegahan dan terapi terhadap penyakit kardiovaskular. Pencegahan dan terapi ini merupakan hal yang penting, karena 40-45% kematian penyakit ginjal kronik disebabkan oleh penyakit kardiovaskular. Hal yang termasuk di dalamnya adalah, diabetes, hipertensi, pengendalian dislipidemia,

pengendalian anemia, hiperfospatemia dan terhadap kelebihan cairan dan gangguan keseimbangan elektrolit. Pencegahan dan terapi terhadap komplikasi Tabel 8. Komplikasi Penyakit Ginjal Kronik
Derajat 1 2 Penjelasan Kerusakan ginjal dengan LFG normal Kerusakan ginjal dengan penurunan LFG ringan 3 Penurunan LFG sedang 30 - 59 - Hiperfosfatemia - Hipokalcemia - Anemia - Hiperparatiroid - Hipertensi - Hiperhomosisttinemia 4 Penurunan LFG berat 15 - 29 - Malnutrisi - Asidosis Metabolik - Cenderung hiperkalemia - Dislipidemia 5 Gagal ginjal < 15 - Gagal Jantung - Uremia LFG 90 60 - 89 Komplikasi Tekanan darah mulai naik

Mengatasi Hiperfosfatemia o Pembatasan asupan fosfat o Pemberian pengikat fosfat o Pemberian bahan kalsium memetik

Pembatasan cairan dan elektrolit case report Terapi pengganti ginjal Page 35

o Indikasi Hemodialisa bila : LFG < 5 ml/menit, keadaan umum buruk dan gejala klinis nyata, K serum > 6 mEq/L, ureum darah > 200mg/dl, pH darah berkepanjangan (> 5 hari), fluid overload. < 7,1, anuria

Tabel 5. Perencanaan tatalaksana penyakit ginjal kronik sesuai dengan derajatnya

Rencana Tatalaksana Penyakit Ginjal Kronik Sesuai dengan Derajatnya Derajat 1 LFG (ml/mnt/1,73m2) 90 Terapi Rencana tatalaksana penyakit dasar, kondisi

komorbid, fungsi 60 89 30 59 15 29

evaluasi

pemburukan resiko

ginjal,

memperkecil

kardiovaskuler 2 Menghambat ginjal 3 4 Evaluasi dan terapi komplikasi Persiapan ginjal 5 < 15 Terapi pengganti ginjal untuk terapi pengganti pemburukan fungsi

case report

Page 36

DAFTAR PUSTAKA
1. Suwitra K. Penyaki Ginjal Kronik. Dalam :Sudoyo A.W, Setiyohadi B, Alwi I, dkk, editors. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi IV. Jilid I. JAKARTA;2006; Hal. 570-573. 2. Skorecki K, Green J, Brenner BM. Cronik Renal Failure. Harrisons Principles Of Medicine. Di unduh dari http//www.Harrisononline.com diakses tanggal 17 Agustus 2010 3. Snyder S, Pendergraph B. Detection And Evaluation Of Chronic Kidney Disease. Harbor-University of California, Los Angeles Medical Center, California. Diunduh dari http://www.aafp.org/afp/20051101/1723.html.

diakses tanggal 17 Agustus 2010 4. Clinical Practice Guidelines For Chronic Kidney Disease : Evaluation, Classification and Stratification. Part 4. Definition and Classification of Stages of Chronic Kidney Disease. New York National Kidney Foundation, 2002. diunduh dari http/www. Kidney.

Org/professionals/KDOQI/guidelines_ckd. Diakses tanggal 17 Agustus 2010 5. Clinical Practice Guidelines For Chronic Kidney Disease : Evaluation, Classification and Stratification. Part 9.Approach To Chronic Kidney Disease. New York National Kidney Foundation, 2002. diunduh dari http/www.Kidney.Org/professionals/KDOQI/guidelines_ckd Diakses tanggal 17 Agustus 2010 6. Mulloy L.L., Talavera F., Aronoff G.R.Chronic Kidney Disease. Diunduh dari http://www.emedicinehealth.com/chronic_kidney_disease/page3.htm.

diakses tanggal 17 Agustus 2010 7. Myrna Y, Munar, Harleen S. Drug Dosing Adjustments in Patients with Chronic Kidney Disease. Diunduh dari

http://www.aafp/org/afp/20070515/1487.html . diakses tanggal 17 Agustus 2010 8. Anonim. Chronic Kidney Disease. Diunduh dari

http://www.kidney.niddk.nih.gov/kudiseases/pubs/chronickidneydisease. diakses 17 Agustus 2010

case report

Page 37