Author :

dr. Deddy Satriya Putra, Sp.A

Arifin Achmad General Hospital Faculty of Medicine University of Riau Pekanbaru, Riau 2009

KLinik DR-DEDDY http://www.dr-deddy.com Files of DrsMed FK UR (http://www.Files-of-DrsMed.tk 0

PENDAHULUAN
Muntah pada anak sering menimbulkan kecemasan pada orang tua, bahkan menjadi menakutkan bila muntah disertai darah (hematemesis). Orang tua akan segera mencari pertolongan dokter bila mengalami hal ini.1,2 Muntah dapat sebagai awal penyakit saluran cerna atau diluar saluran cerna baik berupa infeksi, inflamasi atau kelainan anatomi. Peningkatan tekanan intracranial dapat bermanifestasi awal berupa muntah, begitu juga adanya infeksi sitemik dapat menimbulkna muntah.2,3 Tidak semua obat anti muntah dapat diberikan kepada setiap anak karena penanganannya ditujukan kepada penyebab muntah sendiri.1,3

DEFENISI
Muntah difenisikan sebagai keluarnya isi lambung sampai ke mulut dengan paksa atau dengan kekuatan. Mual dan muntah merupakan gejala yang umum dari gangguan fungsional saluran cerna, keduanya berfungsi sebagai perlindungan melawan toksin yang tidak sengaja tertelan.2 Muntah dapat merupakan usaha mengeluarkan racun dari saluran cerna atas seperti halnya diare pada saluran cerna bawah

3(neurogastrenterologi). Mual adalah suatu respon yang berasal dari respon penolakan yang dapat ditimbulkan oleh rasa, cahaya, atau penciuman.4

PATOFISIOLOGI
Kemampuan untuk memuntahkan merupakan suatu keuntungan karena memungkinkan pengeluaran toksin dari lambung. Muntah terjadi bila terdapat rangsangan pada pusat muntah (Vomiting Centre), suatu pusat kendali di medulla berdekatan dengan pusat pernapasan atau Chemoreceptor Trigger Zone (CTZ) di area postrema pada lantai ventrikel keempat Susunan Saraf. Koordinasi pusat muntah dapat diransang melalui berbagai jaras. Muntah dapat terjadi karena tekanan psikologis melalui jaras yang kortek serebri dan system limbic menuju pusat muntah (VC). Pencegahan muntah mungkin dapat melalui mekanisme ini. Muntah terjadi jika pusat muntah terangsang melalui vestibular atau sistim vestibuloserebella dari labirint di dalam telinga. Rangsangan bahan kimia melalui darah atau cairan otak (LCS ) akan terdeteksi oleh CTZ.
1

Mekanisme ini menjadi target dari banyak obat anti emetik. Nervus vagal dan visceral merupakan jaras keempat yang dapat menstimulasi muntah melalui iritasi saluran cerna disertai saluran cerna dan pengosongan lambung yang lambat. Sekali pusat muntah terangsang maka cascade ini akan berjalan dan akan menyebabkan timbulnya muntah.1,2,3 Muntah merupakan perilaku yang komplek, dimana pada manusia muntah terdiri dari 3 aktivitas yang terkait, nausea (mual), retching dan pengeluaran isi lambung. Ada 2 regio anatomi di medulla yang mengontrol muntah, 1) chemoreceptor trigger zone (CTZ) dan 2) central vomiting centre(CVC). CTZ yang terletak di area postrema pada dasar ujung caudal ventrikel IV di luar blood brain barrier (sawar otak). Reseptor didaerah ini diaktivasi oleh bahan-bahan proemetik di dalam sirkulasi darah atau di cairan cerebrospinal (CSF). Eferen dari CTZ dikirim ke CVC selanjutnya terjadi serangkaian kejadian yang dimulai melalui vagal eferan spanchnic. CVC terletak dinukleus tractus solitarius dan disekitar formation retikularis medulla tepat dibawah CTZ. CTZ mengandung reseptor reseptor untuk bermacam-macam sinyal neuroaktif yang dapat menyebabkan muntah. Reseptor untuk dopamine titik tangkap kerja dari apomorphine acethylcholine, vasopressine, enkephalin, angiotensin, insulin, endhorphine, substance P, dan mediator-mediator yang lain. Mediator adenosine 3,5 cyclic monophosphate (cyclic AMP) mungkin terlibat dalam respon eksitasi untuk semua peptide. Stimulator oleh theophyline dapat menghambat aktivitas proemetik dari bahan neuropeptic tersebut.2,5,6 Emesis sebagai respons terhadap gastrointestinal iritan misalnya sopper, radiasi abdomen, dilatasi gastrointestinal adalah sebagai akibat dari signal aferan vagal ke central patter generator yang dipicu oleh pelepasan local mediator inflamasi, dari mukosa yang rusak, dengan pelepasan sekunder neurotransmitters eksitasi yang paling penting adalah serotonin dari sel entrochromaffin mukosa. Pada mabuk (motion sickness), signal aferen ke central patter generator berasal dari organ vestibular, visual cortex, dan cortical centre yang lebih tinggi sabagai sensory input yang terintegrasi lebih penting dari pada aferen dari gastrointestinal 4. Rangsangan muntah berasal dari gastrointestinal, vestibule ocular, aferen cortical yang lebih tinggi, yang menuju CVC dan kemudian dilmulai nausea, retching, ekpulsi isi lambung. Gejala gastrointestinal meliputi peristaltik, salvias, takhipnea, tachikardia.3,4,5,6,7 .

PENDEKATAN DIAGNOSIS
Pendekatan muntah pada anak merupakan problem yang sulit, diagnosis banding bukan hanya menyangkut masalah gastrointestinal tetapi juga masalah emergensi pada anak. Muntah terus menerus dapat menyebabkan komplikasi dehidrasi, gangguan elektrolit, robekan Mallory Wiess, aspirasi cairan lambung. Penyebab muntah pada anak sangat bervariasi dan tergantung usia. Beberapa keadaan dapat sebagai pencetus terjadinya muntah seperti infeksi, iritasi makanan, trauma, alergi, gangguan pada pendengaran seperti dizziness dan motin sickes, kelainan pada saraf seperti trauma dan infeksi.1,2,6,8

Usia Muntah pada neonatal atau sering disebabkan kelainan struktural saluran cerna, penyakit metabolisme bawaan dan sekunder terhadap efek penghentian obat ibu ketergantuangan obat sewaktu hamil. Anamnesa yang komplek selama hamil seperti riwayat pemakaian obat sewaktu hamil, riwayat kehamilan sebelumnya dan keguguran, persalinan dan periode setelah melahirkan. Beberapa Keadaan muncul pada umur tertentu seperti stenosis pylorus pada umur 2 8 minggu, invaginasi pada 3-18 bulan, apedistis jarang sebelum umur 12 bulan. Pada anak lebih besar Keadaan lain seperti gastroenteritis, otitis media dan infeksi saluran nafas akut lebih sering.5,6,7,8

Diet Alergi makanan, sering merupakan alergi susu sapi terutama pada bayi yang tidak dapat ASI. Penyakit seliak terjadi apabila terpapar cukup lama oleh protein gandum dalam diet. Penyakit defisiensi enzim seperti fruktosemia atau galoktosmia muncul bila telah diberikan gula dalam diet.1,2,8, 9,10 Tabel 1. Diagnosis Banding muntah pada bayi.11 SERING Anatomic obstruction Gastroenteritis Gastroesophageal reflux Overfeeding Systemic infection
3

JARANG Adrenogenital syndrome Adrenogenital syndrome Food poisoning Inborn error of metabolism Renal tubular acidosis Rumination Subdural hemorrhage

Tabel 2 Diagnosis Banding muntah pada anak dan Remaja.11 ANAK Sering : Gastroenteritis Systemic infection Toxic ingestion Pertussis syndrome Medication REMAJA-DEWASA Gastroentieritis Toxic ingestion Inflammatory bowel disease Appendicitid Migraine Pregnancy Medication Ipecac abuse/bulimia Reye syndrome Hepatitis Peptic ulcer Pancratitis Increased intracranial pressure Middle ear disease

Jarang : Reye syndrome Peptic ulcer Pancreatitis Increased intracranial pressure Middle ear disease

Adapted with permission from Nelson WE, Behrman RE, Kliegman RM, Arvin AM, editors. Nelson textbook of pediatrics. 15 th ed Philadelpgia WB Saunders; 1996 : 1033

Warna muntah Muntah yang berisi cairan empedu mungkin menandakan adanya sumbatan pada bagian dibawah duodenum, hematemesis merupakan kelainan pada mukosa esophagus, lambung dan duoedenum.1,9,10

Tabel 3. General Causes of Vomiting

NONBILIOUS Infectious/inflammatory Metabolic/endocrinologic Neurologic Psychological Obstructive lesion

BILLIOUS Distal obstructive lesion

Onset dan lamanya muntah : Onset akut dan sebentar menandakan penyakit sementara, jika muntah berlangsung lama dan berulang menandakan penyakit kronik apalagi disertai gagal tumbuh.1,10,11

Gejala lain yang bersamaan Gastroenteritis akut merupakan penyebab muntah yang sering pada anak, biasanya bersamaan dengan diare dan sakit perut, penyebab tersering adalah infeksi virus, dan bakteri pathogen, tetapi tinja yang lembek dapat ditemukan pada keadaan infeksi saluran kencing. Darah dan lendir dari dubur bisa merupakan invsginasi. Gejala neurology seperti sakit kepala, kebingungan dan keterlambatan perkembangan merupakan kelainan primer pada saraf pusat. Labirintitis dan pankreatitit merupakan dua penyebab muntah karena infeksi. Dizzines biasanya berhubungan dengan labirititis dan sakit perut disertai pankreatitis. Inflamasi pada saluran cerna seperti pada inflammatory bowel disease juga menimbulkan muntah yang berhubungan dengan gangguan motilitas , ristaltik dan pengosongan lambung. Kelainan metabolisme pada bayi sering disertai muntah pada awal kehidupan. Muntah biasanya disertai dengan letargy, hipo atau hipertonia, kejang dan koma. Beberapa menyakit kelainan metaboslisme yang berhubungan dengan muntah dapat dilihat pada table 4.1,3,11

Table 4. Inborn Errors of Metabolism Associated With Vomiting CARBOHYDRATE METABOLISM DEFECTS Glycogen storage disease II (Pompe disease ) Galactosemia Hereditary fructose intolerance Pyruvate carboxylase deficiency Pyruvate dehydrogenase Complex deficiency PEROXISOMAL DISORDERS Zellwager disease Adrenal leukodystrophy LYSOSOMAL STORAGE DISCASES Mucopolysaccharidose Mucolipidoses Niemann-Pick disease Wolman disease

AMINO ACID / ORGANIC ACID METABOLISM DEFECTS Zellwager disease Adrenal leukodystrophy Urea cycle defects Phenylketonuria Maple syrup urine disease Propionic academia Glutaric acidemia Isovaleric acidemia\ Tyrosinemia type I

FATTY ACID AXIDATION DISSORDERS Carnitine deficiency syndromes MCAD,LCAD

Muntah terjadi pada keadaan kelainan neurologi yang melibatkan peningkatan tekanan intracranial (table 5)

Tabel 5. Neurologi Conditions Associated With Vomiting Structural Infectious STRUCTURAL Congenital malformations Intracranial hemorrhage Intacranial mass lesions INFECTIOUS Congenital infections Encephalitis and meningitis TOXIC Kernicterus Acidosis and Metabolic By products

other

Tingkah laku atau psikologis dapat meyebabkan timbulnya konstipasi dan merupakan problem pada anak. Ruminasi merupakan gangguan tingkah laku berupa kebiasaan menstimulasi diri sendiri untuk mengeluarkan kembali makanan ke mulut sehingga si anak mencapai kepuasan. Ruminsai ini sering pada anak lebih besar terutama dengan retardasi mental berat. Bulimia sering pada anak umur belasan dengan makan sebanyak banyaknya kemudian merangsang diri sendiri supaya terjadi muntah.1,3,6

Tabel 6. Physical Conditions of the Gastrointestinal Track That Cause Nonbilious Vomiting STRUCTURAL Foreign body Esophageal/gastric atresia Esophageal/gastric stenosis Stricture Duplication/diverticulum/Choledochal cyst Pyloric stenosis Annual pancreas Web DISORDERS OF MOTILITY Peptic disease Achalsia Ileus Scleroderma Gastroparesis Appendicitis Pseudo-obstruction

Tabel 7. Conditions That Can Cause Bilious Vomiting in Children Intestinal atresia and stenosis Malrotation with or without Volvulus Ileus from any cause Intussusception Intestinal duplication Compressing or obstructing mass lesion Superior mesenteric artery syndrome Appendicitis Peritoneal adhesions Pseudo-obstruction Incarcerated inguinal hernia

KESIMPULAN KESIMPULAN
Muntah merupakan keluarnya isi lambung ke mulut secara paksa. Muntah bisa disebabkan kelainan gastrointestinal atau di luar gastrointestinal. Pendekatan diagnosis di dasarkan kepada usia, makanan yang dimakan, warna mutnah dan gejala lain yang bersamaan dan keadaan psikologis anak. Dengan memahami patofisologi dan pendekatan muntah diharapkan setiap dokter anak dapat menatalaksana muntah tepat dan cepat.

KEPUSTAKAAN

1. Murry KF, Christie DL. Vomiting Pediatrics in Review Vol. 19 No. 10 October 1998. 2. Wood JD,Alpers DH, Andrews PL Fundamentals of neurogastroenterology Gut; Sep1999. 3. Fitzgerald JF,Clark JH, 1988; Manual of pediatric gastroenterology. Churchill livingstones p 25-32. 4. Dodge JA,1991; Vomiting and regurgitation. In Pediatric gastrointestinal Disease. Pathophysiology, Diagnosis,Management. Ed by Durie,Hamilton, Walker smith, Watkins.Black and Decker inc.p32-41. 5. Orensteins SR,1993; Dysphagia and vomiting .In Pediatric Gastroeintestinal Disease. Pathophysiology, Diagnosis, Management Edited by Willy R, Hyams JS. WB Saunders Comp. 135-150. 6. Sondheimer JM, 2003; Vomiting. In Pediatric Gastrointestinal Disease 3rd od.Edited by Walter, Durie, Hamilton, Walkersmith, Watkins. Black and Decker Inc. p 97-115. 7. Sondheimer JM,2003; Vomiting In Pediatric Gastrointestinal Disease 3rd od. Edited by Walter,Durie, Hmilton, Walkersmith, Watkins. Black and Decker Inc. p 97-115. 8. Dupuis LL, Nathan PC, 2003; Option for prevention and management of acute chemotherapy inducaed nausea and vomiting in children. Pediatric drugs, 5(9): 597-613. 9. Splinter WM, Robert DJ, 1996; Dexamethasone decreases vomiting by children after tonsilectomy Anaesth and Analg, 83-913-916. 10. Splinter WM, Robert DJ,1997; Propylaxis for vomiting by children ofter tonsillectomy: dexamethasone versus perphenazine. Anaesth and Analg, 85: 534537. 11. Nelson WE, Behrman RE, Kliegman, RM Arvin AM, editors. Nelson textbook of pediatrics. 15th ed Philadelphia . WB Saunders; 1996:1033.

PENULIS

Dr. Deddy Satriya Putra, SpA

ALAMAT : Jalan Warta Sari No 4 Tangkerang Selatan Pekanbaru - 28282 Telp : (0761) 7046469 Fax : (0761) 36533 HP: 085216983733

KANTOR : Bagian Ilmu Kesehatan Anak RSUD Arifin Achmad / FK-UR Jl. Diponegoro No 2 Pekanbaru Telp : (0761) 858647 E-mail : dsatriyap@yahoo.com

KLinik DR-DEDDY http://www.dr-deddy.com 9 Files of DrsMed FK UR (http://www.Files-of-DrsMed.tk