PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS DINAS PENDIDIKAN

UNIT PENDIDIKAN KECAMATAN PURWOKERTO TIMUR

SEKOLAH DASAR NEGERI 2 SOKANEGARA

Alamat : Jl. Gereja No.13 Sokanegara (0281) 630639 Purwokerto Email : sdn2skn@yahoo.com

BIODATA
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Nama Lengkap Nama panggilan Jenis Kelamin Tempat dan Tgl Lahir Kelas Alamat Tinggal Sekarang : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : BAGUS DAYANA MIKDAM MIKDAM Laki-Laki Sukoharjo, 08 April 2003 VB Perum Griya Satria Indah Sumampir RT.01 RW.07 Jl. Diamond F-11 Kode Pos. 53125 Purwokerto Utara Islam 1 (Pertama) / 2 (Dua) Saudara Tidak Tidak 4 (Empat) 2 (Dua) 2 (Dua) 0281 6842386 081228847735 AGUS WIDODO Wonogiri, 03 Mei 1969 S1 Pendidik Islam Perum Griya Satria Indah Sumampir RT.01 RW.07 Jl. Diamond F-11 Kode Pos. 53125 Purwokerto Utara HESTI SUSILAWATI Sukoharjo, 07 Mei 1974 S2 Dosen Islam Perum Griya Satria Indah Sumampir RT.01 RW.07 Jl. Diamond F-11 Kode Pos. 53125 Purwokerto Utara

Agama Anak Nomor/dr Saudara Berat dan Tinggi Badan Cacat Tubuh Pernah Menderita Sakit a. Jenis Penyakit b. Tanggal c. Lama Menderita Jumlah Anggota 12. Keluarga a. Dewasa b. Anak-anak 13. Keterangan No Telpon No HP 14. Orang Tua a. Nama Ayah b. Tempat dan Tgl Lahir c. Pendidikan Terakhir d. Pekerjaan e. Agama f. a. b. c. d. e. f. Alamat Tinggal Nama Ibu Tempat dan Tgl Lahir Pendidikan Terakhir Pekerjaan Agama Alamat Sekarang

Hormat Saya,

Bagus Dayana Mikdam