Integrated Clinical Pathways (ICP) : Peran profesi medis dalam

rangka menyusun Sistem DRG-Casemix di Rumah Sakit #

Dr. Dody Firmanda, SpA, MA.

Ketua Komite Medik
RSUP Fatmawati, Jakarta.

Pendahuluan

Akhir akhir ini sesuai dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu
pelayanan, keamanan/keselamatan pasien dan isu akses pemerataan pelayanan
kesehatan terutama terhadap masyarakat yang kurang/tidak mampu, disamping
semakin pesatnya perkembangan kemajuan ilmu pengetahuan tehnik medis dan
terbukanya era persaingan global di segala bidang termasuk jasa pelayanan
kesehatan yang telah memasuki tahap modus ke empat yakni tenaga profesi – maka
secara tidak langsung profesi medis harus mempersiapkan dan membenah diri
untuk meningkatkan profesionalismenya tidak hanya dari segi tehik medis semata
akan tetapi juga bidang manajemen keprofesian agar lebih cepat tanggap
(responsiveness), bersifat tanggung jawab dan gugat (responsibility) serta visioner
dalam ruang lingkup keprofesiannya (duty of care) baik secara individu maupun
organisasi.

Salah satu bidang yang jarang/belum disentuh oleh profesi medis adalah kaitan
dalam hal mutu profesi dan biaya, meskipun dalam Undang Undang Nomor 29
Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran pada pasal 49 ayat 1 menyebutkan bahwa

#
Disampaikan pada Kunjungan Lapangan ke RSUP Adam Malik Medan 22 Desember 2005,
RSUP Hasan Sadikin Bandung 23 Desember 2005 dan Evaluasi Penyusunan Clinical Pathways
dalam rangka Penyempurnaan Pedoman DRGs-casemix Depkes RI 26 dan 29 Desember 2005.

1
dalam melaksanakan praktik kedokteran wajib menyelenggarakan kendali mutu dan
kendali biaya. Dalam rangka menuju tujuan tersebut adalah melalui suatu sistem
penataan klinis (Clinical Governance/CG), dimana salah satu dari 5 komponen CG
adalah clinical effectiveness yang apabila diimplementasikan secara sinergis dengan
pelayanan yang bersifat fokus terhadap pasien (Patient Focused Care/PFC) dan
berkesinambungan (continuing patient care) menjadi dalam bentuk terpadu/integrasi
yang disebut sebagai Integrated Clinical Pathways (ICP) sebagai kunci utama untuk
masuk ke dalam sistem pembiayaan yang dinamakan DRG-Casemix.
Ada banyak istilah atau nama lain yang digunakan untuk Integrated Clinical
Pathways seperti Pathways of Care, Anticipated Recovery Pathways (ARPs),
Multidisciplinary Pathways of Care (MPCs), Care Protocols, Critical Care Pathways,
Pathways of Care, Care Packages, Collaborative Care Pathways, CareMaps® ,
Care Profiles dan lainnya.
Integrated Clinical Pathways adalah bukan yang selama ini dikenal sebagai
protocol, flow chart of events, care map, process map, decision tree, guideline
ataupun care plan; akan tetapi dapat terdiri dari komponen kompenen tersebut
dengan kombinasi yang mengandung unsur unsur:
systematic action for consistent best practice, continuous improvements in
patient care, all with attention to the patient experience
patient centred - built into packages of care for identified groupings
provides continuous feedback via variance tracking and analysis
multidisciplinary - based on roles, competence & responsibility rather than
discipline alone
maps and models clinical and non-clinical care processes
incorporates order and priorities including guidelines and protocols
includes standards and outcomes

2
Untuk Indonesia sebagai usul tentatif dalam rangka antisipasi dan pemberdayaan
profesi medis; maka sebaiknya mulai dari sistem penataan klinis (Clinical
Governance) dengan ke lima komponennya dan memadukan dengan yang telah ada
dalam hal ini profesi keperawatan dengan asuhan keperawatannya dan PSBH,
profesi medis dengan Standar Profesi, Standar Pelayanan Medis dan Standar
Prosedur Operasional yang telah dimiliki. Untuk lebih lengkap dan jelasnya dapat
dilihat pada lampiran makalah ini mengenai Komite Medis 1 , Medical Staff Bylaws 2 ,
Clinical Governance 3,4 , Quality Assurance 5 , Audit Medis 6,7 , Clinical Risk
Management 8 dan Patient Safety8.

Integrated Clinical Pathways (ICP)

Konsep

Integrated Clinical Pathways (ICP) adalah suatu konsep perencanaan pelayanan

terpadu yang merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan

1 Firmanda D. Pemberdayaan Komite Medik dalam rangka meningkatkan mutu profesi medis.
Disampaikan dalam acara pertemuan Komite Medik se Propinsi Sumatera Barat, diselenggarakan
oleh Dinas Kesehatan Tingkat I Propinsi Sumatera Barat di Padang 6 Desember 2005.
2 Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 631/Menkes/SK/IV/2005 tentang Peraturan Internal
Staf Medis (Medical Staff Bylaws) di rumah sakit, Jakarta 25 April 2005.
3 Firmanda D. Sistem Komite Medik RS Fatmawati, 20 Februari 2003.
4 Firmanda D. Peran Komite Medik dalam Mutu Pelayanan. Disampaikan dalam Pelatihan
Manajemen Mutu RS Penyakit Infeksi Prof. Dr. Sulianti Saroso di Cisarua, 16 – 17 September
2005.
5 Firmanda D. Quality Assurance. Disampaikan dalam Pelatihan Manajemen Mutu RS Penyakit
Infeksi Prof. Dr. Sulianti Saroso di Cisarua, 16 – 17 September 2005.
6 Fimanda D. Pengalaman Komite Medis RS Fatmawati dalam melaksanakan Audit Medis.

Disampaikan dalam Temu Karya I: Implementasi Good Clinical Governance di bidang Pelayanan
Medis, Jakarta 27 September 2004.
7 Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 496/Menkes/SK/IV/2005 tentang Pedoman Audit Medis

di rumah sakit, Jakarta 5 April 2005.

8 Firmanda D. Instrumen Manajemen Risiko Klinis dan Keselamatan/Keamanan Pasien.

Disampaikan pada acara uji coba Manajemen Risiko Klinis, Depkes RI 2005.

3
standar pelayanan medis dan asuhan keperawatan yang berbasis bukti dengan hasil
yang terukur dan dalam jangka waktu tertentu selama di rumah sakit. Implementasi
ICP sangat erat berhubungan dan berkaitan dengan Clinical Governance dalam
rangka menjaga dan meningkatkan mutu pelayanan dengan biaya yang dapat
diestimasikan dan terjangkau. 9,10

Struktur

Integrated Clinical Pathways (ICP) merupakan salah satu komponen dari Sistem
DRG-Casemix yang terdiri dari kodefikasi penyakit dan prosedur tindakan (ICD 10
dan ICD 9-CM) dan perhitungan biaya (baik secara top down costing atau activity
based costing maupun kombinasi keduanya). 11

ICP dapat digunakan sebagai alat untuk melakukan audit medis dan manajemen
baik untuk tingkat pertama maupun kedua (1st Party and 2nd Party Audits) dalam
rangka menjaga dan meningkatkan mutu pelayanan. 12

ICP dapat digunakan juga sebagai salah satu alat mekanisme evaluasi penilaian
risiko untuk mendeteksi kesalahan aktif (active errors) dan laten (latent / system
errors) maupun nyaris terjadi (near miss) dalam Manajemen Risiko Klinis (Clinical
Risk Management) dalam rangka menjaga dan meningkatkan keamanan dan
keselamatan pasien (patient safety). 13

9 Campbell H., et al. Integrated care pathways. BMJ 1998; 316: 133-144
10 Johnson S. Pathways of care. Blackwell Science, Oxford 1997.
11 Firmanda D. Introduction to Diagnosis Related Groups (DRG), Medical Record coding and
Casemix Management, Pleno Komite Medik RS Fatmawati 18 Agustus 2005.
12 Firmanda D. Pedoman Audit Medis RS Fatmawati, Jakarta 2003.
13 Firmanda D. Instrumen Manajemen Risiko Klinis dan Keselamatan pasien, Depkes RI 2005.

4
Model Implementasi

Maka secara ringkas letak kedudukan ICP tersebut sebagaimana dapat dilihat dalam
Gambar 1 berikut.

Gambar 1. Integrated Clinical Pathways dalam hubungan antara Clinical

Governance dan Sistem DRGs-Casemix.

5
Dalam membuat Integrated Clinical Pathways penanganan kasus pasien rawat inap
di rumah sakit harus bersifat:
a. Seluruh kegiatan pelayanan yang diberikan harus secara
terpadu/integrasi dan berorientasi fokus terhadap pasien (Patient
Focused Care) serta berkesinambungan (continuing of care)
b. Melibatkan seluruh profesi (dokter, perawat/bidan, penata, laboratoris
dan farmasis)
c. Dalam batasan waktu yang telah ditentukan sesuai dengan keadaan
perjalanan penyakit pasien dan dicatat dalam bentuk periode harian
(untuk kasus rawat inap) atau jam (untuk kasus gawat darurat di unit
emergensi).
d. Pencatatan ICP seluruh kegiatan pelayanan yang diberikan kepada
pasien secara terpadu dan berkesinambungan tersebut dalam bentuk
dokumen yang merupakan bagian dari Rekam Medis.
e. Setiap penyimpangan langkah dalam penerapan ICP dicatat sebagai
varians dan dilakukan kajian analisis dalam bentuk audit.
f. Varians tersebut dapat karena kondisi perjalanan penyakit, penyakit
penyerta atau komplikasi maupun kesalahan medis (medical errors).
g. Varians tersebut dipergunakan sebagai salah satu parameter dalam
rangka mempertahankan dan meningkatkan mutu pelayanan.

Integrated Clinical Pathways tersebut dapat merupakan suatu Standar Prosedur

Operasional yang merangkum:
a. Profesi medis: Standar Pelayanan Medis dari setiap Kelompok Staf
Medis/Staf Medis Fungsional (SMF) klinis dan penunjang.
b. Profesi keperawatan: Asuhan Keperawatan

6
 c. Profesi farmasi: Unit Dose Daily dan Stop Ordering
d. Alur Pelayanan Pasien Rawat Inap dan Operasi dari Sistem Kelompok
Staf Medis/Staf Medis Fungsional (SMF), Instalasi dan Sistem
Manajemen Rumah Sakit.

Gambar 2. Kombinasi perpaduan sinergis setiap komponen dalam ICP.

7
Gambar 3. Komponen struktur berbagai profesi dalam Sistem DRGs-Casemix.

8
 ICD 9 - CM

Gambar 4. Model DRGs-Casemix untuk RSUP Fatmawati dengan memadukan

berbagai komponen yang telah ada dan berjalan.

9
Contoh Format Clinical Pathways
Nama Pasien

Nomor Rekam Medis: …………… Diagnosis Awal: ………………….. Kode ICD 10 …………………..

Rencana rawat : ……………..(jam/hari)

Aktivitas Pelayanan Pra Inap Rawat Inap

(PoliKlinik/Unit Tanggal: ……………………….Jam: …………………
Emergensi) Hari 0 Hari 1 Hari 2 Hari 3 Hari 5 Hari 6
Asessmen Klinis:
Visite dokter …………………… ………. ………. ………. ………. ………. ……….
Konsultasi …………………… ………. ………. ………. ………. ………. ……….
Pemeriksaan Penunjang:
Lab …………………… ………. ………. ………. ………. ………. ……….
Rontgen …………………… ………. ………. ………. ………. ………. ……….
EKG/EEG/EMG …………………… ………. ………. ………. ………. ………. ……….
CT Scan dll …………………… ………. ………. ………. ………. ………. ……….
Tindakan
IVFD/NGT …………………… ………. ………. ………. ………. ………. ……….
Inhalasi …………………… ………. ………. ………. ………. ………. ……….
Operasi dll …………………… ………. ………. ………. ………. ………. ……….
Obat obatan
Oral …………………… ………. ………. ………. ………. ………. ……….
Parenteral dll …………………… ………. ………. ………. ………. ………. ……….
Mobilisasi ………………… ………. ………. ………. ………. ………. ……….

Hasil (Outcome) …………………… ………. ………. ………. ………. ………. ……….

…………………… ………. ………. ………. ………. ………. ……….
Pendidikan/Penyuluhan …………………… ………. ………. ………. ………. ………. ……….
…………………… ………. ………. ………. ………. ………. ……….
Variasi …………………… ………. ………. ………. ………. ………. ……….
…………………… ………. ………. ………. ………. ………. ……….
Ringkasan: Diagnosis Akhir:
Diagnosis: Kode ICD 10
Tanggal Pulang:
Utama ………………………… …………………………
……………………
Penyerta ………………………… …………………………
Lama Rawat:
…………(jam/hari) Kompilkasi ………………………… …………………………

Tindakan Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM

………………………… …………………………
………………………… …………………………
Nama Pelaksana Veriikasi: Nama Dokter: Nama Perawat:

10
11
12