P. 1
2. Dody Firmanda 2004 - 2. Format Clinical Pathways - Contoh Edisi 1 Tahun 2004

2. Dody Firmanda 2004 - 2. Format Clinical Pathways - Contoh Edisi 1 Tahun 2004

|Views: 689|Likes:
Contoh Format Clinical Pathways Komite Medik RSUP Fatmawati Jakarta Edisi 1 tahun 2004. (Dody Firmanda)
Contoh Format Clinical Pathways Komite Medik RSUP Fatmawati Jakarta Edisi 1 tahun 2004. (Dody Firmanda)

More info:

Published by: Indonesian Clinical Pathways Association on Jun 22, 2009
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

07/31/2013

pdf

text

original

Format Clinical Pathways di Unit Emergensi

Clinical Pathways: …………………………………..No: ……./Tahun……….
Nama Pasien: ……………………….. Umur: ……….. BB: ………… TB:………..
Nomor Rekam Medis: ……………. Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : ……
Rencana di Unit Emergensi : 120 Menit (2 jam.)
Ruang : Trauma/Non Trauma/Observasi Tanggal:………… Jam …………
30 Menit 60 menit 90 menit 120 menit
Aktivitas Pelayanan
Jam: ………… Jam: ………… Jam: ………… Jam: …………
Keterangan:
Diagnosis:
Penyakit Utama ………………... ………………... ………………... ………………... ………………...
Penyakit
Penyerta
………………... ………………... ………………... ………………... ………………...
Komplikasi ………………... ………………... ………………... ………………... ………………...
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan
dokter jaga
………………... ………………... ………………... ………………... ………………...
Konsultasi ………………... ………………... ………………... ………………... ………………...
Pemeriksaan Penunjang:
……………….. ………………... ………………... ………………... ………………... ………………...
……………….. ………………... ………………... ………………... ………………... ………………...
……………….. ………………... ………………... ………………... ………………... ………………...
……………….. ………………... ………………... ………………... ………………... ………………...
……………….. ………………... ………………... ………………... ………………... ………………...
Tindakan:
……………….. ………………... ………………... ………………... ………………... ………………...
……………….. ………………... ………………... ………………... ………………... ………………...
……………….. ………………... ………………... ………………... ………………... ………………...
……………….. ………………... ………………... ………………... ………………... ………………...
Obat obatan:
……………….. ………………... ………………... ………………... ………………... ………………...
……………….. ………………... ………………... ………………... ………………... ………………...
……………….. ………………... ………………... ………………... ………………... ………………...
……………….. ………………... ………………... ………………... ………………... ………………...
Nutrisi: ………………... ………………... ………………... ………………... ………………...
Hasil (Outcome):
……………….. ………………... ………………... ………………... ………………... ………………...
……………….. ………………... ………………... ………………... ………………... ………………...
……………….. ………………... ………………... ………………... ………………... ………………...
Pendidikan/Rencana: ………………… ………………… ………………… ………………… …………………
Varians: ………………… ………………… ………………… ………………… …………………
Diagnosis Akhir: Kode ICD 10
Utama ………………………………………. ………………………………
Penyerta ………………………………………. ………………………………
Komplikasi ………………………………………. ………………………………
Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
………………………………………………………………… ………………………………
Tanggal/Jam Datang
……… Jam ……….

Tanggal/Jam Keluar :
………Jam ………

Lama di UE:..…Jam ………………………………………………………………… ………………………………
Nama Pelaksana Verifikasi:
…………………………….
Nama Dokter:
…………………………………….
Nama Perawat:
………………………….

Format Clinical Pathways di Ruang Rawat Inap
Clinical Pathways: …………………………………..No: ……./Tahun……….
Nama Pasien: ……………………….. Umur: ……….. BB: ………… TB:………..
Nomor Rekam Medis: ……………. Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : ……
Rencana rawat : ……….. hari
Ruang Rawat Inap: …………. Tanggal:………… Jam …………
Hari 1 Hari 2 Hari 3 Hari 4 Hari 5
Aktivitas Pelayanan
HS: ….. HS: …. HS: ….. HS: ….. HS: …..
Diagnosis:
Penyakit Utama ………………... ………………... ………………... ………………... ………………...
Penyakit
Penyerta
………………... ………………... ………………... ………………... ………………...
Komplikasi ………………... ………………... ………………... ………………... ………………...
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan
dokter
………………... ………………... ………………... ………………... ………………...
Konsultasi ………………... ………………... ………………... ………………... ………………...
Pemeriksaan Penunjang:
……………….. ………………... ………………... ………………... ………………... ………………...
……………….. ………………... ………………... ………………... ………………... ………………...
……………….. ………………... ………………... ………………... ………………... ………………...
Tindakan:
……………….. ………………... ………………... ………………... ………………... ………………...
……………….. ………………... ………………... ………………... ………………... ………………...
……………….. ………………... ………………... ………………... ………………... ………………...
Obat obatan:
……………….. ………………... ………………... ………………... ………………... ………………...
……………….. ………………... ………………... ………………... ………………... ………………...
……………….. ………………... ………………... ………………... ………………... ………………...
Nutrisi: ………………... ………………... ………………... ………………... ………………...
Mobilisasi: ………………... ………………... ………………... ………………... ………………...
Hasil (Outcome):
……………….. ………………... ………………... ………………... ………………... ………………...
……………….. ………………... ………………... ………………... ………………... ………………...
Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
Varians: …………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
Diagnosis Akhir: Kode ICD 10
Utama ………………………………………. ………………………………
Penyerta ………………………………………. ………………………………
Komplikasi ………………………………………. ………………………………
Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
………………………………………………………………… ………………………………
Tanggal Dirawat:
……………………
Tanggal Pulang:
……………………
Lama Rawat:
……………………

………………………………………………………………… ………………………………
Nama Pelaksana Verifikasi:

…………………………….
Nama Dokter:

…………………………………….
Nama Perawat:

………………………….


Clinical Pathways: Demam Berdarah Dengue/No. 1./Tahun 2005
Nama Pasien: Ichsan (1 Tahun 8 Bulan, BB: 10 kg, TB: 93 cm)
Nomor Rekam Medis: 0698250 Diagnosis Awal: Demam Berdarah Dengue II Kode ICD 10 : A 91.
Rencana rawat : 5 hari
Rawat Inap IRNA A Lantai III (Kelas II)
Tanggal: !9 Desember 2005 Jam 18.00 WIB
Hari 1 Hari 2 Hari 3 Hari 4


Aktivitas Pelayanan
HS V HS VI HS VIi HS VIII
Biaya
(Rp)
Diagnosis:
Penyakit Utama DBD II DBD II DBD II DBD II
Penyakit
Penyerta
- - - -

Komplikasi
- - - -

Asessmen Klinis:
Pemeriksaan
dokter
O1 DF 03 O1 DF 03 O1 DF 03 O1 DF 03 ………………..
Konsultasi
- - - -
………………..
Pemeriksaan Penunjang:
Hb, Ht, Trb Hb, Ht, Trb Hb, Ht, Trb
Ig G/ Ig M
Hb, Ht, Trb …………………

Tindakan:
Pasang IVFD: RL
2000 cc/hr
-
Angkat IVFD: RL
-
……………….
Obat obatan:
Oral:
Parasetamol
3 x 250 mg
IVFD: RL
2000 cc/hr
Oral:
Parasetamol
3 x 250 mg
IVFD: RL
1200 cc/hr
- -
…………………
Nutrisi: MB 1 000 kkal MB 1 000 kkal MB 1 000 kkal MB 1 000 kkal …………………
Mobilisasi: BRT BRT BRT -. -
Hasil (Outcome):
Febris + + - -
Perdarahan - - - -
Syok - - - -
Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
Banyak minum
Tanda perdarahan
Banyak minum
Tanda perdarahan
Sanitasi
Imunisasi
Kontrol poliklinik
Varians: - - - -
Jumlah Biaya -------------------
Diagnosis Akhir: Kode ICD 10
Utama Demam Berdarah Dengue II A 91
Penyerta - -
Komplikasi - -
Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
Visite: Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik 89.0 dan 89.7
Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
Tanggal Dirawat:
19 Desember 2005
Tanggal Pulang:
22 Desember 2005
Lama Rawat:
4 hari
Pemasangan IVFD 99.2
Nama Pelaksana Verifikasi:
…………………………….
Nama Dokter:
Dr. Dody Firmanda, SpA, MA
Nama Perawat:
Zr. Nining
Contoh Kasus Clinical Pathways di Ruang Rawat Inap
Contoh: Pneumonia pada Anak
Clinical Pathways: Pneumonia/No.2/Tahun 2005

Nama Pasien: Ahmad (3 Tahun, BB: 14 kg, TB: 110 cm)
Nomor Rekam Medis: 0698251 Diagnosis Awal: Pneumonia Kode ICD 10: J 18.0
Rencana rawat : 5 hari
Rawat Inap IRNA A Lantai III (Kelas II)
Tanggal: !9 Desember 2005 Jam 19.00 WIB
Hari 1 Hari 2 Hari 3 Hari 4 Hari 5 Hari 6

Aktivitas
Pelayanan
HS 3 HS 4 HS 5 HS 6 HS 7 HS 8
Biaya
Diagnosis
Penyakit
Utama
Pneumonia Pneumonia Pneumonia Pneumonia Pneumonia Pneumonia
Penyakit
Penyerta
- - - - - -
Komplikasi - - - - - -
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan
dokter
O1 DF 03 O1 DF 03 O1 DF 03 O1 DF 03 O1 DF 03 - …………….
Konsultasi - - - - - - ……………...
Pemeriksaan
Penunjang:
DTL
AGD
GD
CXR PA
AGD
Tes
Mt
- Baca
Tes Mt
- - …………….
Tindakan: Oksigen
Pasang
IVFD
- - Buka
IVFD
- - …………….
Obat Obatan
Inj. Ampicilin 4 x 400 mg
Inj. Kemicetine 4 x 400 mg










Amoxycillin
3 x 250 mg

Amoxycillin
3 x 250 mg

Amoxycillin
3 x 250 mg
…………….
Nutrisi KaEN 3B 1400
cc/hr
√ √
Amino fusin
Ped 100 cc
ML 1200
kkal/hr
ML 1200
kkal/hr
ML 1200
kkal/hr
…………….
Mobilisasi BRT BRT BRT - - -
Hasil (Outcome)
Sesak
Febris

+
+

+
+

+
+

-
-

-
-

-
-

Varians - - - - - Pulang ?
Administrasi

Jumlah Biaya …………….
Utama Penyerta Komplikasi Diagnosis Akhir
(Kode ICD 10) Pneumonia J 18.0 - -
Tanggal Dirawat:
19 Des 2005
Tanggal Pulang:
24 Des 2005
Lama Rawat:
6 hari
Jenis Tindakan
Kode ICD 9 – CM:
Visite: Anamnesis dan Pemeriksaan
Fisik 89.0 dan 89.7
Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
Foto Toraks PA 87.44
Analisis Gas Darah ?
Gula Darah ?
Oksigen 93.96
Pemasangan IVFD & Inj Obat 99.2
Nama Pelaksana Verifikasi:
…………………………….
Nama Dokter:
Dr. Dody Firmanda, SpA, MA
Nama Perawat:
Zr. Nining

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->