Anda di halaman 1dari 15

CASE REPORT

Otitis Media Supuratif Akut dan Tonsilitis


Dian Riani 2009730132
Pembimbing: Dr. H. Fitriah Shebubakar Sp.THT
KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN THT RS. ISLAM JAKARTA PONDOK KOPI FAK. KEDOKTERAN dan KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

STATUS PASIEN
IDENTITAS PASIEN: Nama : An. P

Umur
Jenis Kelamin Agama

: 5 tahun 6 bulan
: Laki-laki : Islam

Pendidikan
Alamat

: TK
: Cakung

II. ANAMNESIS (di lakukan alloanamnesis pada ayah pasien pada tanggal 4 September 2013) Keluhan Utama Keluar cairan dari ke dua telinga sejak 2 minggu yang lalu

Keluhan Tambahan
- Demam - Nyeri tenggorok

Riwayat Penyakit Sekarang


Seorang anak laki-laki berumur 5 tahun 6 bulan datang ke poli THT RSIJ

pondok kopi diantar ayahnya dengan keluhan keluar cairan dari kedua
telinganya sejak 2 minggu yang lalu. Cairan berwarna putih kekuningan, kental, berbau,banyak dan telinga terasa penuh. Pada awalnya keluhan hanya di rasakan di telinga sebelah kanan, setelah beberapa hari telinga sebelah kiri juga keluar cairan. Pasien juga mengeluhkan pendengarannya terganggu di telinga sebelah kanan, sejak keluar cairan, Keluhan nyeri telinga disangkal. Telinga berdenging disangkal, rasa pusing berputar disangkal. Pasien juga mengeluhkan ada demam yang hilang timbul sejak keluar cairan di telinga. Pasien juga mengeluhkan tenggorokannya nyeri dan terasa sakit saat menelan.

Riwayat Penyakit Dahulu

Belum pernah sakit seperti ini


Pasien sering bersin-bersin di pagi hari Pasien sering terkena batuk dan pilek dan susah sembuh Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga yang mempunyai keluhan seperti ini. Riwayat alergi tidak di ketahui Riwayat asma disangkal Riwayat Pengobatan Belum pernah berobat sebeumnya Riwayat kebiasaan Pasien sering mengorek-ngorek telinganya dengan catton bud

PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum B. Kesadaran C. Tanda-tanda Vital Nadi Suhu Frekuensi Napas Berat Badan : 36,5 oC : 20 x/menit : 24 kg : 80 x/menit, kuat, reguler : Tampak sakit ringan : Compos mentis

D. Status Generalis
Kepala Mata : normochepal : Sklera ikterik -/-, Konjungtiva anemis -/-

Mulut
Thorax Abdomen Ekstremitas

: bibir kering (-), sianosis (-), pucat (-)


: simetris, retraksi -/-, massa -/-, scar -/: supel, massa -, scar : deformitas -, edema

Kulit

: scar

STATUS LOKALIS
Telinga

Hidung
Dextra Tenang + Eutrofi Deviasi (-) (-) (+) Sinus paranasal Inspeksi : pembengkakan pada wajah (-), bagian bawah mata (-), daerah diatas mata (-) Palpasi :nyeri tekan kedua pipi (-), atas orbita (-). Tes penciuman: tidak dilakukan Rhinoskopi anterior Mukosa Sekret Konka inferior Septum Massa Passase udara Sinistra Tenang + Eutrofi Deviasi (-) (-) (+)

Tenggorok

Nasofaring
Nasofaring (Rhinoskopi posterior) Konka superior Tidak dilakukan

Torus tubarius
Fossa Rossenmuller Plika salfingofaringeal

Tidak dilakukan
Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Leher
Dextra Pembesaran (-) Pembesaran (-) Pembesaran (-) Pembesaran (+) Pembesaran (+) Pembesaran (+) Pemeriksaan Thyroid Kelenjar submental Kelenjar submandibula Kelenjar jugularis superior Kelenjar jugularis media Kelenjar jugularis inferior Sinistra Pembesaran (-) Pembesaran (-) Pembesaran (-) Pembesaran (+) Pembesaran (+) Pembesaran (+)

RESUME
Seorang anak laki-laki 5 tahun 6 bulan datang dengan keluhan keluar

cairan dari ke dua teling sejak 2 minggu yang lalu. cairan berwarna
putih kekuningan, kental, banyak, berbau dan telinga terasa penuh, gangguan pendengaran (+), otalgia (-), tinnitus(-), demam (+)

Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien tampak sakit ringan,


kesadaran kompos mentis. Pemeriksan telinga di dapati secret purulent dan berbau pada ke dua CAE dextra dan sinistra. Membran Timpani sulit dinilai. Hidung dalam batas normal. Tenggorok Tonsi T3-T3, hiperemis(+/+), kripta melebar (+/+),

Diagnosis Banding Otitis media akut stadium perforasi ASD + Tonsilitis Akut Otitis eksterna ASD + tonsillitis Akut

Diagnosa Kerja Otitis media supuratif akut ASD + Tonsilitis Akut


Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan laboratorium: darah rutin (Hb, Hematokrit, Trombosit, Leukosit)


Kultur dan uji resistensi dari sekret telinga yang sakit

Penatalaksanaan
Non-medikamentosa Hindari telinga dari kemasukan air Menutup telinga dengan kapas saat mandi dan mengurangi aktivitas berkeringat Mencegah kekambuhan infeksi saluran

Prognosis
Quo ad vitam ad bonam Quo bonam Quo bonam ad sanationam ad ad functionam ad

pernapasan atas Medikamentosa Sol H2O2 1% 3 dd II gtt Antibiotik Otopain 3 dd 4 gtt

ANALISA KASUS
Diagnosa Dasar diagnosis kasus otitis media supuratif akut dan tonsillitis akut pada kasus ini adalah: Dari alloanamnesis (Ayah pasien) didapatkan: Anak laki laki berusia 5 tahun 6 bulan Otore mukopurulen dari telinga kanan dan kiri sejak 2 minggu yang lalu Riwayat infeksi pernapasan atas (+). Dari pemeriksaan status lokalis ditemukan: Meatus akustikus eksternus Dextra dan Sinistra di temukan secret mukopurulen banyak, berbau, Tonsil T3-T3, hiperemis, kripta melebar, dan terdapat nyeri menelan

Analisa Kasus Terhadap Tinjauan Pustaka


Dasar Diagnosa Otitis Media Supuratif Akut
1. Infeksi saluran pernapasan atas 2. Otore mukopurulen
3. Demam 4. Gangguan pendengaran

Kasus

subjektif

5. Awitan akut < 3 minggu


6. Ditemukannya tanda efusi (pengumpulan cairan) di telinga tengah: - cairan yang keluar dari telinga 7. Ditemukannya tanda inflamasi telinga tengah - hiperemis membran timpani - otalgia

Sulit Dinilai

Sulit dinilai -

TINJAUAN PUSTAKA