Anda di halaman 1dari 21

LAPORAN KASUS

IDENTIFIKASI
Nama Umur

03.15) Jenis Kelamin Berat Badan Lahir Panjang Badan Agama Alamat Palembang Kebangsaan No. Med. Rec MRS

: By. M : 0 hari (lahir 24 Oktober 2012, pukul : Perempuan : 1900 gram : 41 cm : Islam : Jln. Kemartan no.167, Kel. 22 Ilir,

: Indonesia : 669691 : 24 Oktober 2012,

Pukul 21.30 WIB

anamnesis
Keluhan Utama : Tangis merintih Keluhan Tambahan : Berat badan lahir rendah Riwayat Perjalanan Penyakit Bayi perempuan lahir diluar spontan, ditolong oleh dokter dan bidan RS Muhammadiyah Palembang, dari ibu G4P3A0 hamil 34-35minggu, bayi lahir tidak langsung menangis, APGAR Score 5/7. Berat badan lahir 1900 gram, panjang 41 cm. Riwayat ibu demam tidak ada, riwayat KPSW tidak ada, riwayat ketuban kental, hijau, berbau busuk tidak ada. Riwayat injeksi vitamin K ada. Sejak lahir tangis penderita merintih, sesak nafas ada, wajah penderita langsung biru bila bantuan oksigen dilepas, penderita sempat dirawat di RS Muhammadiyah, tapi kondisi penderita tidak ada perubahan, dan karena fasilitas yang kurang memadai akhirnya dirujuk ke RSMH Palembang.

Cont
Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat Sosial Ekonomi Os adalah anak keempat dari pasangan Tn. R usia 43 tahun dengan pendidikan terakhir tamat SD dan bekerja sebagai tukang becak, dengan Ny. M usia 30 tahun dengan pendidikan terakhir tamat SD dan tidak bekerja. Penghasilan per bulan rata-rata Rp 300.000 Rp. 400.000. Kesan : Sosial ekonomi rendah. Riwayat Kehamilan GPA HPHT Periksa Hamil Kebiasaan Ibu sebelum/selama kehamilan Minum alkohol Merokok Makan obat-obatan tertentu Penyakit atau komplikasi kehamilan ini

: G4P3A0 : 27-2-2012 : 8 kali, teratur di puskesmas : tidak pernah : tidak pernah : tidak pernah : tidak ada

Cont
Riwayat Persalinan Presentasi : belakang kepala, ubunubun kecil Cara persalinan : spontan KPSW : tidak ada Riwayat demam saat persalinan : tidak ada Riwayat ketuban kental, hijau, bau : tidak ada Keadaan bayi saat lahir Jenis kelamin : perempuan Kelahiran : tunggal Kondisi saat lahir : Hidup

Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan Umum Keadaan umum Kesadaran Berat badan Panjang badan Lingkar kepala Lingkar lengan atas Aktifitas Refleks hisap Tangis Anemis Sianosis Ikterus Dispnue HR Pernapasan Suhu : sakit sedang : kompos mentis : 1900 gr : 41 cm : 33 cm : 5,5 cm : hipoaktif : lemah : merintih : tidak ada : tidak ada : tidak ada : ada : 134 x/menit : 62 x/menit : 36.4 C

Cont
Keadaan Spesifik Kepala Lingkar Kepala : 33 cm Kepala : terpasang nasal O2 1iter/menit, UUB rata, belum menutup, membonjol (-) Mata : nistgamus tidak ada, pupil bulat, isokor, refleks cahaya +/+, mata cekung (-/-),sklera ikterik (-/-),kongjungtiva anemis (-/-). Hidung : NCH (+), episktaksis tidak ada, sekret ada, terpasang NGT ke lambung Trauma lahir : Caput succedaneum :Caput hematome :Leher : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening Thorax : bentuk simetris, pergerakan simetris, retraksi (+),suprasternal, intercostal, epigastrium. Cor : HR = 134 x/menit, murmur (-), gallop (-) Pulmo : vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-) Abdomen : datar, lemas, hepar lien tidak teraba, bising usus (+) normal. Cubitan kulit perut kembali normal

Cont
Lipat paha dan genitalia : pembesaran KGB tidak Ekstremitas

ada, anus ada : fraktur tidak ada, dislokasi tidak ada :+ :+ :+ :+

Reflek primitif Oral :+ Moro Tonic neck : + Withdrawl Plantar graps Palmar graps

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium ( 25 Oktober 2012) Hb : 15 g/dl Ht : 40 vol% Leukosit : 11.400/mm3 Trombosit : 126.000/mm3 Hitung Jenis : 0/0/1/70/16/13 CRP : Negatif BSS : 120 mg/dl Pemeriksaan Radiologis Rontgen Thoraks : Tampak infiltrat di kedua lapangan paru (Bronkopneumonia)

Diagnosa banding
BBLR + Bronkopneumonia

BBLR + Penyakit Membran Hialin


BBLR + TTN (Transient Tachypnea of the

Newborn) BBLR + Sindrom Aspirasi Mekonium

Diagnosa sementara
Neonatus : Preterm

Lahir
Ibu Anak

: Spontan :: RDS + Bronkopneumonia + Asfiksia Sedang + BBLR (AGA)

penatalaksanaan
Tatalaksana RDS + Bronkopneumonia IVFD D7,5% + ca glukonas 30cc gtt 6/menit (mikro) Oksigen melalui nasal kanul 1 liter/menit Antibiotika : Ampicilin 2 x 100 mg Ceftazidim 2 x 50 mg Tatalaksana Asfiksia Sedang Cegah Komplikasi Tatalaksana BBLR Cegah Hipotermi (dirawat dalam inkubator) Cegah Hipoglikemi NGT ke lambung ASI/PASI 8/10 cc

prognosis
Quo ad vitam

Quo ad functionam

: dubia ad bonam : dubia

Tanggal 25 Oktober 2012 ((Boks C)) Berat badan : 1900 gram Usia : 1 hari Rawat : 1 hari S : sesak ( ) O Sense : kompos mentis Aktifitas : hipoaktif Refleks hisap : sedang Tangis : sedang Anemia :Ikterus :Sianosis :Dispnue :+ HR : 136 x/menit RR : 55 x/menit Suhu : 36,6 C Keadaan spesifik Kepala : NCH (+) Thorax : Simetris, retraksi suprasternal, epigastrium Cor : HR = 136 x/menit, murmur(-), gallop(-) Pulmo : Vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-) Abdomen : Datar, lemas, hepar lien tidak teraba, bising usus (+) normal. Cubitan kulit perut kembali cepat. Ekstremitas : Sianosis (-) A : RDS + Asfiksia sedang + BBLR preterm AGA P: Oksigen melalui kanul nasal 1 L/menit ASI/PASI 8 x 10 cc melalui NGT IVFD D7,5% + Ca gluconas 30 cc gtt 6/menit (mikro) Ampicilin 2 x 100 mg Ceftazidime 2 x 50 mg

Tanggal 26 Oktober 2012 (Boks C) Berat badan : 1900 gram Usia : 2 hari Rawat : 2 hari S : sesak (-) O Sense : kompos mentis Aktifitas : sedang Refleks hisap : sedang Tangis : sedang Anemia :Ikterus :Sianosis :Dispnue :+ HR : 148 x/menit RR : 44 x/menit Suhu : 37,1 C Keadaan spesifik Kepala : NCH (-) Thorax : Simetris, retraksi (-) Cor : HR = 148 x/menit, murmur(-), gallop(-) Pulmo : Vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-) Abdomen : Datar, lemas, hepar lien tidak teraba, bising usus (+) normal. Cubitan kulit perut kembali cepat. Ekstremitas : Sianosis (-) A : BBLR + Bronkopneumonia + Asfiksia sedang P: Oksigen melalui kanul nasal 1 L/menit ASI/PASI 8 x 10 cc melalui NGT IVFD D7,5% + Ca gluconas 30 cc gtt 6/menit (mikro) Ampicilin 2 x 100 mg Ceftazidime 2 x 50 mg

Tanggal 29 Oktober 2012 (Boks C)


Berat badan : 1900 gram Usia : 5 hari Rawat : 5 hari S : Periodik Apnue (+) O Sense : kompos mentis Aktifitas : sedang Refleks hisap : sedang Tangis : sedang Anemia : Ikterus :Sianosis :Dispnue :HR : 134 x/menit RR : 44 x/menit Suhu : 36 C Keadaan spesifik Kepala : NCH (-) Thorax : Simetris, retraksi (-) Cor : HR = 134 x/menit, murmur(-), gallop(-) Pulmo : Vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-) Abdomen : Datar, lemas, hepar lien tidak teraba, bising usus (+) normal. Cubitan kulit perut kembali cepat. Ekstremitas : Sianosis (-) A : BBLR + Bronkopneumonia + Asfiksia sedang P: Oksigen melalui kanul nasal 1 L/menit ASI/PASI 8 x 15 cc melalui NGT IVFD D7,5% 1/5 NS gtt 6/menit (mikro) Ampicilin 2 x 200 mg Ceftazidime 2 x 125 mg Aminofilin 3 x 4 mg Pindah ruang intermediate Cek ulang DR, CRP, BT. BI. BD

Tanggal 30 Oktober 2012 (Boks C)


Berat badan : 1900 gram Usia : 6 hari Rawat : 6 hari S : sesak (-) O Sense : kompos mentis Aktifitas : hipoaktif Refleks hisap : lemah Tangis : lemah Anemia : Ikterus :+ Sianosis :Dispnue :HR : 148 x/menit RR : 62 x/menit Suhu : 37,5 C Keadaan spesifik Kepala : NCH (-) Thorax : Simetris, retraksi (-) Cor : HR = 148 x/menit, murmur(-), gallop() Pulmo : Vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-) Abdomen : Datar, lemas, hepar lien tidak teraba, bising usus (+) normal.Cubitan kulit perut kembali cepat. A : BBLR + Bronkopneumonia + Asfiksia sedang + Klinis sepsis P: Oksigen melalui HB 5 L/menit ASI/PASI 8 x 15 cc melalui NGT IVFD D7,5% 1/5 NS gtt 6/menit (mikro) Ampicilin 2 x 200 mg Ceftazidime 2 x 125 mg Aminofilin 3 x 4 mg Hasil Pemeriksaan Laboratorium (30/10): Hb : 14,5 g/dl Eritrosit: 4.520.000/mm3 Hematokrit : 38 vol% Leukosit : 11.000 /mm3 LED : 9 mm/jam Trombosit : 28.000/mm3 Hitung jenis : 0/0/2/88/8/2 CRP : 48 LP : Berdarah

Tanggal 31 Oktober 2012


Berat badan : 1850 gram Usia : 7 hari Rawat : 7 hari S : Sesak (-) O Sense : kompos mentis Aktifitas : hipoaktif Refleks hisap : lemah Tangis : lemah Anemia : Ikterus :+ Sianosis :Dispnue :HR : 146 x/menit RR : 44 x/menit Suhu : 37 C Keadaan spesifik Kepala : NCH (-), ubun-ubun tegang, sutura melebar Thorax : Simetris, retraksi (-) Cor : HR = 146 x/menit, murmur(-), gallop(-) Pulmo : Vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-) Abdomen : Datar, lemas, hepar lien tidak teraba, bising usus (+) normal.Cubitan kulit perut kembali cepat. Ekstremitas : Sianosis (-) A : BBLR + Bronkopneumonia + Asfiksia sedang + Klinis sepsis P: Fototerapi Oksigen melalui nasal kanul 1 L/menit + air barr 9 ASI/PASI 8 x 15 cc melalui NGT IVFD D7,5% 1/5 NS gtt 6/menit (mikro) Ampicilin 2 x 200 mg Ceftazidime 2 x 125 mg Aminofilin 3 x 4 mg R/ USG Tranfontanella

Tanggal 1 November 2012


Berat badan : 1900 gram Usia : 8 hari Rawat : 8 hari S : Sesak (-) O Sense : kompos mentis Aktifitas : hipoaktif Refleks hisap : lemah Tangis : lemah Anemia : Ikterus :+ Sianosis :Dispnue :HR : 142 x/menit RR : 46 x/menit Suhu : 36.8 C Keadaan spesifik Kepala : NCH (-) Thorax : Simetris, retraksi (-) Cor : HR = 142 x/menit, murmur(-), gallop() Pulmo : Vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-) Abdomen : Datar, lemas, hepar lien tidak teraba, bising usus (+) normal. Cubitan kulit perut kembali cepat. Ekstremitas : Sianosis (-) A : BBLR + Bronkopneumonia + Asfiksia sedang + Klinis sepsis P: Fototerapi Oksigen melalui nasal kanul 1 L/menit ASI/PASI 8 x 20 cc melalui NGT IVFD D7,5% 1/5 NS gtt 6/menit (mikro) Ampicilin 2 x 200 mg Ceftazidime 2 x 125 mg Aminofilin 3 x 4 mg R/ USG Tranfontanella

Tanggal 2 November 2012


Berat badan : 2000 gram Usia : 9 hari Rawat : 9 hari S : sesak (-) O Sense : kompos mentis Aktifitas : hipoaktif Refleks hisap : lemah Tangis : lemah Anemia : Ikterus :Sianosis :Dispnue :HR : 148 x/menit RR : 40 x/menit Suhu : 37 C Keadaan spesifik Kepala : NCH (-) Thorax : Simetris, retraksi (+) suprasternal, subcostal Cor : HR = 148 x/menit, murmur(-), gallop() Pulmo : Vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-) Abdomen : Datar, lemas, hepar lien tidak teraba, bising usus (+) normal. Cubitan kulit perut kembali cepat. A : BBLR + Bronkopneumonia + Asfiksia sedang + Klinis sepsis P: Oksigen melalui nasal kanul 1 L/menit ASI/PASI 8 x 20 cc melalui NGT IVFD D7,5% 1/5 NS gtt 6/menit (mikro) Ampicilin 2 x 200 mg Ceftazidime 2 x 125 mg R/ USG Tranfontanella

Tanggal 3 November 2012


Berat badan : 2000 gram Usia : 10 hari Rawat : 10 hari S : sesak (-) O Sense : kompos mentis Aktifitas : hipoaktif Refleks hisap : lemah Tangis : lemah Anemia : Ikterus :Sianosis :Dispnue :HR : 138 x/menit RR : 40 x/menit Suhu : 37.5 C Keadaan spesifik Kepala : NCH (-) Thorax : Simetris, retraksi (-) Cor : HR = 138 x/menit, murmur(-), gallop() Pulmo : Vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-) Abdomen : Datar, lemas, hepar lien tidak teraba, bising usus (+) normal. Cubitan kulit perut kembali cepat. Ekstremitas : Sianosis (-) A : BBLR + Bronkopneumonia + Asfiksia sedang + Klinis sepsis P: Oksigen melalui nasal kanul 1 L/menit ASI/PASI 8 x 25 cc melalui NGT IVFD D7,5% 1/5 NS gtt 6/menit (mikro) Ampicilin 2 x 200 mg Ceftazidime 2 x 125 mg R/ USG Tranfontanella Cek Lab Ulang